Cerca de quatro em cada cem crianças são atingidas pelo estrabismo,
que se manifesta pelo desalinhamento dos olhos, que apontam em direções diferentes. Com
isso, os olhos não são capazes de enviar imagens nítidas e focadas em conjunto do
mesmo objecto ao cérebro enviando, ao contrário, duas imagens diferentes.
Estrabismo Divergente:
Estrabismo Convergente:
Em crianças muito novas, o cérebro aprende a enxergar somente aquela
fornecida pelo olho sem disfunção. Isto causa perda da percepção de profundidade e da
visão binocular. Além do sintoma do desalinhamento, a criança também pode apresentar
dificuldade à luz do Sol e/ou adotar uma posição inclinada da cabeça, na tentativa de
usar os dois olhos ao mesmo tempo.
Nos adultos, os sintomas do Estrabismo são mais acentuados e se
apresentam sempre com a queixa de Visão dupla. A causa exata que leva ao Estrabismo não
é completamente conhecida, mas sabe-se que algumas condições estão associadas ao seu
aparecimento.
Distúrbios Neurológicos causados por doenças ou traumatismos podem
ocasioná por afetarem o perfeito funcionamento dos músculos oculares. A
Baixa Acuidade Visual em um ou dois Olhos é também uma das causas freqüentes de
Estrabismo.
Tratamento:
A melhor fase para se fazer tratamento do Estrabismo é até os 7 anos, quando o
desenvolvimento ainda não está consolidado. Após esta fase, os tratamentos não
costumam obter o sucesso possível e desejado. As metas do tratamento do Estrabismo
são:
Preservar a visão
Alinhar os Olhos
Restaurar a Visão Binocular
Dependendo da causa do Estrabismo, seu tratamento pode variar com o uso
de óculos, oclusão, exercícios, medicações como colírios, toxina botulínica
ou até Cirurgias. O tratamento mais adequado pode ser recomendado após um exame
detalhado feito por um Oftalmologista. Quanto mais precoce o início do tratamento, melhor
é o resultado.
Tratamento de Oclusão:
Cirurgia:
A Cirurgia do Estrabismo atua sobre a musculatura ocular. Os músculos
que serão operados dependerão do tipo do Estrabismo de cada paciente. Em
alguns casos, poderá ser recomendada mais de uma intervenção Cirúrgica, até mesmo nos
dois olhos. Quando a Cirurgia é realizada em crianças, é necessário o uso de anestesia
geral . Para os adultos, é utilizada anestesia local de uma forma mais
frequente. O tempo de recuperação é rápido. Em poucos dias os pacientes estão
aptos a reiniciar suas actividades habituais. Na grande maioria dos casos, a cirurgia
do Estrabismo é um tratamento seguro e efetivo para o problema.
O estrabismo é uma patologia oftalmológica que se caracteriza pelo
desalinhamento dos dois olhos, ou seja quando os eixos visuais não são ambos
coincidentes entre si. Clinicamente o estrabismo não é apenas uma situação
estética, podendo condicionar diferentes sintomas e alterações do
desenvolvimento visual, dependendo da idade em que surge:
1. Ambliopia
2. Perda de visão binocular, de profundidade e tridimensional
3. Posição anómala da cabeça
4. Diplopia ou visão dupla
5. Baixa de acuidade visual e fadiga
O tratamento do estrabismo, individualizado sempre caso a caso, poderá passar
por óculos (com ou sem penalização óptica – o “penso ocular”), treinos de
ortóptica ou cirurgia; sendo que estas ações terapêuticas são muitas vezes
complementares e não se excluem obrigatoriamente entre si.
Por outro lado a reabilitação visual, sobretudo na infância, é um processo
continuo cujo tratamento se adequará à pessoa em causa e ao momento do seu
crescimento. OU SEJA, paciência e perseverança são fundamentais… tanto para o
doente e para os pais (no caso da criança) como para o médico.
Quando é proposto o tratamento cirúrgico é perfeitamente natural que mais
dúvidas surjam e que nós enquanto Pais ou mesmo enquanto doente nos questionemos
se será verdadeiramente a melhor opção a tomar naquela altura, quais os
objetivos e o que esperar para o futuro…
A CIRURGIA É NECESSÁRIA OU OBRIGATÓRIA? É URGENTE?
No tratamento do estrabismo nem sempre a cirurgia é uma opção, podendo até nem
estar indicada para determinados tipos de estrabismo.
Porém quando o Oftalmologista a equaciona e propõe significa que terá um
objetivo específico:
Melhorar o alinhamento ocular e assim melhorar o desenvolvimento da visão
binocular – este objetivo funcional (isto é, melhorar a função visual que ainda
está em maturação) é apenas passível de ser alcançado quando a intervenção é
realizada durante a infância;
Melhorar o alinhamento ocular e anular a diplopia (visão dupla) – objetivo
funcional que visa corrigir uma diminuição da capacidade de visão e que se
aplica apenas aos casos em que o sintoma (diplopia) exista (sobretudo adultos,
adolescentes e crianças após os 7-8 anos);
Corrigir ou anular uma posição viciosa da cabeça secundária ao estrabismo;
Intuito estético.
Assim e como se compreenderá, a cirurgia não sendo obrigatória assume uma papel
especifico podendo ter um benefício acrescido no desenvolvimento visual da
criança (sobretudo) quando o objetivo são os pontos 1 , 2 ou 3.
Por outro lado a cirurgia de estrabismo RARAMENTE se assume como Urgente.
EM QUE CONSISTE A CIRURGIA DE ESTRABISMO?
A oculomotricidade, isto é o movimento coordenado dos dois olhos, é posta em
acção através de seis músculos (em cada olho) que estão ligados à superfície do
globo ocular e que através do comando cerebral permitem os movimentos em
diferente direcções de forma conjugada e ritmada.No estrabismo, por diferentes
causas, temos uma disparidade no funcionamento coordenado de um olho para o
outro destes mesmos músculos.
A cirurgia consiste em operar os músculos (fortalecendo ou enfraquecendo a sua
ação de acordo com a necessidade e por diferentes técnicas) por forma a
equilibrar os dois olhos. O acesso aos músculos é feito por incisões
microscópicas na conjuntiva (mucosa transparente que recobre o olho) cuja
cicatrização não deixará marcas perceptíveis, nomeadamente na pele.
Clinicamente falamos de estrabismo quando os dois olhos não estão com os seus
eixos perfeitamente alinhados, isto é quando apontam em direções diferentes. Um
olho pode olhar diretamente para a frente enquanto o outro olho para dentro,
para fora, para cima ou para baixo. Existem seis músculos extra-oculares que
controlam o movimento do olho; para conseguirmos focar uma única imagem e obter
uma visão tridimensional com noção de profundidade, todos os músculos de ambos
os olhos devem trabalhar em conjunto e de forma coordenada. É o cérebro, através
dos nervos cranianos, que controla estes músculos. O estrabismo afeta a visão de
diferentes formas, dependendo da idade em que se manifesta pela primeira vez.
Quais as causas de estrabismo nos adultos?
A maioria dos adultos com estrabismo já o tem desde criança, em que etiologia é
totalmente diferente e maioritariamente benigna. Já as pessoas que desenvolvem
estrabismo na idade adulta, geralmente padecem de uma alteração no cérebro, no
nervo ou no músculo do olho. São exemplos:
●
Patologias sistémicas de saúde como: diabetes, doenças da tiróide (orbitopatia
de Graves), miastenia gravis, esclerose múltipla, entre outros distúrbios
neurológicos
●
Acidentes vasculares cerebrais (AVC)
●
Tumores Cerebrais
●
Danos aos músculos oculares durante algum tipo de cirurgia ocular
Como é que o estrabismo nos adultos afeta a visão? Numa situação de visão normal, os dois olhos alinhados focam o mesmo alvo. O
cérebro combina as duas imagens dos nossos olhos em uma única imagem
tridimensional (3-D). É assim que podemos perceber o quão perto ou longe algo
está de nós (chamada percepção de profundidade).
Quando um olho está desalinhado, duas imagens diferentes são enviadas ao
cérebro. Numa criança pequena, o cérebro aprende a ignorar a imagem do olho
desalinhado. Em vez disso, ele vê apenas a imagem do olho diretor. Como
resultado, a criança perde a percepção de profundidade, mas não vê a duplicar.
Por seu lado, os adultos que desenvolvem estrabismo após a infância costumam ter
visão dupla (diplopia). Isso ocorre porque o cérebro já finalizou o seu
desenvolvimento, não sendo o adulto capaz (como acontece na criança) de ignorar
a imagem do olho desviado – vê por isso duas imagens desalinhadas.
Quais são os sinais ou sintomas do estrabismo no adulto? O sinal mais óbvio é os conviventes ou os próprios doentes se aperceberem que
esteticamente os olhos estão desalinhados ou desviados. Na sua visão o doente
pode notar de forma constante ou intermitente:
♦ Cansaço dentro ou ao redor dos olhos, ou sensação de “olho preso”
♦ Alterações na visão, como visão dupla (ver duas em vez de uma imagem), visão
embaçada,
dificuldade de leitura ou perda de percepção de profundidade.
♦ Necessidade de inclinar ou virar a cabeça constantemente para ver uma imagem
com nitidez.
Há tratamento apesar da idade adulta? Sim há! Mas antes de pensar no tratamento dirigido ao estrabismo, é primordial
fazer um diagnóstico certeiro e tratar a causa do próprio estrabismo; uma vez
que pode só por si atenuar ou eliminar os sintomas. Caso isso não seja possível
na sua plenitude e o estrabismo persista de forma estável pelo menos 6 meses
após o seu aparecimento devemos ponderar o melhor tratamento caso a caso:
Cirurgia – é o tratamento mais comum. A cirurgia pode melhorar ou devolver o
alinhamento dos olhos e ajudar a restaurar uma visão adequada. O oftalmologista
procura, intervindo sobre os músculos extra-oculares (os músculos são
reposicionados, diminuindo ou aumentando a sua força de acção), melhorar a
coordenação motora entre os dois olhos. Mais do que uma cirurgia pode ser
necessária. A cirurgia é feita geralmente em ambulatório e sob anestesia geral.
No mesmo procedimento pode ser necessário operar um ou os dois olhos. Após a
cirurgia de estrabismo, o doente pode voltar à sua rotina diária dentro de
alguns dias.
Exercícios para os músculos oculares – o tratamento de ortóptica pode ser muito
útil em alguns tipos de estrabismo, sobretudo na chamada “insuficiência de
convergência”. É uma patologia em que os olhos não se alinham corretamente e de
forma estável nas tarefas de proximidade, como ler ou trabalhar no computador.
Lentes (óculos) prismáticas – um prisma é uma lente em forma de cunha que
proporciona um redirecionamento (refrata) os raios de luz. Um prisma pode ser
acoplado aos óculos normais ou como parte integrante da lente. Os prismas
permitem corrigir os sintomas, anulando a dupla visão, de estrabismos de pequena
dimensão.
Toxina botulínica (Botox®) – a injecção deste medicamento nos músculos
extra-oculares pode ser usada como adjuvante nas cirurgias – actua paralisando
os músculos que impedem o alinhamento correto dos olhos. O efeito pode durar
apenas alguns meses ou pode melhorar permanentemente o alinhamento dos olhos.
O acompanhamento por um especialista na área de Estrabismo e Oftalmologia
Pediátrica é o mais apropriado pela experiência no diagnóstico e tratamento
desta patologia.
Resumen:
El microestrabismo
es una forma sui
generis de
estrabismo,
intrascendente desde
el punto de vista
estético pero
fundamental para la
comprensión de los
fenómenos implicados
en el estrabismo y
la ambliopía, el
cual puede escapar
al diagnóstico por
métodos ordinarios
de examinación y es
frecuentemente
pasado por alto. En
el presente artículo
se revisan las
técnicas para
establecer el
diagnóstico y las
implicaciones que
tiene el
microestrabismo para
la visión.
Introducción
La definición de
microestrabismo es
disputable ya que no
existe consenso para
definir el
microestrabismo o
microtropia, así
mismo, hay
desacuerdo en las
características
clínicas, los
términos
microestrabismo,
síndrome de
monofijación y
visión binocular
subnormal son usados
para referirse a la
misma condición; no
obstante, podemos
considerar que el
microestrabismo es
una desviación
manifiesta en el
pantalleo unilateral
que tiene un ángulo
de desviación que
oscila entre una y
nueve dioptrías
prismáticas.
La visión binocular
en el
microestrabismo se
basa en una
correspondencia
sensorial anómala
armónica. Esta tiene
un gran valor
funcional y es capaz
de originar
percepciones
estereoscópicas y
movimientos de
fusión, en los casos
favorables puede
observarse un efecto
estereoscópico de
hasta 60 segundos de
arco. El ángulo de
estrabismo es tan
pequeño que se
esperaría su
corrección total por
fusión hasta una
posición de
paralelismo
completo, como
ocurre en las
heteroforias. Sin
embargo, este
pequeño ángulo es
mantenido por la
correspondencia
anómala y los
intentos de
eliminarlo con
prismas terminan en
el fracaso. El
microestrabismo es
casi siempre
unilateral y
habitualmente se
trata de un
microestrabismo
convergente; La
ambliopía puede o no
estar presente, los
pacientes con
microtropia
usualmente presentan
supresión foveal del
ojo desviado, sin
embargo, los rangos
de las vergencias
fusionales pueden
ser medidos y
algunas veces se
encuentran dentro de
los rangos
esperados; la
estereopsis
periférica siempre
esta presente, pero
la central esta
ausente o muy
reducida.
Clasificación
Existen dos tipos de
microestrabismo, el
primario y el
secundario, en el
estrabismo primario
nunca hay gran
desviación estrábica
y esta desviación
puede mantenerse
constante durante
toda la vida, en
este caso puede
hablarse de un
estrabismo
primariamente basado
en una alteración
sensorial, es decir,
la correspondencia
anómala, que es la
causa del
mantenimiento
estable de la
desviación; su
etiología es
desconocida, pero
algunas evidencias
sugieren que puede
tener una base
genética.
El microestrabismo
secundario se
produce después de
la reducción de una
desviación estrábica
mayor, especialmente
luego de un
tratamiento
ortóptico intenso o
después de una
cirugía de un
estrabismo de ángulo
grande,
particularmente en
casos de inicio
temprano. Otras
causas secundarias
pueden ser:
aniseiconia,
anisometropía,
desviaciones
verticales no
corregidas y
lesiones foveales;
el microestrabismo
secundario tiene por
lo general, una
mayor heteroforia
agregada que el
primario, la foria
con mayor frecuencia
es la endoforia,
siendo esta la
causante de que la
desviación
manifiesta
permanezca oculta
por la heteroforia
adicional.
El examen refractivo
indica con
frecuencia una
anisometropía y el
ojo desviado
presenta una intensa
hipermetropía o un
astigmatismo.
Es importante
mencionar que el
microestrabismo no
solo se presenta en
endodesviación sino
que es mas frecuente
que en la
exodesviación así
como las
microhipertropias,
siendo esta
resultado de
intervención
quirúrgica de un
ángulo grande de
hipertropia.
Diagnóstico
Las pruebas que se
sugieren para
establecer el
diagnóstico son: la
prueba de cover test
unilateral y la
neutralización con
el prisma
correspondiente, con
la que se puede
obtener una medida
directa del ángulo
de desviación.
Cuando esta tiene un
componente fórico,
el cover test
alternante puede
determinar el valor
de esta;
otra técnica
empleada es el test
de neutralización
unilateral, la
técnica del cover
test unilateral para
neutralizar una
endotropia de ojo
derecho (como
ejemplo) con prisma
base afuera y
simultáneamente
cubrir ojo izquierdo
con un oclusor y el
ojo derecho con el
prisma base afuera.
El poder del prisma
iguala el ángulo del
ojo derecho
neutralizando el
ángulo de desviación
entonces el
movimiento del ojo
no ocurre.
Cuando la prueba de
oclusión no da
resultados objetivos,
el examen de la
fijación resulta
útil para el
diagnóstico. Como
existe una ambliopía
es necesario
examinar la fijación,
la cual puede ser
evaluada por medio
de la visuscopía lo
que permite evaluar
la presencia y
magnitud de fijación
excéntrica; otra
técnica muy
utilizada para
determinar las
características
clínicas del
microestrabismo son
los lentes estriados
de Bagolini, lo que
nos permite
determinar el tipo
de correspondencia
anómala así como la
presencia de una
supresión central
profunda, también es
de utilidad en el
diagnóstico el
método de Cüppers
que permite conocer
la correspondencia
bifoveal, con la
cual se puede
diferenciar entre
una fijación
excéntrica y una
correspondencia
anómala Así mismo,
en la prueba de
estereopsis se puede
encontrar una
esteroagudeza de
hasta 60 segundos
arco.
Pronóstico
Se considera que un
reducido porcentaje
de microestrabismos
pueden transformarse
en tropias
manifiestas, este
tipo de pacientes
tiene una visión
binocular
rudimentaria con
buenos rangos de
vergencia fusional y
estereopsis
periférica.
Tratamiento
El tratamiento del
microestrabismo en
algunos pacientes es
un mal consejo, ya
que al eliminar el
escotoma central
puede causar
diplopía intratable.
En todo caso el
manejo se limita
fundamentalmente al
de la ambliopía, o
bien a aumentar los
rangos de vergencia
y habilidades
acomodativas lo que
permitirá mejorar
sus necesidades
visuales y a
desaparecer los
síntomas en visión
cercana.
Conclusión
Como se puede
observar, el
microestrabismo es
una desviación
ocular incierta para
el diagnóstico, pero
muchas veces este
problema es pasado
por alto en la
evaluación
optométrica, no
obstante que
manifiesta signos
sensoriales, es
importante descartar
este diagnóstico
sobre todo ante la
presencia de
ambliopías ya que
antes de iniciar un
plan de terapia
visual debemos estar
consientes del
diagnóstico y con
base a ello plantear
objetivos precisos
de lo que se quiere
obtener con el plan
de manejo.
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autores: Carlos Tellez: Estudiante de
Maestría en Ciencias
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Optometría
Universidad Autónoma
de Aguascalientes.
Jaime Escalante, Sergio González &
Elizabeth
Casillas: Docentes de la
Maestría en Ciencias
Biomédicas. Area
Optometría UAA.
Definição
A “ambliopia” consiste na diminuição da acuidade visual de um ou de ambos os olhos. Em termos
técnicos, pode-se dizer que um olho é ambliope quando tem uma acuidade visual que é inferior à de um olho considerado normal em pelo menos duas linhas numa escala
subjectiva da medição da visão.
Porque se instala a ambliopia?
É sempre provocada por uma experiencia visual incorrecta nos primeiros meses ou nos primeiros anos de vida. A rapidez com que se instala e a gravidade da ambliopia
depende da causa.
Ao nascimento o funcionamento cerebral da visão é muito limitado. Os centros corticais da visão estão morfologicamente desenvolvidos mas funcionam ainda de maneira muito
rudimentar. Inicialmente o fenómeno visual é essencialmente sub-cortical. O córtex visual e as restantes áreas corticais relacionadas com a visão só se desenvolvem
funcionalmente após o nascimento. Esse desenvolvimento dá-se de uma forma estruturada e sequencial. Para que ocorra de forma normal é necessário que as imagens que chegam
ao córtex visual sejam de boa qualidade.
Causas
São várias as causas de ambliopia. As mais frequentes são os erros refractivos e os estrabismos. Entre os erros refractivos são sobretudo importantes as situaçoes em que
há um erro refractivo muito elevado ou que há uma diferença de erro entre os dois olhos (anisometropia). No total os erros refractivos e o estrabismo representam cerca de
99% das causas de ambliopia. Estas causas de ambliopia têm importância sobretudo depois dos 12 -15 meses de idade. Embora o tratamento normalmente seja possível até aos 7
ou 8 anos, a recuperação é tanto mais fácil e rápida quanto menor for a idade em que se inicia.
Existem outras causas mais graves e de tratamento urgente. Felizmente são mais raras. Incluem todas as alterações que provocam obstrução da entrada da luz e das imagens
no olho. Nestes casos a ambliopia pode instalar-se de forma imediata e nos casos mais graves torna-se irreversível se a sua causa não for tratada nos primeiros meses de
vida. Um bom exemplo é o que acontece com a catarata congénita. Quando a obstrução que provoca à entrada da luz é importante a ambliopia desenvolve-se imediatamente. Esta
é uma das formas mais graves da doença e nesta situação concreta, o período de plasticidade cerebral esgota-se nos primeiros meses de vida, pelo que o tratamento deve ser
realizado com extrema urgência. Uma catarata congénita deve ser operada entre as 6 semanas de vida e os 2 ou 3 meses.
Quais são os sintomas da ambliopia?
O único sintoma da ambliopia é a diminuição da visão! Contudo as crianças raramente se queixam de má visão, pelo que mais importante que os sintomas são os sinais de má
visão.
É importante ter em consideração que uma criança que tenha uma muito má visão de apenas um dos olhos não tem qualquer limitação visual!
Mesmo na presença de diminuição da acuidade visual dos dois olhos, muitas crianças não aparentam qualquer limitação da função visual!
Diagnostico
O diagnóstico faz-se através da avaliação da acuidade visual e constatando que é inferior ao normal; isto só é possível a partir dos 3 ou 4 anos de idade, quando a
criança já colabora.
Nas crianças mais pequenas, não colaborantes, podemos inferir que existe ambliopia de um olho quando há uma reacção à oclusão do outro olho.
Nos casos de estrabismo podemos inferir da presença de ambliopia de um olho quando a criança fixa os objectos apenas com o outro olho.
Contudo a forma mais segura de diagnosticar e prevenir a ambliopia é a detecção de alteraçoes oculares capazes de provocar o aparecimento de ambliopia.
O rastreio destas
alteraçoes deve ser feito desde o nascimento e durante o primeiro ano de vida, pelos pediatras e pelos médicos de família. Durante o segundo e o terceiro anos de vida,
todas as crianças deveriam ser rastreadas pelo oftalmologista no sentido de excluir a presença de erros refractivos importantes capazes de provocar ambliopia ou capazes
de provocar estrabismo e por consequência ambliopia.
Prevenção
Melhor que tratar a ambliopia instalada é evitar o seu desenvolvimento.
Nos casos em que existe obstrução do eixo visual, a sua causa de ser tratada imediatamente antes que se instale uma ambliopia profunda e antes que surjam outras
complicações como o nistagmo.
Relativamente aos erros refractivos devem ser compensados precocemente de forma a evitar a instalação da ambliopia.
A maioria dos estrabismos tem uma causa refractiva pelo que o seu aparecimento pode ser prevenido pelo uso de óculos em tempo útil; nos casos de estrabismo por outra
causa, o tratamento instituído precocemente também pode prevenir a ambliopia.
Rastreio
Só é possível prevenir a ambliopia detectando precocemente as alteraçoes oculares capazes de a provocar. Por isso o rastreio visual é tão importante nas crianças.
O rastreio deve preferencialmente efectuar-se em tempo útil.
As causas de obstrução do eixo visual devem ser detectada nos primeiros dias após o seu aparecimento; os Pediatras têm habitualmente muito cuidado e fazem-no com muita
facilidade.
Relativamente às causas mais frequentes de ambliopia, o ideal é efectuar o primeiro rastreio no segundo ano de vida por volta dos 14 -15 meses; nesta idade rastreiam-se
as causas de ambliopia já referidas. O segundo rastreio idealmente deve realizar-se aos 4 anos; nesta idade já existe colaboração para o registo da acuidade visual com
testes de visão adequados à idade. À entrada para escola primária é também importante verificar o estado da função visual para garantir a presença de condições sensoriais
adequadas para uma aprendizagem correcta.
Tratamento
Uma vez diagnosticada a presença de ambliopia o tratamento deve ser personalizado de acordo com a sua causa, a sua profundidade e a idade da criança.
Recidiva
A recidiva da ambliopia é muito frequente! Mesmo nos casos que foi tratada com sucesso é possível haver uma recaída até aos 7-8 anos. por isso todas as crianças que
tiveram ambliopia devem ser cuidadosamente monitorizadas até essa idade.
1.
O termo ambliopia deriva
do grego (“amblios” =
fraco, embotado; “ops” =
acção de ver, visão) e
significa “visão fraca”
ou “olho vago”.
A ambliopia consiste
numa diminuição da
acuidade visual
produzida por um
desenvolvimento
visual anormal em idades
precoces da vida, que
não pode ser directa ou
exclusivamente
atribuída a anomalias
oculares ou das vias
ópticas. Embora possa
existir doença
oftalmológica
orgânica é geralmente
insuficiente para
explicar o nível de
visão.
Conhecida vulgarmente
como “olho preguiçoso” a
gravidade da ambliopia
pode variar de leve a
severa, é unilateral,
contudo em raras
ocasiões pode afectar
ambos os olhos.
É a causa mais frequente
de perda visual
monocular na infância e
adultos jovens.
Constitui um problema
prevenível e reversível,
com uma prevalência de
2 a 4% na população
geral, daí a importância
do seu rastreio durante
a infância.
Ambliopia funcional ou
“ambliopia” deve ser
distinguida de ambliopia
orgânica, a qual se
refere
a baixa visão causada
por anomalias
estruturais do olho ou
cérebro, tais como
atrofia óptica,
cicatrizes maculares ou
anóxia cerebral que são
independentes da
estimulação sensorial.
A ambliopia funcional
tende a ser reversível
se tratada precocemente
na infância, enquanto
que a ambliopia orgânica não
melhora.
Desenvolvimento visual
normal e período critico
A função visual é um
processo perceptivo
através do qual
apreciamos os detalhes
do nosso
quotidiano. O
desenvolvimento visual é
um processo complexo de
maturação, resultado de
um
código genético e de uma
experiência visual
contínua e normal para
manter a escassa visão
presente ao nascimento e
promover o seu
desenvolvimento
posterior.
O desenvolvimento do
sistema visual começa
desde o nascimento e
aumenta rapidamente até
aos 3-4 anos, aumentando
de seguida de forma mais
lenta e paulatina até
8-9 anos. Até esta
idade falamos de
“período crítico”,
espaço de tempo
pós-natal durante o qual
o cortéx visual é
suficientemente lábil
para adaptar-se a
determinadas influências
podendo tanto adquirir
mecanismos viciosos de
processamento da
informação visual como
permitir a sua
correcção.
É sobretudo neste
período em que é
possível uma recuperação
mais rápida e eficaz de
ambliopia.
A capacidade visual de
um recém-nascido até que
alcança a de adulto
passa pelas seguintes
fases:
Recém-nascido: observa e
distingue detalhes de
objectos a 25 cm. Pode
distinguir todas as
cores. Distingue os
contornos e aos quatro
dias pode reconhecer a
sua mãe.
Primeiro mês: segue a
luz e objectos a cerca
de 60cm.
3 meses: segue
objectos que se movem
lentamente e distingue
as caras familiares. Vê
objectos a 2-3 metros.
6 meses: inicia-se a
coordenação olho-mão.
9 meses: surge o
sentido da profundidade
e visão 3D, reconhece
detalhes de desenhos.
1 ano: visão de 30-50%,
apresentam consciência
da posição dos objectos
no espaço.
Os olhos e o cérebro
trabalham juntos para
que o desenvolvimento da
visão seja adequado.
Ambliopia deve ser
entendida não como um
problema do globo ocular
mas como um dano do
cérebro causado por uma
interacção binocular
anormal e/ou privação da
visão durante o
período critico do
desenvolvimento visual,
embora os mecanismos
exactos neurofisiológicos
estejam longe de ser
completamente
esclarecidos.
Experiências e pesquisas
em animais mostram que
uma imagem turva formada
na retina por
erro refractivo ou
estrabismo que ocorram
precocemente durante o
desenvolvimento visual,
desencadeiam dano
estrutural e funcional
no núcleo do corpo
geniculado lateral e
córtex
estriado.
Se a via visual até ao
córtex não se estimula
adequadamente, este não
pode maturar-se
correctamente, contudo
se os factores
ambliogénicos se
identificarem numa idade
precoce
(período critico) a
plasticidade cerebral
permite que a visão se
recupere.
Antecedentes familiares
(estrabismo, erros de
refracção)
Atraso de
desenvolvimento
Factores ambientais
(tabagismo, etilismo
materno)
Síndromes malformativos
e/ou genéticos.
O deficit de visão
associado à ambliopia
tem características
únicas:
Fenómeno de “crowding”:
Refere-se ao facto do
paciente ver melhor
optótipos isolados do
que múltiplos em linha.
Geralmente doentes com
ambliopia vêem mais uma
ou duas linhas de
Snellen se os optótipos
forem apresentados
isoladamente. Este
fenómeno esta
provavelmente
relacionado com
campos receptores
relativamente maiores na
ambliopia.
Efeito do filtro de
densidade neutra:
Um filtro de densidade
neutra reduz de forma
homogénea a luminância.
As diferenças
intraoculares na
acuidade visual entre o
olho amblíope e o são
diminuem quando a
luminância
diminui.
Este teste serve para o
diagnostico diferencial
entre baixa de acuidade
visual por ambliopia e
por outras causas (a
acuidade visual após a
colocação do filtro de
densidade neutra não
baixa
muito na ambliopia, o
contrário ocorre nas
outras situações).
Fixação excêntrica:
Pacientes com ambliopia
severa não fixam com a
fóvea mas usam uma área
parafoveal
relativamente larga para
a visão. Difere da
correspondência retiniana anómala a qual
representa uma adaptação
binocular e está
presente apenas em
condições binoculares,
desaparece quando o olho
que fixa é ocluído.
Fixação excêntrica é um
sinal clínico de
ambliopia severa com
ausência de
desenvolvimento
preciso da fóvea, e está
presente em condições
mono e binoculares.
Quando existe uma
diferença na melhor
acuidade visual
corrigida entre os dois
olhos maior ou
igual a duas linhas de
Snellen na ausência de
doença orgânica.
Em primeiro lugar é
importante explorar com
detalhe minucioso a
anamnese, história
clínica,
especial atenção aos
antecedentes de
patologia ocular
pessoais e familiares.
Seguidamente deve-se
proceder a avaliação
oftalmológica completa e
detalhada,
nomeadamente:
Avaliar a acuidade
visual com testes
adaptados á idade e grau
de desenvolvimento da
criança ou adulto (teste de
olhar preferencial,
optótipos de Pigassou,
Allen, Teste de Sheridan,
E’s de Snellen)
Avaliar movimentos
oculares, movimentos de
perseguição e nistagmus. Determinar fixação preferencial ou
alternante.
Proceder ao exame
ocular, atenção ás
pálpebras para descartar
a presença de ptose,
devem excluir-se patologias
estruturais oculares
como opacidade dos meios
(lesões corneanas, cataratas), lesões
maculares e do nervo
óptico, anomalias da via
visual cortical.
O período sensível
durante o qual a
acuidade visual de um
olho amblíope pode ser
melhorada
é geralmente até aos 7-8
anos na ambliopia
estrábica e pode ser um
pouco mais longo na
ambliopia anisometrópica
se existir boas funções
binoculares. Embora se
pensasse
classicamente que o
tratamento de ambliopia
depois dos 10 anos que
não teria muito
beneficio,
alguns estudos recentes
sugerem que o tratamento
na adolescência também
pode melhorar a
acuidade visual.
O tratamento precoce da
ambliopia é crítico para
atingir os melhores
resultados de acuidade
visual e deve ser
individualizado
dependendo da causa de
ambliopia. É de especial
importância
a boa cooperação entre o
pediatra e o
oftalmologista,
realizando rastreio da
acuidade visual
antes dos 4 anos,
prestando especial
atenção ás crianças com
antecedentes familiares.
Um pediatra deve
referenciar uma criança
sempre que:
Qualquer criança
apresente leucocoria ou
estrabismo.
Se suspeita de má
acuidade visual.
A duração do tratamento
depende do grau de perda
visual e da velocidade
de recuperação da
acuidade visual.
A estratégia básica é
primeiro conseguir uma
imagem retiniana
definida e de seguida
corrigir a
dominância ocular
forçando a fixação com o
olho amblíope através da
oclusão ou desfocando a
visão do olho são.
Obter imagem retiniana
definida
Eliminar obstáculos á
visão:
Correcção cirúrgica de
cataratas congénitas,
ptose, outras opacidades
dos meios.
Correcção cirúrgica de
estrabismo
Correcção de erros
refractivos:
Realizar refracção
objectiva sob
cicloplegia, com
prescrição da correcção
total na
hipermetropia e no
astigmatismo.
Correcção da dominância
ocular
Oclusão:
Total – tapar olho com
melhor visão 24h/dia por
um período variável
segundo o grau
de ambliopia ou risco de
ambliopia reversa
(sobretudo crianças
menos de 4-5 anos,
ambliopia por privação
do olho ocluido).
Parcial – tapar o olho
de melhor visão várias
horas por dia,
geralmente 4-6h/dia.
A oclusão total
geralmente usa-se em
casos onde a presença de
um estrabismo constante
elimina qualquer
possibilidade de visão
binocular útil.
O número de dias que
tapamos o olho dominante
está em relação com a
idade do doente e
gravidade da ambliopia.
Sendo esta relação
directa: maior idade
e/ou mais grave o grau
de
ambliopia, maior numero
de dias de oclusão.
Geralmente não se usa
oclusão total mais do
que 1 semana/ano de vida
sem re-observar o
doente. Criança menor de
1ano é preferível
oclusão parcial. Em
ambliopia anisometrópica
em
que a visão não sobe
após correcção adequada
do erro refractivo, deve
preferir-se oclusão
parcial ou penalização
de forma a preservar
fusão.
Penalização:
Consiste em turvar a
visão do olho dominante
de forma a forçar a
fixação do olho amblíope,
através de um agente
cicloplégico (atropina)
ou penalização óptica
com lentes esféricas ou
filtros de difusão. É
importante salientar que
a penalização só é
eficaz se a fixação
mudar para
o olho amblíope após a
visão do olho dominante
ter sido desfocada.
Estes métodos usam-se
sobretudo em ambliopias
ligeiras e, no caso da atropina, quando o
olho são apresenta
hipermetropia, pois
induzindo cicloplegia a
criança é incapaz de
acomodar
e fica com visão turva
do olho são, sendo
obrigada a usar o olho
amblíope.
Pleóptica:
Tratamentos de fixação
excêntrica associada a ambliopia densa. Um
flash em forma de anel
de
luz forte e brilhante é
disparado em torno da
fóvea de forma a
temporariamente “cegar”
ou
saturar os
fotorreceptores
parafoveais. Assim
elimina a visão dos
pontos de fixação
excêntrica
e obriga a fixação com a
fóvea. Este tipo de
tratamentos são feitos
varias vezes por semana
para adjuvar a
terapêutica de oclusão.
Estimulação activa:
Estimula o olho amblíope
através de um aparelho
com um disco rotativo de
alto contraste –
CAM.
O êxito do tratamento da
ambliopia depende
inteiramente do
cumprimento. É muito
importante
a educação dos pais
sobre as consequências
da ambliopia.
O tempo requerido para
melhorar a ambliopia
depende de:
Ambliopia reversa ou
em báscula
Qualquer forma de tratar
a ambliopia implica
risco de tratar em
excesso e poder produzir
ambliopia do olho com
melhor visão. Esse risco
é maior na oclusão total
e pode ser minimizado
pela observação
frequente e medicação da
acuidade visual de ambos
os olhos.
Falta de adesão
terapêutica
Problema comum, e que
prolonga o período de
tratamento.
Consciencializar os pais
sobre a
necessidade e
importância dos
tratamentos, e se
necessário recorrer a
métodos alternativos.
Falta de resposta ao
tratamento
Ocorre sobretudo em
crianças maiores de
5 anos. Deve
considerar-se que não
existe resposta
ao tratamento após
um mínimo de 3 a 6 meses de
tratamento com bom
cumprimento.
Recorrência
Quando o tratamento da
ambliopia se deixa total
ou parcialmente após o
êxito do mesmo,
aproximadamente metade
dos doentes apresentam
algum grau de
recorrência. É portanto
essencial um tratamento
de manutenção antes de
abandonar o tratamento
por completo após
atingir a maturação do
sistema visual. Por
exemplo, pouco a pouco
ir reduzindo as horas de
oclusão.
Quanto mais precoce
ocorre a ambliopia e
mais tempo permanece não
tratada, pior o
prognóstico. A ambliopia
bilateral responde
melhor ao tratamento que
a unilateral, e a ambliopia
anisometrópica míope
responde melhor que
a hipermétrope.
Cada caso deve ser
avaliado
individualmente, assim
como se a criança ainda
está em idade
susceptível de
tratamento.
1. Correcção
com lentes.
Quando o erro
refractivo seja
um factor da
ambliopia
• Idade
< 10 anos
• AV ≥ 0.25
• 6-8
semanas com
lentes antes
de qualquer
outro tipo
de
tratamento
(alinhamento
foveal
monocular:
oclusão)
• Quando
lentes
equilibram
esforço
acomodativo
entre os
dois olhos
• Quando
lentes
reduzem
ângulo de
estrabismo
2. Oclusão do
olho não
amblíope
(oclusão
directa)
Oclusão
total
o Não
permite a
entrada de
qualquer luz
o
Oclusor
adesivo
colocado
sobre a
pálpebra
Oclusão
parcial
o Permite a
entrada de
luz
o Pensa-se
que permite
recuperar
qualquer CRA
presente
Duração da
oclusão
o Utilizar
oclusão
total (só
retirar para
dormir) e
durante um
período
nunca
superior a
10 semanas
o Em oclusão
total, deve
ser feita
revisão em
semanas
igual à
idade do
paciente
(ex. 4 anos
de idade,
revisão após
4 semanas)
o Devem
observar-se
resultados
após 5
semanas
o É
preferível
oclusão em
tempo
parcial se
existir
interacção
binocular, a
ambliopia
for ligeira
e a criança
andar na
escola (máx.
5h/dia)
o A partir
de oclusão a
tempo
integral,
reduzir para
metade do
tempo
durante
alguns
meses,
depois para
algumas
horas por
dia
o Se < 3
anos, a
oclusão é de
3 dias no
olho não
amblíope e
de 1 dia no
olho
amblíope.
Existe
algumas
dúvidas
sobre
eficácia da
oclusão
inversa
o Se > 3
anos,
qualquer
redução da
AV do olho
não amblíope
recuperar-se-á
após
terminar o
programa de
oclusão
o A oclusão
deve
continuar
até que a AV
alcance e
mantenha o
mesmo nível
(3-6 meses)
o Se não
existem
melhorias
após 3 meses
consecutivos
de oclusão?
Diagnóstico
errado
Falta de
colaboração
Erro
refractivo
não
corrigido
Falha na
prescrição
de
tratamento
suficiente
Ambliopia
irreversível
o A oclusão
de
manutenção
pode ser
necessária
até aos 9
anos de
idade quando
assumimos
que o
sistema
visual é
“maduro”
3.
Penalização.
Normalmente
reservado a
situações de
fracasso na
oclusão ou falta
de colaboração
no programa de
oclusão
Farmacológica
o 1%
atropina
colocada no
olho bom
para
enublamento
do olho em
visão
próxima
Óptica
o Degradar a
imagem no
olho não
amblíope num
grau que
permita ao
olho
amblíope ser
competitivo
a uma dada
distância de
fixação
o
Subcompensar
o erro
refractivo
do melhor
olho
Filtro
polarizado
4. Terapia de
ambliopia
activa:
Complementares à
oclusão
Durante o
período de
oclusão, o
tratamento pode
ser mais
efectivo se
forem realizadas
algumas tarefas
de detalhe (ex.
antisupressão,
que é em geral
central e
moderada)
durante 10 min,
várias vezes por
dia, tais como:
Escrever
o maior
número de
palavras
possíveis
num quadrado
do tamanho
de um selo
de correio
Pedir
que marque
todos os
“e”, com uma
cruz, à
medida que
lê uma
revista
Pedir ao
paciente que
marque
dentro de um
circulo do
tamanho de
uma moeda o
maior número
de círculos.
Depois para
colocar um
ponto dentro
de cada
círculo ao
mesmo tempo
que os conta
Pode
ter-se mais
sucesso
utilizado
jogos de
computador e
televisão.
Um jogo com
o olho
amblíope e
vários jogos
com o olho
dominante.
Os pais
devem
encorajar a
melhorar o
record com o
olho
amblíope.
Controlar
distância de
execução das
tarefas
5. Terapia de
ambliopia
activa: Técnicas
e instrumentos
especiais
Existe um
conjunto de
actividades
adicionais de
tratamento
activo da
ambliopia que
alguns autores
acreditam ser
efectiva no
tratamento de
ambliopia
estrábica (Mallett,
1977) e
ambliopia
anisometropica (Wick
et al., 1992) em
pacientes de
qualquer idade,
mesmo fora do
período
sensitivo.
Convém no
entanto notar
que ainda não
está
completamente
demonstrado a
eficiência
destas terapias
como alternativa
à oclusão
Intermittent
photic
stimulation
(IPS) de
Mallett
A
unidade
descrita por
Mallett
(1985),
usada por
períodos de
30 minutos,
1 a 2 vezes
por semana,
consiste em
3
componentes:
o
Após oclusão
do olho
dominante, o
olho
amblíope
fixa
pequenos
detalhes
desenhados
para
estimular
diferentes
tipos de
campos
receptivos
o Os testes
são
iluminados
por luz
vermelha que
diz
estimular a
fixação
central
o
Finalmente,
o flash de
luz vermelha
com
frequência
de 3-5 Hz
diz também
estimular a
fixação
central
Tratamento
de supressão
Nos
casos onde
não há
estrabismo e
se concluiu
o período de
6-8 semanas
com lentes
de correcção
da amétropia
o
Consiste em
utilizar o
olho amblíope
junto com o
olho
dominante
o O
tratamento
da supressão
em heteroforias
é mais
simples que
aquele para
estrabismos
e muitas
vezes
suficientemente
efectivo
o No
caso de ambliopia
refractiva,
a maioria
dos
adolescentes
prefere este
método à
oclusão
Diplopia
fisiológica
Útil
como
alternativa
à oclusão em
estrabismos
convergentes
(Pickwell,
1976), não o
é no caso da
ambliopia
refractiva
o Apesar
da fácil
compreensão
necessita de
muita
supervisão
o É
necessário
determinar a
distância de
fixação em VP, onde se
cruzam os
eixos
visuais
o
Utilizar a
apreciação
de diplopia
fisiológica
nesse ponto
para
estimular o
uso de VB
o O
método só é
útil se AV≥
0.25 e se o
desvio < 12Δ
(após
compensação
com óculos)
Outros:
Existem
ainda outras
técnicas
como o
método da
transferência
da pósimagem,
oclusão com
filtro
vermelho,
eutiscópio,
escovas de
Haidinger.
CAM e
farmacológica
(levodopa)
in
OPTOMETRIA DO
AMBLÍOPE:
Coligação de
Apontamentos
de
Vasco M. N.
Almeida -
2008/2009 -
UNIVERSIDADE DA
BEIRA INTERIOR
