Masseurs aveugles à Clermont Ferrand, début
XXe siècle
INTRODUÇÃO
De acordo com dados do IBGE, obtidos no Censo Demográfico realizado em 2000, no
Brasil existiam 148 mil pessoas cegas e 2,4 milhões com grande dificuldade de
enxergar; do total de cegos, 77.900 eram mulheres e 70.100, homens (IBGE 2003).
Segundo o Ministério da Saúde, podemos considerar, de maneira genérica, que nos
países em desenvolvimento, as principais causas da deficiência visual são:
infecciosas, nutricionais, traumáticas e aquelas provocadas por doenças como as
cataratas (MS 2006).
O censo demográfico de 2000 revela que a proporção de deficiência parece aumentar
a partir dos 10 anos, idade que coincide com a entrada no sistema escolar e, a partir
dos 40 anos, relacionado ao envelhecimento e à crescente dificuldade para enxergar,
ouvir e se locomover (IBGE 2000).
Deficiência Visual
É um impedimento total ou uma diminuição da capacidade visual decorrente da
imperfeição dos órgãos ou do sistema visual, abrangendo cegueira e visão
subnormal.(Batista 2004) Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS - 1995), é
considerado portador de cegueira o indivíduo com acuidade visual igual ou menor de
3/60 (0,05), com a melhor correção óptica no olho de melhor visão, até ausência de
percepção de luz, ou correspondente perda de campo visual no olho de melhor visão
com melhor correção possível. A definição de baixa visão (ou visão subnormal)
corresponde à acuidade visual igual ou menor do que 6/18 (0,3) e igual ou maior do
que 3/60 (0,05) no olho de melhor visão com a melhor correção possível. Inúmeras
são as causas de perda da capacidade visual; em geral, relacionam-se a fatores
biológicos, sociais e ambientais, por vezes passíveis de serem evitados ou
minimizados (Nobre 2006; Lopes 2004).
A problemática dos cegos, em relação à alfabetização, só ficou satisfatoriamente
resolvida com a invenção do Sistema Braille, método de leitura e escrita por meio de
pontos em relevo, hoje empregado no mundo inteiro; e que, durante anos de
existência, vem se adaptando a todas as línguas e espécies de grafias (Leite 2003).
Fisioterapia
A fisioterapia amplia as possibilidades do cidadão cego de tornar-se cada vez mais
independente através do autoconhecimento de sua imagem corporal, e de
disponibilizar a refinação na propriocepção e na exterocepção, trazendo ao deficiente
visual melhorias na sua qualidade de vida. Sendo assim, o trabalho do fisioterapeuta
visa, especialmente, enfatizar a exterocepção no sentido em que possibilita ao
indivíduo o reconhecimento de um objeto pela sensibilidade tátil, térmica e
barestésica, estabelecendo a forma, contorno e estado dos objetos. Proporcionar uma
percepção corporal adequada através de estímulos proprioceptivos, estabelecendo
uma imagem mental do corpo no espaço, também se torna imprescindível para uma
melhor consciência corporal e aceitação de sua condição visual (Cadore 2002).
No contexto dos programas de estimulação precoce, torna-se de fundamental
importância da intervenção fisioterápica, a prevenção dos atrasos neuropsicomotores
na criança portadora de deficiência visual congênita. Tal intervenção, enriquecida por
uma abordagem psicomotora, sem dúvida, atua sobre a criança de forma global,
valorizando os aspectos do desenvolvimento que advêm do desejo e da relação que
mantém com o mundo; não se podendo dissociar os planos físico, psíquico e mental
(Lopes 2004).
Inclusão dos Deficientes Visuais
A implantação de uma política nacional de atenção às pessoas portadoras de
deficiência surge no contexto da educação brasileira a partir dos anos 70, como fruto
do movimento internacional de garantia de direito às minorias (Fernandes 1999).
As pessoas com perda parcial ou total, temporária ou permanente de um dos órgãos
dos sentidos estão sujeitas a alterações no processo de comunicação; sem verem o
que as cerca, tendem a se manter passivas diante das situações das quais, muitas
vezes, sequer tomam conhecimento.(Lopes 2004) Sabe-se que a comunicação está
presente em todas as etapas da vida, é um elemento essencial para a socialização
das pessoas, pode-se prestar para as relações interpessoais, a transmissão de idéias,
de ensinamentos, de cultura e de lazer, dentre outros. Ainda que o cego tenha tido
oportunidade de ser alfabetizado, o que é raro em nosso país, encontra dificuldades
de acesso à leitura, pois pouco do que é escrito em tinta é transcrito para
Braille.(Pagliuca 1996) Na maioria das vezes, os cegos têm comprometidas as suas
relações pessoais, através da exclusão social, pois fogem do padrão de
normalidade estabelecido (Santos 1999).
A pessoa portadora de deficiência visual, quando recebe um tratamento educacional
adequado, tem condições de superar sua deficiência, podendo preparar-se para a vida
social. Por isso, é importante alertar a comunidade em geral e, principalmente, a
família, para que encaminhe o cego a um atendimento educacional que responda às
suas necessidades. Mesmo que familiares e educadores saibam das dificuldades que
o adulto cego possivelmente irá encontrar, atribui-se a eles o importante papel de
incentivadores da luta por novos objetivos e da valorização das conquistas que os
cegos fazem por sua independência a fim de conseguirem espaços na sociedade
(Leite 2003).
Escola EE Louis Braille
A criação de uma instituição voltada para o deficiente visual em nossa cidade foi
idealizada em 1946, mas, somente em 10 de junho de 1952, com o apoio da
comunidade pelotense, foi fundada a Escola de Educação Especial Louis Braille. Seu
funcionamento teve início, a princípio, como departamento da Biblioteca Pública
Pelotense; atualmente a escola possui prédio próprio, funcionando em regime de
externato, em dois turnos, prestando atendimento específico para deficientes visuais
que são, em geral, provenientes de família de baixa renda, ou totalmente carentes.
Conta ainda com o apoio de uma equipe multiprofissional composta por médicos,
psicólogos e assistentes sociais, dentre outros profissionais e, a partir de 2006, foi
propiciado ao Curso de Fisioterapia da UCPel, a oportunidade de inserção nessa
equipe.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo elaborado a partir das experiências da
fisioterapia no 1º semestre de 2007 com um grupo de alunos, frequentadores da
Escola Louis Braille, no município de Pelotas/RS.
Este trabalho demonstra a atenção da fisioterapia - através do estágio curricular do
Curso de Fisioterapia - a seis pacientes selecionados previamente pela equipe de
profissionais da Escola Louis Braille. Esses deficientes visuais são atendidos devido a
comorbidades neuropsicomotoras, nas quais o tratamento fisioterápico é capaz de
atuar efetivamente.
O objetivo deste estudo foi relatar a experiência da atuação da Fisioterapia durante um
semestre, com os alunos da Escola de Educação Especial Louis Braille - Pelotas/RS.
RESULTADOS
A população do estudo foi composta por 6 alunos da escola, sendo 3 do sexo
masculino e 3 do feminino, com média de idade de 8 anos, em que o menor tinha 1
ano e o maior, 22 anos, e todos, residentes e naturais do município de Pelotas/RS. Os
pacientes estudados possuíam comprometimento visual, sendo que 4 desses,
apresentavam como diagnóstico clínico a paralisia cerebral e, 2, a retinopatia de
prematuridade. Em vista do quadro de deficiência visual, associado às patologias
anteriormente mencionadas, é que se verificava a necessidade de atendimento
fisioterápico por apresentarem comprometimentos em seu desenvolvimento
neuropsicomotor.
Os alunos compareciam à escola geralmente acompanhados dos pais, realizando, em
média, 5 sessões de fisioterapia durante o semestre, obtendo um índice de 2 sessões
de ausência, na sua maioria, sem justificativa. Apresentavam-se participativos, porém,
devido às alterações de equilíbrio, hipotonia e medo de quedas, em alguns momentos
mostravam-se nervosos e agitados. Além de apresentarem dificuldades motoras, o
comprometimento respiratório é constatado em 3 dos pacientes pesquisados.
A partir dos diagnósticos clínicos obtidos e através de uma prévia anamnese seguida
de avaliação fisioterápica para obtenção de um diagnóstico funcional específico para
as alterações encontradas, foram traçados os objetivos e as condutas que seriam
efetuadas com os 6 pacientes. Dentre eles encontramos a modulação de tônus, em
vista da hipotonia apresentada pelos 6 pacientes; o ganho de amplitude de movimento
(ADM); a prevenção de futuras deformidades e/ou contraturas em vista das patologias
encontradas que vêm a comprometer o sistema motor; o estímulo do desenvolvimento
neuropsicomotor, do controle de tronco e da promoção das fases corretas do
desenvolvimento. Também foi trabalhada a propriocepção, por meio de transferência e
tomada de peso, da consciência de movimento e de localização corporal no espaço,
do treino de equilíbrio e da dissociação de cintura; além do fortalecimento muscular e
do cuidado aos comprometimentos respiratórios.
DISCUSSÃO
Diante dos resultados encontrados, observou-se a necessidade de descrever
brevemente uma análise das morbidades que acometem os sujeitos da pesquisa.
Retinopatia de prematuridade (RP)
A retinopatia de prematuridade é uma importante causa de perda visual (total ou
parcial) em crianças. Atualmente, estamos vivenciando um aumento expressivo dessa,
provavelmente devido a uma maior sobrevivência dos recém-nascidos pré-termos
extremos, graças à melhoria nos cuidados intensivos neonatais (Filho 2007). Ela
ocorre em duas fases que até certo ponto se superpõem: uma fase aguda, em que a
vasculogênese normal é interrompida e uma resposta à lesão é observada na retina;
e, outra fase, de proliferação crônica ou tardia das membranas para o humor vítreo,
durante a qual ocorrem descolamentos tracionais da retina, ectopia e formação de
cicatrizes na mácula, com uma significativa perda visual (Sarquis 1999).
A doença parece ser multifatorial; podendo levar-se em conta diversos fatores de risco
como a idade gestacional precoce, o baixo peso ao nascimento e a exposição
prolongada a altas taxas de oxigênio sobre uma retina imatura (Filho 2007; Batton
1992; Davies 1990; Gallo 1993; Holmström 1993; Kallina 1990).
Paralisia cerebral (PC)
A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não-progressiva da
infância, pode ter como causas desde ocorrências pré-natais e traumas obstétricos,
até distúrbios pós-nascimento. Os diferentes tipos de paralisia cerebral têm como
característica comum, disfunções sensório-motoras, frequentemente associadas a
distúrbios visuais, auditivos, perceptivos, convulsões etc. (Diniz 1996).
Estes pacientes devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar, na qual o principal
enfoque terapêutico é, sem dúvida, o fisioterápico, o qual deve levar em conta sempre
as etapas do desenvolvimento neuropsicomotor normal, e utilizar vários tipos de
estimulação sensitiva e sensorial (Rotta 2002).
Protocolo Fisioterapêutico
Modulação de tônus
Pelo fato das 6 crianças atendidas serem hipotônicas, um dos objetivos do tratamento
foi à regulação do tônus. Para tanto, aplicou-se, durante o alongamento passivo, uma
resistência nos tecidos, devido a suas propriedades viscoelásticas, o que se soma à
força muscular gerada pela contração reflexa das fibras extrafusais dos músculos, e a
musculatura responde com um tônus muscular similar ao de indivíduos
neurologicamente normais (Almeida 1999). Além dos alongamentos passivos, os
exercícios isométricos, isotônicos, isocinéticos e miofuncionais, também ajudam na
regulação do tônus e, portanto, eram efetuados (Mancini 2002).
Ganho de ADM
Em relação ao ganho de ADM, foram utilizadas técnicas cinesioterápicas, através de
mobilizações passivas, ativo-assistidas e ativas, além de alongamentos. Estes
atendimentos contaram com o auxílio de equipamentos de uso fisioterápico como a
bola suíça, bastões, além de outros, que contribuíram para a realização e a
diversificação do atendimento.
Para manter a amplitude de movimento normal, os segmentos precisam ser
movimentados em suas amplitudes completas periodicamente, sejam essas
amplitudes articulares ou musculares. Terapeuticamente, atividades na ADM são
administradas para manter a mobilidade articular e de tecidos moles existentes,
minimizando os efeitos de formação de contraturas e/ou deformidades (Kisner 1998).
O alongamento é uma manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a mobilidade
dos tecidos moles e melhorar a ADM, por meio do alongamento de estruturas que
tiveram encurtamento adaptativo e tornaram-se hipomóveis com o tempo. Estando,
assim, indicado quando houver limitação na ADM, para prevenir lesões músculoesqueléticas
e, antes e depois do exercício vigoroso, para minimizar potencialmente a
dor muscular pós-exercício, tornando-se um componente essencial da intervenção
individualizada ou dos programas de preparo físico (Kisner 1998).
Estímulo do desenvolvimento neuropsicomotor
As fases do desenvolvimento neuropsicomotor, como o controle de tronco, o
engatinhar, o rolar e o sentar, desenvolveu-se por meio de atividades lúdicas, com a
utilização de rolos, bolas e brinquedos com alguns dos pacientes.
Dos 6 pacientes analisados, com 5 treinou-se a marcha, em alguns casos, utilizando
apoio do corrimão ou do próprio terapeuta e, quando possível, sem apoio; visando a
independência funcional dos deficientes visuais.
As ações de rolar a partir da posição supino para a posição prono e de levantar a partir
da posição supino para ortostase, são elementos importantes nas habilidades
funcionais da vida diária, e os fisioterapeutas, rotineiramente, ensinam essas tarefas a
indivíduos cujos prejuízos funcionais interferem na capacidade de realizá-las. Além de
sua importância prática em garantir independência física, essas ações também têm
importância nas teorias do desenvolvimento e do controle motor. As tarefas de rolar e
de levantar são tidas como fases normais do desenvolvimento neuropsicomotor da
criança, que eram inicialmente consideradas ações reflexas que garantiam o
alinhamento adequado do corpo e a obtenção da postura ereta (Vansant 2001).
Trabalho de propriocepção
Em vista dos quadros clínicos apresentados (PC e RP), percebeu-se a necessidade de
trabalhar propriocepção, para tanto se utilizaram técnicas de transferência e tomada
de peso, consciência de movimento e de localização corporal no espaço, equilíbrio e
dissociação de cintura.
Tendo em vista que todos os pacientes apresentavam déficit de equilíbrio, enfatizouse,
durante as sessões, a realização de exercícios que proporcionassem o
aprimoramento dessa habilidade. Esse trabalho refere-se à percepção de informações
sobre si mesmo, por meio dos proprioceptores, para discriminar a posição e o
movimento articular, incluindo direção, amplitude e velocidade, bem como a tensão
nos tendões. Sabe-se que os impulsos proprioceptivos regulam automaticamente os
ajustes nas contrações dos músculos posturais, mantendo, desse modo, o equilíbrio
postural (Fugita 2003).
Em relação à propriocepção, aceita-se como princípio que “os deficientes visuais
fazem uso predominante do tato e da audição na extração das informações
exteroceptivas” (Gobbi 1997). Para tanto, foi adotado durante as sessões o método de
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), naqueles pacientes que
apresentavam condições de realizar essas técnicas. A FNP baseia-se, principalmente,
na estimulação dos proprioceptores para aumentar a demanda feita ao mecanismo
neuromuscular, visando obter e simplificar suas respostas (Adler 1999).
Fortalecimento muscular
Através de exercícios resistidos manualmente, sobre colchonetes, visava-se o ganho
gradual de força muscular para, posteriormente, possibilitar a inserção do treino de
marcha, a transferência de peso e a aquisição de equilíbrio, contribuindo para o
aumento da força, da potência e da resistência muscular à fadiga (Kisner 1998); na
maioria dos pacientes em que tal atividade era parte do protocolo de atendimento.
Tratamento dos comprometimentos respiratórios
Nos pacientes que apresentavam comprometimento respiratório, durante os
atendimentos, utilizou-se manobras para a melhora do padrão muscular respiratório,
como estimulação diafragmática e apoio tóraco-abdominal (ATA); já para a higiene
brônquica, Técnica Expiratória Manual Passiva (TEMP), Vibrocompressão (VBC) e
Drenagem Postural.
―
Estimulação Diafragmática
A estimulação consiste em oferecer propriocepção ao diafragma, buscando-se uma
contração voluntária máxima possível do músculo, no final da expiração e no início da
inspiração, promovendo um trabalho mecânico de ventilação eficiente do diafragma
com facilitação da inspiração. Seu objetivo principal é a reeducação da respiração
diafragmática, buscando uma melhora na ventilação pulmonar e um menor esforço
muscular (Costa 2004).
― Apoio Tóraco-Abdominal
O apoio tóraco-abdominal tem por objetivo o fortalecimento do diafragma que deve ser
obtido através de estímulos proprioceptivos, térmicos e por reflexo de estiramento.
Posteriormente, os estímulos por reflexo de estiramento foram deixados de lado
porque a resposta aos estímulos proprioceptivos (apoio tóraco-abdominal, apoio
abdominal inferior e apoio no espaço íleo-costal) é consideravelmente melhor (Zanchet
2006).
― TEMP
É a mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no
final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas
inferiores). Seus principais objetivos são: melhorar a elasticidade e a complacência
torácica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional, aumentar o fluxo
expiratório e facilitar a desobstrução broncopulmonar (Postiaux 2004).
― VBC
O efeito positivo da vibração baseia-se em deslocar o muco, quando submetido a
constante agitação; portanto conclui-se que a alta freqüência transmitida aos tecidos
pulmonares pode, por meio da vibração, modificar suas características físicas,
facilitando a mobilização das secreções pela árvore brônquica. Existem, também,
relatos na literatura que descrevem efeitos benéficos da vibração no relaxamento de
músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar (Costa 2004).
― Drenagem Postural
A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico simples, porém
amplamente empregado na fisioterapia respiratória e apresentando excelentes
resultados, principalmente quando associado às demais técnicas convencionais de
higiene brônquica. A drenagem não é necessariamente um recurso mecânico, nem
tampouco manual, mas sim um processo da própria natureza, baseado em um
princípio físico, que é a ação de gravidade (Costa 2004).
CONCLUSÃO
A partir desta experiência nota-se claramente que a criança portadora de deficiência
visual está seriamente privada de estímulos e, portanto, propensa a alterações
significativas em seu desenvolvimento neuropsicossocial. Para tanto, percebeu-se a
necessidade de um programa fisioterapêutico de melhora na qualidade de vida dessas
crianças identificando as deficiências somáticas e de relação interpessoal,
conhecendo, assim, suas capacidades e limitações e, com isso, intervindo para tornar
o deficiente visual mais independente e inserido em seu meio social.
Para que haja efetividade no tratamento dos pacientes, faz-se necessário uma maior
integração entre a escola, os pais e os fisioterapeutas, além dos demais profissionais
atuantes na instituição, no intuito do desenvolvimento não só das habilidades
neuropsicomotoras, mas também de proporcionar qualidade de vida, mesmo sabendose
que uma avaliação final baseia-se em um fundamento subjetivo. Percebeu-se a
importância de uma orientação adequada desde o momento em que a limitação ou
perda é detectada, tornando a estimulação o mais precoce possível e aprimorando a
propriocepção e a exterocepção, proporcionando a esses indivíduos uma melhor
qualidade de vida, o que já pode ser sutilmente verificado e relatado pelos familiares a
partir do tratamento aplicado.
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ϟ
Atuação da fisioterapia em deficientes visuais
autores:
Maitê Peres de Carvalho - Fisioterapeuta graduada pela Universidade Católica
de Pelotas et al.:
Filipe Mega dos Santos
- Graduando do 8º semestre de Fisioterapia da Universidade Católica de Pelotas,
Roberta Lacerda Nasser
- Graduando do 8º semestre de Fisioterapia da Universidade Católica de Pelotas,
Patrícia Clasen Vieira
- Graduando do 8º semestre de Fisioterapia da Universidade Católica de Pelotas,
Eliara Lüdtke Tuchtenhagen Luckow
- Fisioterapeuta graduada pela Universidade Católica de Pelotas,
Aline da Silveira Leite
- Fisioterapeuta graduada pela Universidade Católica de Pelotas,
Juliana Adami Sedrez
- Fisioterapeuta graduada pela Universidade Católica de Pelotas,
Marcelo Cardoso Corrêa
- Graduando do 8º semestre de Fisioterapia da Universidade Católica de Pelotas,
Patrícia Haertel Giusti
- Fisioterapeuta, Mestre em Saúde e Comportamento
Coordenadora e Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Pelotas
Hygeia 5(9):53 - 62, Dez/2009 página 54
Δ
4.Jun.2013
publicado
por
MJA
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