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 Sobre a Deficiência Visual

 

Tumores e Melanomas
 

 imagem: in History of ophthalmology [foto 1885]
fotografia de 1885

    índice



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Tumores e Melanomas

Dr. Rubens Belfort Neto
 

| Tumores intraoculares |
| Metástase |
| Tumores da superfície ocular |
| Retinoblastoma |
| Melanoma de coróide |
| Melanose Primária Adquirida |
| Nevus |


Tumores  

O olho pode apresentar tumores ou cancros. Estes tumores pode ter origem no olho (chamados tumores primários) ou ser uma metástase de um tumor que o paciente apresenta em outro local do corpo. O aparecimento de tumores no olho é relativamente raro, mas pode acometer desde crianças nos primeiros meses de vida até adultos e idosos.


Tumores intra-oculares

Crianças
O tipo mais comum de cancro intra-ocular em crianças chama-se retinoblasmoma e acomete crianças desde o nascimento até aproximadamente os 5 anos de vida. Ele é causado por uma alteração genética no cromossoma 13.

Fotografia: Criança com retinoblastoma no olho direito.
Criança com retinoblastoma no olho direito. Reflexo alterado no olho direito e normal no esquerdo


Adultos
Nos pacientes adultos o tipo mais comum de cancro intra-ocular é o melanoma de coróide, semelhante ao melanoma de pele. Sabemos que os pacientes com maior possibilidade de terem a doença são os pacientes mais velhos e com pele branca, mas qualquer um pode ser acometido. Geralmente os pacientes percebem o tumor porque têm alteração na visão, mas algumas vezes o tumor é encontrado em um exame de rotina.


Metástase
Metástase ocular é um tumor no olho decorrente de tumor em outro local do corpo, sendo mais frequentes vindo de cancros da mama, pulmão ou próstata. O tratamento da metástase pode melhorar a sobrevida e qualidade de vida do paciente e depende do tipo de tumor primário. Nestes casos é importante o contato do oncologista ocular com o oncologista que trata do tumor primário do paciente. Como tratamento temos medicações, radioterapia e cirurgia, dependendo do tipo de metástase, seu tamanho, número e da visão do paciente.


Tumores da superfície ocular
Existem tumores que afetam a superfície do olho, geralmente são carcinomas espino celulares e melanomas, como os que podem acometer a pele. Eles podem aparecer na conjuntiva ou córnea causando olho vermelho que não melhora, aumento da pigmentação da conjuntiva (parte branca do olho), baixa de visão ou dor. Estes tumores devem ser removidos para evitar que penetrem no olho ou se espalhem pelos vasos linfáticos. Neste caso é feita uma cirurgia na superfície do olho.

Também pode ser realizado tratamento complementar com quimioterápicos em colírio, que ajudam a destruir as células tumorais. As pálpebras podem ser acometidas por carcinomas baso celulares ou melanomas (cancros de pele).

Eles aparecem como lesões elevadas ou com cor diferente da pele normal e devem ser tratados assim que possível para evitar que comprometam o olho. O tratamento normalmente consiste na remoção cirúrgica do tumor e, se realizada precocemente, não costuma causar problemas estéticos.


Retinoblastoma

O tipo mais comum de tumor ocular a acometer crianças chama-se retinoblastoma e acomete crianças desde o nascimento até aproximadamente os 5 anos de vida. Este cancro acomete 1 criança em cada 15 mil nascidas vivas.

Ele é causado por uma alteração genética (no cromossoma 13) e pode ser transmitido por um dos pais que já apresentava a mutação (gene com defeito), ou surgir de uma mutação nova. Esta diferença é importante porque vai indicar qual a probabilidade da criança apresentar tumores nos dois olhos e de transmitir a doença para os seus filhos.

No caso da criança ser filha de um pai ou mãe com a doença, o caso é chamado de retinoblastoma familiar. No caso de crianças que não têm pais acometidos pode tratar-se de uma mutação presente em todas as células da criança (chamado de esporádico hereditário) ou só no olho (esporádico não hereditário).

No caso esporádico hereditário a mutação ocorre antes da fecundação, então todas as células da criança são afetadas. Tanto neste caso quanto na herança familiar a criança tem 90% de possibilidade de desenvolver tumor nos dois olhos, além da possibilidade de desenvolver outros cancros em outras partes do corpo (principalmente osteossarcomas e sarcomas de partes moles). Estas crianças também apresentam 50% de possibilidade de, quando adultas, transmitirem a doença para um de seus filhos.

O retinoblastoma esporádico não hereditário é o mais comum e corresponde a cerca de 60% dos casos. Estas crianças apresentam tumor em apenas um olho e não têm possibilidade de passar a doença para seus filhos. Hoje existem testes genéticos que podem ser realizados nestas crianças para determinar a possibilidade de outros cancros e de outros irmãos apresentarem o tumor.


Sintomas
As crianças com historial de família são examinadas desde pequenas e o tumor é descoberto pelo oftalmologista ainda em estágio inicial. Já nos casos não familiares, os pais descobrem os tumores mais avançados, geralmente com meses ou até anos de idade. Geralmente os pais percebem o tumor porque a criança apresenta reflexo branco do olho em uma foto, ao contrario do reflexo vermelho esperado. Em outros casos a criança tem um olho torto em relação ao outro (estrabismo). Nestes casos é preciso que um especialista examine a criança.

No caso de suspeita a criança é examinada sob anestesia, e no caso do tumor confirmado, a criança é tratada dependendo do tamanho do tumor, número de tumores, acometimento de um ou dois olhos, etc. Os pacientes com retinoblastoma devem ser acompanhados pelo resto da vida para verificar que não apareçam outros tumores.


Tratamento
O tratamento depende de alguns fatores como doença ser hereditária (bilateral) ou não hereditária (acometendo apenas um olho) e do estágio em que o tumor é diagnosticado. O tratamento do tumor dentro do olho pode ou não ser acompanhado de quimioterapia sistêmica (pela veia).

O tratamento local pode ser realizado com aplicação de laser, crioterapia (congelamento dos tumores), placa de radioterapia ou cirurgia (enucleação). Em caso de tumores bilaterais, de doença avançada ou de características de alto risco observadas na histologia pós enucleação pode ser necessário fazer quimioterapia.

Infelizmente em muitos casos ainda é necessário retirar o olho da criança (procedimento chamado de enucleação). A retirada do olho parece horrível, mas às vezes é necessária para salvar a vida da criança. Algumas semanas depois da enucleação é feita uma prótese que permite que a criança tenha aparência normal e uma infância feliz. Quanto mais cedo o tumor é identificado, menor a possibilidade de ser necessário retirar o olho e maior a possibilidade da criança apresentar boa visão pelo resto da vida.

Sendo assim, o sucesso no tratamento deste cancro depende do diagnóstico precoce. Qualquer criança com reflexo branco das pupilas, estrabismo ou qualquer outro sinal de anormalidade ocular deve ser examinada por um oftalmologista e realizar exame de fundo de olho com as pupilas dilatadas.

O tratamento destas crianças é realizado pelo oftalmologista especializado em tumores e pelo pediatra especialista em cancro. É importante que todos os irmãos de crianças com retinoblastoma sejam examinados porque têm possibilidade maior de ter a doença.

Se o tumor sair do olho pode ir para outros lugares do corpo e ameaçar a vida das crianças, por isso seu tratamento é tão importante e sério.


Novos tratamentos:
Novos tratamentos estão sendo avaliados em protocolos de pesquisa em alguns centros de excelência pelo mundo. No Brasil, a Universidade Federal de São Paulo oferece tais protocolos, estudando novas drogas e lasers no tratamento deste cancro. Entre eles, a quimioterapia intra arterial, que utiliza um pequeno cateter que liberta a quimioterapia dentro da artéria que leva a circulação sanguínea para o olho. Desta maneira garante-se grande concentração de medicamento para tratar o tumor, minimizando efeitos colaterais comuns à quimioterapia (como sangramentos e infecções).


Melanoma de coróide

Melanoma de coróide é o cancro primário mais comum a acometer o olho nos pacientes adultos. A incidência anual de melanoma ocular é de aproximadamente 4 casos para cada milhão de habitantes e ele é semelhante ao melanoma de pele, apesar de menos frequente.

O melanoma pode acometer diferentes partes do olho, desde a parte mais externa (pálpebra e conjuntiva), até as estruturas internas, como a íris, o corpo ciliar e a coróide. A parte do olho mais acometida pelos melanomas é a coróide, a camada do olho entre a esclera e a retina. Esta parte do olho não é visível a olho nu, sendo necessário dilatar a pupila e examinar com equipamentos especiais para ver as doenças que afetam esta parte do olho.

Os fatores de risco para esta doença são: os pacientes de raça branca com cabelos loiros e olhos claros, idade avançada, presença de nevus (pintas) no fundo de olho ou de melanocitose óculo-dermal (nevus de Ota). Nevus são como pintas, presentes desde o nascimento do paciente e que podem sofrem transformação maligna e dar origem a um melanoma.

Acredita-se que fatores ambientais como exposição ao sol não tenham importância como fator de risco para o aparecimento do melanoma intra ocular, em oposição aos casos de melanoma de pele, nos quais a exposição ao sol é fator de risco.


Sintomas
Os sintomas que o paciente apresenta vão depender da localização do tumor dentro do olho e do seu tamanho. Se o tumor estiver perto do centro da visão o paciente pode ter visão embaçada, mas se estiver na periferia pode crescer muito até que o paciente perceba que alguma coisa está errada. Por este motivo muitas vezes o tumor é descoberto durante um exame de rotina, quando o médico examina o fundo de olho com as pupilas dilatadas. Para o diagnóstico o mais importante é o exame por um oftalmologista experiente, e geralmente são pedidos exames complementares como ultra-som ocular e OCT. Tambem são pedidos exames para garantir que o tumor não afetou outras partes do corpo.


 
vídeo YouTube: melanomas oculares


Tratamento
O primeiro objetivo no tratamento do melanoma de coróide é salvar a vida do paciente e tal tratamento depende do tamanho do tumor. Se o tamanho for pequeno ou médio é possível tratar com placa de braquiterapia (radioterapia) com ou sem aplicação de laser especial (chamado termoterapia transpupilar), pela retirada do olho ou por técnica de endoresseção. No caso da braquiterapia, um pequeno implante radioativo é colocado do lado de fora do olho através de uma cirurgia, libertando energia responsável pela destruição das células cancroosas minimizando a radiação a orgãos saudáveis, como o outro olho, o cérebro, etc. Depois de um ou dois dias a placa de braquiterapia é retirada e o paciente retorna à vida normal.

Estudos científicos sugerem que não existe alteração na mortalidade dos pacientes quando comparamos o tratamento de braquiterapia com a retirada do olho (enucleação), mas estes dados referem-se aos tumores tratados com braquiterapia de maneira correta e por este motivo é importante tratar com radiação apenas os tumores pequenos e médios, os grandes devem ser enucleados.

Medicamentos especiais podem ser utilizados pata diminuir a possibilidade do paciente perder a visão como complicação da radioterapia (o uso experimental do Avastin está sendo avaliado para este propósito).

No caso de tumores grandes (maiores de 7 milímetros) geralmente é necessário retirar o olho (cirurgia chamada de enucleação). Apesar de parecer terrível, é uma cirurgia sem dor e depois de adaptada uma prótese ocular que se parece com o olho real a aparência estética é muito satisfatória e o paciente segue a sua vida normalmente.

O tratamento visa controlar o tumor e diminuir a possibilidade do paciente apresentar metástases (desenvolvimento de melanomas em outros órgãos do corpo derivados do tumor dentro do olho). Claro que a preservação da visão e do globo ocular também são preocupações importantes, mas a vida do paciente é a prioridade número um.

O órgão mais acometido pelas metástases do melanoma de coróide é o fígado. Outros exames garantem que não existam metástases em outras partes do corpo no momento do diagnóstico do tumor ocular.


Acompanhamento
Os pacientes com melanoma ocular são acompanhados em conjunto pelo oftalmologista especializado em tumores e pelo médico oncologista. Sabemos que nos primeiros 5 anos após o tratamento existe maior possibilidade do paciente desenvolver metástases e o principal órgão a ser afetado é o fígado e durante este período o paciente deve ser examinado a cada seis meses.

Geralmente o acompanhamento é realizado a cada seis meses, com exame oftalmológico para garantir que o tumor esteja controlado e exames de fígado e sangue para verificar que não existam metástases em outros órgãos.


Melanose Primária Adquirida

Também chamada de PAM - Primary Acquired Melanosis, é fator de risco para desenvolvimento de melanoma ocular.

A melanose primária adquirida é uma doença que afeta a conjuntiva de pacientes mais idosos e de pele clara. Trata-se de uma proliferação dos melanócitos da conjuntiva, aumentando a pigmentação da parte branca do olho (aparece como uma pequena mancha de cor castanha na superfície do olho).

Existem dois tipos de melanose primária adquirida: com células atípicas e sem células atípicas. A diferenciação entre estas formas é muito importante porque a melanose primária adquirida com atipias é o mais importante fator de risco para o desenvolvimento de melanoma de conjuntiva.


Sinais e sintomas:
Aumento de pigmentação da conjuntiva, que recobre a região branca do olho. O paciente percebe pequenas áreas de cor castanha na conjuntiva.


Tratamento:
O tratamento da melanose primária adquirida depende da presença ou não de atipias. Desta maneira deve ser feita biópsia da conjuntiva (membrana superficial que recobre o olho). Se o resultado comprovar células atípicas deve-se tratar a melanose com mais cirurgia e colírios especiais. No caso de resultado da biópsia sem células atípica pode-se acompanhar a melanose com fotografias periódicas.


Nevus

Nevus são pequenos tumores benignos, que parecem “pintas” na esclera (parte branca do olho) ou no fundo do olho (só visível ao oftalmologista no exame de fundo de olho). Na grande maioria das vezes os nevus são benignos e crescem um pouco durante a adolescência e permanecem estáveis pelo resto da vida.

Nevus
Nevus
 

Um pequeno número de nevus (cerca de 7%) pode crescer e dar origem a tumores. Por isso os pacientes com nevus devem ser examinados anualmente, para garantir que não haja crescimento. Normalmente o médico fotografa o nevus, ou solicita um ultra-som para documentar o tamanho do nevus e comparar nos próximos exames. Às vezes outros exames como OCT ou angiofluoresceinografia também são necessários.

No caso de crescimento existe risco de transformação maligna e pode ser necessário tratamento com cirurgia ou radioterapia.


Fonte:  Clínica Belfor


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[2.Março.2012]
publicado por MJA



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Cancros Oculares

Medipédia 


células de melanoma uveal agressivo sob o microscópio
Células de melanoma uveal agressivo sob o microscópio


Os cancros do olho são raros. O tipo de cancro ocular com maior incidência em adultos é o melanoma maligno da úvea, que inclui a íris, vasos sanguíneos e músculos. Entre os sintomas encontram-se perda de visão, flashes luminosos e ver (escotomas) pontos negros flutuantes que cruzam o campo de visão.

O retinoblastoma, ou cancro da retina, é a forma mais comum de cancro ocular em crianças com menos de cinco anos. Pode ocorrer sozinho ou associado a outras doenças. Os sintomas incluem estrabismo e pupila esbranquiçada. Em tempos, o tratamento praticamente universal era a remoção do olho para cancros oculares, mas agora estão disponíveis novos tratamentos que permitem muitas vezes preservar a visão.


CAUSAS

Os diferentes tipos de cancro ocular têm diferentes causas e diferentes factores de risco. Contudo, as possibilidades de desenvolver melanoma maligno do olho são aumentadas pela exposição regular e prolongada à luz do Sol e a certos químicos, assim como predisposição genética para desenvolver a doença. As peles mais claras, olhos e cabelos claros são também factores de risco.

O retinoblastoma é causado por mutações no gene retinoblastoma-1. Esta mutação pode ser hereditária ou pode ocorrer espontaneamente devida a causas desconhecidas. O retinoblastoma hereditário pode ocorrer em um ou em ambos os olhos, mas o retinoblastoma pode resultar de uma mutação espontânea que afecta um único olho. Alguns cancros oculares são tumores secundários, o que significa que o tumor surge noutra parte do corpo e atinge o olho.


PREVENÇÃO

Reduzir a exposição solar, especialmente para pessoas que vivem em climas quentes, ajuda a prevenir o melanoma maligno. Quando no exterior a meio do dia, use um chapéu e óculos de sol que protejam totalmente dos raios ultravioletas.

Não há forma conhecida de prevenir o retinoblastoma, mas o diagnóstico precoce e o tratamento podem limitar as lesões que causa. Se há outras pessoas na família com retinoblastoma, todas as crianças devem ser examinadas por um oftalmologista pouco depois do nascimento.


DIAGNÓSTICO

Os oftalmologistas podem diagnosticar os cancros oculares usando uma variedade de técnicas. Às vezes há sinais facilmente visíveis, tais como uma excrescência na superfície do olho ou um inchaço no globo ocular. Mas, para ver o cancro dentro do olho, o médico tem de dilatar a pupila e observar dentro dela com equipamento de aumento. Se vir um tumor, podem ser necessários testes de imagens especializados, incluindo ecografia, tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonância magnética (IRM), para determinar a localização e características precisas do tumor.


TRATAMENTOS

Durante muitos anos, o tratamento normal para o cancro ocular era a remoção cirúrgica do olho. Contudo, os novos tratamentos têm por objectivo controlar o cancro e preservar o olho. O tratamento específico escolhido depende do tipo de tumor, do tamanho e da localização.

Mais de 90 por cento das crianças com retinoblastoma podem ser curadas porque o cancro é normalmente limitado ao olho. O desafio clínico é focalizar o tratamento de maneira que dele não resulte cegueira e outras complicações sérias.

Radioterapia.
Muitos retinoblastomas e melanomas oculares podem ser tratados com radioterapia de forma a destruir as células cancerígenas. A radioterapia é tão eficaz como a remoção cirúrgica do olho e a qualidade de vida daí resultante é melhor porque preserva a visão.

Radiocirurgia Gamma Knife.
Este tipo de radioterapia, que dirige com precisão feixes de radiação directamente ao tumor, pode ser eficaz no tratamento de pequenos melanomas. Este tratamento tem um risco relativamente pequeno de efeitos secundários.

Tratamento com Laser.
Os tratamentos com raios laser podem ser usados para combater os melanomas oculares e os retinoblastomas. O tratamento convencional com laser usa um raio laser quente para destruir as células cancerígenas no olho. Apesar de ser rápido e indolor, muitas vezes causa limitações permanentes de visão. A terapia laser fotodinâmica é mais precisa e menos destrutiva para a visão. Uma substância sensível à luz é injectada de forma intravenosa, depois um laser de baixa intensidade é dirigido com precisão dentro do olho para destruir as células cancerígenas sem danificar as células saudáveis. A termoterapia transpupilar usa um raio laser quente aplicado através da pupila.

Crioterapia.
Este processo destrói as células cancerígenas congelando-as usando uma sonda fria. Quando a sonda toca a parede exterior do olho, a temperatura de congelação passa através da parede do olho e atinge a região-alvo dentro dele. A crioterapia é usada para alguns melanomas oculares e retinoblastomas.

Enucleação.
Esta cirurgia é feita para remover todo o globo ocular. É usada para melanomas oculares e retinoblastomas demasiado grandes para serem tratados de outra forma.

Quimioterapia.
Por vezes, são prescritos medicamentos de combate ao cancro para serem usados ao mesmo tempo que a cirurgia para evitar que os cancros oculares criem metástases ou se disseminem a outros tecidos do corpo.


Fonte: Medipedia


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[19.Maio.2012]
publicado por MJA



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Melanoma de Coróide: manifestações oculares e tratamento

Daniela Cavalcanti Cunha

 

Manifestações oculares

Muitos pacientes são assintomáticos no momento do diagnóstico de melanoma de coróide, em exame oftalmológico de rotina. Podem ocorrer queixas visuais como turvação, defeitos de campo, flashes e floaters.

Queixas álgicas não são comuns, embora casos avançados possam estar associados à dor ocular e periocular severa, geralmente relacionadas a glaucoma secundário ou necrose tumoral.

Alguns casos de melanoma de corpo ciliar (assim como outros tumores malignos e benignos de corpo ciliar) apresentam vasos episclerais "sentinelas" dilatados, ou extensão epibulbar evidente. A aparência típica do melanoma de coróide é de tumor sólido, de marrom escuro a dourado, com formato biconvexo lenticular. Em aproximadamente 20% dos casos o tumor rompe a membrana de Brüch e o epitélio pigmentar da retina sobrejacentes, formando uma erupção nodular na retina. Com o crescimento desta erupção, o tumor assume a forma descrita como "cogumelo", muito característica dos melanomas de coróide.

Melanomas de coróide melanóticos, escuros, comumente exibem clumps proeminentes de pigmento alaranjado em sua superfície. Estes grupamentos de pigmento, que contém lipofuscina, podem ocorrer em nevus e outros tumores benignos de coróide, embora sejam muito mais comuns no melanoma maligno.

Melanomas de coróide estão comumente associados a descolamento de retina não-regmatogênico e edema sub-retiniano claro, localizados ou extensos. Em alguns casos o fluido sub-retiniano é sanguinolento, quase sempre em tumores que romperam a membrana de Brüch. Hemorragia vítrea pode ocorrer em tumor denominado "tipo de Knapp-Ronne", algumas vezes precedendo o aparecimento da lesão. O aspecto típico do melanoma de corpo ciliar é de tumor nodular, algo elevado, escurecido na retina periférica. Em alguns casos o crescimento da lesão pode levar ao deslocamento do cristalino.


Tratamento

Muitas opções terapêuticas são propostas para melanoma de coróide e corpo ciliar. Fatores que influenciam na escolha da conduta incluem o tamanho e extensão do tumor, a localização da lesão no olho, a presença ou ausência de metástases, a função visual do olho afetado, a idade e o estado geral do paciente, a disponibilidade de opções terapêuticas.


1. Conduta expectante

Uma das abordagens é a avaliação periódica do paciente, com documentação do tamanho e aspecto do tumor para identificar aumento abrupto ou outros sinais de agressividade. Observação sem intervenção é uma opção indicada em casos em que não é possível a diferenciação entre nevus e melanoma e em casos em que patologia associada torna muito elevado o risco cirúrgico. Entretanto, a conduta expectante não é considerada satisfatória em casos em que não há dúvida diagnóstica de melanoma maligno.


2. Enucleação
A enucleação do olho afetado é uma das condutas mais empregadas. É a mais antiga, a mais simples e provavelmente a de menor custo. Abordagem agressiva é uma tentativa de erradicar a doença. Entretanto, não há evidência consistente de que a enucleação melhore o prognóstico de sobrevida, comparando-se com a conduta expectante. Mais surpreendente ainda é a observação de que em alguns casos pode até diminuir a sobrevida.

Embora quase todos os pacientes com melanoma de coróide e corpo ciliar possam ser submetidos à enucleação, o procedimento está especialmente indicado em casos em que o olho é doloroso e com função visual perdida, tumores intra-oculares muito extensos ou tumores que envolvem ou invadem o disco óptico. Para pacientes nestas circunstâncias, ou que tenham extensão extra-ocular da doença detectada, a radioterapia pré-operatória tem sido proposta como terapia adjuvante. A dose de 20 Gy em cinco sessões de 4 Gy, por cinco a sete dias imediatamente antes da cirurgia, melhoraria a sobrevida e reduziria o risco de recorrência orbital pós-operatória do tumor. Este método de tratamento está sob investigação atual em estudo clínico randomizado, mas dados disponíveis não mostram benefício na associação de cirurgia com radioterapia.

A enucleação seria curativa se fosse realizada antes da disseminação hematogênica da doença, mas metástases microscópicas não podem ser detectadas. Aproximadamente metade dos pacientes submetidos à cirurgia evoluirá para óbito por doença metastática.


3. Radioterapia
A radioterapia é uma doas opções terapêuticas mais utilizadas para casos de melanoma de coróide e corpo ciliar e talvez a mais usada atualmente. São dois os principais métodos de irradiação indicados. O primeiro é a radioterapia em placa, em que a fonte de radiação, com diâmetro ao menos 3mm maior que a base do tumor, é suturada na esclera. Os radioisótopos mais usados em placa de irradiação são rutênio106 e iodo125. A radiação emitida é da dose de 80 a 100 Gy no ápice do tumor. O tratamento tem duração de três a sete dias e o implante e a remoção da placa podem ser feitos sob anestesia local.

O segundo método usual de irradiação do tumor é a radioterapia por emissor de partículas, geralmente na forma de emissão de prótons. Este tratamento é menos usado e é feito após procedimento cirúrgico, em quatro ou cinco frações equivalentes por quatro a sete dias. Cada fração dura aproximadamente 30 a 90 segundos, com dose de 50 a 70 Gy.

Ambos os métodos de radioterapia mostram regressão clínica substancial do tumor. A radioterapia parece ser mais indicada para tumores relativamente pequenos, preferencialmente menores que 15mm no maior diâmetro e menos de 8mm de espessura e que estejam localizados a pelo menos 3mm do disco óptico ou da fóvea. Pacientes idosos são submetidos a esta opção terapêutica mais freqüentemente do que pacientes jovens. Estudos comparativos não randomizados que comparam a sobrevida de pacientes tratados por ambas as formas de radioterapia e pacientes submetidos à enucleação mostram que a evolução é semelhante nos dois métodos, em relação à capacidade da terapia em prevenir a morte por doença metastática.

A função visual no olho tratado geralmente não é afetada pela radioterapia e pode até melhorar. Eventualmente, entretanto, olhos irradiados podem evoluir com retinopatia, papilite óptica, catarata ou glaucoma neovascular.

Os fatores que influenciam no montante e na velocidade de perda visual incluem a localização da base do tumor em relação ao disco óptico e à fóvea, a acuidade visual antes do tratamento, a presença ou ausência de descolamento de retina na região macular e a espessura do tumor. Alguns fatores sistêmicos, como diabetes mellitus, também podem piorar o prognóstico visual. Em torno de 10 a 15% de pacientes tratados inicialmente com radioterapia em placa e 3 a 5% tratados com irradiação por partículas cursam com recorrência local do tumor. Pacientes que evoluem com olho cego doloroso ou recorrência local devem ser submetidos a tratamento suplementar, geralmente enucleação.


4. Exenteração
A exenteração da órbita ocasionalmente é realizada em pacientes com invasão extraescleral extensa do tumor ou em casos de recorrência local após enucleação. Entretanto, evidências sugerem que esta medida agressiva não aumenta a sobrevida quando comparada com casos semelhantes submetidos a tratamentos mais conservadores. Uma abordagem cirúrgica menos mutilante associada à radioterapia pode ter resultado semelhante.


5. Ressecção microcirúrgica
A ressecção microcirúrgica (excisão cirúrgica do tumor) tem sido usada há vários anos em casos selecionados. Na técnica de procedimento externo, mais empregada, o cirurgião retira todo o tumor com margem de tecido uveal adjacente sadio e sutura a abertura escleral com múltiplas suturas interrompidas. No método de procedimento interno (endo-ressecção), menos usado, o cirurgião realiza uma vitrectomia total via pars plana seguida de ressecção interna do tumor com instrumentos de cirurgia vitreo-retiniana. Em ambos os modelos, a retina sensorial sobrejacente é deixada intacta, quando possível. Estas técnicas requerem considerável habilidade e experiência e várias complicações podem ocorrer - sangramento intraocular vultuoso, descolamento de retina, descolamento de coróide, hipotonia persistente e phthisis bulbi.

Altos índices de doença local residual e recidiva tumoral fazem com que a ressecção cirúrgica seja complementada por radioterapia em placa.

A ressecção externa parece ser mais bem indicada em pacientes jovens e sem evidências de patologia sistêmica, em que o tumor de corpo ciliar ou coróide periférica é mais espesso, mas não apresenta dimensão da base maior que 12 a 13mm. A endo-ressecção parece ser mais bem aplicada em pacientes com melanoma de coróide menores e próximos ao disco óptico.

A ressecção microcirúrgica oferece a possibilidade de manutenção de acuidade visual ou campo visual. A melhor alternativa seria a enucleação, mas o prognóstico de sobrevida em casos de tumores semelhantes parece ser equivalente nas duas modalidades terapêuticas.


6. Fotocoagulação
A fotocoagulação é um tratamento que visa a destruição do tumor coroidiano com energia luminosa de alta intensidade. É indicada apenas em tumores relativamente pequenos, menores de 3mm de espessura e 7mm de diâmetro.

O procedimento é inicialmente realizado nas margens da lesão, para promover intensa adesão coroidiana. Em sessões subseqüentes, a lesão é atingida, geralmente, em padrão concêntrico do centro para a periferia. Múltiplas sessões de fotocoagulação são requeridas, em intervalos de duas a quatro semanas, até que o tumor seja totalmente erradicado. Como a intensidade da luz (laser ou xenônio) é alta, comumente é necessária anestesia retrobulbar ou periocular antes de cada procedimento.

Quando a fotocoagulação é bem sucedida causa a destruição total do tumor e de seu suprimento sanguíneo, mas também da retina sobrejacente. Conseqüentemente, este tratamento causa escotoma ou defeito setorial permanente do campo visual. Portanto, o procedimento tem melhor resultado visual quando realizado em lesões distantes do disco óptico ou da mácula.


7. Terapia a laser não coagulante (hipertermia)
A terapia a laser também pode ser executada usando-se métodos de baixa potência e prolongados. O tumor é aquecido a níveis subcoagulantes, por laser luminoso transpupilar. Estes métodos são referidos também como "hipertermia a laser" ou "termoterapia transpupilar".

A temperatura estimada da lesão, baseada em modelos experimentais, alcança 45 a 60 graus Celsius. Não há recurso que permita aferir a temperatura intralesional ou na superfície da lesão, no paciente real. Virtualmente qualquer laser pode ser utilizado, mas o diodo infravermelho é o de escolha.

Os benefícios e limitações destes métodos estão em investigação. Atualmente é raro o emprego desta terapia em casos de melanoma de corpo ciliar e coróide e, quando realizada, se dá em conjunto com a terapia por radiação em placa.


8. Crioterapia
A crioterapia tem sido utilizada no tratamento de retinoblastoma, mas ainda não é aceita em casos de melanoma. Entretanto, vários relatos sugerem que esta é uma alternativa válida em casos selecionados.

9. Quimioterapia
A quimioterapia não está indicada para casos que apresentam melanoma de corpo ciliar e de coróide confinado ao olho. Em pacientes que evoluem com doença metastática clínica podem ser tentados alguns esquemas quimioterápicos, embora nenhum regime mostre capacidade significativa de erradicar a doença.


10. Terapia fotodinâmica
A terapia fotodinâmica está ainda em bases experimentais e consiste no uso de droga sensibilizadora seguida do emprego de terapia a laser de baixa potência, resultando na destruição do tumor por reação fotoquímica.

Daniela Cavalcanti de Almeida Cunha, 2000
Residente de Oftalmologia do HUCFF - UFRJ

Fonte: Medcenter
 

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[19.Maio.2012]
publicado por MJA