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Estrabismo e Ambliopia


 

Estrabismo     Estrabismo
 

  1. Estrabismo   JAS Farma
  2. O que é o Estrabismo  Vista Clinique
  3. O Estrabismo  Farmácia Saúde
  4. Estrabismo  Hospital de Olhos de Minas Gerais
  5. Ambliopia  A. Augusto Magalhães
  6. Ambliopia  António Ramalho & Ana Luísa Rebelo
  7. Tratamento da Ambliopia  Vasco Almeida, UBI
     

Estrabismo

JAS FARMA


Estrabismo: 
o desalinhamento dos eixos visuais pode levar à ambliopia

Para além de ser inestético, o estrabismo pode levar ao chamado «olho preguiçoso», uma situação reversível apenas se for tratada precocemente.

O estrabismo é a ausência de alinhamento entre os olhos, que devem estar orientados para o mesmo ponto de fixação, em todas as posições e movimentos.

Em condições normais, os músculos que fazem mover os olhos trabalham de forma coordenada, permitindo uma visão binocular e a noção de profundidade, percepção tridimensional ou estereopsia, uma vez que o cérebro funde as imagens dos dois olhos e as interpreta como uma só.

Se os olhos não se dirigem exactamente para o mesmo ponto de fixação, o cérebro percepciona duas imagens do mesmo objecto que não consegue fundir e o indivíduo tem visão dupla, diplopia.

O estrabismo, para além de impedir a percepção tridimensional, pode levar a que o olho desviado perca, ou não desenvolva, função visual.

Isto porque o cérebro poderá optar por eliminar a mensagem do olho desviado para não estar em constante duplicidade de estímulos.

Esta situação pode levar ao chamado «olho preguiçoso», ou ambliopia, que se caracteriza pela perda de acuidade visual, não por razões orgânicas, mas por falta de utilização.

Para a Dr.ª Teresa Fonseca, oftalmologista do Hospital de Garcia de Orta, a ambliopia tem de ser evitada.

«Do meu ponto de vista, esta é a principal preocupação. A ambliopia só é reversível durante a infância.»
«Quando se enraíza, é muito mais difícil fazer a recuperação da função visual», alerta a médica, que aponta para os 7 anos a idade máxima para tratamento desta disfunção, embora se deva tentar até aos 10 anos.

O estrabismo aparece quase sempre em idade infantil, mais frequentemente nos primeiros anos, e pode estar presente à nascença. Quando acontece na idade adulta, está associado a outras patologias, nomeadamente, do foro neurológico.

O desenvolvimento da visão acontece nos primeiros meses de vida e depende da qualidade do estímulo visual. Por isso mesmo, a criança deve ser examinada desde a nascença.

Quando há suspeita de estrabismo, impõe-se fazer um exame oftalmológico para excluir a presença de lesões orgânicas, prescrever a correcção óptica necessária, detectar e tratar precocemente a ambliopia e avaliar a possibilidade de correcção cirúrgica.


Estrabismo: 
quanto mais cedo melhor

«É importante sublinhar que a análise de um estrabismo pode ser feita em qualquer idade», frisa a especialista. Aliás, o tratamento terá mais sucesso quanto mais precoce for o seu início.

Do exame oftalmológico faz parte a avaliação da acuidade visual. Dependendo da idade, os testes à acuidade visual são diferentes.

Nos primeiros tempos de vida, cabe ao especialista interpretar os resultados de testes específicos, sem a participação verbal da criança. Quando já fala, existem outros testes calibrados que solicitam à criança a interpretação do que vê e permitem a avaliação de níveis de acuidade visual.

A partir dos 3 ou 4 anos utiliza-se, por exemplo, o teste dos «Es», tendo as crianças de dizer, ou apontar, para onde estão voltadas as «perninhas» daquela letra, apresentada em diferentes posições e tamanhos gradualmente mais pequenos.

O ponto em que deixam de conseguir distinguir a posição das «perninhas» corresponde a uma determinada acuidade visual.

O teste mais vulgar para detectar um estrabismo é o cover test, em que se chama a atenção da criança para um objecto e se vê se os olhos estão a olhar na direcção do mesmo. Tapando alternadamente um dos olhos, observa-se se algum deles se desvia para retomar fixação.

O exemplo de um teste para aferir a noção de profundidade é o teste de esteroacuidade da «Mosca de Titmus», em que a criança tem uns óculos especiais e um cartão com a imagem de uma mosca de asas abertas.

Perante a indicação de agarrar as asas da mosca, se tiver visão tridimensional, a criança vai tentar apanhar as asas da mosca acima do plano do quadro, caso contrário, vai apanhar a asa da mosca no plano do quadro.

Do exame oftalmológico faz parte a instilação de colírios que dilatam a pupila, permitem a observação do olho no seu interior e a avaliação do seu estado refractivo.

Assim, pode excluir-se lesão orgânica intra-ocular e prescrever a graduação necessária para que o olho veja com nitidez e sem esforço.

«Quando o estrabismo é puramente acomodativo, apenas dependente do esforço de focagem, o tratamento do desvio passa pela correcção óptica. Continua a ser importantíssimo tratar a parte sensorial, para evitar a ambliopia, e depois fazer a correcção cirúrgica, se necessário», diz Teresa Fonseca.

O tratamento cirúrgico consiste na mudança da posição, enfraquecendo ou reforçando determinados músculos para permitir o equilíbrio entre os dois olhos. Em alguns casos, a cirurgia pode ser substituída pela aplicação de Botox (toxina botulínica) num músculo para o enfraquecer, causando uma paralisia desse músculo.


Estrabismo: 
o problema das oclusões

Detectado o estrabismo e identificada uma ambliopia, é necessário, depois da eventual prescrição de óculos de correcção, levar a cabo a terapia por oclusões.

Esta terapia consiste em tapar, alternadamente, um e outro olho com um penso, durante um determinado período de tempo. Assim, o olho que entorta (um só, ou ambos, conforme o caso) é obrigado a olhar a direito e a função visual é desenvolvida.

«Esta é uma coisa que perturba muito os pais, mas ainda não se descobriu nada melhor para prevenir e tratar a ambliopia», salienta Teresa Fonseca.

Juntamente com a graduação dos óculos, a criança, após algum tempo, irá melhorar a acuidade visual.

Porém, segundo a especialista, «é muito complicado, pois, a criança não gosta de pôr o penso e os pais têm o desgosto de ver o filho de olho tapado. Mas pode ser a diferença entre uma acuidade visual de 2/10 e a normal de 10/10».

Em princípio, o penso deve ser mudado todos os dias e os períodos de oclusão de um olho podem ir até uma ou duas semanas de cada vez, ou mais.

Entre outros factores, estes períodos variam conforme a idade da criança: uma vez que a oclusão de um olho pode impedir o desenvolvimento da sua acuidade, as crianças abaixo dos 4 anos, ainda em fase de desenvolvimento visual, têm de alternar a oclusão dos olhos muito mais amiúde.

O programa de oclusões pode estender-se durante anos.

«Aviso sempre os pais que é maçador, desgastante, dá origem a guerras e muitas vezes é necessária muita paciência», conta a oftalmologista.

Todos os membros do universo da criança, dos pais aos avós, passando pelos professores e amigos, têm de ter noção de que o penso é absolutamente necessário em todas os momentos para que o tratamento tenha sucesso.

Pequenas excepções da oclusão, como na praia ou na piscina, podem provocar recaídas difíceis de tratar.

Depois, coloca-se o problema da integração da criança, que se sente triste por usar penso e é alvo da incompreensão dos colegas, mas a médica diz que, «felizmente, as educadoras e professoras já estão mais conscientes do problema e promovem a integração da criança».

Se todos persistirem, estabelecendo laços de cooperação com a criança, concluirão que vale a pena, porque esse esforço pode fazer a diferença entre visão baixa e uma visão normal. Uma ou outra ficarão para toda a vida.
 

A responsabilidade científica desta informação é da:
http://www.jasfarma.com/


O que é o Estrabismo?

Vista Clinique

 

O estrabismo caracteriza-se pelo desalinhamento dos olhos, e é uma situação que afecta 4% das crianças. O desvio pode permanecer e ser sempre aparente, ou pode aparecer e desaparecer, parecendo normal umas vezes, e anormal noutras. Um olho pode olhar em frente enquanto o outro está virado para dentro, para fora, para cima ou para baixo. Em alguns casos, o olho com desvio pode endireitar-se e o olho bom entortar.


Diferentes formas de estrabismo

Movimentos oculares:

Os movimentos oculares dos olhos são controlados por seis músculos que se inserem na parte exterior do olho. Em cada olho, dois músculos movem o olho para a direita ou esquerda, os outro quatro músculos movem o olho para cima ou para baixo e controlam os movimentos de inclinação. Para dirigir o olhar para um alvo, è necessário que todos os músculos oculares estejam equilibrados e que trabalhem em conjunto com os músculos do outro olho. Quando estes músculos não funcionam em conjunto, há um desalinhamento, o estrabismo.

Os olhos têm como função captar imagens nítidas na retina e enviá-las ao cérebro. Se ambos os olhos estiverem alinhados, a àrea visual do cérebro converte as duas imagens numa imagem única. Isto cria uma noção de profundidade e uma visão binocular, permitindo a transmissão de uma só imagem ao cérebro. Quando um olho desvia por estrabismo, são enviadas ao cérebro duas imagens. Neste último caso, numa criança em crescimento, o cérebro aprende a ignorar a imagem do olho desalinhado e vê sómente a imagem do olho não desviado ou de melhor visão, e isto causa uma perda de percepção de profundidade e da visão, tornando o olho "preguiçoso" ou amblíope, que é uma forma de cegueira. Os adultos que desenvolvem estrabismo, geralmente vêem duas imagens porque o seu cérebro já está formado e treinado para receber imagens de ambos os olhos e assim não pode ignorar a imagem do olho com pior visão, ou desviado. O alinhamento normal dos olhos durante a infância permite o desenvolvimento de uma boa visão em cada olho e o desalinhamento do estrabismo pode causar uma visão reduzida no olho desviado, chamada ambliopia, e se este olho nunca teve condições para vêr, chamar-se-á ex-anopsia.

A ambliopia ocorre aproximadamente em metade das crianças com estrabismo. O cérebro reconhecerá a imagem do olho que vê melhor, e ignora a imagem do olho desviado. Alguns casos de ambliopia podem ser tratados tapando o olho com melhor visão nos primeiros anos de vida e o tratamento é frequentemente bem sucedido. Se o tratamento for retardado, a ambliopia ou visão reduzida pode tornar-se permanente. Em geral, o tratamento precoce da ambliopia conduz à recuperação da visão.


Causas e sintomas:

O estrabismo é causado pelo não alinhamento do eixo dos olhos. No entanto, a causa exacta deste desalinhamento não é completamente conhecida. Pode ter carácter hereditário e ocorre em ambos os sexos. O cérebro controla os músculos motores oculares. Isto explica que as crianças com paralisia cerebral, mongolismo, e hidrocefalia possam apresentar estrabismo, assim como na presença de um tumor cerebral. Se a visão dum olho é enevoada por catarata ou cicatriz na córnea, o olho poderá entortar.

O principal sinal do estrabismo é não olhar a direito e, por vezes, a criança pisca o olho torto em ambientes muito luminosos. Por vezes, há má percepção de profundidade, e algumas crianças inclinam a cabeça para manter o alinhamento dos olhos (torcicolo. Os pais por vezes ficam com a falsa impressão de que o estrabismo desaparece com o crescimento. Embora a fadiga e a doença possam piorar o estrabismo, as crianças só pioram com o crescimento.

Uma vez que haja suspeita de que um olho se desvia , um exame pelo oftalmologista é obrigatório para determinar a causa e começar o tratamento. O primeiro exame oftalmológico deve ser feito logo que os pais notem o defeito. Não devem esperar pela opinião do pediatra e, muito menos, pelo resultado da inspecção para a tropa. As crianças, embora seguidas pelo médico de família e pediatra, devem ser vistas pelo oftalmologista durante a infância e idade pré-escolar para detectar algum problema ocular, particularmente se algum familiar tiver tido estrabismo ou ambliopia. Mesmo até a observação mais atenta dos pais, pode não ser o suficiente para detectar o estrabismo, já que é difícil distinguir um verdadeiro estrabismo de um falso.

Nunca é cedo de mais para observar os olhos de uma criança, e o oftalmologista pode ajuizar da visão, mesmo de um recém-nascido. Se o exame dos olhos for feito na idade escolar, pode ser tarde para tratar uma ambliopia. Ocasionalmente, o desalinhamento de um olho pode ser causado por uma catarata ou tumor, e é importante detectar estas situações o mais cedo possível, para que a catarata ou tumor possam ser tratados a tempo.


O Tratamento:

O objectivo do tratamento consiste em obter uma boa visão, endireitar os olhos, e desenvolver a visão binocular. O tratamento do estrabismo depende da causa do desalinhamento dos olhos, e pode ser dirigido para o desequilíbrio muscular, remoção de cataratas, ou outras situações que podem ser a causa do desvio.

Depois de um exame ocular completo, incluindo um estudo detalhado do interior dos olhos, o oftalmologista pode receitar óculos ou tratamentos médicos ou cirúrgicos. A oclusão do olho de boa visão para obrigar o olho desviado a ver, pode ser necessário.

Os dois tipos mais frequentes de estrabismo são endotropia, quando o olho desvia para dentro, e exotropia, quando o olho desvia para fora. A endotropia é a forma mais vulgar de estrabismo em crianças. As crianças que nascem com endotropia não aprendem a usar os dois olhos conjuntamente, e podem perder a visão do olho "torto" que não é usado.

Na maioria dos casos, a cirurgia precoce é necessária para endireitar os olhos e obter uma visão binocular, evitando a perda de visão definitiva. O objectivo da cirurgia, é ajustar o equilíbrio muscular para endireitar os olhos. Por exemplo, na cirurgia da endotropia, os músculos internos são cortados da parede do olho e colocados mais atrás, enfraquecendo a sua força de tracção, e permitindo o movimento do olho para fora. Algumas vezes, os músculos externos podem ser encurtados para reforçar o movimento para fora.

Outra forma de endotropia que ocorre na criança após os dois anos, é causado pela necessidade de óculos. Estas crianças tem hipermetropia e, nestes casos, o uso de óculos permite a recuperação do paralelismo. Por vezes, a utilização de lentes bifocais é necessária para a visão ao perto.Por vezes, são necessários exercícios de ortóptica para ajudar crianças mais velhas a educarem uma visão simultânea dos dois olhos, e combater a ambliopia.

Na cirurgia é feito um pequeno corte nos tecidos, permitindo o acesso aos músculos oculares. A selecção de músculos para serem cortados, depende da direcção do desvio do olho. Os pais devem ser avisados de que podem ser necessárias mais do que uma operação para endireitar os olhos. Mesmo com uma avaliação, e uma técnica cirúrgica correctas, os olhos podem não ficar perfeitamente alinhados. Neste caso, é necessário um ajustamento, e pode ser necessário o uso de óculos. O número de intervenções cirúrgicas depende do grau de desalinhamento. Pode ser necessário operar um ou ambos os olhos e, em alguns adultos, pode ser utilizada anestesia local. O tempo de recuperação é rápido, e o paciente normalmente volta à vida normal dentro de poucos dias. A cirurgia ambulatória é menos dispendiosa, e pode ser praticada no adulto.

Nas crianças com os olhos tortos, o defeito estrábico pode ter também um efeito negativo na auto-confiança, com prejuizo para o comportamento psico-físico. O oftalmologista deve ser consultado se existir história familiar de estrabismo ou ambliopia, se os olhos não parecerem alinhados, se houver diminuição de visão em um ou ambos os olhos, ou se houver outra anomalia observada pelos pais.


Fonte:
http://www.vistaclinique.pt/afcatar.html


O Estrabismo


Farmácia Saúde


Na maioria dos casos o estrabismo surge nos primeiros anos de vida, mas pode igualmente revelar-se subitamente na idade adulta. O estrabismo pode prejudicar a visão de um dos olhos ou indicar uma perturbação orgânica mais profunda. É por isso que, seja qual for a idade, quando aparecem movimentos anormais dos olhos, torna-se necessário consultar rapidamente um especialista.

Três tipos de desvios

O estrabismo corresponde a um desvio anormal do alinhamento dos olhos. Distinguem-se três formas: estrabismo convergente, em que os eixos dos olhos se aproximam demasiado, o estrabismo divergente, em que os eixos dos olhos estão muito afastados e o estrabismo vertical, com desvio para o alto. Este último é bastante mais raro.

O estrabismo pode ser congénito, estando assim presente desde o nascimento e evidenciando-se mais claramente durante os primeiros seis meses de vida. Nestes casos, os dois olhos não funcionam correctamente em conjunto: um dos olhos não acompanha o outro. No caso de estrabismo congénito, as estruturas celulares do cérebro necessárias à sobreposição das imagens não chegam a desenvolver-se. Como consequência do estrabismo congénito, as crianças não adquirem a visão binocular. Por outras palavras, não conseguem distinguir inteiramente os relevos. Esta particularidade deve ser confirmada por meio de testes adequados.

Existem diferentes tratamentos - óculos e cirurgia - que permitem corrigir o estrabismo. Mas as crianças com estrabismo congénito não poderão adquirir a visão binocular já que as ligações nervosas entre um dos olhos e o cérebro são insuficientes. Não terão qualquer problema na vida quotidiana, mas certas profissões e certas actividades ser-lhe-ão inacessíveis como por exemplo a pilotagem de aviões.

Mas o estrabismo pode também instalar-se mais tardiamente, depois do primeiro ano de vida, durante a adolescência, ou mesmo na idade adulta.

Quando isto acontece, os problemas são diferentes uma vez que a visão binocular já está instalada. Contudo, tornam-se necessários cuidados rápidos, pois esta visão binocular poderá ser afectada. O estrabismo pode também reaparecer num paciente já convenientemente tratado.

Não perder tempo

Para além do problema estético, é necessário estar atento e agir rapidamente por duas razões. A primeira é que o estrabismo pode pôr em perigo a visão do olho desviado. Diz-se, nestes casos, que o olho se torna amblíope: perde a sua função visual. Um tratamento rápido é essencial. A segunda razão é que o estrabismo pode aparecer como um sinal exterior de uma causa orgânica profunda que é indispensável descobrir e afastar.

Estas duas razões são mais do que suficientes para que se realize um exame completo tão depressa quanto possível a todas as crianças que sofrem de estrabismo. O oftalmologista poderá assim examinar a mobilidade do olho, avaliar da existência de uma eventual miopia ou hipermetropia associada e verificar se o estrabismo não está ligado a uma anomalia do cristalino, da retina ou do nervo óptico.

Primeiro os óculos

Na maioria dos casos, o primeiro acto terapêutico consiste da prescrição de óculos. Uma criança afectada de estrabismo com hipermetropia - os olhos entortam-se quando observa objectos próximos - deve usar óculos correctivos. Evitando o esforços de acomodação, os óculos reduzem o estrabismo e representam um primeiro progresso.

No caso do estrabismo congénito, o uso de óculos com uma venda sobre o olho permite fazer trabalhar o olho desviado. A venda deve ser colocada alternadamente sobre cada um dos olhos por períodos de um dia. Isto permite dar mobilidade ao olho desviado sem que o outro perca as suas capacidades. Este exercício terá que ser prosseguido durante meses ou até mesmo anos. Se, ao fim deste tratamento ocular, o estrabismo persistir deve então passar-se à intervenção cirúrgica.

Nos casos em que o estrabismo é adquirido depois do primeiro ano de vida, cola-se sobre os óculos fitas com pequenos prismas. Se este tratamento for insuficiente deverá então operar-se.

Depois operar

Uma intervenção cirúrgica de grande precisão pode torna-se necessária para restabelecer o paralelismo dos olhos.
Ao acordar não se usam pensos. O paciente pode abrir os olhos, mas o melhor é contentar-se apenas com algumas horas de luz suave. Em geral, alguns dias são suficientes para que a criança possa regressar à escola. Se o estrabismo for muito acentuado poderão ser necessárias várias intervenções.

Quando agir?

Para além dos 3 meses de vida, o estrabismo exige um exame rigoroso. Ver subitamente em duplicado, em qualquer idade, impõe a consulta imediata a um especialista

Teste a coordenação visual da criança

Este teste só deverá ser efectuado a partir dos 6 meses. O teste é muito simples, consistindo apenas na realização dos exercícios abaixo mencionados.

  • Desloque um objecto diante da criança e verifique se os dois olhos seguem em conjunto o movimento.
  • Recomece o exercício cobrindo um dos olhos. Verifique se o outro olho segue correctamente o objecto.
  • Repita o teste para os dois olhos.
  • Parece-lhe que a criança entorta os olhos quando observa de perto um objecto?
  • Põe a cabeça de lado para olhar?

Se tiver qualquer dúvida, fale com o pediatra ou com o médico de família.
 

A responsabilidade editorial e científica desta informação é da Farmácia Saúde.


Estrabismo


Hospital de Olhos de Minas Gerais


Definição:

Cerca de quatro em cada cem crianças são atingidas pelo estrabismo, que se manifesta pelo desalinhamento dos olhos, que apontam em direções diferentes. Com isso, os olhos não são capazes de enviar imagens nítidas e focadas em conjunto  do mesmo objecto ao cérebro enviando, ao contrário, duas imagens diferentes.
 

Estrabismo Divergente:

imagem de estrabismo

 

Estrabismo Convergente:

imagem de estrabismo

Em crianças muito novas, o cérebro aprende a enxergar somente aquela fornecida pelo olho sem disfunção. Isto causa perda da percepção de profundidade e da visão binocular. Além do sintoma do desalinhamento, a criança também pode apresentar dificuldade à luz do Sol e/ou adotar uma posição inclinada da cabeça, na tentativa de usar os dois olhos ao mesmo tempo.   

Nos adultos, os sintomas do Estrabismo são mais acentuados e se apresentam sempre com a queixa de Visão dupla. A causa exata que leva ao Estrabismo não é completamente conhecida, mas sabe-se que algumas condições estão associadas ao seu aparecimento.

Distúrbios Neurológicos causados por doenças ou traumatismos podem ocasioná por afetarem  o perfeito funcionamento dos  músculos oculares. A Baixa Acuidade Visual em um ou dois Olhos é também uma das causas freqüentes de Estrabismo.

 
Tratamento:
  
A melhor fase para se fazer tratamento do Estrabismo é até os  7 anos, quando o desenvolvimento ainda não está consolidado. Após esta fase, os tratamentos não costumam obter o sucesso possível e desejado. As metas do tratamento do Estrabismo são:  

  • Preservar a visão

  • Alinhar os Olhos

  • Restaurar a Visão Binocular  

Dependendo da causa do Estrabismo, seu tratamento pode variar com o uso de óculos, oclusão,   exercícios, medicações como colírios, toxina botulínica ou até Cirurgias. O tratamento mais adequado pode ser recomendado após um exame detalhado feito por um Oftalmologista. Quanto mais precoce o início do tratamento, melhor é o resultado.
 

Tratamento de Oclusão:

  imagem de estrabismo
 

Cirurgia:

A Cirurgia do Estrabismo atua sobre a musculatura ocular. Os músculos que serão operados   dependerão do tipo do Estrabismo  de cada paciente. Em alguns casos, poderá ser recomendada mais de uma intervenção Cirúrgica, até mesmo nos dois olhos. Quando a Cirurgia é realizada em crianças, é necessário o uso de anestesia geral . Para os adultos, é utilizada anestesia local  de uma forma mais frequente. O tempo de recuperação é rápido. Em poucos dias os pacientes estão aptos a reiniciar suas actividades habituais. Na grande maioria dos casos, a cirurgia do Estrabismo é um tratamento seguro e efetivo para o problema.


Fonte:
Hospital de Olhos de Minas Gerais


Ambliopia


A. Augusto Magalhães

 

Definição
A “ambliopia” consiste na diminuição da acuidade visual de um ou de ambos os olhos. Em termos técnicos, pode-se dizer que um olho é ambliope quando tem uma acuidade visual que é inferior à de um olho considerado normal em pelo menos duas linhas numa escala subjectiva da medição da visão.

Porque se instala a ambliopia?
É sempre provocada por uma experiencia visual incorrecta nos primeiros meses ou nos primeiros anos de vida. A rapidez com que se instala e a gravidade da ambliopia depende da causa.

Ao nascimento o funcionamento cerebral da visão é muito limitado. Os centros corticais da visão estão morfologicamente desenvolvidos mas funcionam ainda de maneira muito rudimentar. Inicialmente o fenómeno visual é essencialmente sub-cortical. O córtex visual e as restantes áreas corticais relacionadas com a visão só se desenvolvem funcionalmente após o nascimento. Esse desenvolvimento dá-se de uma forma estruturada e sequencial. Para que ocorra de forma normal é necessário que as imagens que chegam ao córtex visual sejam de boa qualidade. 

Causas
São várias as causas de ambliopia. As mais frequentes são os erros refractivos e os estrabismos. Entre os erros refractivos são sobretudo importantes as situaçoes em que há um erro refractivo muito elevado ou que há uma diferença de erro entre os dois olhos (anisometropia). No total os erros refractivos e o estrabismo representam cerca de 99% das causas de ambliopia. Estas causas de ambliopia têm importância sobretudo depois dos 12 -15 meses de idade. Embora o tratamento normalmente seja possível até aos 7 ou 8 anos, a recuperação é tanto mais fácil e rápida quanto menor for a idade em que se inicia.

Existem outras causas mais graves e de tratamento urgente. Felizmente são mais raras. Incluem todas as alterações que provocam obstrução da entrada da luz e das imagens no olho. Nestes casos a ambliopia pode instalar-se de forma imediata e nos casos mais graves torna-se irreversível se a sua causa não for tratada nos primeiros meses de vida. Um bom exemplo é o que acontece com a catarata congénita. Quando a obstrução que provoca à entrada da luz é importante a ambliopia desenvolve-se imediatamente. Esta é uma das formas mais graves da doença e nesta situação concreta, o período de plasticidade cerebral esgota-se nos primeiros meses de vida, pelo que o tratamento deve ser realizado com extrema urgência. Uma catarata congénita deve ser operada entre as 6 semanas de vida e os 2 ou 3 meses. 

Quais são os sintomas da ambliopia?
O único sintoma da ambliopia é a diminuição da visão! Contudo as crianças raramente se queixam de má visão, pelo que mais importante que os sintomas são os sinais de má visão.

É importante ter em consideração que uma criança que tenha uma muito má visão de apenas um dos olhos não tem qualquer limitação visual! Mesmo na presença de diminuição da acuidade visual dos dois olhos, muitas crianças não aparentam qualquer limitação da função visual!

Diagnostico
O diagnóstico faz-se através da avaliação da acuidade visual e constatando que é inferior ao normal; isto só é possível a partir dos 3 ou 4 anos de idade, quando a criança já colabora. Nas crianças mais pequenas, não colaborantes, podemos inferir que existe ambliopia de um olho quando há uma reacção à oclusão do outro olho.

Nos casos de estrabismo podemos inferir da presença de ambliopia de um olho quando a criança fixa os objectos apenas com o outro olho. Contudo a forma mais segura de diagnosticar e prevenir a ambliopia é a detecção de alteraçoes oculares capazes de provocar o aparecimento de ambliopia.

O rastreio destas alteraçoes deve ser feito desde o nascimento e durante o primeiro ano de vida, pelos pediatras e pelos médicos de família. Durante o segundo e o terceiro anos de vida, todas as crianças deveriam ser rastreadas pelo oftalmologista no sentido de excluir a presença de erros refractivos importantes capazes de provocar ambliopia ou capazes de provocar estrabismo e por consequência ambliopia.

Prevenção
Melhor que tratar a ambliopia instalada é evitar o seu desenvolvimento.

Nos casos em que existe obstrução do eixo visual, a sua causa de ser tratada imediatamente antes que se instale uma ambliopia profunda e antes que surjam outras complicações como o nistagmo.

Relativamente aos erros refractivos devem ser compensados precocemente de forma a evitar a instalação da ambliopia.

A maioria dos estrabismos tem uma causa refractiva pelo que o seu aparecimento pode ser prevenido pelo uso de óculos em tempo útil; nos casos de estrabismo por outra causa, o tratamento instituído precocemente também pode prevenir a ambliopia.

Rastreio
Só é possível prevenir a ambliopia detectando precocemente as alteraçoes oculares capazes de a provocar. Por isso o rastreio visual é tão importante nas crianças.

O rastreio deve preferencialmente efectuar-se em tempo útil.

As causas de obstrução do eixo visual devem ser detectada nos primeiros dias após o seu aparecimento; os Pediatras têm habitualmente muito cuidado e fazem-no com muita facilidade. 
Relativamente às causas mais frequentes de ambliopia, o ideal é efectuar o primeiro rastreio no segundo ano de vida por volta dos 14 -15 meses; nesta idade rastreiam-se as causas de ambliopia já referidas. O segundo rastreio idealmente deve realizar-se aos 4 anos; nesta idade já existe colaboração para o registo da acuidade visual com testes de visão adequados à idade. À entrada para escola primária é também importante verificar o estado da função visual para garantir a presença de condições sensoriais adequadas para uma aprendizagem correcta.

Tratamento
Uma vez diagnosticada a presença de ambliopia o tratamento deve ser personalizado de acordo com a sua causa, a sua profundidade e a idade da criança. 

Recidiva
A recidiva da ambliopia é muito frequente! Mesmo nos casos que foi tratada com sucesso é possível haver uma recaída até aos 7-8 anos. por isso todas as crianças que tiveram ambliopia devem ser cuidadosamente monitorizadas até essa idade.


Fonte: http://www.oftalmologia-pediatrica.eu/pagina,131,148.aspx
 



Actualizado por MJA
[20-Jan-14]


Ambliopia


António Ramalho & Ana Luísa Rebelo

 

| definição | patogenia | factores de risco |

| diagnóstico | tratamento | complicações | prognóstico |


1. O termo ambliopia deriva do grego (“amblios” = fraco, embotado; “ops” = acção de ver, visão) e significa “visão fraca” ou “olho vago”.

A ambliopia consiste numa diminuição da acuidade visual produzida por um desenvolvimento visual anormal em idades precoces da vida, que não pode ser directa ou exclusivamente atribuída a anomalias oculares ou das vias ópticas. Embora possa existir doença oftalmológica orgânica é geralmente insuficiente para explicar o nível de visão.

Conhecida vulgarmente como “olho preguiçoso” a gravidade da ambliopia pode variar de leve a severa, é unilateral, contudo em raras ocasiões pode afectar ambos os olhos. É a causa mais frequente de perda visual monocular na infância e adultos jovens. Constitui um problema prevenível e reversível, com uma prevalência de 2 a 4% na população geral, daí a importância do seu rastreio durante a infância.

Ambliopia funcional ou “ambliopia” deve ser distinguida de ambliopia orgânica, a qual se refere a baixa visão causada por anomalias estruturais do olho ou cérebro, tais como atrofia óptica, cicatrizes maculares ou anóxia cerebral que são independentes da estimulação sensorial.

A ambliopia funcional tende a ser reversível se tratada precocemente na infância, enquanto que a ambliopia orgânica não melhora.


Desenvolvimento visual normal e período critico

A função visual é um processo perceptivo através do qual apreciamos os detalhes do nosso quotidiano. O desenvolvimento visual é um processo complexo de maturação, resultado de um código genético e de uma experiência visual contínua e normal para manter a escassa visão presente ao nascimento e promover o seu desenvolvimento posterior.

O desenvolvimento do sistema visual começa desde o nascimento e aumenta rapidamente até aos 3-4 anos, aumentando de seguida de forma mais lenta e paulatina até 8-9 anos. Até esta idade falamos de “período crítico”, espaço de tempo pós-natal durante o qual o cortéx visual é suficientemente lábil para adaptar-se a determinadas influências podendo tanto adquirir mecanismos viciosos de processamento da informação visual como permitir a sua correcção. É sobretudo neste período em que é possível uma recuperação mais rápida e eficaz de ambliopia.

A capacidade visual de um recém-nascido até que alcança a de adulto passa pelas seguintes fases:

  • Recém-nascido: observa e distingue detalhes de objectos a 25 cm. Pode distinguir todas as cores. Distingue os contornos e aos quatro dias pode reconhecer a sua mãe.
  • Primeiro mês: segue a luz e objectos a cerca de 60cm.
  • 3 meses: segue objectos que se movem lentamente e distingue as caras familiares. Vê objectos a 2-3 metros.
  • 6 meses: inicia-se a coordenação olho-mão.
  • 9 meses: surge o sentido da profundidade e visão 3D, reconhece detalhes de desenhos.
  • 1 ano: visão de 30-50%, apresentam consciência da posição dos objectos no espaço.
  • 3-4 anos alcançam visão de 80-100%.


2. Patogenia

Os olhos e o cérebro trabalham juntos para que o desenvolvimento da visão seja adequado.

Ambliopia deve ser entendida não como um problema do globo ocular mas como um dano do cérebro causado por uma interacção binocular anormal e/ou privação da visão durante o período critico do desenvolvimento visual, embora os mecanismos exactos neurofisiológicos estejam longe de ser completamente esclarecidos.

Experiências e pesquisas em animais mostram que uma imagem turva formada na retina por erro refractivo ou estrabismo que ocorram precocemente durante o desenvolvimento visual, desencadeiam dano estrutural e funcional no núcleo do corpo geniculado lateral e córtex estriado.

Se a via visual até ao córtex não se estimula adequadamente, este não pode maturar-se correctamente, contudo se os factores ambliogénicos se identificarem numa idade precoce (período critico) a plasticidade cerebral permite que a visão se recupere.


3. Factores de risco

  • Prematuridade
  • Baixo peso ao nascer
  • Problemas na gravidez ou parto
  • Antecedentes familiares (estrabismo, erros de refracção)
  • Atraso de desenvolvimento
  • Factores ambientais (tabagismo, etilismo materno)
  • Síndromes malformativos e/ou genéticos.


O deficit de visão associado à ambliopia tem características únicas:

Fenómeno de “crowding”: Refere-se ao facto do paciente ver melhor optótipos isolados do que múltiplos em linha. Geralmente doentes com ambliopia vêem mais uma ou duas linhas de Snellen se os optótipos forem apresentados isoladamente. Este fenómeno esta provavelmente relacionado com campos receptores relativamente maiores na ambliopia.

Efeito do filtro de densidade neutra: Um filtro de densidade neutra reduz de forma homogénea a luminância. As diferenças intraoculares na acuidade visual entre o olho amblíope e o são diminuem quando a luminância diminui. Este teste serve para o diagnostico diferencial entre baixa de acuidade visual por ambliopia e por outras causas (a acuidade visual após a colocação do filtro de densidade neutra não baixa muito na ambliopia, o contrário ocorre nas outras situações).

Fixação excêntrica: Pacientes com ambliopia severa não fixam com a fóvea mas usam uma área parafoveal relativamente larga para a visão. Difere da correspondência retiniana anómala a qual representa uma adaptação binocular e está presente apenas em condições binoculares, desaparece quando o olho que fixa é ocluído. Fixação excêntrica é um sinal clínico de ambliopia severa com ausência de desenvolvimento preciso da fóvea, e está presente em condições mono e binoculares.


4. Diagnóstico

Quando existe uma diferença na melhor acuidade visual corrigida entre os dois olhos maior ou igual a duas linhas de Snellen na ausência de doença orgânica.

Em primeiro lugar é importante explorar com detalhe minucioso a anamnese, história clínica, especial atenção aos antecedentes de patologia ocular pessoais e familiares. Seguidamente deve-se proceder a avaliação oftalmológica completa e detalhada, nomeadamente:

  • Avaliar a acuidade visual com testes adaptados á idade e grau de desenvolvimento da criança ou adulto (teste de olhar preferencial, optótipos de Pigassou, Allen, Teste de Sheridan, E’s de Snellen)
  • Avaliar movimentos oculares, movimentos de perseguição e nistagmus. Determinar fixação preferencial ou alternante.
  • Avaliar alinhamento ocular (ortotropia, estrabismo).
  • Proceder ao exame ocular, atenção ás pálpebras para descartar a presença de ptose, devem excluir-se patologias estruturais oculares como opacidade dos meios (lesões corneanas, cataratas), lesões maculares e do nervo óptico, anomalias da via visual cortical.


5. Tratamento

O período sensível durante o qual a acuidade visual de um olho amblíope pode ser melhorada é geralmente até aos 7-8 anos na ambliopia estrábica e pode ser um pouco mais longo na ambliopia anisometrópica se existir boas funções binoculares. Embora se pensasse classicamente que o tratamento de ambliopia depois dos 10 anos que não teria muito beneficio, alguns estudos recentes sugerem que o tratamento na adolescência também pode melhorar a acuidade visual.

O tratamento precoce da ambliopia é crítico para atingir os melhores resultados de acuidade visual e deve ser individualizado dependendo da causa de ambliopia. É de especial importância a boa cooperação entre o pediatra e o oftalmologista, realizando rastreio da acuidade visual antes dos 4 anos, prestando especial atenção ás crianças com antecedentes familiares.

Um pediatra deve referenciar uma criança sempre que:

  • Qualquer criança apresente leucocoria ou estrabismo.
  • Se suspeita de má acuidade visual.

A duração do tratamento depende do grau de perda visual e da velocidade de recuperação da acuidade visual.

A estratégia básica é primeiro conseguir uma imagem retiniana definida e de seguida corrigir a dominância ocular forçando a fixação com o olho amblíope através da oclusão ou desfocando a visão do olho são.


Obter imagem retiniana definida

 Eliminar obstáculos á visão:
Correcção cirúrgica de cataratas congénitas, ptose, outras opacidades dos meios.
 

Correcção cirúrgica de estrabismo

 Correcção de erros refractivos:
Realizar refracção objectiva sob cicloplegia, com prescrição da correcção total na hipermetropia e no astigmatismo.
 

Correcção da dominância ocular

 Oclusão:
Total
– tapar olho com melhor visão 24h/dia por um período variável segundo o grau de ambliopia ou risco de ambliopia reversa (sobretudo crianças menos de 4-5 anos, ambliopia por privação do olho ocluido).
Parcial – tapar o olho de melhor visão várias horas por dia, geralmente 4-6h/dia.

A oclusão total geralmente usa-se em casos onde a presença de um estrabismo constante elimina qualquer possibilidade de visão binocular útil. O número de dias que tapamos o olho dominante está em relação com a idade do doente e gravidade da ambliopia. Sendo esta relação directa: maior idade e/ou mais grave o grau de ambliopia, maior numero de dias de oclusão.
Geralmente não se usa oclusão total mais do que 1 semana/ano de vida sem re-observar o doente. Criança menor de 1ano é preferível oclusão parcial. Em ambliopia anisometrópica em que a visão não sobe após correcção adequada do erro refractivo, deve preferir-se oclusão parcial ou penalização de forma a preservar fusão.

 Penalização:
Consiste em turvar a visão do olho dominante de forma a forçar a fixação do olho amblíope, através de um agente cicloplégico (atropina) ou penalização óptica com lentes esféricas ou filtros de difusão. É importante salientar que a penalização só é eficaz se a fixação mudar para o olho amblíope após a visão do olho dominante ter sido desfocada. Estes métodos usam-se sobretudo em ambliopias ligeiras e, no caso da atropina, quando o olho são apresenta hipermetropia, pois induzindo cicloplegia a criança é incapaz de acomodar e fica com visão turva do olho são, sendo obrigada a usar o olho amblíope.

 Pleóptica:
Tratamentos de fixação excêntrica associada a ambliopia densa. Um flash em forma de anel de luz forte e brilhante é disparado em torno da fóvea de forma a temporariamente “cegar” ou saturar os fotorreceptores parafoveais. Assim elimina a visão dos pontos de fixação excêntrica e obriga a fixação com a fóvea. Este tipo de tratamentos são feitos varias vezes por semana para adjuvar a terapêutica de oclusão.

 Estimulação activa:
Estimula o olho amblíope através de um aparelho com um disco rotativo de alto contraste – CAM.

O êxito do tratamento da ambliopia depende inteiramente do cumprimento. É muito importante a educação dos pais sobre as consequências da ambliopia. O tempo requerido para melhorar a ambliopia depende de:

  • Grau de ambliopia
  • Eleição do método terapêutico
  • Cumprimento terapêutico
  • Idade do doente


6. Complicações do tratamento de ambliopia:

 Ambliopia reversa ou em báscula
Qualquer forma de tratar a ambliopia implica risco de tratar em excesso e poder produzir ambliopia do olho com melhor visão. Esse risco é maior na oclusão total e pode ser minimizado pela observação frequente e medicação da acuidade visual de ambos os olhos.

 Falta de adesão terapêutica
Problema comum, e que prolonga o período de tratamento. Consciencializar os pais sobre a necessidade e importância dos tratamentos, e se necessário recorrer a métodos alternativos.

 Falta de resposta ao tratamento
Ocorre sobretudo em crianças maiores de 5 anos. Deve considerar-se que não existe resposta ao tratamento após um mínimo de 3 a 6 meses de tratamento com bom cumprimento.

 Recorrência
Quando o tratamento da ambliopia se deixa total ou parcialmente após o êxito do mesmo, aproximadamente metade dos doentes apresentam algum grau de recorrência. É portanto essencial um tratamento de manutenção antes de abandonar o tratamento por completo após atingir a maturação do sistema visual. Por exemplo, pouco a pouco ir reduzindo as horas de oclusão.


7. Prognóstico

O prognóstico da ambliopia depende

- Idade doente
- Severidade da ambliopia
- Tipo de ambliopia

Quanto mais precoce ocorre a ambliopia e mais tempo permanece não tratada, pior o prognóstico. A ambliopia bilateral responde melhor ao tratamento que a unilateral, e a ambliopia anisometrópica míope responde melhor que a hipermétrope.

Cada caso deve ser avaliado individualmente, assim como se a criança ainda está em idade susceptível de tratamento.


Fonte do artigo integral:  blog de António Ramalho.




Actualizado por MJA [12-Fev-12]


Tratamento da ambliopia


Vasco Almeida, UBI
 


1. Correcção com lentes. Quando o erro refractivo seja um factor da ambliopia

• Idade < 10 anos
• AV ≥ 0.25
• 6-8 semanas com lentes antes de qualquer outro tipo de tratamento (alinhamento foveal monocular: oclusão)
• Quando lentes equilibram esforço acomodativo entre os dois olhos
• Quando lentes reduzem ângulo de estrabismo


2. Oclusão do olho não amblíope (oclusão directa)

  • Oclusão total
    o Não permite a entrada de qualquer luz
    o Oclusor adesivo colocado sobre a pálpebra
     
  • Oclusão parcial
    o Permite a entrada de luz
    o Pensa-se que permite recuperar qualquer CRA presente
     
  • Duração da oclusão
    o Utilizar oclusão total (só retirar para dormir) e durante um período nunca superior a 10 semanas
    o Em oclusão total, deve ser feita revisão em semanas igual à idade do paciente (ex. 4 anos de idade, revisão após 4 semanas)
    o Devem observar-se resultados após 5 semanas
    o É preferível oclusão em tempo parcial se existir interacção binocular, a ambliopia for ligeira e a criança andar na escola (máx. 5h/dia)
    o A partir de oclusão a tempo integral, reduzir para metade do tempo durante alguns meses, depois para algumas horas por dia
    o Se < 3 anos, a oclusão é de 3 dias no olho não amblíope e de 1 dia no olho amblíope. Existe algumas dúvidas sobre eficácia da oclusão inversa
    o Se > 3 anos, qualquer redução da AV do olho não amblíope recuperar-se-á após terminar o programa de oclusão
    o A oclusão deve continuar até que a AV alcance e mantenha o mesmo nível (3-6 meses)
    o Se não existem melhorias após 3 meses consecutivos de oclusão?
            􀂃 Diagnóstico errado
            􀂃 Falta de colaboração
            􀂃 Erro refractivo não corrigido
            􀂃 Falha na prescrição de tratamento suficiente
            􀂃 Ambliopia irreversível
    o A oclusão de manutenção pode ser necessária até aos 9 anos de idade quando assumimos que o sistema visual é “maduro”

3. Penalização.
Normalmente reservado a situações de fracasso na oclusão ou falta de colaboração no programa de oclusão

  • Farmacológica
    o
    1% atropina colocada no olho bom para enublamento do olho em visão próxima
     
  • Óptica
    o Degradar a imagem no olho não amblíope num grau que permita ao olho amblíope ser competitivo a uma dada distância de fixação
    o Subcompensar o erro refractivo do melhor olho
     
  • Filtro polarizado


4. Terapia de ambliopia activa: Complementares à oclusão
Durante o período de oclusão, o tratamento pode ser mais efectivo se forem realizadas algumas tarefas de detalhe (ex. antisupressão, que é em geral central e moderada) durante 10 min, várias vezes por dia, tais como:

  • Escrever o maior número de palavras possíveis num quadrado do tamanho de um selo de correio
  • Pedir que marque todos os “e”, com uma cruz, à medida que lê uma revista
  • Pedir ao paciente que marque dentro de um circulo do tamanho de uma moeda o maior número de círculos. Depois para colocar um ponto dentro de cada círculo ao mesmo tempo que os conta
  • Pode ter-se mais sucesso utilizado jogos de computador e televisão. Um jogo com o olho amblíope e vários jogos com o olho dominante. Os pais devem encorajar a melhorar o record com o olho amblíope. Controlar distância de execução das tarefas


5. Terapia de ambliopia activa: Técnicas e instrumentos especiais
Existe um conjunto de actividades adicionais de tratamento activo da ambliopia que alguns autores acreditam ser efectiva no tratamento de ambliopia estrábica (Mallett, 1977) e ambliopia anisometropica (Wick et al., 1992) em pacientes de qualquer idade, mesmo fora do período sensitivo. Convém no entanto notar que ainda não está completamente demonstrado a eficiência destas terapias como alternativa à oclusão

  • Intermittent photic stimulation (IPS) de Mallett
    A unidade descrita por Mallett (1985), usada por períodos de 30 minutos, 1 a 2 vezes por semana, consiste em 3 componentes:

    o Após oclusão do olho dominante, o olho amblíope fixa pequenos detalhes desenhados para estimular diferentes tipos de campos receptivos
    o Os testes são iluminados por luz vermelha que diz estimular a fixação central
    o Finalmente, o flash de luz vermelha com frequência de 3-5 Hz diz também estimular a fixação central
     
  • Tratamento de supressão
    Nos casos onde não há estrabismo e se concluiu o período de 6-8 semanas com lentes de correcção da amétropia
o Consiste em utilizar o olho amblíope junto com o olho dominante
o O tratamento da supressão em heteroforias é mais simples que aquele para estrabismos e muitas vezes suficientemente efectivo
o No caso de ambliopia refractiva, a maioria dos adolescentes prefere este método à oclusão
  • Diplopia fisiológica
    Útil como alternativa à oclusão em estrabismos convergentes (Pickwell, 1976), não o é no caso da ambliopia refractiva
o Apesar da fácil compreensão necessita de muita supervisão
o É necessário determinar a distância de fixação em VP, onde se cruzam os eixos visuais
o Utilizar a apreciação de diplopia fisiológica nesse ponto para estimular o uso de VB
o O método só é útil se AV≥ 0.25 e se o desvio < 12Δ (após compensação com óculos)
  • Outros:
    Existem ainda outras técnicas como o método da transferência da pósimagem, oclusão com filtro vermelho, eutiscópio, escovas de Haidinger. CAM e farmacológica (levodopa)


in OPTOMETRIA DO AMBLÍOPE: Coligação de Apontamentos
de Vasco M. N. Almeida - 2008/2009 - UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR



Actualizado por MJA
[12-Fev-12]