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 Sobre a Deficiência Visual

 

ESTRABISMO E AMBLIOPIA
 

Estrabismo   Estrabismo
 


Estrabismo

Hospital de Olhos de Minas Gerais

Definição:

Cerca de quatro em cada cem crianças são atingidas pelo estrabismo, que se manifesta pelo desalinhamento dos olhos, que apontam em direções diferentes. Com isso, os olhos não são capazes de enviar imagens nítidas e focadas em conjunto  do mesmo objecto ao cérebro enviando, ao contrário, duas imagens diferentes.
 

Estrabismo Divergente:

imagem de estrabismo

 

Estrabismo Convergente:

imagem de estrabismo

Em crianças muito novas, o cérebro aprende a enxergar somente aquela fornecida pelo olho sem disfunção. Isto causa perda da percepção de profundidade e da visão binocular. Além do sintoma do desalinhamento, a criança também pode apresentar dificuldade à luz do Sol e/ou adotar uma posição inclinada da cabeça, na tentativa de usar os dois olhos ao mesmo tempo.   

Nos adultos, os sintomas do Estrabismo são mais acentuados e se apresentam sempre com a queixa de Visão dupla. A causa exata que leva ao Estrabismo não é completamente conhecida, mas sabe-se que algumas condições estão associadas ao seu aparecimento.

Distúrbios Neurológicos causados por doenças ou traumatismos podem ocasioná por afetarem  o perfeito funcionamento dos  músculos oculares. A Baixa Acuidade Visual em um ou dois Olhos é também uma das causas freqüentes de Estrabismo.

 
Tratamento:
  
A melhor fase para se fazer tratamento do Estrabismo é até os  7 anos, quando o desenvolvimento ainda não está consolidado. Após esta fase, os tratamentos não costumam obter o sucesso possível e desejado. As metas do tratamento do Estrabismo são:  

  • Preservar a visão

  • Alinhar os Olhos

  • Restaurar a Visão Binocular  

Dependendo da causa do Estrabismo, seu tratamento pode variar com o uso de óculos, oclusão,   exercícios, medicações como colírios, toxina botulínica ou até Cirurgias. O tratamento mais adequado pode ser recomendado após um exame detalhado feito por um Oftalmologista. Quanto mais precoce o início do tratamento, melhor é o resultado.
 

Tratamento de Oclusão:

  imagem de estrabismo
 

Cirurgia:

A Cirurgia do Estrabismo atua sobre a musculatura ocular. Os músculos que serão operados   dependerão do tipo do Estrabismo  de cada paciente. Em alguns casos, poderá ser recomendada mais de uma intervenção Cirúrgica, até mesmo nos dois olhos. Quando a Cirurgia é realizada em crianças, é necessário o uso de anestesia geral . Para os adultos, é utilizada anestesia local  de uma forma mais frequente. O tempo de recuperação é rápido. Em poucos dias os pacientes estão aptos a reiniciar suas actividades habituais. Na grande maioria dos casos, a cirurgia do Estrabismo é um tratamento seguro e efetivo para o problema.


Fonte: Hospital de Olhos de Minas Gerais

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publicado por MJA



Estrabismo no Adulto

Dr. Paulo Freitas da Costa


Clinicamente falamos de estrabismo quando os dois olhos não estão com os seus eixos perfeitamente alinhados, isto é quando apontam em direções diferentes. Um olho pode olhar diretamente para a frente enquanto o outro olho para dentro, para fora, para cima ou para baixo. Existem seis músculos extra-oculares que controlam o movimento do olho; para conseguirmos focar uma única imagem e obter uma visão tridimensional com noção de profundidade, todos os músculos de ambos os olhos devem trabalhar em conjunto e de forma coordenada. É o cérebro, através dos nervos cranianos, que controla estes músculos. O estrabismo afeta a visão de diferentes formas, dependendo da idade em que se manifesta pela primeira vez.

Quais as causas de estrabismo nos adultos?
A maioria dos adultos com estrabismo já o tem desde criança, em que etiologia é totalmente diferente e maioritariamente benigna. Já as pessoas que desenvolvem estrabismo na idade adulta, geralmente padecem de uma alteração no cérebro, no nervo ou no músculo do olho. São exemplos:

Patologias sistémicas de saúde como: diabetes, doenças da tiróide (orbitopatia de Graves), miastenia gravis, esclerose múltipla, entre outros distúrbios neurológicos

Acidentes vasculares cerebrais (AVC)

Tumores Cerebrais

Danos aos músculos oculares durante algum tipo de cirurgia ocular

Como é que o estrabismo nos adultos afeta a visão?
Numa situação de visão normal, os dois olhos alinhados focam o mesmo alvo. O cérebro combina as duas imagens dos nossos olhos em uma única imagem tridimensional (3-D). É assim que podemos perceber o quão perto ou longe algo está de nós (chamada percepção de profundidade).

Quando um olho está desalinhado, duas imagens diferentes são enviadas ao cérebro. Numa criança pequena, o cérebro aprende a ignorar a imagem do olho desalinhado. Em vez disso, ele vê apenas a imagem do olho diretor. Como resultado, a criança perde a percepção de profundidade, mas não vê a duplicar.

Por seu lado, os adultos que desenvolvem estrabismo após a infância costumam ter visão dupla (diplopia). Isso ocorre porque o cérebro já finalizou o seu desenvolvimento, não sendo o adulto capaz (como acontece na criança) de ignorar a imagem do olho desviado – vê por isso duas imagens desalinhadas.

Quais são os sinais ou sintomas do estrabismo no adulto?
O sinal mais óbvio é os conviventes ou os próprios doentes se aperceberem que esteticamente os olhos estão desalinhados ou desviados. Na sua visão o doente pode notar de forma constante ou intermitente:

♦ Cansaço dentro ou ao redor dos olhos, ou sensação de “olho preso”
♦ Alterações na visão, como visão dupla (ver duas em vez de uma imagem), visão embaçada, dificuldade de leitura ou perda de percepção de profundidade.
♦ Necessidade de inclinar ou virar a cabeça constantemente para ver uma imagem com nitidez.

Há tratamento apesar da idade adulta?
Sim há! Mas antes de pensar no tratamento dirigido ao estrabismo, é primordial fazer um diagnóstico certeiro e tratar a causa do próprio estrabismo; uma vez que pode só por si atenuar ou eliminar os sintomas. Caso isso não seja possível na sua plenitude e o estrabismo persista de forma estável pelo menos 6 meses após o seu aparecimento devemos ponderar o melhor tratamento caso a caso:

  • Cirurgia – é o tratamento mais comum. A cirurgia pode melhorar ou devolver o alinhamento dos olhos e ajudar a restaurar uma visão adequada. O oftalmologista procura, intervindo sobre os músculos extra-oculares (os músculos são reposicionados, diminuindo ou aumentando a sua força de acção), melhorar a coordenação motora entre os dois olhos. Mais do que uma cirurgia pode ser necessária. A cirurgia é feita geralmente em ambulatório e sob anestesia geral. No mesmo procedimento pode ser necessário operar um ou os dois olhos. Após a cirurgia de estrabismo, o doente pode voltar à sua rotina diária dentro de alguns dias.

  • Exercícios para os músculos oculares – o tratamento de ortóptica pode ser muito útil em alguns tipos de estrabismo, sobretudo na chamada “insuficiência de convergência”. É uma patologia em que os olhos não se alinham corretamente e de forma estável nas tarefas de proximidade, como ler ou trabalhar no computador.

  • Lentes (óculos) prismáticas – um prisma é uma lente em forma de cunha que proporciona um redirecionamento (refrata) os raios de luz. Um prisma pode ser acoplado aos óculos normais ou como parte integrante da lente. Os prismas permitem corrigir os sintomas, anulando a dupla visão, de estrabismos de pequena dimensão.

  • Toxina botulínica (Botox®) – a injecção deste medicamento nos músculos extra-oculares pode ser usada como adjuvante nas cirurgias – actua paralisando os músculos que impedem o alinhamento correto dos olhos. O efeito pode durar apenas alguns meses ou pode melhorar permanentemente o alinhamento dos olhos.

O acompanhamento por um especialista na área de Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica é o mais apropriado pela experiência no diagnóstico e tratamento desta patologia.


Fontes: Academia Americana de Oftalmologia e Associação americana de oftalmologia pediatrica e estrabismo

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22.Out.2022
publicado por MJA


Microestrabismo

Carlos Tellez, Jaime Escalante, Sergio González & Elizabeth Casillas
 

Resumen: El microestrabismo es una forma sui generis de estrabismo, intrascendente desde el punto de vista estético pero fundamental para la comprensión de los fenómenos implicados en el estrabismo y la ambliopía, el cual puede escapar al diagnóstico por métodos ordinarios de examinación y es frecuentemente pasado por alto. En el presente artículo se revisan las técnicas para establecer el diagnóstico y las implicaciones que tiene el microestrabismo para la visión.


Introducción

La definición de microestrabismo es disputable ya que no existe consenso para definir el microestrabismo o microtropia, así mismo, hay desacuerdo en las características clínicas, los términos microestrabismo, síndrome de monofijación y visión binocular subnormal son usados para referirse a la misma condición; no obstante, podemos considerar que el microestrabismo es una desviación manifiesta en el pantalleo unilateral que tiene un ángulo de desviación que oscila entre una y nueve dioptrías prismáticas.

La visión binocular en el microestrabismo se basa en una correspondencia sensorial anómala armónica. Esta tiene un gran valor funcional y es capaz de originar percepciones estereoscópicas y movimientos de fusión, en los casos favorables puede observarse un efecto estereoscópico de hasta 60 segundos de arco. El ángulo de estrabismo es tan pequeño que se esperaría su corrección total por fusión hasta una posición de paralelismo completo, como ocurre en las heteroforias. Sin embargo, este pequeño ángulo es mantenido por la correspondencia anómala y los intentos de eliminarlo con prismas terminan en el fracaso. El microestrabismo es casi siempre unilateral y habitualmente se trata de un microestrabismo convergente; La ambliopía puede o no estar presente, los pacientes con microtropia usualmente presentan supresión foveal del ojo desviado, sin embargo, los rangos de las vergencias fusionales pueden ser medidos y algunas veces se encuentran dentro de los rangos esperados; la estereopsis periférica siempre esta presente, pero la central esta ausente o muy reducida.


Clasificación

Existen dos tipos de microestrabismo, el primario y el secundario, en el estrabismo primario nunca hay gran desviación estrábica y esta desviación puede mantenerse constante durante toda la vida, en este caso puede hablarse de un estrabismo primariamente basado en una alteración sensorial, es decir, la correspondencia anómala, que es la causa del mantenimiento estable de la desviación; su etiología es desconocida, pero algunas evidencias sugieren que puede tener una base genética.

El microestrabismo secundario se produce después de la reducción de una desviación estrábica mayor, especialmente luego de un tratamiento ortóptico intenso o después de una cirugía de un estrabismo de ángulo grande, particularmente en casos de inicio temprano. Otras causas secundarias pueden ser: aniseiconia, anisometropía, desviaciones verticales no corregidas y lesiones foveales; el microestrabismo secundario tiene por lo general, una mayor heteroforia agregada que el primario, la foria con mayor frecuencia es la endoforia, siendo esta la causante de que la desviación manifiesta permanezca oculta por la heteroforia adicional.

El examen refractivo indica con frecuencia una anisometropía y el ojo desviado presenta una intensa hipermetropía o un astigmatismo.

Es importante mencionar que el microestrabismo no solo se presenta en endodesviación sino que es mas frecuente que en la exodesviación así como las microhipertropias, siendo esta resultado de intervención quirúrgica de un ángulo grande de hipertropia.


Diagnóstico

Las pruebas que se sugieren para establecer el diagnóstico son: la prueba de cover test unilateral y la neutralización con el prisma correspondiente, con la que se puede obtener una medida directa del ángulo de desviación. Cuando esta tiene un componente fórico, el cover test alternante puede determinar el valor de esta; otra técnica empleada es el test de neutralización unilateral, la técnica del cover test unilateral para neutralizar una endotropia de ojo derecho (como ejemplo) con prisma base afuera y simultáneamente cubrir ojo izquierdo con un oclusor y el ojo derecho con el prisma base afuera. El poder del prisma iguala el ángulo del ojo derecho neutralizando el ángulo de desviación entonces el movimiento del ojo no ocurre.

Cuando la prueba de oclusión no da resultados objetivos, el examen de la fijación resulta útil para el diagnóstico. Como existe una ambliopía es necesario examinar la fijación, la cual puede ser evaluada por medio de la visuscopía lo que permite evaluar la presencia y magnitud de fijación excéntrica; otra técnica muy utilizada para determinar las características clínicas del microestrabismo son los lentes estriados de Bagolini, lo que nos permite determinar el tipo de correspondencia anómala así como la presencia de una supresión central profunda, también es de utilidad en el diagnóstico el método de Cüppers que permite conocer la correspondencia bifoveal, con la cual se puede diferenciar entre una fijación excéntrica y una correspondencia anómala Así mismo, en la prueba de estereopsis se puede encontrar una esteroagudeza de hasta 60 segundos arco.


Pronóstico

Se considera que un reducido porcentaje de microestrabismos pueden transformarse en tropias manifiestas, este tipo de pacientes tiene una visión binocular rudimentaria con buenos rangos de vergencia fusional y estereopsis periférica.


Tratamiento

El tratamiento del microestrabismo en algunos pacientes es un mal consejo, ya que al eliminar el escotoma central puede causar diplopía intratable. En todo caso el manejo se limita fundamentalmente al de la ambliopía, o bien a aumentar los rangos de vergencia y habilidades acomodativas lo que permitirá mejorar sus necesidades visuales y a desaparecer los síntomas en visión cercana.


Conclusión

Como se puede observar, el microestrabismo es una desviación ocular incierta para el diagnóstico, pero muchas veces este problema es pasado por alto en la evaluación optométrica, no obstante que manifiesta signos sensoriales, es importante descartar este diagnóstico sobre todo ante la presencia de ambliopías ya que antes de iniciar un plan de terapia visual debemos estar consientes del diagnóstico y con base a ello plantear objetivos precisos de lo que se quiere obtener con el plan de manejo.


Bibliografía

  • Borras, M. R. y Co. Autores. Visión binocular diagnostico y tratamiento. Ed. Alfaomega ediciones UPC, 2000. pp 183, 188, 218-221
  • Caloroso, E. Rouse, M. Clinical Management of Strabismus, Ed. Butterworth-Heinemann, 1993 pp. 24-25, 31, 41-45,131-132,202
  • Griffin, J R.; Grisham J.,David. Binocular anomalies diagnosis and vision therapy, 4th. Edition. Ed. Butterworth Heinemann, 2002. pp. 229-232
  • Ferrer Ruiz J. Estrabismos y ambliopías practica razonada. Ed. Doyma, 1991 pp 106-108
  • Voon Noorden, Gunter K, Campos, E. Binocular vision and ocular motility, 6th edition Ed. Mosby, 2002 pp. 340-345

autores: Carlos Tellez: Estudiante de Maestría en Ciencias Biomédicas, Area Optometría Universidad Autónoma de Aguascalientes. Jaime Escalante, Sergio González & Elizabeth Casillas: Docentes de la Maestría en Ciencias Biomédicas. Area Optometría UAA.
Fonte: http://www.imagenoptica.com.mx/pdf/revista54/microestrabismo.htm

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31.Mar.2022
publicado por MJA


Ambliopia

A. Augusto Magalhães

 

Definição
A “ambliopia” consiste na diminuição da acuidade visual de um ou de ambos os olhos. Em termos técnicos, pode-se dizer que um olho é ambliope quando tem uma acuidade visual que é inferior à de um olho considerado normal em pelo menos duas linhas numa escala subjectiva da medição da visão.

Porque se instala a ambliopia?
É sempre provocada por uma experiencia visual incorrecta nos primeiros meses ou nos primeiros anos de vida. A rapidez com que se instala e a gravidade da ambliopia depende da causa.

Ao nascimento o funcionamento cerebral da visão é muito limitado. Os centros corticais da visão estão morfologicamente desenvolvidos mas funcionam ainda de maneira muito rudimentar. Inicialmente o fenómeno visual é essencialmente sub-cortical. O córtex visual e as restantes áreas corticais relacionadas com a visão só se desenvolvem funcionalmente após o nascimento. Esse desenvolvimento dá-se de uma forma estruturada e sequencial. Para que ocorra de forma normal é necessário que as imagens que chegam ao córtex visual sejam de boa qualidade. 

Causas
São várias as causas de ambliopia. As mais frequentes são os erros refractivos e os estrabismos. Entre os erros refractivos são sobretudo importantes as situaçoes em que há um erro refractivo muito elevado ou que há uma diferença de erro entre os dois olhos (anisometropia). No total os erros refractivos e o estrabismo representam cerca de 99% das causas de ambliopia. Estas causas de ambliopia têm importância sobretudo depois dos 12 -15 meses de idade. Embora o tratamento normalmente seja possível até aos 7 ou 8 anos, a recuperação é tanto mais fácil e rápida quanto menor for a idade em que se inicia.

Existem outras causas mais graves e de tratamento urgente. Felizmente são mais raras. Incluem todas as alterações que provocam obstrução da entrada da luz e das imagens no olho. Nestes casos a ambliopia pode instalar-se de forma imediata e nos casos mais graves torna-se irreversível se a sua causa não for tratada nos primeiros meses de vida. Um bom exemplo é o que acontece com a catarata congénita. Quando a obstrução que provoca à entrada da luz é importante a ambliopia desenvolve-se imediatamente. Esta é uma das formas mais graves da doença e nesta situação concreta, o período de plasticidade cerebral esgota-se nos primeiros meses de vida, pelo que o tratamento deve ser realizado com extrema urgência. Uma catarata congénita deve ser operada entre as 6 semanas de vida e os 2 ou 3 meses. 

Quais são os sintomas da ambliopia?
O único sintoma da ambliopia é a diminuição da visão! Contudo as crianças raramente se queixam de má visão, pelo que mais importante que os sintomas são os sinais de má visão.

É importante ter em consideração que uma criança que tenha uma muito má visão de apenas um dos olhos não tem qualquer limitação visual! Mesmo na presença de diminuição da acuidade visual dos dois olhos, muitas crianças não aparentam qualquer limitação da função visual!

Diagnostico
O diagnóstico faz-se através da avaliação da acuidade visual e constatando que é inferior ao normal; isto só é possível a partir dos 3 ou 4 anos de idade, quando a criança já colabora. Nas crianças mais pequenas, não colaborantes, podemos inferir que existe ambliopia de um olho quando há uma reacção à oclusão do outro olho.

Nos casos de estrabismo podemos inferir da presença de ambliopia de um olho quando a criança fixa os objectos apenas com o outro olho. Contudo a forma mais segura de diagnosticar e prevenir a ambliopia é a detecção de alteraçoes oculares capazes de provocar o aparecimento de ambliopia.

O rastreio destas alteraçoes deve ser feito desde o nascimento e durante o primeiro ano de vida, pelos pediatras e pelos médicos de família. Durante o segundo e o terceiro anos de vida, todas as crianças deveriam ser rastreadas pelo oftalmologista no sentido de excluir a presença de erros refractivos importantes capazes de provocar ambliopia ou capazes de provocar estrabismo e por consequência ambliopia.

Prevenção
Melhor que tratar a ambliopia instalada é evitar o seu desenvolvimento.

Nos casos em que existe obstrução do eixo visual, a sua causa de ser tratada imediatamente antes que se instale uma ambliopia profunda e antes que surjam outras complicações como o nistagmo.

Relativamente aos erros refractivos devem ser compensados precocemente de forma a evitar a instalação da ambliopia.

A maioria dos estrabismos tem uma causa refractiva pelo que o seu aparecimento pode ser prevenido pelo uso de óculos em tempo útil; nos casos de estrabismo por outra causa, o tratamento instituído precocemente também pode prevenir a ambliopia.

Rastreio
Só é possível prevenir a ambliopia detectando precocemente as alteraçoes oculares capazes de a provocar. Por isso o rastreio visual é tão importante nas crianças.

O rastreio deve preferencialmente efectuar-se em tempo útil.

As causas de obstrução do eixo visual devem ser detectada nos primeiros dias após o seu aparecimento; os Pediatras têm habitualmente muito cuidado e fazem-no com muita facilidade. 

Relativamente às causas mais frequentes de ambliopia, o ideal é efectuar o primeiro rastreio no segundo ano de vida por volta dos 14 -15 meses; nesta idade rastreiam-se as causas de ambliopia já referidas. O segundo rastreio idealmente deve realizar-se aos 4 anos; nesta idade já existe colaboração para o registo da acuidade visual com testes de visão adequados à idade. À entrada para escola primária é também importante verificar o estado da função visual para garantir a presença de condições sensoriais adequadas para uma aprendizagem correcta.

Tratamento
Uma vez diagnosticada a presença de ambliopia o tratamento deve ser personalizado de acordo com a sua causa, a sua profundidade e a idade da criança. 

Recidiva
A recidiva da ambliopia é muito frequente! Mesmo nos casos que foi tratada com sucesso é possível haver uma recaída até aos 7-8 anos. por isso todas as crianças que tiveram ambliopia devem ser cuidadosamente monitorizadas até essa idade.


Fonte: http://www.oftalmologia-pediatrica.eu/pagina,131,148.aspx

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20-Jan-2014
publicado por MJA


Ambliopia

António Ramalho & Ana Luísa Rebelo


definição   | patogenia   | factores de risco   | diagnóstico   | tratamento   | complicações  | prognóstico


1. O termo ambliopia deriva do grego (“amblios” = fraco, embotado; “ops” = acção de ver, visão) e significa “visão fraca” ou “olho vago”.

A ambliopia consiste numa diminuição da acuidade visual produzida por um desenvolvimento visual anormal em idades precoces da vida, que não pode ser directa ou exclusivamente atribuída a anomalias oculares ou das vias ópticas. Embora possa existir doença oftalmológica orgânica é geralmente insuficiente para explicar o nível de visão.

Conhecida vulgarmente como “olho preguiçoso” a gravidade da ambliopia pode variar de leve a severa, é unilateral, contudo em raras ocasiões pode afectar ambos os olhos. É a causa mais frequente de perda visual monocular na infância e adultos jovens. Constitui um problema prevenível e reversível, com uma prevalência de 2 a 4% na população geral, daí a importância do seu rastreio durante a infância.

Ambliopia funcional ou “ambliopia” deve ser distinguida de ambliopia orgânica, a qual se refere a baixa visão causada por anomalias estruturais do olho ou cérebro, tais como atrofia óptica, cicatrizes maculares ou anóxia cerebral que são independentes da estimulação sensorial.

A ambliopia funcional tende a ser reversível se tratada precocemente na infância, enquanto que a ambliopia orgânica não melhora.


Desenvolvimento visual normal e período critico

A função visual é um processo perceptivo através do qual apreciamos os detalhes do nosso quotidiano. O desenvolvimento visual é um processo complexo de maturação, resultado de um código genético e de uma experiência visual contínua e normal para manter a escassa visão presente ao nascimento e promover o seu desenvolvimento posterior.

O desenvolvimento do sistema visual começa desde o nascimento e aumenta rapidamente até aos 3-4 anos, aumentando de seguida de forma mais lenta e paulatina até 8-9 anos. Até esta idade falamos de “período crítico”, espaço de tempo pós-natal durante o qual o cortéx visual é suficientemente lábil para adaptar-se a determinadas influências podendo tanto adquirir mecanismos viciosos de processamento da informação visual como permitir a sua correcção. É sobretudo neste período em que é possível uma recuperação mais rápida e eficaz de ambliopia.

A capacidade visual de um recém-nascido até que alcança a de adulto passa pelas seguintes fases:

  • Recém-nascido: observa e distingue detalhes de objectos a 25 cm. Pode distinguir todas as cores. Distingue os contornos e aos quatro dias pode reconhecer a sua mãe.

  • Primeiro mês: segue a luz e objectos a cerca de 60cm.

  • 3 meses: segue objectos que se movem lentamente e distingue as caras familiares. Vê objectos a 2-3 metros.

  • 6 meses: inicia-se a coordenação olho-mão.

  • 9 meses: surge o sentido da profundidade e visão 3D, reconhece detalhes de desenhos.

  • 1 ano: visão de 30-50%, apresentam consciência da posição dos objectos no espaço.

  • 3-4 anos alcançam visão de 80-100%.


2. Patogenia

Os olhos e o cérebro trabalham juntos para que o desenvolvimento da visão seja adequado.

Ambliopia deve ser entendida não como um problema do globo ocular mas como um dano do cérebro causado por uma interacção binocular anormal e/ou privação da visão durante o período critico do desenvolvimento visual, embora os mecanismos exactos neurofisiológicos estejam longe de ser completamente esclarecidos.

Experiências e pesquisas em animais mostram que uma imagem turva formada na retina por erro refractivo ou estrabismo que ocorram precocemente durante o desenvolvimento visual, desencadeiam dano estrutural e funcional no núcleo do corpo geniculado lateral e córtex estriado.

Se a via visual até ao córtex não se estimula adequadamente, este não pode maturar-se correctamente, contudo se os factores ambliogénicos se identificarem numa idade precoce (período critico) a plasticidade cerebral permite que a visão se recupere.


3. Factores de risco

  • Prematuridade

  • Baixo peso ao nascer

  • Problemas na gravidez ou parto

  • Antecedentes familiares (estrabismo, erros de refracção)

  • Atraso de desenvolvimento

  • Factores ambientais (tabagismo, etilismo materno)

  • Síndromes malformativos e/ou genéticos.


O deficit de visão associado à ambliopia tem características únicas:

 Fenómeno de “crowding”: Refere-se ao facto do paciente ver melhor optótipos isolados do que múltiplos em linha. Geralmente doentes com ambliopia vêem mais uma ou duas linhas de Snellen se os optótipos forem apresentados isoladamente. Este fenómeno esta provavelmente relacionado com campos receptores relativamente maiores na ambliopia.

 Efeito do filtro de densidade neutra: Um filtro de densidade neutra reduz de forma homogénea a luminância. As diferenças intraoculares na acuidade visual entre o olho amblíope e o são diminuem quando a luminância diminui. Este teste serve para o diagnostico diferencial entre baixa de acuidade visual por ambliopia e por outras causas (a acuidade visual após a colocação do filtro de densidade neutra não baixa muito na ambliopia, o contrário ocorre nas outras situações).

 Fixação excêntrica: Pacientes com ambliopia severa não fixam com a fóvea mas usam uma área parafoveal relativamente larga para a visão. Difere da correspondência retiniana anómala a qual representa uma adaptação binocular e está presente apenas em condições binoculares, desaparece quando o olho que fixa é ocluído. Fixação excêntrica é um sinal clínico de ambliopia severa com ausência de desenvolvimento preciso da fóvea, e está presente em condições mono e binoculares.


4. Diagnóstico

Quando existe uma diferença na melhor acuidade visual corrigida entre os dois olhos maior ou igual a duas linhas de Snellen na ausência de doença orgânica.

Em primeiro lugar é importante explorar com detalhe minucioso a anamnese, história clínica, especial atenção aos antecedentes de patologia ocular pessoais e familiares. Seguidamente deve-se proceder a avaliação oftalmológica completa e detalhada, nomeadamente:

  • Avaliar a acuidade visual com testes adaptados á idade e grau de desenvolvimento da criança ou adulto (teste de olhar preferencial, optótipos de Pigassou, Allen, Teste de Sheridan, E’s de Snellen)

  • Avaliar movimentos oculares, movimentos de perseguição e nistagmus. Determinar fixação preferencial ou alternante.

  • Avaliar alinhamento ocular (ortotropia, estrabismo).

  • Proceder ao exame ocular, atenção ás pálpebras para descartar a presença de ptose, devem excluir-se patologias estruturais oculares como opacidade dos meios (lesões corneanas, cataratas), lesões maculares e do nervo óptico, anomalias da via visual cortical.


5. Tratamento

O período sensível durante o qual a acuidade visual de um olho amblíope pode ser melhorada é geralmente até aos 7-8 anos na ambliopia estrábica e pode ser um pouco mais longo na ambliopia anisometrópica se existir boas funções binoculares. Embora se pensasse classicamente que o tratamento de ambliopia depois dos 10 anos que não teria muito beneficio, alguns estudos recentes sugerem que o tratamento na adolescência também pode melhorar a acuidade visual.

O tratamento precoce da ambliopia é crítico para atingir os melhores resultados de acuidade visual e deve ser individualizado dependendo da causa de ambliopia. É de especial importância a boa cooperação entre o pediatra e o oftalmologista, realizando rastreio da acuidade visual antes dos 4 anos, prestando especial atenção ás crianças com antecedentes familiares.

Um pediatra deve referenciar uma criança sempre que:

  • Qualquer criança apresente leucocoria ou estrabismo.

  • Se suspeita de má acuidade visual.

A duração do tratamento depende do grau de perda visual e da velocidade de recuperação da acuidade visual.

A estratégia básica é primeiro conseguir uma imagem retiniana definida e de seguida corrigir a dominância ocular forçando a fixação com o olho amblíope através da oclusão ou desfocando a visão do olho são.


Obter imagem retiniana definida

 Eliminar obstáculos á visão:
Correcção cirúrgica de cataratas congénitas, ptose, outras opacidades dos meios.
 

Correcção cirúrgica de estrabismo

 Correcção de erros refractivos:
Realizar refracção objectiva sob cicloplegia, com prescrição da correcção total na hipermetropia e no astigmatismo.
 

Correcção da dominância ocular

 Oclusão:
Total – tapar olho com melhor visão 24h/dia por um período variável segundo o grau de ambliopia ou risco de ambliopia reversa (sobretudo crianças menos de 4-5 anos, ambliopia por privação do olho ocluido).
Parcial – tapar o olho de melhor visão várias horas por dia, geralmente 4-6h/dia.

A oclusão total geralmente usa-se em casos onde a presença de um estrabismo constante elimina qualquer possibilidade de visão binocular útil. O número de dias que tapamos o olho dominante está em relação com a idade do doente e gravidade da ambliopia. Sendo esta relação directa: maior idade e/ou mais grave o grau de ambliopia, maior numero de dias de oclusão.

Geralmente não se usa oclusão total mais do que 1 semana/ano de vida sem re-observar o doente. Criança menor de 1ano é preferível oclusão parcial. Em ambliopia anisometrópica em que a visão não sobe após correcção adequada do erro refractivo, deve preferir-se oclusão parcial ou penalização de forma a preservar fusão.

 Penalização:
Consiste em turvar a visão do olho dominante de forma a forçar a fixação do olho amblíope, através de um agente cicloplégico (atropina) ou penalização óptica com lentes esféricas ou filtros de difusão. É importante salientar que a penalização só é eficaz se a fixação mudar para o olho amblíope após a visão do olho dominante ter sido desfocada. Estes métodos usam-se sobretudo em ambliopias ligeiras e, no caso da atropina, quando o olho são apresenta hipermetropia, pois induzindo cicloplegia a criança é incapaz de acomodar e fica com visão turva do olho são, sendo obrigada a usar o olho amblíope.

 Pleóptica:
Tratamentos de fixação excêntrica associada a ambliopia densa. Um flash em forma de anel de luz forte e brilhante é disparado em torno da fóvea de forma a temporariamente “cegar” ou saturar os fotorreceptores parafoveais. Assim elimina a visão dos pontos de fixação excêntrica e obriga a fixação com a fóvea. Este tipo de tratamentos são feitos varias vezes por semana para adjuvar a terapêutica de oclusão.

 Estimulação activa:
Estimula o olho amblíope através de um aparelho com um disco rotativo de alto contraste – CAM.

O êxito do tratamento da ambliopia depende inteiramente do cumprimento. É muito importante a educação dos pais sobre as consequências da ambliopia. O tempo requerido para melhorar a ambliopia depende de:

  • Grau de ambliopia

  • Eleição do método terapêutico

  • Cumprimento terapêutico

  • Idade do doente


6. Complicações do tratamento de ambliopia:

 Ambliopia reversa ou em báscula
Qualquer forma de tratar a ambliopia implica risco de tratar em excesso e poder produzir ambliopia do olho com melhor visão. Esse risco é maior na oclusão total e pode ser minimizado pela observação frequente e medicação da acuidade visual de ambos os olhos.

 Falta de adesão terapêutica
Problema comum, e que prolonga o período de tratamento. Consciencializar os pais sobre a necessidade e importância dos tratamentos, e se necessário recorrer a métodos alternativos.

 Falta de resposta ao tratamento
Ocorre sobretudo em crianças maiores de 5 anos. Deve considerar-se que não existe resposta ao tratamento após um mínimo de 3 a 6 meses de tratamento com bom cumprimento.

 Recorrência
Quando o tratamento da ambliopia se deixa total ou parcialmente após o êxito do mesmo, aproximadamente metade dos doentes apresentam algum grau de recorrência. É portanto essencial um tratamento de manutenção antes de abandonar o tratamento por completo após atingir a maturação do sistema visual. Por exemplo, pouco a pouco ir reduzindo as horas de oclusão.


7. Prognóstico

O prognóstico da ambliopia depende

- Idade doente

- Severidade da ambliopia

- Tipo de ambliopia

Quanto mais precoce ocorre a ambliopia e mais tempo permanece não tratada, pior o prognóstico. A ambliopia bilateral responde melhor ao tratamento que a unilateral, e a ambliopia anisometrópica míope responde melhor que a hipermétrope.

Cada caso deve ser avaliado individualmente, assim como se a criança ainda está em idade susceptível de tratamento.


Fonte do artigo integral:  blog de António Ramalho.

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12-Fev-12
publicado por MJA


Tratamento da ambliopia

Vasco Almeida, UBI


1. Correcção com lentes. Quando o erro refractivo seja um factor da ambliopia

• Idade < 10 anos
• AV ≥ 0.25
• 6-8 semanas com lentes antes de qualquer outro tipo de tratamento (alinhamento foveal monocular: oclusão)
• Quando lentes equilibram esforço acomodativo entre os dois olhos
• Quando lentes reduzem ângulo de estrabismo


2. Oclusão do olho não amblíope (oclusão directa)

  • Oclusão total
    o Não permite a entrada de qualquer luz
    o Oclusor adesivo colocado sobre a pálpebra
     

  • Oclusão parcial
    o Permite a entrada de luz
    o Pensa-se que permite recuperar qualquer CRA presente
     

  • Duração da oclusão
    o Utilizar oclusão total (só retirar para dormir) e durante um período nunca superior a 10 semanas
    o Em oclusão total, deve ser feita revisão em semanas igual à idade do paciente (ex. 4 anos de idade, revisão após 4 semanas)
    o Devem observar-se resultados após 5 semanas
    o É preferível oclusão em tempo parcial se existir interacção binocular, a ambliopia for ligeira e a criança andar na escola (máx. 5h/dia)
    o A partir de oclusão a tempo integral, reduzir para metade do tempo durante alguns meses, depois para algumas horas por dia
    o Se < 3 anos, a oclusão é de 3 dias no olho não amblíope e de 1 dia no olho amblíope. Existe algumas dúvidas sobre eficácia da oclusão inversa
    o Se > 3 anos, qualquer redução da AV do olho não amblíope recuperar-se-á após terminar o programa de oclusão
    o A oclusão deve continuar até que a AV alcance e mantenha o mesmo nível (3-6 meses)
    o Se não existem melhorias após 3 meses consecutivos de oclusão?
            􀂃 Diagnóstico errado
            􀂃 Falta de colaboração
            􀂃 Erro refractivo não corrigido
            􀂃 Falha na prescrição de tratamento suficiente
            􀂃 Ambliopia irreversível
    o A oclusão de manutenção pode ser necessária até aos 9 anos de idade quando assumimos que o sistema visual é “maduro”


3. Penalização.
Normalmente reservado a situações de fracasso na oclusão ou falta de colaboração no programa de oclusão

  • Farmacológica
    o 1% atropina colocada no olho bom para enublamento do olho em visão próxima
     

  • Óptica
    o Degradar a imagem no olho não amblíope num grau que permita ao olho amblíope ser competitivo a uma dada distância de fixação
    o Subcompensar o erro refractivo do melhor olho
     

  • Filtro polarizado


4. Terapia de ambliopia activa: Complementares à oclusão
Durante o período de oclusão, o tratamento pode ser mais efectivo se forem realizadas algumas tarefas de detalhe (ex. antisupressão, que é em geral central e moderada) durante 10 min, várias vezes por dia, tais como:

  • Escrever o maior número de palavras possíveis num quadrado do tamanho de um selo de correio

  • Pedir que marque todos os “e”, com uma cruz, à medida que lê uma revista

  • Pedir ao paciente que marque dentro de um circulo do tamanho de uma moeda o maior número de círculos. Depois para colocar um ponto dentro de cada círculo ao mesmo tempo que os conta

  • Pode ter-se mais sucesso utilizado jogos de computador e televisão. Um jogo com o olho amblíope e vários jogos com o olho dominante. Os pais devem encorajar a melhorar o record com o olho amblíope. Controlar distância de execução das tarefas


5. Terapia de ambliopia activa: Técnicas e instrumentos especiais
Existe um conjunto de actividades adicionais de tratamento activo da ambliopia que alguns autores acreditam ser efectiva no tratamento de ambliopia estrábica (Mallett, 1977) e ambliopia anisometropica (Wick et al., 1992) em pacientes de qualquer idade, mesmo fora do período sensitivo. Convém no entanto notar que ainda não está completamente demonstrado a eficiência destas terapias como alternativa à oclusão

  • Intermittent photic stimulation (IPS) de Mallett
    A unidade descrita por Mallett (1985), usada por períodos de 30 minutos, 1 a 2 vezes por semana, consiste em 3 componentes:

    o Após oclusão do olho dominante, o olho amblíope fixa pequenos detalhes desenhados para estimular diferentes tipos de campos receptivos
    o Os testes são iluminados por luz vermelha que diz estimular a fixação central
    o Finalmente, o flash de luz vermelha com frequência de 3-5 Hz diz também estimular a fixação central
     

  • Tratamento de supressão
    Nos casos onde não há estrabismo e se concluiu o período de 6-8 semanas com lentes de correcção da amétropia

o Consiste em utilizar o olho amblíope junto com o olho dominante

o O tratamento da supressão em heteroforias é mais simples que aquele para estrabismos e muitas vezes suficientemente efectivo

o No caso de ambliopia refractiva, a maioria dos adolescentes prefere este método à oclusão

  • Diplopia fisiológica
    Útil como alternativa à oclusão em estrabismos convergentes (Pickwell, 1976), não o é no caso da ambliopia refractiva

o Apesar da fácil compreensão necessita de muita supervisão

o É necessário determinar a distância de fixação em VP, onde se cruzam os eixos visuais

o Utilizar a apreciação de diplopia fisiológica nesse ponto para estimular o uso de VB

o O método só é útil se AV≥ 0.25 e se o desvio < 12Δ (após compensação com óculos)

  • Outros:
    Existem ainda outras técnicas como o método da transferência da pósimagem, oclusão com filtro vermelho, eutiscópio, escovas de Haidinger. CAM e farmacológica (levodopa)


in OPTOMETRIA DO AMBLÍOPE: Coligação de Apontamentos
de Vasco M. N. Almeida - 2008/2009 - UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

 

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12-Fev-2012
publicado por MJA