A córnea, a estrutura em forma de cúpula localizada na parte frontal do olho e que protege a íris e o cristalino além de ajudar a concentrar a luz sobre a retina, é constituída por células e líquido e, normalmente, é transparente. As doenças ou lesões da córnea podem causar dor e perda da visão.
Ceratite Pontilhada Superficial
A ceratite pontilhada superficial é uma doença na qual as células da superfície da córnea morrem. A causa da ceratite pontilhada superficial pode ser uma infecção viral, uma infecção bacteriana, olhos secos, a exposição à luz ultravioleta (luz solar, lâmpadas de bronzeamento ou arcos de solda), uma irritação decorrente do uso prolongado de lentes de contacto ou do uso de colírios ou uma alergia a esses produtos. Ela também pode ser um efeito colateral de certos medicamentos de uso interno (p.ex. vidarabina).
Sintomas e Tratamento Os olhos geralmente tornam-se dolorosos, lacrimejantes, sensíveis à luz e congestos de sangue e a visão pode tornar-se discretamente borrada. Quando a luz ultravioleta é a causa do distúrbio, os sintomas geralmente demoram várias horas para ocorrer e duram 1 a 2 dias. Quando o responsável é um vírus, um linfonodo localizado na frente da orelha pode aumentar de volume e tornar-se doloroso. A maioria dos indivíduos com ceratite pontilhada superficial apresenta uma recuperação total. Quando a causa é um vírus, o tratamento não é necessário e, normalmente, a recuperação ocorre em 3 semanas. Quando a causa é uma infecção bacteriana, o médico prescreve antibióticos. Quando a causa são os olhos secos, os tratamentos com pomadas e lágrimas artificiais (colírios preparados com substâncias que se assemelham às lágrimas verdadeiras) são eficazes. Quando a causa é a exposição à luz ultravioleta ou uma irritação provocada por lentes de contacto, uma pomada antibiótica ou um colírio que dilata a pupila e um curativo ocular podem prover alívio. E quando a causa é uma reacção medicamentosa, a droga deve ser suspensa.
Úlcera de Córnea A úlcera de córnea é uma perfuração da córnea, geralmente devida a uma infecção bacteriana, fúngica, viral ou causada pelo protozoário Acanthamoeba.
Algumas vezes, ela é conseqüência de um traumatismo. As bactérias (freqüentemente estafilococos, pseudomonas ou pseudococos) podem infectar e ulcerar a córnea após o olho ser lesado, após a penetração de corpo estranho no olho ou após uma irritação do olho por uma lente de contacto. Outras bactérias (p.ex., gonococos) e vírus (p.ex., herpes vírus) também podem causar úlceras de córnea. Os fungos podem causar úlceras de desenvolvimento lento. Em raros casos, a deficiência de vitamina A ou de proteínas pode acarretar a formação de úlceras de córnea. Quando as pálpebras não se fecham adequadamente para proteger e umedecer a córnea, pode ocorrer a formação de úlceras de córnea em decorrência do ressecamento e da irritação, mesmo na ausência de infecção.
Sintomas e Tratamento
As úlceras da córnea causam dor, sensibilidade à luz e aumento da produção de lágrimas. Todos esses sintomas podem ser leves. Um ponto purulento amarelo-esbranquiçado pode surgir na córnea. Algumas vezes, ocorre a formação de úlceras sobre toda a córnea, as quais podem penetrar profundamente. Pode ocorrer um maior acúmulo de pus atrás da córnea. Quanto mais profunda a úlcera, mais graves os sintomas e as complicações. As úlceras de córnea podem curar sem tratamento, mas podem deixar um material fibroso e opaco que provoca a formação de cicatrizes e compromete a visão. Outras complicações possíveis incluem a infecção profunda, a perfuração da córnea, o deslocamento da íris e a destruição do olho. A úlcera de córnea é uma emergência que deve ser tratada imediatamente por um oftalmologista. Para visualizar uma úlcera nitidamente, o médico pode aplicar um colírio contendo o corante fluoresceína. O recurso à antibioticoterapia e à cirurgia pode ser necessário.
Infecção por Herpes Simples No início, uma infecç&ati corneana por herpes simples (ceratoconjuntivite ou ceratite por herpes simples) pode assemelhar-se a uma infecção bacteriana leve, pois os olhos tornam-se levemente dolorosos, lacrimejantes, hiperemiados e sensíveis à luz. O edema da córnea torna a visão borrada. No entanto, a infecção por herpes não responde aos antibióticos, como faria uma infecção bacteriana, e, freqüentemente, ela continua a piorar. Mais freqüentemente, a infecção produz apenas alterações discretas da córnea e desaparece espontaneamente. Raramente o vírus penetra profundamente na córnea, destruindo a sua superfície. A infecção pode recorrer, lesando ainda mais a superfície da córnea. Várias recorrências podem acarretar ulceração, cicatrizes permanentes e perda de sensibilidade quando o olho é tocado. O vírus do herpes simples também pode causar um aumento da proliferação de vasos sangüíneos, comprometimento da visão ou perda total da visão. O médico pode prescrever um medicamento antiviral (p.ex., trifluridina, vidarabina ou idoxuridina). Esses medicamentos normalmente são prescritos sob a forma de pomada ou de solução que deve ser aplicada no olho várias vezes ao dia. Entretanto, eles nem sempre são eficazes. Algumas vezes, outras drogas orais devem ser administradas. Às vezes, para ajudar a acelerar a cura, o oftalmologista pode ter que limpar a córnea com o auxílio de um cotonete para remover as células mortas e as lesadas.
Infecção por Herpes-Zoster
O herpes-zoster é um vírus que cresce nos nervos e que pode se disseminar até a pele, produzindo lesões típicas. Esta infecção não afeta necessariamente o olho, mesmo quando ocorre na face e na fronte. No entanto, quando a divisão oftálmica do quinto nervo craniano (nervo trigêmeo) torna-se infectada, é provável que a infecção se propague até o olho. A infecção causa dor, hiperemia e edema palpebral. A córnea infectada pode edemaciar, pode ser gravemente lesada e pode ocorrer a formação de cicatrizes. As estruturas localizadas atrás da córnea podem inflamar, uma condição denominada uveíte, e a pressão ocular pode aumentar, uma condição denominada glaucoma. As complicações comuns de uma infecção da córnea incluem a perda de sensibilidade da córnea ao toque e o glaucoma permanente. Quando o herpes-zoster infecta a face e ameaça o olho, o tratamento precoce com o aciclovir, administrado pela via oral durante 7 dias, reduz o risco de complicações oculares. Os corticosteróides, geralmente sob a forma de colírio, também podem ser úteis. Freqüentemente, são utilizadas gotas de atropina para manter a pupila dilatada e também para ajudar a impedir o aumento da pressão no interior do olho. Os indivíduos com mais de 60 anos e aqueles em bom estado de saúde geral podem achar que o uso de corticosteróides durante 2 semanas ajuda a impedir a dor que pode ocorrer após o desaparecimento das lesões herpéticas. Esta dor é denominada neuralgia pós-herpética.
Ceratite Ulcerativa Periférica
A ceratite ulcerativa periférica é uma inflamação e ulceração da córnea que ocorre freqüentemente em indivíduos com doenças do tecido conjuntivo (p.ex. artrite reumatóide). Este distúrbio compromete a visão, aumenta a sensibilidade à luz e produz uma sensação de um corpo estranho aderido ao olho. É provável que esta doença seja causada por uma reacção auto-imune. Dentre os indivíduos com artrite reumatóide e com ceratite ulcerativa periférica, aproximadamente 40% deles morrem nos 10 anos que sucedem o surgimento da ceratite ulcerativa periférica, exceto quando tratados. O tratamento com drogas que suprimem o sistema imune reduz a taxa de mortalidade para aproximadamente 8% em dez anos.
Ceratomalácia
A ceratomalácia (xeroftalmia, ceratite xerótica) é um distúrbio no qual a córnea torna-se seca e opaca devido a deficiências de vitamina A, de proteínas e de calorias na dieta. A superfície da córnea morre e, a seguir, podem ocorrer úlceras e infecções bacterianas. As glândulas lacrimais e a conjuntiva também são afetadas, acarretando uma produção inadequada de lágrimas e em olhos secos. Devido à deficiência de vitamina A, pode ocorrer cegueira noturna (visão deficiente no escuro). Os colírios ou as pomadas contendo antibióticos podem ajudar a curar as infecções. No entanto, a correção da deficiência de vitamina A com suplementos vitamínicos ou da desnutrição com uma dieta melhorada ou com suplementos alimentares é mais importante.
Ceratocone
O ceratocone é uma alteração gradual da forma da córnea, fazendo com que esta termine parecendo um cone. O distúrbio começa entre os 10 e os 20 anos de idade. O ceratocone pode afetar um ou ambos os olhos, causando importantes alterações da visão e exigindo freqüentes mudanças na prescrição de óculos ou de lentes de contacto. Freqüentemente, as lentes de contacto corrigem os problemas de visão melhor que os óculos, mas, algumas vezes, a alteração da forma da córnea é tão intensa que as lentes de contacto não podem ser utilizadas ou não conseguem corrigir a visão. Em casos extremos, o transplante de córnea pode ser necessário.
Ceratopatia Bolhosa
A ceratopatia bolhosa é uma tumefação da córnea que ocorre mais freqüentemente em indivíduos idosos. Ocasionalmente, a ceratopatia bolhosa ocorre após uma cirurgia oftalmológica (p.ex., cirurgia de catarata). O edema acarreta a formação de bolhas cheias de líquido sobre a superfície da córnea. Essas bolhas podem romper, causando dor e comprometimento da visão. A ceratopatia bolhosa é tratada através da redução da quantidade de líquido na córnea com soluções salinas ou lentes de contacto moles. Raramente, o transplante de córnea é necessário.
O transplante de córnea é um procedimento cirúrgico no qual a córnea doente ou
danificada é substituída por outra córnea de um dador, na sua totalidade
(ceratoplastia penetrante) ou parte dela (ceratoplastia lamelar). Veja mais
informação em cada um dos tipos de transplante.
A córnea é a superfície transparente, em forma de cúpula do olho que é
responsável por uma grande parte do poder de focagem. A córnea transparente
saudável é essencial para uma boa visão. Se esta se encontrar lesada devido a
doença ocular ou lesão no olho, pode ficar edemaciada, com cicatrizes ou
severamente deformada e, desta forma, distorcer a visão.
Transplante de córnea - como funciona?
No transplante de córnea, o enxerto é retirado de um indivíduo recentemente
falecido, sem doenças conhecidas ou outros fatores que possam afetar a
viabilidade do mesmo ou a saúde do recetor. Após retirado o enxerto, este é posteriormente transplantado cirurgicamente no
indivíduo recetor. Dependendo da patologia subjacente e de determinadas
condições, podemos utilizar diferentes tipos de transplante.
Tipos de transplante de córnea
Podemos identificar dois tipos de transplante de córnea, de acordo com o número
de camadas transplantadas. A córnea contém cinco camadas, no entanto, em caso de
transplante nem sempre é necessário transplantar todas as camadas. Se todas elas forem transplantadas, dizemos que o transplante é penetrante, por
sua vez, se apenas parte das camadas forem transplantadas dizemos que se trata
de um transplante lamelar. Mediante a patologia e de acordo com algumas situações o médico especialista em
córnea, opta por efetuar o tipo de transplante mais adequado ao doente.
Transplante de córnea penetrante
O transplante de córnea penetrante envolve o transplante de todas as camadas da
córnea do dador. Neste tipo de transplante a rejeição do enxerto é mais elevada
do que nos enxertos lamelares e o tempo de recuperação e os erros refrativos são
consideravelmente superiores. Pelos motivos apontados, normalmente, este tipo de transplante é utilizado
apenas nos casos em que o transplante lamelar não é de todo possível.
Transplante de córnea lamelar
No transplante de córnea lamelar, o cirurgião substitui apenas algumas das
camadas da córnea.
No transplante lamelar de córnea, as camadas são selecionadas e transplantadas,
o que pode incluir a camada mais profunda (posterior), o chamado endotélio
(transplante de córnea lamelar posterior). Uma versão comumente realizada desse
procedimento é o de Descemet Stripping Automated endotelial Keratoplasty
(DSAEK). Se, por outro lado, o transplante incluir as camadas mais próximas da
superfície (anterior), então designamo-lo por transplante de córnea lamelar
anterior.
Habitualmente, o transplante lamelar é mais adequado do que o transplante
penetrante completo quando o processo de doença se limita apenas a uma porção da
córnea.
Transplante de córnea - riscos
Os riscos e complicações na cirurgia de transplante de córnea são semelhantes
aos de outros procedimentos intra-oculares. Pode haver descolamento ou
deslocamento dos transplantes lamelares. Na cirurgia de córnea existem também
riscos de infeção. Esse riscos são minimizados através de profilaxia antibiótica
(usando colírios antibióticos, mesmo quando não existe infeção).
Nesta cirurgia, os riscos não se ficam por aqui, podendo ocorrer outras
complicações graves, nomeadamente, descolamento da retina, hemorragia da
coróide, infeção endocular (endoftalmite), cataratas secundárias, glaucoma
secundário, sinéquias da íris, irregularidade pupilar, edema macular cistóide,
etc.
Um dos riscos frequentes é a rejeição da córnea. Veja, de seguida, mais
informação sobre o risco de rejeição.
Rejeição - transplante de córnea
Após o transplante da córnea, em alguns casos, o sistema imunológico pode atacar
a córnea. Esta situação é chamada de rejeição e pode necessitar de tratamento
médico ou de outro transplante de córnea para resolver o problema. Sinais e
sintomas de rejeição de córnea, podem incluir:
Perda da visão;
Dor nos olhos;
Olhos vermelhos;
Sensibilidade à luz (fotofobia);
O transplante de córnea é uma cirurgia realizada rotineiramente e possui uma
alta taxa de sucesso. Na verdade, os enxertos de córnea são os mais bem
sucedidos de todos os transplantes de tecidos. Contudo, como vimos existe sempre
o risco de rejeição da córnea. O risco de rejeição no transplante de córnea
ocorre em cerca de 20% dos casos.
Transplante de córnea - cuidados pós operatório
Na cirurgia de transplante de córnea, existem alguns cuidados no pós operatório
que devem ser assegurados, de forma a minimizar possíveis riscos. No pós
transplante, deve ser efetuado tratamento médico adequado, nomeadamente:
Medicamentos prescritos pelo oftalmologista, como colírios e, ocasionalmente,
medicamentos orais imediatamente após o transplante de córnea, durante o período
de recuperação, de forma a controlar a infeção, edema e dor.
Usar um oclusor e repouso. O oclusor protege o olho após a cirurgia.
Após o
transplante de córnea, deve-se retomar o trabalho lentamente até poder realizar
as suas atividades normais, incluindo o exercício físico. Deverá ao longo da
vida tomar precauções extras para não prejudicar o olho.
No transplante de
córnea o tempo de repouso é variável consoante a patologia subjacente.
Tipicamente, o repouso deve ser mantido durante um mês aproximadamente (4
semanas).
Após a cirurgia, devem realizar-se exames oftalmológicos de rotina, visando
detetar complicações no primeiro ano após o transplante.
Transplante de córnea - recuperação
A maioria das pessoas sujeitas a transplante de córnea terá a visão, pelo menos
parcialmente restaurada. O risco de complicações e rejeição da córnea permanece durante anos após o seu
transplante. Por esta razão, deverá visitar o oftalmologista anualmente. A
rejeição da córnea, muitas vezes, pode ser controlada com medicamentos. Leia
mais em rejeição da córnea.
Correção da visão após a cirurgia
A visão pode, inicialmente, ser pior do que antes de cirurgia, dependendo da
forma como o olho se ajusta à nova córnea. Pode levar vários meses até a
acuidade visual melhorar. Podem surgir erros refrativos após a cirurgia de transplante de córnea, como
miopia e astigmatismo.
O astigmatismo corneano médio após cirurgia de transplante é de 4 dioptrias após
um ano. O controle do astigmatismo é efetuado de acordo com os pontos no
pós-operatório. O processo de retirar os pontos é gradual e tem o seu início 3 a
6 meses após a cirurgia, dependendo da técnica de sutura empregada.
Os erros refrativos, como miopia e astigmatismo, podem ser corrigidos com
óculos, lentes de contacto ou, em alguns casos, a realização de cirurgia ocular
a laser.
Transplante de córnea - tempo de recuperação
No transplante de córnea, o tempo de recuperação é de aproximadamente 4 semanas.
Transplante - Indicações cirúrgicas
A cirurgia transplante de córnea pode ser necessária se, eventualmente, o uso de
óculos ou lentes de contacto não for capaz, por si só, de restaurar a visão ou
se o edema doloroso não puder ser aliviado recorrendo a medicamentos ou lentes
de contacto.
Certas situações podem afetar a transparência da córnea e colocar o doente em
maior risco. Entre essas situações, destacamos algumas das mais comuns:
Ceratocone e outras distrofias da córnea;
Cicatrizes de infeções, como a herpes oculares ou ceratite fúngica;
Condições hereditárias como a distrofia de Fuchs;
As complicações raras da cirurgia LASIK;
As queimaduras químicas da córnea ou danos causados por uma lesão no olho;
Edema excessivo da córnea;
Rejeição do enxerto após um transplante de córnea anterior;
Descompensação do endotélio da córnea devido a complicações da cirurgia de
catarata.
Apesar destas serem as doenças mais frequentes em que existe indicação para a
cirurgia de transplante de córnea, outras anomalias podem estar relacionadas com
a necessidade de transplante. Por ser uma doença frequente faremos, de seguida, uma breve abordagem ao
transplante de córnea no ceratocone, ainda que esta cirurgia deva ser encarada
como o último recurso.
Transplante córnea - ceratocone
O ceratocone é uma doença degenerativa que provoca alterações na córnea. No
ceratocone, o transplante de córnea é o tratamento cirúrgico indicado apenas e
só quando outros tratamentos não forem viáveis. Ou seja, quando as restantes
alternativas no tratamento do ceratocone não forem exequíveis, o transplante de
córnea é a opção cirúrgica existente.
No tratamento do ceratocone existem diversas opções. Cada uma das alternativas
do tratamento depende de vários fatores relacionados com a evolução da doença.
Em termos cirúrgicos, a cirurgia de anéis corneanos é o método de eleição na
atualidade. Os resultados cirúrgicos com anéis corneanos no tratamento do
ceratocone são, normalmente, melhores do que os obtidos com transplante de
córnea. Para além da cirurgia de anéis corneanos, outros tratamentos (médicos e
cirúrgicos) podem ser utilizados, sendo o transplante de córnea para ceratocone
apenas utilizado como último recurso.
Transplante lamelar de córnea:
a mudança radical de um paradigma
Joaquim Neto Murta
Diretor do Serviço de Oftalmologia do CHUC
- Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
A córnea é uma estrutura transparente localizada na superfície do olho que é
completamente transparente e permite a passagem da luz de forma a que a imagem
seja visualizada adequadamente no fundo ocular (retina). Quando acontece perda
da transparência da córnea, necessitamos de um transplante de córnea.
As doenças mais frequentes que necessitam de transplante de córnea são o
queratocone em fase avançada (alteração da curvatura da córnea com adelgaçamento
irregular), as distrofias corneanas, sendo a distrofia de Fuchs a mais frequente
(situação bilateral, muitas vezes familiar, mais frequente em senhoras a partir
da idade média de vida), que levam a uma diminuição progressiva da transparência
da córnea e a queratopatia bolhosa, muitas vezes consequência de procedimentos
cirúrgicos complicados após cirurgias de catarata e outras e que acarreta uma
descompensação da córnea com diminuição da visão e, muitas vezes, dores.
O transplante de córnea é uma cirurgia que consiste em substituir uma córnea
doente por uma córnea saudável proveniente de um dador com a finalidade de
melhorar a visão no mais rápido espaço de tempo e com as menores complicações
possíveis.
Por ano são realizados cerca de 700 transplantes de córnea em Portugal que podem
ser de dois tipos: transplantes penetrantes (substituem toda a espessura da
córnea), e que hoje se realizam cada vez menos, e os transplantes lamelares
(substituem apenas a parte da córnea que se encontra lesada).
Os transplantes de córnea totais (penetrantes) estão associados a uma
recuperação da acuidade visual demorada (muitas vezes superior a um ano e com
refrações acentuadas), com necessidade de múltiplas consultas para remoção
seletiva dos pontos e com uma frequência de complicações maior.
Os transplantes lamelares, fundamentalmente os posteriores da córnea,
utilizados principalmente na distrofia de Fuchs e na queratopatia bolhosa,
permitem unicamente a substituição do endotélio doente e constituíram um avanço
significativo na rapidez, segurança e conforto da transplantação corneana, ao
substituir apenas a camada da córnea afetada.
Esta técnica inovadora apresenta grandes vantagens em relação à penetrante,
uma vez que reduz o tempo de cicatrização e recuperação permitindo uma
recuperação de visão maior e mais rápida, exige menos consultas de seguimento,
diminui a taxa de infecções e apresenta uma baixa taxa de rejeição da córnea
transplantada, quando comparada com a técnica convencional.
Um dos objetivos destas técnicas cirúrgicas mais recentes é a obtenção de
lamelas o mais finas possíveis de modo a possibilitar a mais rápida recuperação
de visão. Neste sentido, o nosso grupo desenvolveu uma técnica pioneira a nível
mundial, em que obtém consistentemente e de forma segura, lamelas de córnea
inferiores a 120 micras de espessura (DSAEK ultrafino com laser de Femtosegundo),
que possibilitam uma recuperação de visão muito mais rápida. O laser de
Femtosegundo, associado a uma maior segurança e predictabilidade, apresenta a
grande vantagem de fazer incisões na córnea com profundidade e diâmetros
desejados e com uma precisão jamais alcançada por outra técnica.
Os resultados que obtemos, frequentemente com acuidade visual corrigida de
20/25 (oito décimos) ao 6.°mês pós-operatório, sem perda de córneas durante a
preparação dos enxertos nem falências primárias demonstram a segurança, predictabilidade e melhoria visual significativa que a técnica desenvolvida
permite alcançar.
Trata-se verdadeiramente de uma mudança radical na forma de tratar doenças da
córnea frequentes, que outrora condenavam os doentes a processos de recuperação
penosos e com resultados visuais muitas vezes decepcionantes.
O Queratocone é uma doença da córnea que cursa com alteração da sua
conformação e um adelgaçamento progressivo. Em estádios mais evoluídos a
córnea pode adquirir a forma de cone.
Aparece nos jovens e pode evoluir até aos 35 anos.
As alterações estruturais da córnea produzem um astigmatismo que não
é homogéneo, o que faz com que o doente se aperceba de diminuição
gradual da visão.
Para além do Queratocone, existem outras doenças, mais raras, que
também cursam com alteração do padrão normal da conformação da córnea e
seu adelgaçamento. São exemplos a Degenerescência Marginal Pelúcida e
a Queratoglobo. A estas doenças chamamos Ectasias Corneanas.
Quais os sintomas do Queratocone?
Diminuição da visão mesmo com óculos ou lentes de contacto.
Distorção da imagem.
Visão dupla.
Quais os tratamentos disponíveis?
O objectivo primordial do tratamento do Queratocone, ou de qualquer
outra ectasia, é a melhoria da visão.
Como primeira linha temos os óculos
ou as lentes de contacto, mas que
numa fase avançada poderão não resultar.
Nos casos em que existe evolução do queratocone, e desde que a
transparência da córnea esteja mantida e que a visão seja satisfatória,
é possível optar pelo Crosslinking.
Neste procedimento a córnea, depois de ter sido impregnada de
riboflavina (vitamina B2), é irradiada com luz UV. Tem como objectivo
aumentar a resistência mecânica da córnea, e desta forma impedir maior
deformação da córnea.
Nos casos em que a visão não é corrigível com óculos, ou que exista
intolerância ao uso de lentes de contacto, é necessário recorrer a
cirurgia. Para estas situações a cirurgia mais indicada, desde que a
córnea tenha transparência adequada, é a
Implantação de anéis intra-estromais. Esses anéis são
segmentos semicirculares que são introduzidos em túneis feitos na
espessura da córnea. Dependendo dos casos, pode estar indicado usar um
ou dois segmentos. O objectivo desta cirurgia é uniformizar a
conformação da córnea.
O Transplante de córnea (queratoplastia)
está reservado para quando o Queratocone é muito evoluído ou a córnea
tenha uma transparência inadequada. Até há alguns anos, a queratoplastia
que se fazia era a penetrante, ou seja, todas as camadas da córnea eram
substituídas. Mais recentemente, foram desenvolvidos métodos para
transplantar somente as camadas superficiais doentes, permitindo
preservar as camadas mais profundas e saudáveis (endotélio e membrana de
Descemet), e por isso diminuindo o risco de falência. A esta técnica
chama-se Queratoplastia lamelar anterior,
e sempre que possível é a técnica de eleição.
por Dr Ramiro Salgado,Dr. Miguel Gomes, Dr. Nuno F. Alves, Dra. Teresa
Pacheco, Dr. Tiago Ferreira
Trata-se de uma manifestação hereditária e progressiva da córnea que
apresenta uma irregularidade da sua superfície que em vez de ser
esférica passa a ter uma deformação saliente semelhante a um “cone”.
A consequência é a de afectar a visão e não ser corrigível com óculos.
Os tratamentos ditos clássicos passavam pelo uso de
lentes de contacto rígidas ou
semirígidas e em casos extremos o transplante
de córnea.
Actualmente as novas metodologias de tratamento consistem na cirurgia de
Implante de anéis intracorneanos
seguido de Cross-Linking e de
Queratotomia Fotorefractiva.
Os casos menos avançados não necessitam da intervenção cirúrgica
mencionada e somente com o tratamento de Cross-Linking é possível
garantir em mais de 90 % dos casos a completa estabilização do processo.
É por este facto que deve ser efectuado logo que se faz o diagnóstico
mesmo que ainda não existam sintomas.
Finalmente, e após a realização do Cross-Linking é possível, para
melhorar a visão, recorrer ao laser Excimer e “regularizar” um pouco
mais a córnea. Assim torna-se possível muitas vezes o recurso ao uso de
lentes de contacto gelatinosas. Como em olhos normais a cirurgia
refractiva de implante de lentes intraoculares fáquicas melhoram a
qualidade de vida e evitam na maioria das vezes a solução final de
transplante de córnea.
O que é ulcera de córnea?
A úlcera de córnea ou úlcera corneana ocorre quando existe destruição de
tecido corneano, uma lesão ou “ferida aberta”, provocando uma área na
córnea sem epitélio (camada externa da córnea). A úlcera pode ser
superficial ou, então, afetar as camadas mais profundas da córnea.
A córnea é a região anatómica mais anterior do globo ocular. Esta e o
cristalino funcionam como uma lente, permitindo que a luz seja focada na
retina. Nesta as imagens são convertidas em estímulos elétricos e
conduzidas até ao cérebro occipital através do nervo ótico. São as
lágrimas (secreção lacrimal) que permitem manter a córnea lubrificada.
Em relação à localização, a úlcera pode situar-se mais centralmente
(úlcera corneana central) ou na periferia da córnea (ulcera corneana
periférica). As úlceras de córnea podem variar quanto às suas dimensões,
desde pequenas ulcerações, até úlceras com maior dimensão, dependendo da
causa subjacente, do tempo de evolução, etc.
Habitualmente o problema afeta apenas um olho (úlcera corneana
unilateral), podendo em algumas situações afetar ambos os olhos (úlcera
corneana bilateral).
A úlcera no olho humano é uma doença grave que se não for tratada de
forma adequada e atempada pode provocar danos irreversíveis na visão e,
em último caso, o doente pode cegar.
CAUSAS
Na maioria dos casos, as causas para a úlcera de córnea são de origem
infeciosa, podendo esta ser provocada por bactérias, vírus, fungos, etc.
Algumas infeções como a ceratite e a conjuntivite podem evoluir para
úlceras de córnea se não forem tratadas atempada e corretamente.
A úlcera de córnea bacteriana é causada por bactérias, sendo este tipo
de infeção mais frequente em pessoas que utilizam lentes de contacto
cujo manuseamento e higienização não são efetuados adequadamente.
A úlcera de córnea vírica é causada por um vírus, como é exemplo o vírus
do herpes simples (o vírus que causa a herpes labial) ou o vírus da
varicela (o vírus que causa a varicela e herpes zoster). O herpes ocular
pode, em algumas situações, evoluir e causar úlcera de córnea herpética
(causada por herpes).
A úlcera de córnea fúngica é causada por fungos, surgindo frequentemente
em pessoas que não possuem um cuidado adequado com a utilização das
lentes de contato e também pelo uso excessivo de colírios que contêm
esteroides.
O trauma nos olhos (úlcera de córnea traumática) é outra das possíveis
causas. Uma lesão ocular, um corpo estranho no olho ou uma “córnea
arranhada“ podem viabilizar a contração da infeção com maior facilidade.
As queimaduras químicas ou outras podem igualmente provocar úlceras de
córnea.
Os distúrbios que causam olho seco podem deixar o olho sem a proteção
adequada e causar úlceras na córnea.
Os problemas que afetam as pálpebras e que não permitem que o olho abra
e feche corretamente, como a paralisia de Bell, a ptose palpebral, a
exoftalmia, entre outras, podem também criar problemas na córnea e
torna-la mais vulnerável ao desenvolvimento de úlceras.
Qualquer patologia que provoque a perda da sensação da superfície da
córnea pode aumentar o risco de vir a desenvolver úlcera da córnea.
Como vimos, as pessoas que usam lentes de contacto têm um risco
acrescido de desenvolver úlceras de córnea. As lentes de contacto podem
danificar a córnea de várias maneiras:
Ao colocar ou retirar as lentes podem ocorrer “arranhões” na superfície
da córnea, tornando a córnea mais vulnerável a infeções;
Da mesma forma, pequenas partículas de sujidade que existam por baixo
das lentes podem “arranhar” a córnea;
Podem proliferar bactérias, vírus, fungos ou parasitas nas lentes ou nas
caixas.
Se utiliza as lentes por longos períodos de tempo, estes agentes
podem multiplicar-se e causar danos à córnea. Um parasita microscópico
designado por acanthamoeba (geralmente encontrado na água da torneira,
piscinas, banheiras de hidromassagem, etc) é um dos responsáveis pela
contaminação frequente das lentes de contacto.
Usar lentes por longos períodos de tempo também pode bloquear a entrada
de oxigênio na córnea, tornando-a mais suscetível a infeções.
Alergias oculares, esclerose múltipla, psoríase, entre outras, podem
também ser a origem para a doença. As pessoas com o sistema imunitário
debilitado estão mais propensas a desenvolver a patologia.
Em caso de infeção, a doença pode ser contagiosa, ou seja, pode ocorrer
contágio da infeção de um olho para o outro ou, então, a transmissão ser
efetuada de uma pessoa para outra. Veja mais informação em medidas
preventivas.
SINTOMAS
Na úlcera de córnea, são patentes os seguintes sinais e sintomas:
Olhos vermelhos;
Olhos lacrimejantes;
Dor no olho;
Sensação de “corpo estranho”;
Pus ou secreção no olho;
Visão turva ou “embaçada”;
Fotofobia (sensibilidade à luz);
Pálpebras “inchadas”;
Se a úlcera é grande, uma mancha esbranquiçada sobre a córnea é visível
a olho nu.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da úlcera de córnea deve ser efetuado pelo médico
oftalmologista, através do exame da lâmpada de fenda e recorrendo a
possíveis exames auxiliares de diagnóstico. Para ver com maior nitidez a
úlcera, o oftalmologista pode colocar gotas de fluoresceína (corante)
nos olhos.
A úlcera de córnea tem cura?
A úlcera de córnea tem cura, desde que seja diagnosticada e tratada de
forma adequada e atempada. Saiba, de seguida, como tratar a úlcera de
córnea.
TRATAMENTO
Na úlcera de córnea, o tratamento deve ser efetuado de acordo com a
causa subjacente, por exemplo, se a origem é uma infeção esta deve ser
tratada de acordo com o agente causador (bactérias, vírus, fungos, etc).
No caso de uma infeção bacteriana, o tratamento deve ser efetuado à base
de colírios antibióticos (gotas oftálmicas), por sua vez, se a causa é
uma infeção vírica, a terapêutica deve ser efetuada com medicamentos
antivíricos.
Nos casos em que a úlcera não possui origem infeciosa, o tratamento deve
ser orientado de acordo com o problema subjacente. Por exemplo, se a
úlcera ocorre devido ao olho seco, então deve ser orientado o tratamento
de acordo com o problema que está a causar a secura dos olhos.
Em alguns casos, medicação à base de corticóides pode ser utilizada para
reduzir a inflamação ou “inchaço”.
Em casa, deve tomar as seguintes medidas de prevenção:
Tenha cuidado com a utilização e higiene das lentes de contacto;
Evite usar lentes de contacto durante a noite;
Lave as mãos antes e após manusear as lentes de contacto;
Não toque, “esfregue ou coce” o olho com os dedos;
Tenha atenção ao manuseio da maquilhagem e não troque de maquilhagem com
outras pessoas;
Tenha cuidado com a exposição a poeiras, fumos, produtos químicos ou
outros agentes que possam causar infeções;
Minimize o risco de propagação da infeção, lavando as mãos com
frequência e secá-las com uma toalha limpa.
Na úlcera de córnea, o tempo de tratamento e recuperação da visão pode
variar de acordo com a causa subjacente, o estadío (fase ou evolução da
doença), a ocorrência de eventuais complicações, etc. Habitualmente, as
úlceras localizadas centralmente (córnea central) possuem um pior
prognóstico que as localizadas na periferia da córnea. Estas últimas
possuem, geralmente uma resolução mais rápida do que as primeiras.
Na maioria dos casos, desde que o tratamento seja efetuado de forma
atempada e correta, o prognóstico é favorável, podendo mesmo assim o
doente perder alguma visão de forma permanente. Contudo, existe sempre o
risco de perda permanente de visão (cegueira), pelo que é muito
importante que o diagnóstico e tratamento seja efetuado o mais
precocemente possível.
Em casos de complicações e úlceras graves que venha a danificar
irreversivelmente a córnea, dever-se-á recorrer ao transplante de
córnea. Todavia, o recurso a esta cirurgia ou operação só deve ser
efetuado como um último recurso.
A úlcera de córnea, de
qualquer etiologia, é
sempre considerada um
quadro grave, já que
pode deixar sequelas
visuais importantes,
podendo inclusive levar
à perda total da visão e
do olho naqueles casos
em que há evolução para
endoftalmite.
A úlcera de córnea é a
principal e mais temida
complicação do uso das
lentes de contato, sejam
elas rígidas ou
gelatinosas,
convencionais ou
descartáveis. A sua
principal etiologia é
bacteriana, mas podem
ser causadas também por
fungos, vírus e
protozoários.
Existem vários fatores
de risco que predispõem
ao aparecimento de
úlceras de córnea
bacterianas em usuários
de lentes de contato.
Não há mais dúvida de
que o mais importante
deles seja o uso
prolongado, ou seja,
dormir com lentes. A
manutenção inadequada e
principalmente a falta
de desinfecção com
certeza também
contribuem para o
aparecimento desta
complicação.
Quanto à patogênese, a hipóxia e
os microtraumas,
associadas à aderência
das bactérias às lentes
novas ou usadas explicam
o aparecimento das
úlceras nestes
pacientes.
Uma das maiores
dificuldades no
tratamento destes casos
é a diferenciação entre
a ceratite estéril ou
infecciosa. Quando não é
possível fazer esta
distinção ou se a dúvida
é grande, é prudente que
a mesma seja considerada
infecciosa e conduzida
como tal.
Clínicamente, as
ceratites infecciosas
tem um quadro em geral
mais severo que as
estéreis, com hiperemia
, dor e fotofobia
importantes, além de
lacrimejamento, edema
palpebral e secreção
muco-purulenta. A lesão é
geralmente ulcerada, com
supuração
branco-amarelada, bordas
não nítidas e com
infiltração ao redor.
O ideal nestes casos é
proceder à colheita de
material para exames,
mas isto nem sempre é
possível. Havendo a
possibilidade,
realiza-se a análise do
material através de
exame bacterioscópico,
cultura e antibiograma.
As principais bactérias
envolvidas são:
Bacilos Gram-negativos:
Pseudomonas, Serratia,
Proteus, Klebsiela,
E.Coli e Enterobacter.
Cocos Gram-positivos:
Staphylococos Aureus e
Epidermidis,
Streptococos e
Enterococos.
Bacilos Gram-positivos: Bacillus sp,
Corinebacterium e
Propionibacterium.
Filamentosas: Nocardia, Actinomyces e
Mycobacterium.
A escolha da terapia
inicial pode incluir a
associação de colírios
fortificados de uma
cefalosporina (Cefalotina
50 mg/ml) e um
aminoglicosideo (Tobramicina
ou Gentamicina 14
mg/ml), alternadas a
cada trinta minutos.
Outra opção é a
monoterapia com uma
Quinolona (Ofloxacina ou
Ciprofloxacina), de hora
em hora.
No caso de úlceras
maiores, com reações de
câmara anterior, pode-se
introduzir drogas
ciclopégicas (Atropina
1% ou Ciclopentolato
1%). Nos casos mais
severos, com
acometimento do limbo ou
esclera ou quando há
risco de perfuração, a
injeção de antibióticos
sub-conjuntivais estão
indicadas.
O uso de corticóides é
contra indicado até que
se conheça o agente
etiológico. Quando a
causa é bacteriana e já
há sinais clínicos
evidentes de melhora, o
uso tópico pode ser
considerado, mas ainda é
um assunto controverso.
Com os resultados dos
exames laboratoriais,
pode-se ou não mudar a
terapia inicial,
dependendo
principalmente da
evolução clínica.
Quando há afinamento
corneano importante ou
perfuração até 2 mm, o
uso de cola (Cianoacrilato)
está indicado,
acompanhado do uso de
uma lente terapêutica.
Como alternativa nos
casos mais graves,
pode-se colocar um "patch"
ou fazer um transplante
penetrante. Quando não
há resposta ao
tratamento clínico, o
recobrimento conjuntival
deve ser considerado.
Em resumo, quanto mais
rápido e preciso for o
diagnóstico e quanto
mais precoce for a
instituição da
terapêutica, menores vão
ser as sequelas da
úlcera de córnea.
Bibliografia:
Kastl, Peter: The
CLAO guide to basic
science and clinical
practice, vol. III,1995,
pag. 19-48.
Arfa, Robert: Grayson’s
: disease of the cornea,
third edition, 1991,
pag.163-198.
Diversas são as manifestações oculares do vírus
Herpes Simplex, desde uma simples úlcera superficial da córnea até uma úlcera profunda com risco de perfuração da córnea.
As doenças provocados pelo herpes simplex podem trazer muitas complicações oculares, especialmente se não forem diagnosticadas e tratadas precocemente. Fases prolongadas ininterruptas da infecção, número de recidivas e tratamentos
ineficazes aumentam as complicações e podem ter conseqüências graves.
A pessoa infecta-se pela 1.ª vez com o vírus Herpes Simplex quando criança, entretanto na maioria das vezes sem a manifestação clínica da doença.
A 1.ª manifestação clínica do Herpes Simplex ocular é geralmente na vida adulta, com sintomas de
dor ocular, olho vermelho, fotofobia (sensibilidade exagerada à luz) e às vezes visão turva.
O paciente deverá procurar atendimento oftalmológico especializado para o diagnóstico e tratamento precoce. O tratamento clínico é geralmente eficaz, entretanto dependendo da severidade do comprometimento ocular, o tratamento cirúrgico
pode se fazer necessário, como por exemplo o recobrimento conjuntival ou o transplante de córnea.
O que é o Pterígio ?
Pterígio ou pterígeo é um crescimento do tecido da conjuntiva sobre a córnea. A conjuntiva é o tecido que cobre a parte branca do olho, chamada de esclera. Por algum motivo, esse tecido se espessa, fica mais vascularizado e cresce sobre a
córnea, que é a parte transparente do nosso olho.
O que causa o Pterígio ?
O pterígio é mais comum em pacientes com muita incidência de luz solar, próximos da linha do equador, e em pessoas que trabalham expostas ao sol (pescadores, trabalhadores rurais etc). Ocorre com mais frequencia em homens a partir dos 30
anos. Mas também há um fator genético, individual. Ou seja, pessoas que ficam muito expostas ao sol, não desenvolvem o pterígio
enquanto outras que moram em locais mais frios e ficam mais dentro de casa, acabam desenvolvendo essa alteração.
Qual a evolução do pterígio ?
No começo, o pterígio é pequeno e só é possível ver pequenos vasos sanguíneos na região próxima à córnea. Com o tempo, o pterígeo fica mais grosso, os vasos mais calibrosos e o tecido avança sobre a córnea, em direção ao centro, a pupila.
Quando o pterígeo atinge ou chega perto da pupila ele já começa a afetar a visão. Essa evolução é lenta, ao longo de meses ou anos.
Quais os sintomas do pterígio?
O principal sintoma do pterígio é a vermelhidão do olho. Essa vermelhidão é principalmente no canto do olho, próximo do nariz. Além disso, também ocorre ardência, lacrimejamento, fotofobia, dificuldade em manter os olhos abertos na
claridade e sensação de areia nos olhos.
O pterígio pode prejudicar a visão ?
Sim. O pterígio pode prejudicar a visão de duas formas. A primeira é tracionando a córnea e consequentemente, distorcendo a formação das imagens. A outra forma é quando ela tampa o eixo visual, isto é, cobre a pupila.
Qual é o tratamento do Pterígeo ?
O tratamento do pterígio nas formas iniciais é apenas com colírios lubrificantes e/ou vasoconstritores para aliviar os sintomas e diminuir a vermelhidão. Mas quando a doença aumenta, o único tratamento possível é a cirurgia.
Como é a cirurgia do pterígio ?
A cirurgia do pterígio é feita em centro cirúrgico, com anestesia local (ou seja, a pessoa fica acordada e não recebe anestesia geral), dura em média 15 a 30 minutos, e a pessoa vai para casa no mesmo dia e com curativo no olho. Nos
primeiros dias, o olho fica vermelho e irritado e com o uso dos colírios vai voltando ao normal em algumas semanas.
Existem várias técnicas para a cirurgia do pterígio. Em todas elas, realiza-se a retirada total do pterígio, a diferença é no que é colocado no local aonde havia o pterígio. Na técnica mais simples, não
se coloca nada no local. Na técnica
mais utilizada coloca-se uma parte de conjuntiva retirada de outro local do olho (transplante de conjuntiva). Em outra técnica, coloca-se um tecido chamado membrana amniótica (transplante de membrana amniotica) que é um tecido retirado da
placenta e processado em laboratório especializado.
A colocação desses tecidos ou enxertos (conjuntiva ou membrana amniótica) visa diminuir a chance do pterígio voltar.
Além disso, alguns oftalmologistas utilizam um medicamento chamado mitomicina C para diminuir a chance do pterígio voltar. Ele pode ser usado durante a cirurgia ou no pós operatório na forma de colírio.
Uma técnica antiga que não tem sido mais utilizado para a cirurgia do pterígio é a betaterapia. Por muito tempo ela teve seu papel mas pelas complicações existentes foi substituida por técnicas mais modernas.
É preciso dar pontos na cirurgia de pterígio? Em geral é neccessário dar pontos na cirurgia de pterígio, para fixar os “enxertos” (conjuntiva ou membrana amniótica) colocados. No entanto, em alguns lugares, já é usado uma cola biológica que gruda esses enxertos e evita a necessidade
dos pontos. Isso é a cirurgia de pterígio sem pontos.
No vídeo abaixo é possível ver uma cirurgia de pterígio. A cirurgia não foi feita por nós, mas é possível ver a retirada do pterígio, a retirada da conjuntiva sadia que vai ser usada como transplante e a sutura com pontos:
O pterigio pode voltar?
Sim, o pterigio pode voltar mesmo após a cirurgia. Por isso é importante a realização dessas técnicas mais modernas com colocação de membrana amniótica ou o transplante conjuntival. O uso da mitomicina C também diminui a chance do pterígeo
voltar após a cirurgia.
O que é a pinguécula ?
Pinguécula é o nome dado a uma elevação amarelada, as vezes com alguns vasos sanguíneos, localizada na mesma região do pterígeo.
Alguns cientistas, acreditam que a pinguécula seja o ínicio do pterígio. Ou seja, a pinguécula pode ser um
pterígio inicial, pequeno.
Pinguécula é uma lesão
amarelada e um pouco
elevada que se forma no
tecido superficial à
esclera (região branca
do globo ocular) próximo
da córnea.
Tipicamente é
encontrada na área da abertura palpebral,
justamente a área
exposta aos raios
solares. Mais frequente
em pessoas de meia idade
ou idosos que se
expuseram ao sol grande
parte da vida, mas pode
ser encontrada também em
pessoas mais jovens ou
mesmo crianças. É mais
prevalente nos climas
tropicais e possui
correlação direta com a
exposição aos raios
ultravioletas.
Geralmente causa poucos
sintomas. Quando a
pinguécula se torna
elevada pode causar
sensação de corpo
estranho. Em alguns
casos a pinguécula
torna-se inflamada, uma
condição chamada de
pingueculite. Irritação
e vermelhidão ocular
ocorrem após exposição
ao sol, natação, vento,
poeira ou condições de
ressecamento.
O tratamento da
pinguécula depende da
severidade dos sintomas.
Todos os pacientes com
pinguécula beneficiam do
uso de proteção solar
(óculos solares).
Colírios lubrificantes
podem ser prescritos
para alívio de sintomas
leves e colírios
antiinflamatórios para
os casos de
pingueculites mais
importantes.
A remoção cirúrgica da
pinguécula pode ser
considerada em casos
mais severos, quando há
interferência com a
visão, o ato de piscar
ou no uso de lentes de
contato.
Algumas vezes, a
pinguécula pode ser uma
precursora do
pterígio.
O Tracoma é uma doença nos olhos, muito contagiosa, provocada por uma bactéria (Chlamydia trachomatis), em que existe o comprometimento da córnea e da conjuntiva.
A Bactéria provoca uma infecção intracelular, no epitélio da
córnea, que leva à formação de tecido cicatricial na córnea. Nas primeiras fases da doença, a conjuntiva fica inflamada, vermelha e irritada, ao mesmo tempo que aparece
uma secreção. Nas fases mais avançadas, a conjuntiva e a córnea cicatrizam, fazendo com que as pestanas se curvem para dentro e a visão diminua.
Modo de
transmissão:
A transmissão ocorre por contacto directo com os olhos, nariz ou secreções bucais de indivíduos afectados, ou através de objectos, tais como toalhas, dedos, etc. que
tiveram em contacto com essas secreções, levando a que as bactérias se disseminem com muita facilidade, também de um olho para o outro. Os insectos podem actuar como
vectores mecânicos, em especial a mosca doméstica e a mosca Hippelates sp (lambe-olhos) de importância em algumas regiões.
As bactérias “Chlamydia trachomatis”,
normalmente, estão presentes no aparelho reprodutor das mulheres com Gonorreia (doença sexualmente transmissível) e na altura do parto, os recém-nascidos são muitas vezes
infectados.
Sintomas:
A bactéria tem um período de incubação entre 5 a 12 dias, depois do qual os indivíduos podem apresentar:
Sintomas de conjuntivite ou irritação ocular;
Olhos vermelhos;
Pálpebras inchadas;
Fotofobia;
Lacrimejamento;
Sensação de corpo estranho;
Triquíase;
Inchaço dos nódulos linfáticos junto aos ouvidos.
Prognóstico:
Se não for tratado a tempo com antibióticos, os sintomas poderão agravar-se e causar cegueira, em resultado da ulceração e cicatrização da Córnea. A Cirurgia também
pode vir a ser necessária para corrigir as deformações das pálpebras.
Prevalência e Incidência:
O Tracoma é a principal causa mundial de cegueira. Existem 500 milhões de casos de Tracoma em todo o Mundo e 7 milhões de pessoas são cegas ou têm deficiências de
visão por causa do Tracoma.
O Tracoma é das mais antigas patologias oculares que se conhecem. É nos países subdesenvolvidos e mais pobres de África, Médio Oriente
e Ásia que surge o maior número de pessoas infectadas. Todos os indivíduos são susceptíveis à doença, mas as crianças até aos 10 anos reinfectam-se com maior frequência,
dependendo das condições do meio.
Tratamento / Prevenção:
A doença pode ser tratada com o recurso a antibióticos (Tetraciclina, Eritromicina) e prevenida através de adequados meios de higiene e meios educativos. É importante
também evitar o contacto com indivíduos infectados.
No caso dos recém-nascidos, cujas mães são portadoras de Gonorreia, a doença pode ser evitada se for aplicado
nos olhos dos recém-nascidos, gotas de vitelinato de prata, tetraciclina ou eritromicina.
Se esta doença causar deformações na pálpebra, na conjuntiva ou na córnea, pode ser necessário recorrer à cirurgia.
Referências:
http://pt.wikipedia.org/wiki
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/tracoma
http://decs.bvs.br/
http://www.manualmerck.net
Seeley – Anatomia e Fisiologia
