Una fisioterapeuta trabaja el área del desarrollo motor con una niña con discapacidad visual
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RESUMEN:
Los autores señalan los beneficios que reporta la aplicación de
técnicas físicas específicas al proceso evolutivo y madurativo de la persona con
déficit visual, y plantean la intervención fisioterapéutica como una aportación
esencial en el marco de la atención educativa a niños y jóvenes con discapacidad
visual grave. Basándose en la metodología de trabajo de atención en Fisioterapia
avalada por el Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña, proponen la adopción de
los instrumentos diagnósticos y las pautas terapéuticas más adecuadas para la
detección de alteraciones físico-funcionales asociadas a la deficiencia visual,
así como la intervención en tres ámbitos fundamentales: a) cognitivo y
formativo; b) de relación con el entorno espacial y los objetos; y c)
socializador y afectivo.
INTRODUCCIÓN
El enfoque interdisciplinar en la educación de los niños y jóvenes con
discapacidad visual, es un hecho que ya acontece en la mayoría de sistemas
educativos. Pero todavía con demasiada frecuencia se olvida en esta relación
interdisciplinar un importante binomio: fisioterapia / desarrollo global del
niño con déficit visual grave. Y lo calificamos de importante porque, tal como
expondremos de forma resumida en este artículo, los efectos de las diferentes
técnicas físicas pueden incidir directamente en la base de muchos procesos
evolutivos y, en consecuencia, serán la causa de la estimulación o, en su
ausencia, del bloqueo de una serie de factores psicofísicos, emocionales y
afectivos que influirán en el desarrollo global de la persona.
No obstante, dado que la necesidad de la intervención fisioterapéutica no es
generalizable a todos los niños y jóvenes con discapacidad visual, será preciso
realizar una serie de observaciones y diagnósticos previos con el fin de
detectar a su tiempo aquellos alumnos que la requieran. Veamos pues cómo desde
la fisioterapia se puede contribuir positivamente en la educación y el
desarrollo de estos escolares.
Para conseguir una dinámica social óptima y normalizada en las acciones de la
vida cotidiana de las personas con graves impedimentos visuales y evitar que
dichas deficiencias originen otras problemáticas derivadas que no tienen por qué
coexistir con la ceguera, la educación debe trabajar en tres ámbitos
fundamentales, aunque no únicos:
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Ámbito cognitivo y formativo.
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Ámbito de relación con el entorno espacial y con los objetos.
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Ámbito socializador y afectivo.
Mediante diversas técnicas físicas, como la reeducación muscular propioceptiva,
la gimnasia terapéutica y compensatoria, la reeducación psicomotriz, la
reeducación postural global, el masaje, los estiramientos o las técnicas de
relajación, la fisioterapia estimulará, educará o reeducará una serie de
aspectos relacionados con la postura y la motricidad, así como con la percepción
exteroceptiva y propioceptiva, que influyen de diversas maneras en cada uno de
los ámbitos mencionados. Algunos de estos aspectos son:
- El control del tono muscular, tanto estático (postural) como dinámico (en
movimiento):
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La marcha.
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La higiene postural.
- Aspectos de la percepción:
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Tacto fino o agudeza táctil.
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Tacto grosero, que implica la sensibilidad a la presión.
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Sensación de la posición y movimiento de los segmentos corporales.
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Sensibilidad a la vibración.
- Aspectos de integración motriz:
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Equilibrio.
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Coordinación.
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Dinámica general (naturalidad de movimiento).
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Esquema corporal.
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Orientación espacial.
Para conseguir la máxima autonomía e integración en una persona con problemas
visuales es importante la educación de la dinámica y la estática corporales,
puesto que el desarrollo de la postura y el movimiento están íntimamente ligados
con la función visual (Bullinger, 1991) y cualquier alteración de los mismos
tiene consecuencias en la vida cotidiana. Es por eso que profesores, educadores,
técnico de rehabilitación, fisioterapeuta y psicomotricista deben trabajar
coordinadamente. Pero existen algunos patrones de movimiento (organizaciones
dinámicas características de algún segmento corporal) (Blouin, 1995) y ciertas
habilidades perceptivas que, por ser básicos —necesarios en acciones cotidianas
clave—, constituyen signos fundamentales para la detección de las alteraciones
físico-funcionales (AFF) derivadas de la ceguera y, por ello, deberán centrar
nuestra atención en la determinación de los diagnósticos y los correspondientes
Programas de Atención Fisioterapéutica en relación con el programa educativo de
cada uno de los alumnos que lo requieran. Veamos algunos de estos movimientos y
habilidades perceptivas básicos enmarcados en los tres ámbitos fundamentales
enunciados anteriormente.
ÁMBITO COGNITIVO Y FORMATIVO
La adquisición de nuevos conceptos no depende únicamente de aspectos que tienen
que ver con la inteligencia global de la persona, sino que además debe basarse
en el correcto aprendizaje de los procedimientos para dicha adquisición, los
cuales, a su vez, tienen que estar de acuerdo con unas actitudes y valores
personales que motiven e impulsen al sujeto hacia el fin o meta que queramos
conseguir. El aprendizaje significativo sólo se producirá si la secuencia
descrita se realiza sin ninguna alteración. El movimiento preciso y armónico de
algunas partes del cuerpo (especialmente dedos, manos, brazos, ...), y un buen
desarrollo sensitivo (sensibilidad háptica y oído) inciden directamente en la
ejecución correcta de los procedimientos básicos de aprendizaje: leer, escribir,
ordenar, manipular, observar táctilmente, cálculo, precisión, dibujo, etc. Al
mismo tiempo, la forma y estilo de movimiento de los miembros del cuerpo, están
íntimamente relacionados con las actitudes personales: así, una persona
agresiva, se moverá de una manera diferente a otra que esté calmada. De manera
recíproca, los movimientos corporales pueden influir en las actitudes de la
persona: de ahí que la danza o el "tai chi", por ejemplo, se utilicen de forma
terapéutica, proporcionando beneficios a mucha gente.
También aquí sería bueno citar la teoría de los hemisferios cerebrales simbólico
y postural. Recordemos, de forma muy resumida, que la mencionada teoría
especializa a cada uno de nuestros hemisferios cerebrales de manera que uno es
el responsable de las cuestiones intelectuales (el simbólico), mientras que el
otro lo es de las acciones relacionadas con el movimiento (el postural); ambos
deben trabajar en perfecta armonía, pues el hemisferio simbólico puede
interferir al postural y viceversa, con lo que cualquier alteración o patología
del movimiento, puede interferir en los aprendizajes.
Desde la fisioterapia se pueden valorar, diagnosticar y, si conviene, reeducar
una serie de AFF que, de acuerdo con lo expresado hasta ahora, pueden ejercer un
peso negativo en el ámbito cognitivo y formativo. Veamos como algunas de ellas
afectan a procesos básicos para el aprendizaje: En la lecto-escritura braille:
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La posición y desplazamiento inadecuados de las manos pueden dificultar una
correcta lectura —haciendo que se pierda la línea— causando una menor
resistencia al agotamiento.
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La falta de relajación de los músculos que no intervienen directamente en el
proceso lecto-escritor provocará que éste no sea agradable, aumentando el
cansancio al tiempo que las posibles alteraciones músculo-esqueléticas
producidas por la rigidez.
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Poca agilidad e independencia, mala coordinación y ritmo alterado en el
movimiento de los dedos en la escritura braille puede ser la causa de que
algunos alumnos escriban con lentitud o tengan tendencia a pulsar teclas de
puntos erróneas en la confección de las letras.
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Una presión dactilar inadecuada en el proceso lecto-escritor en braille puede
hacer que la escritura no sea efectiva —no es lo mismo escribir con máquina
Perkins que con braille hablado, pongamos por caso— o, en la lectura, hacerlo
borrando el punto o conservando el relieve de las letras.
En el aprovechamiento del resto visual:
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Movimientos inadecuados y repetitivos de cabeza y tronco, una postura
incorrecta en la lectura y escritura, así como un mal diseño del entorno de
trabajo, sin que éste esté adaptado al resto visual del alumno, pueden generar
patologías músculo-esqueléticas, dolores de espalda o simplemente menguar su
confortabilidad, haciendo menos agradables estas actividades.
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Una falta de coordinación mano-ojo en el manejo de ayudas ópticas (telescopio,
lupa) disminuirá el rendimiento.
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Hábitos no apropiados en relación con las actividades de percepción visual
(estar un tiempo excesivo ante una pantalla de tele-lupa o de ordenador sin una
buena iluminación y sin los períodos aconsejados de descanso), conseguirán un
aumento de la fatiga visual.
En el manejo de instrumentos y utensilios para el estudio, el cálculo, la
ordenación, la clasificación, la manipulación, etc.:
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Las dificultades en la ejecución de determinados patrones de movimiento
—semejantes a los anteriormente mencionados— contribuirán a un menor rendimiento
académico, ya que estos patrones inciden directamente en el citado manejo.
Todos estos problemas pueden ser abordados con técnicas que trabajen la
propiocepción, la motricidad, el tacto fino o el control del tono muscular y la
relajación, la higiene postural y el diseño ergonómico del entorno de trabajo
del alumno, entre muchos otros.
ÁMBITO DE RELACIÓN CON EL ENTORNO ESPACIAL Y CON LOS OBJETOS
El niño ciego desde muy pequeño debe aprender a explorar activamente el espacio
que le rodea y los objetos que hay en él, pues sólo así se conseguirá una
percepción más fiel de su entorno. Para ello, no son solamente necesarios los
estímulos apropiados —de lo cual se ocupa la estimulación precoz—, sino que
además hay que proporcionar los medios a través de los cuales se consiga una
buena ejecución de movimientos corporales fisiológicamente correctos para llevar
a cabo las maniobras de exploración y facilitar un buen desarrollo sensorial. Es
sabido que un estímulo sin su respuesta correspondiente, no consigue la
evolución óptima en el bebé. Por eso, también es necesario trabajar
coordinadamente desde la fisioterapia y la atención temprana.
Pero este trabajo conjunto no es importante sólo en los primeros años de vida,
sino que va mucho más allá. En realidad, la buena percepción de nuestro entorno
espacial y la relación con los objetos que en él se encuentran, es la base de
muchos aprendizajes, de la orientación y la movilidad, del uso y manejo correcto
de utensilios en las actividades de la vida diaria, del estudio y análisis de
mapas y planos, de la correcta distribución de un trabajo sobre las páginas de
papel, de la seguridad personal al andar, correr, saltar, del cálculo de
distancias en los desplazamientos, etc.
Veamos, como ya hemos hecho al hablar de los aspectos cognitivos, un conjunto de
AFF, la prevención o reeducación de las cuales es básica para el óptimo
desarrollo de estos chicos:
En los desplazamientos con bastón:
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Las alteraciones en la deambulación de las personas con discapacidad visual
son frecuentes y han sido ampliamente descritas (Dawson, 1981; Hamill, Knutzen y
Bates, 1985; MacGowan, 1985; Clark-Carter, Hayes y Howarth, 1987; Rosen, 1997).
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Un movimiento inadecuado de muñeca o no coordinado con las rotaciones de
hombro, puede causar un manejo impreciso del bastón, arcos excesivos en las
maniobras de exploración espacial o la pérdida de su control y, en el plano de
la salud, alteraciones musculares o tendinosas en la muñeca.
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Una coordinación auditivo-manual poco desarrollada, dificultará funciones muy
importantes como la localización de puertas o entradas a locales o edificios,
apertura de puertas en el metro, encontrar en el suelo un objeto caído,
localizar un objeto por emisión sonora...
En las actividades de la vida diaria:
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El desarrollo insuficiente de los distintos tipos de pinza de la mano
dificultará tareas como cocinar, comer con corrección, pelar frutas, etc.
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Una falta de precisión en los movimientos de observación espacial a través de
la mano será entorpecedor para percibir sin tocar directamente la distribución
de la comida en un plato, efectuar el correcto doblado de la ropa, hacer la
cama, llenar recipientes sin derramar el líquido, etc.
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Una respuesta exagerada ante la percepción del calor puede provocar accidentes
al manejar una cocina y en consecuencia temor, para lo cual es necesario educar
tanto la percepción de los estímulos térmicos como el control del reflejo de
retirada.
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Una agilidad y precisión deficientes en el movimiento de los dedos hará más
difíciles tareas como la distinción de billetes y monedas, la lectura de
graduaciones en relieve, y ello afectará a un gran número de actividades.
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El control inadecuado de la fuerza provocará incidentes a la hora de romper un
huevo, abrir una lata de conserva o abrir una bolsa precintada, entre otros.
En el estudio de mapas y planos:
para este tipo de actividad, representan un
inconveniente la poca destreza en:
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Los movimientos para la exploración manual espacial global.
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Los movimientos para la localización espacial analítica.
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La discriminación táctil para la comprensión del plano, mapa o lámina en
relieve.
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Los movimientos para trabajar la orientación en el plano.
De la misma manera que sugeríamos en el apartado anterior, la fisioterapia
aporta herramientas útiles en estos casos, tales como la reeducación de la
marcha, la facilitación del aprendizaje motor, la estimulación sensorial, etc.
ÁMBITO SOCIALIZADOR Y AFECTIVO
Para que se produzca una integración social plena del estudiante con
discapacidad visual, tiene que darse una compenetración global entre él y su
entorno humano, es decir, deben existir unas relaciones interpersonales fluidas
y enmarcadas en un ambiente de naturalidad. Esto sólo se producirá si el entorno
humano sabe como llegar a la persona con discapacidad visual y, a su vez, si
ésta dispone de las suficientes habilidades sociales como para acercarse a los
demás sin que el factor visual sea una barrera diferencial.
Nosotros ahora nos centraremos en lo que concierne al alumno con deficiencia
visual. Sus habilidades para las relaciones humanas dependerán, a grandes
rasgos, de factores psicológicos (tales como su temperamento, carácter,
personalidad, conducta, etc.), y de una serie de factores físicos que
facilitarán el contacto interpersonal. Precisamente, posibles disfunciones en
dichas habilidades físicas son las causantes de situaciones como las que
describimos a continuación:
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Las desviaciones posturales características de los niños con ceguera congénita
(Rosen, 1997) pueden sumar retraimiento a la actitud del niño incapaz de
expandirse personalmente en las relaciones con los demás.
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Niños ciegos que "toquetean" demasiado a los demás (la cabeza o el pelo, los
brazos, la cara) por no saber cómo relacionarse físicamente y, por ello,
provocan actitudes de rechazo o de evitamiento del encuentro.
-
Personas ciegas que no saben mantener una distancia adecuada con su
interlocutor o que no han aprendido a dirigir su "mirada" a las personas a las
que hablan.
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Jóvenes ciegos que mantienen relaciones interpersonales frías por ser poco
expresivos o por desconocimiento de posturas socialmente compartidas (lenguaje
corporal, no verbal).
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Chicos y chicas ciegos o deficientes visuales que, debido a un insuficiente
desarrollo de sus habilidades perceptivas, en las reuniones de amigos (en un
bar, comiendo, jugando, etc.,) rompen o tiran con facilidad objetos por no saber
tocar.
Veamos, pues, algunas de las AAF relacionadas con las habilidades senso-motoras
fundamentales cuya funcionalidad se debe diagnosticar y, en su caso, mejorar
desde la fisioterapia y que puede influir a tal fin.
En habilidades sociales:
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Una postura alterada, la falta de orientación en el espacio de los distintos
segmentos corporales, así como la dificultad para localizar objetos o personas
en el entorno inmediato, debido a una mala coordinación auditivo-motriz, serán
causa directa de dificultades en la relación afectiva con los otros (acciones
como dar una palmadita en el hombro, saber buscar al otro, mantener una
distancia adecuada con el otro, ...).
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Un feedback sensorial no entrenado en las maniobras de percepción generará
problemas en la observación táctil (para no romper las cosas que se tocan, tocar
con corrección, buscar monedas con soltura, ...).
La fisioterapia, en este ámbito, también puede realizar una importante tarea de
reeducación de la postura y de facilitación del aprendizaje de habilidades
sociales basadas en factores fisiológicos. Por ello, también sería bueno que
trabajase en coordinación con el fisioterapeuta, un profesional de la expresión
corporal en personas con falta de visión (que incluso puede ser el mismo
profesor de educación física).
METODOLOGÍA DE TRABAJO EN FISIOTERAPIA
A la hora de reeducar las AFF descritas, será necesario trabajar de forma
programada y con las técnicas y métodos más adecuados para cada caso. Se propone
la siguiente metodología de trabajo —en muchos aspectos, común a otros entornos
de atención fisioterapéutica—, que ha sido diseñada adaptando parte de un
documento sobre competencias de la profesión, del Collegi de Fisioterapeutes de
Catalunya (2003) donde se sugiere la metodología para el trabajo de atención en
fisioterapia:
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Evaluación y selección de los alumnos que pueden beneficiarse de un programa
de fisioterapia.
- Éste es un paso previo a la atención fisioterapéutica
propiamente dicha, para el cual será de gran ayuda contar con la colaboración,
tanto de la familia como de los distintos profesionales que trabajan en contacto
diario con los alumnos (profesores de aula, profesores itinerantes, educadores,
técnicos de rehabilitación, etc.). Por este motivo subrayamos la necesidad de
formar/entrenar a los distintos actores en la escena educativa para la detección
de las AFF derivadas de la ceguera y para que conozcan las posibilidades
reeducativas de un programa de fisioterapia. A su vez, esto contribuirá a una
percepción más positiva y exacta de dichas posibilidades y a facilitar una
colaboración más eficaz entre unos y otros.
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Valoración funcional, recogida de datos y planteamiento del “problema”.
- El
objetivo de esta fase es la obtención y el análisis de la información que
permitirá determinar el estado funcional del alumno y describir sus AFF. Para
ello debe iniciarse la Historia Clínica de Fisioterapia recogiendo los síntomas
subjetivos expresados por el niño y las personas significativas de su entorno,
registrando de forma sistemática los datos recogidos en las acciones y
procedimientos realizados para validar y apoyar la hipótesis sobre las AFF
identificadas y llevando a cabo las pruebas necesarias para determinar aspectos
básicos como la fuerza muscular, las capacidades funcionales o la amplitud del
movimiento articular. No hay que olvidar la trascendencia que tiene para el
posterior trabajo reeducador el momento de la acogida del alumno como paciente
de fisioterapia.
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Diagnóstico de fisioterapia.
- Basándose en los datos recogidos y una vez
establecidos y aplicados los métodos de valoración, se determinará el
diagnóstico de fisioterapia de acuerdo con las normas y los instrumentos de
validación reconocidos internacionalmente.
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Establecimiento de objetivos, priorización y planificación.
- En primer lugar
se preparará el Programa de Atención Fisioterapéutica, que incluirá objetivos y
actos de fisioterapia según las discapacidades y AFF descritas y las prioridades
que sobre éstas se hayan fijado. Se formularán los objetivos concretos de
acuerdo con el alumno y las personas de su entorno, de manera que queden
recogidas sus expectativas realistas con respecto a los resultados del
tratamiento. Por último se planificará la atención del usuario con arreglo a los
recursos disponibles y elaborando, decidiendo y escogiendo los protocolos y
procedimientos más adecuados según la atención programada.
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Ejecución del Programa de Atención Fisioterapéutica.
- Se recomendarán y
aplicarán el conjunto de métodos, actuaciones y técnicas basados en medios
físicos terapéuticos (movimiento, ejercicios terapéuticos, calor, frío, luz,
electricidad, etc.) para recuperar, habilitar, rehabilitar, readaptar, promover
la salud y prevenir lesiones de los usuarios, con especial atención a los
posibles riesgos del tratamiento. La atención fisioterapéutica podrá realizarse
de forma individual o en grupo, según lo que convenga. Se deberá guiar al
alumno, a sus familiares y a los profesionales de la educación para hacerles
partícipes del proceso de reeducación. Si es necesario se adaptarán los métodos
y las técnicas a la evolución del niño.
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Evaluación.
- Con el fin de hacer una evaluación continuada y metódica de la
eficiencia del Programa de Atención Fisioterapéutica en relación con los
objetivos y criterios de resultados establecidos, deberán definirse dichos
criterios de resultados, realizar la valoración de la evolución del alumno,
adecuar el Programa de Atención Fisioterapéutica y rediseñar sus objetivos según
la valoración de la evolución.
ASPECTOS DE COORDINACIÓN Y PROCEDIMIENTO PEDAGÓGICO
Hemos ido tratando este tema de forma transversal a lo largo de todo el
artículo, pero queremos incidir en él de manera expresa dada la importancia que
tiene la coordinación pedagógica y de procedimiento educativo como hilo
conductor del desarrollo armónico, coherente y completo de todo proceso
evolutivo.
A efectos prácticos destacaremos los siguientes aspectos
procedimentales:
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Detección de casos. Completando lo ya expresado en el punto 0 de la
metodología de trabajo, diremos que hay que considerar de forma especial una
serie de profesionales que, por sus acciones educativas, tienen una visión más
cercana y cotidiana del alumno que les permite aportar informaciones y
observaciones muy significativas a la hora de proponer casos que puedan
beneficiarse del servicio de fisioterapia que nos ocupa (profesores de aula,
maestros de apoyo, maestros de educación especial, equipos de orientación
escolar, comisiones interdisciplinares de seguimiento y diagnóstico, etc.). Por
ello, es necesario crear canales de encuentro y reunión entre estos
profesionales y el fisioterapeuta. A su vez, será totalmente necesario el
conocimiento general de la existencia del servicio de fisioterapia, su utilidad,
posibilidades y resultados; y, como ya se ha dicho anteriormente, el
entrenamiento de todos los profesionales implicados en el proceso educativo de
los alumnos ciegos y deficientes visuales, para la detección de posibles
beneficiarios de un Programa de Atención Fisioterapéutica.
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Evaluación continuada. Una vez iniciada la intervención fisioterapéutica en un
alumno, serán imprescindibles reuniones periódicas entre los diferentes
profesionales anteriormente referidos y el fisioterapeuta, con el fin de ir
valorando la evolución del caso desde diferentes puntos de vista necesarios y
complementarios.
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Visión global. En los servicios de atención individualizada se produce con
frecuencia el error de parcelar cada caso con su valoración y seguimiento. Si
bien esto es necesario, pensamos que lo es igualmente el hecho de compartir;
tener un conocimiento global de todos los usuarios de un mismo servicio y su
evolución, supone un referente de situación donde ubicar cada caso en concreto.
Por ello, es recomendable realizar las reuniones de evaluación continuada de
forma que se analicen, secuencialmente, todos y cada uno de los casos que se
estén tratando en aquel momento con todos los profesionales implicados. Será
importante delimitar el tiempo de dedicación a cada caso y no divagar.
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Valoración final. La expresión de resultados finales de un proceso es más
completa cuando consideramos las observaciones efectuadas desde diversas
perspectivas. No obstante, el fisioterapeuta como especialista, será el
profesional que tendrá una visión más técnica y global del fin alcanzado. Por
ello, conviene que sea dicho profesional quien emita, considerando todas las
opiniones, el informe final.
CONCLUSIÓN
A la vista de lo expuesto, se hace patente la necesidad de estrechar los lazos
del fisioterapeuta con el equipo interdisciplinar que aborda la educación del
niño con discapacidad visual. También la necesidad de trabajar para aportar
herramientas de diagnóstico y pautas terapéuticas más precisas y adecuadas. En
último término, estimamos conveniente llevar a cabo una tarea más amplia de
divulgación de los beneficios de la fisioterapia en el entorno educativo, para
que tanto los profesionales que intervienen en la asistencia a los niños y
jóvenes con discapacidad visual, como los familiares o tutores, conozcan las
posibilidades que las terapias físicas ofrecen, en aras de un mejor desarrollo
de sus capacidades, su autonomía personal y su integración efectiva en la
sociedad, tanto en el aspecto laboral como de ocio y de relación interpersonal.
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La Fisioterapia en el Entorno Educativo del Niño con Discapacidad Visual
David Ciscar Presas. Fisioterapeuta. Correo electrónico:
davidciscar@fisioterapeutes.org
Miquel Albert Soler Martí. Profesor. Centro de Recursos Educativos (CRE) “Joan
Amades”.
Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE). Ctra. de Esplugues,
102-106, 08034 Barcelona (España). Correo electrónico:
masm@once.es
INTEGRACIÓN Nº 46
REVISTA SOBRE CEGUERA Y DEFICIENCIA VISUAL
Diciembre 2005
Págs. 23-29
Δ
11.Out.2017
publicado
por
MJA
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