A retinopatia da prematuridade é uma doença vascular que afeta a retina imatura
do recém-nascido prematuro.
Ao nascimento, a retina do prematuro tem ainda
poucos vasos, aumentando a vascularização à medida que o bebé se vai
desenvolvendo. Quando a retina do bebé prematuro é exposta a níveis de oxigénio
mais elevados do que os presentes no ambiente intrauterino, por exemplo durante
a ventilação assistida, esta exposição perturba o processo normal de
vascularização, originando uma doença com uma gravidade variável, desde ligeira
até à cegueira. A retinopatia da prematuridade é a doença ocular mais frequente
em Neonatologia, sendo uma das complicações do recém-nascido de muito baixo peso
(inferior a 1500 g).
Uma vez presente, a retinopatia pode evoluir com
agravamento progressivo, ou, nas formas mais ligeiras da doença, em que as
lesões são mais periféricas, regredir espontaneamente; é o que acontece na
maioria dos casos. Nos estadios mais graves pode existir indicação terapêutica
para fotocoagulação com laser.
Vigilância da Retinopatia da Prematuridade
A vigilância da retinopatia da prematuridade inclui a realização de um exame
oftalmológico aos recém-nascidos com um peso ao nascer inferior a 1500g, com uma
idade gestacional inferior a 32 semanas, ou com um peso ao nascer superior a
1500g mas que sejam submetidos a terapêutica com oxigénio suplementar durante um
período prolongado.
O primeiro exame oftalmológico deve ser efetuado às quatro a seis semanas de
vida, ou 31 a 33 semanas de idade pós-concecional. As datas de realização dos
exames subsequentes devem ser estipuladas pelo médico em função da gravidade das
lesões encontradas.
Mesmo após a regressão da retinopatia o recém-nascido prematuro tem um risco
acrescido de outras alterações oftalmológicas, como o estrabismo, a miopia, e o
astigmatismo. Assim, as crianças que nascem prematuramente devem ser vigiadas ao
longo do período de desenvolvimento visual, por exemplo entre os 6 meses e 1
ano, entre os 2 e os 2,5 anos, e entre os 3,5 e os 4 anos.
Assistente Hospitalar Graduado no Serviço de
Oftalmologia do Hospital de São João do Porto
A retinopatia da prematuridade é uma doença do desenvolvimento da vascularização da retina, que nos bebés que nascem prematuramente se encontra
incompletamente desenvolvida. Esse desenvolvimento fora do ambiente uterino pode dar-se de forma anómala, levando a alterações capazes de destruir a estrutura do globo
ocular e consequentemente à cegueira.
Quanto menor a idade de gestação e quanto menor o peso ao nascimento, maior o risco de aparecimento da doença, e potencialmente maior a sua gravidade. Estão em risco
sobretudo todos os nascimentos com menos de 31 semanas de gestação e/ou com peso inferior a 1250 grs. O risco está também aumentado nos prematuros com maior instabilidade
cardio-respiratória no período neo-natal.
Com a melhoria dos cuidados neo-natais, tem aumentado de forma substancial a sobrevivência de prematuros com pesos e idades gestacionais cada vez menores, o que leva
necessariamente a um aumento não só da incidência de Retinopatia, mas também das formas mais graves da doença, capazes de provocar alterações graves da visão.
A Retinopatia de prematuridade é uma das principais causas mundiais de cegueira infantil; é a segunda causa nos EUA e a primeira em alguns países com economias emergentes
como a China e alguns países da América latina, onde o aumento da sobrevivência dos recém nascidos de baixo peso se tem acompanhado de um aumento marcado da incidência de
Retinopatia. Entre as causas de cegueira tratáveis fica em segundo lugar depois das cataratas.
As características clínicas, os factores de risco, as etapas evolutivas da doença e a sua história natural são bem conhecidas graças a múltiplos estudos multicêntricos
efectuados, dos quais se destacam o “Cryo-ROP Study” e o “ETROP”. Nestes estudos ficou claramente provado que o tratamento com crioterapia ou laser é eficaz quando
administrado no momento certo.
Neste contexto, assume grande importância a necessidade da criação de mecanismos que possam garantir que todas as crianças de risco sejam observadas e vigiadas durante os
períodos de risco, até ao momento em que o perigo de cegueira desaparece.
Em Portugal nascem cerca de 1020 crianças por ano com muito baixo peso, em risco elevado de desenvolver a doença. Até ao ano 2000 apenas cerca de 50% eram observadas por
um oftalmologista; felizmente os últimos dados revelam que cerca de 74% são observados por um oftalmologista. A incidência de Retinopatia observada é de 20,4% numa
população com peso médio ao nascimento de 1157 gr.
Estes dados levam-nos a algumas reflexões. Primeiro esta cobertura é manifestamente insuficiente e intolerável num País da Europa Ocidental colocado em 28º lugar nas
estatísticas do “ Human Development Report”; a necessidade de múltiplas observações a cada um destes prematuros, o que acarreta grande disponibilidade de tempo, associada
à falta de recursos humanos qualificados nos hospitais com unidades neo-natais, são as maiores causas desta cobertura deficiente. A segunda reflexão tem a ver com
planeamento: a tendência é para um aumento da incidência da doença em Portugal, e para o aparecimento de formas cada vez mais graves, o que levará à necessidade de
maiores recursos humanos e técnicos para evitar as suas consequências. Torna-se, por isso fundamental a implementação de um programa nacional de rastreio, de registo e
tratamento da doença.
As regras para a realização de um rastreio, vigilância e tratamento eficazes estão bem definidas internacionalmente: é obrigatória a observação e vigilância oftalmológica
de todas as crianças que nasçam com menos de 32 semanas de gestação e/ou com menos de 1500 gramas.
A não observação desta regra pode, para além das questões de ordem
ética, colocar problemas de ordem médico – legal aos responsáveis pelas unidades de saúde onde se dão os nascimentos. É por isso necessário criar em Portugal mecanismos
capazes de garantir que todos os recém-nascidos são diagnosticados, vigiados, e tratados correctamente e em tempo útil.
Com o aparecimento de sistemas digitais capazes de registar as imagens do fundo ocular e de as enviar por uma rede informática, para centros de observação com
oftalmologistas experientes na avaliação e tratamento da doença, poderá estar muito facilitada a criação de um programa nacional de rastreio, registo e tratamento da
retinopatia. A qualidade e a fiabilidade dos últimos modelos com uma câmara de grande ângulo fazem destes equipamentos um precioso auxiliar na economia de tempo e de
recursos humanos qualificados, que entre nós são tão deficitários.
Em Portugal existem cerca de 20 hospitais com unidade de cuidados neo-natais onde nascem mais de 20 prematuros de baixo peso por ano. A instalação de 20 unidades digitais
de registo e a criação de 3 centros de observação estrategicamente localizados, permitiria a criação de uma rede nacional eficaz e capaz de garantir a observação de todas
as crianças de risco.
Recomenda-se a todos os responsáveis por unidades de cuidados neo-natais com crianças de risco, a compra deste tipo de equipamentos, no sentido de garantir a observação e
a decisão por um oftalmologista qualificado.
Definição A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença do desenvolvimento dos vasos
sanguíneos do olho (retina) que se encontram imaturos nos bebés que nascem antes
do tempo (prematuros).
Frequência Com o avanço da medicina, a sobrevivência de prematuros mais pequenos tem
aumentado de forma substancial, o que tem levado ao aumento da frequência e das
formas mais graves da doença.
A Retinopatia da prematuridade (ROP) é uma das principais causas mundiais
tratáveis de cegueira infantil.
Causa
Nos bebés prematuros, o desenvolvimento dos vasos sanguíneos do olho fora do
ambiente da barriga da mãe pode dar-se de forma incorrecta, provocando
alterações capazes de destruir a retina e consequentemente cegueira.
Quanto menor o tempo de gravidez, menor o peso ao nascer e maior a instabilidade
durante o internamento, maior a frequência e potencialmente mais grave será a
ROP.
Sinais e Sintomas
Numa fase inicial a ROP não apresenta sinais ou sintomas evidentes, pelo que é
essencial que todos os bebés de risco sejam observados por um médico
oftalmologista experiente.
O que fazer
A ROP é uma doença que tem tratamento pelo que o rastreio é fundamental para
diminuir as suas consequências.
A maioria dos países desenvolvidos faz rastreio a todas as crianças que nasçam
com menos de 32 semanas de gestação e/ou menos de 1500 gramas.
Tratamento
O diagnóstico é realizado através de uma observação oftalmológica cuidada, feita
por um médico oftalmologista.
O tratamento depende da gravidade da ROP. Algumas crianças não necessitam de
tratamento, apenas de vigilância. No entanto, nos casos mais graves pode ser
necessário tratamento – laserterapia e/ou injecção intraocular.
Evolução / Prognóstico
Esta patologia pode apresentar diferentes graus de gravidade. Formas ligeiras
geralmente não deixam sequelas, porém a forma mais grave pode levar a cegueira.
Alguns bebés que tiveram ROP podem vir a ter alta miopia, estrabismo, ou outras
alterações do desenvolvimento da visão.
Prevenção / Recomendações
Durante o internamento são importantes os esforços para manter o prematuro
estável, tentando assim reduzir o risco de ter ROP. O rastreio a todos os bebés
de risco e o diagnóstico precoce de ROP permitem um tratamento adequado
diminuindo a possibilidade das complicações, nomeadamente cegueira.
No Hospital Garcia de Orta (HGO), em Almada, um recém-nascido prematuro
foi submetido a um tratamento inovador para a retinopatia da
prematuridade, que permite uma resposta «mais rápida» e «uma maior
estabilidade da evolução da doença».
Segundo o diretor do Centro de Responsabilidade Integrada de
Oftalmologia do HGO, Nuno Campos, este novo tratamento com
«Ranibizumabe e kit Visisure» apresenta
diversas vantagens comparativamente com o
tratamento a laser que é classicamente utilizado em crianças.
«Tem resultados mais imediatos, permite resguardar mais a integridade
anatómica e a função do olho a longo prazo, e porque permite o controlo
da evolução da doença nos casos em que esta é mais agressiva», afirma,
em comunicado, o responsável.
Segundo Nuno Campos, «a realização deste procedimento ganha especial
importância porque abre uma janela terapêutica» para que os bebés que
sofrem desta doença possam conseguir controlá-la e obter melhores
resultados no futuro com uma terapêutica especificamente estudada para
estes casos extremos.
A nova indicação terapêutica deste procedimento foi recentemente
aprovada pelo Infarmed, sendo que, até à data, o tratamento era
realizado apenas em doentes adultos.
O procedimento consiste na injeção do fármaco junto da retina e pode
agora ser utilizado em prematuros, com a máxima segurança no que diz
respeito à dosagem, através da associação a uma seringa calibrada de
injeção – kit Visisure – especialmente desenvolvida para este
grupo de doentes.
O HGO criou recentemente a 'Unidade Multidisciplinar de Tratamento de
Oftalmologia Pediátrica', que integra as especialidades de Pediatria,
Oftalmologia Pediátrica e Retina com o objetivo de otimizar as respostas
a todos os casos, nomeadamente aos que apresentam maior complexidade
clínica.
O diretor do Serviço de Pediatria, João Franco, explica que «a
retinopatia da prematuridade é uma doença vascular que afeta a retina
imatura dos recém-nascidos prematuros, estando entre as principais
causas de cegueira infantil a nível mundial».
«Até 20% dos recém-nascidos com prematuridade extrema (em que a duração
da gestação foi inferior a 28 semanas completas) podem desenvolver uma
forma moderada ou grave de retinopatia em um ou ambos os olhos»,
salienta.
A coordenadora de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo, Ana Vide Escada,
sublinha que «o tratamento de cada um dos olhos de cada bebé é sempre o
mais personalizado possível e dada a agressividade potencial da
retinopatia da prematuridade» afirmou que «foi com satisfação» que
incluíram no «arsenal terapêutico mais uma alternativa».
Teresa Fonseca, oftalmologista pediátrica que integra a equipa que
realizou o tratamento, defende que «dadas as consequências desastrosas»
desta doença na vida adulta, todas as opções terapêuticas que a permitam
controlar «na sua fase precoce são uma mais-valia gigantesca para o
projeto de vida pessoal destas crianças».
Estima-se que anualmente 23.800 a 45.600 bebés sejam diagnosticados com
perturbações irreversíveis da função visual devido à retinopatia da
prematuridade.
Para João Franco, a redução da incidência desta doença baseia-se desde
logo «na otimização dos cuidados obstétricos e neonatais, que devem ser
assegurados por hospitais de apoio perinatal diferenciado como o
Hospital Garcia de Orta».
