Ξ  

 Sobre a Deficiência Visual

Visão e Deficiências Visuais

Organização Mundial da Saúde (OMS)
 


Visão


Numa sociedade global assente na capacidade de ver, a visão desempenha um papel crítico em todas as facetas e fases da vida.

A visão é o mais dominante dos cinco sentidos e desempenha um papel crucial em todos os aspectos das nossas vidas. É essencial para as interacções interpessoais e sociais na comunicação presencial, onde as informações são transmitidas através de sinais não verbais, como gestos e expressões faciais.

Em todo o mundo, a construção das sociedades assenta na capacidade de ver. Cidades e vilas, economias, sistemas de educação, desportos, comunicação social e muitos outros aspectos da vida contemporânea são organizados em torno da visão. Assim, a visão contribui para as actividades quotidianas e permite que as pessoas prosperem em todas as fases da vida.

Desde o nascimento, a visão é fundamental para o desenvolvimento infantil. Para os bebés, o reconhecimento visual e a resposta aos estímulos dos pais, familiares e cuidadores facilita o desenvolvimento cognitivo e social e o desenvolvimento das habilidades motoras, a coordenação e o equilíbrio.

Desde a primeira infância até à adolescência, a visão possibilita o acesso imediato a materiais educacionais e é essencial para o sucesso escolar. A visão sustenta o desenvolvimento das habilidades sociais que promovem as amizades, fortalecem a auto-estima e mantêm o bemestar geral dos indivíduos. É também importante para a participação em actividades desportivas e sociais essenciais ao desenvolvimento físico, à saúde mental e física, à identidade pessoal e à socialização.

Na vida adulta, a visão facilita a participação na força de trabalho, contribuindo para benefícios económicos e para o sentido de identidade. Também contribui para o usufruto de muitas outras áreas da vida, muitas vezes projetadas em torno da capacidade de ver, como as actividades desportivas ou culturais.

Mais tarde na vida, a visão ajuda a manter o contacto social e a independência e facilita a gestão de outras condições de saúde. A visão ajuda também a manter a saúde mental e os níveis de bem-estar, mais altos entre os indivíduos com boa visão.

Factores de risco e causas de doenças oculares

Os factores de risco e as causas das doenças oculares incluem envelhecimento, genética, exposição e comportamentos relacionados com o estilo de vida, infecções e várias condições de saúde. Muitas doenças oculares são de origem multifactorial.

Muitos factores de risco aumentam a probabilidade de desenvolver ou contribuir para a progressão de uma doença ocular. Isso inclui envelhecimento, exposição e comportamentos relacionados com o estilo de vida, infecções e diversas condições de saúde.

O envelhecimento é o principal factor de risco para muitas doenças oculares. A prevalência de presbiopia, catarata, glaucoma e degeneração macular relacionada com a idade aumenta acentuadamente com a idade. A genética também desempenha um papel no desenvolvimento de algumas doenças oculares, incluindo o glaucoma, erros refractivos e degenerações da retina como a retinite pigmentosa. A etnia é exemplo de outro factor de risco não modificável que está relacionado a um risco maior de desenvolver algumas doenças oculares.

As exposições ou comportamentos relacionados com o estilo de vida também estão ligados a muitas doenças oculares. O tabagismo é o principal factor de risco modificável para a degeneração macular relacionada com a idade e contribui para o desenvolvimento da catarata. A nutrição também pode desempenhar um papel importante nas doenças oculares. Por exemplo, a deficiência da vitamina A, resultante da desnutrição crónica em crianças, pode causar opacidade da córnea. Além disso, ocupações como a agricultura ou mineração e actividades recreativas como,desportos de contacto, estão consistentemente relacionadas a um maior risco de lesão ocular.

As infecções oculares por agentes bacterianos, virais ou outros agentes microbiológicos podem afectar a conjuntiva, a córnea, as pálpebras e, mais raramente, a retina e o nervo óptico. A conjuntivite é a mais comum destas infecções. O tracoma, a principal causa infecciosa de cegueira no mundo, é causada pela bactéria chlamydia trachomatis. Factores de risco ambiental, incluindo higiene, saneamento e acesso à água, também são importantes para influenciar a transmissão da bactéria tracoma. Outras infecções que podem causar deficiência visual e cegueira incluem o sarampo, onchocera volvulus e parasitas do toxoplasma gondii, entre outros.

Certas condições de saúde, nomeadamente, diabetes, artrite reumatóide, esclerose múltipla e parto prematuro podem desencadear diversas perturbações oculares. Além disso, alguns medicamentos aumentam a susceptibilidade de desenvolver certas doenças oculares. O uso prolongado de esteróides, por exemplo, aumenta o risco de desenvolver catarata e glaucoma.

As origens de muitas doenças oculares são multifactoriais, com uma variedade de factores de risco que interagem para aumentar tanto a susceptibilidade como a progressão de uma doença. A duração da diabetes, a hemoglobina A1c alta e a tensão alta, por exemplo, são factores de risco importantes para a retinopatia diabética. Outro exemplo é a miopia, onde uma interacção entre factores de risco genéticos e ambientais, incluindo muitas actividades de focagem de perto e factores de protecção como passar mais tempo ao ar livre, pode desempenhar um papel importante no início e na progressão da doença.

O acesso a um atendimento oftalmológico de qualidade é um factor significativo no risco de progressão das doenças oculares e nos resultados do tratamento. Existem intervenções eficazes para prevenir, tratar e gerir as principais doenças oculares (em maior detalhe no Capítulo 3). É importante notar que, embora algumas doenças como o tracoma, possam ser evitadas, outras, como o glaucoma ou a catarata, não podem ser evitadas, mas podem ser tratadas para reduzir o impacto na acuidade visual.

Deficiência visual

A deficiência visual ocorre quando uma doença ocular afecta o sistema visual e uma ou mais funções visuais.

De acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), “Deficiência” é um termo geral usado para descrever um problema na função ou estrutura do corpo de um indivíduo devido a uma condição de saúde. Esta definição é compatível com a Classificação Internacional de Doenças 11ª Edição (CID 11). Consequentemente, uma deficiência visual ocorre quando uma doença ocular afecta o sistema visual e uma ou mais das suas funções visuais.

Normalmente, pesquisas de base populacional medem a deficiência visual usando exclusivamente a acuidade visual, com a gravidade categorizada como leve, moderada ou grave no que toca à dificuldade de visão ao longe e dificuldade de visão ao perto e à cegueira (Quadro 1.2). No entanto, no cenário clínico, outras funções visuais também são frequentemente avaliadas, como o campo de visão, a sensibilidade ao contraste e a visão de cores.

O Quadro 1.3 fornece detalhes sobre a evolução do conceito e definição de deficiência visual durante as últimas décadas.

É importante observar que, conforme descrito no Quadro 1.4, a maioria dos dados publicados sobre “deficiência visual” se baseia na medição da “acuidade visual apresentada” e não inclui indivíduos cuja deficiência visual é compensada com óculos ou lentes de contacto. Por esse motivo, não há estimativa global do número total de pessoas com deficiência visual (veja o Capítulo 2). Anteriormente, era apropriado que a oftalmologia confiasse na «acuidade visual apresentada» porque fornecia uma estimativa das necessidades oftalmológicas não atendidas. No entanto, para planear serviços e monitorizar o progresso de maneira eficaz, é importante ter informações sobre as necessidades atendidas e não atendidas do tratamento oftalmológico. Isto reveste-se de uma enorme importância, uma vez que indivíduos com erros refractivos têm uma necessidade contínua de serviços de oftalmologia.

A deficiência visual ocorre quando uma doença ocular afecta o sistema visual e uma ou mais funções visuais.

Quadro 1.2
Medição da acuidade visual e tabela de classificação da gravidade da deficiência visual

Acuidade visual

A acuidade visual é uma medida simples e não invasiva da capacidade do sistema visual de discriminar dois pontos de alto contraste no espaço.

A acuidade visual ao longe é geralmente avaliada usando um gráfico de visão a uma distância fixa (geralmente 6 metros (ou 20 pés). A linha menor lida no gráfico é escrita como uma fracção, em que o numerador se refere à distância em que o gráfico é exibido e o denominador é a distância em que um olho "saudável" é capaz de ler essa linha do gráfico de visão. Por exemplo, uma acuidade visual de 6/18 significa que, a 6 metros do gráfico de visão, uma pessoa pode ler uma letra que alguém com visão normal seria capaz de ver a 18 metros. A visão “Normal” é referida como 6/6.

A acuidade visual ao perto é medida de acordo com o menor tamanho de impressão que uma pessoa pode discernir a uma determinada distância de teste. Em pesquisas populacionais, a deficiência visual ao perto é geralmente classificada como uma acuidade visual ao perto inferior a N6 ou m 0,8 a 40 centímetros, onde N se refere ao tamanho da impressão com base no sistema de pontos usado no ramo da impressão e 6 é uma fonte de tamanho equivalente à impressão de jornal.
 

Classificação da gravidade da deficiência visual com base na acuidade visual no olho melhor

Classificação da gravidade da deficiência visual com base na acuidade visual no olho melhor

 

Normalmente, as pesquisas epidemiológicas medem o grau de deficiência visual e cegueira de acordo com a tabela de classificação acima, usando a acuidade visual. A deficiência visual grave e a cegueira também são categorizadas de acordo com o grau de constrição do campo visual central no olho melhor para menos de 20 ou 10 graus, respectivamente.

Quadro 1.3.
Evolução da classificação da deficiência visual


A classificação da deficiência visual usando a acuidade visual mudou com o tempo:

— Em 1972, um grupo de estudo da OMS estabeleceu categorias de deficiência visual e cegueira, a fim de facilitar a recolha de dados populacionais num formato uniforme. Naquele momento, a prevalência da deficiência visual foi calculada com base nas melhores correcções (isto é, testadas com óculos, se habitualmente usados ou com óculos reticulados) no olho melhor. O limite para categorizar a deficiência visual foi uma acuidade visual mais bem corrigida abaixo de 6/18, enquanto a cegueira foi categorizada como uma acuidade visual mais bem corrigida menor do que 3/60.

— Em 2010, a classificação da deficiência visual foi actualizada com base na premissa de que (i) o uso da acuidade visual “bem corrigida” não contabiliza uma grande proporção de pessoas com deficiência visual devido a erros refractivos não corrigidos; e (ii) não houve distinção entre aqueles que têm níveis variáveis de cegueira (por exemplo, nenhuma percepção da luz e aqueles que têm percepção da luz mas, ainda assim com medição inferior a 3/60 no olho melhor). Como resultado, a acuidade visual “mais bem corrigida” foi substituída pela acuidade visual “apresentada” (ou seja, a acuidade visual que uma pessoa apresenta no exame); a cegueira foi sub-categorizada em três níveis distintos de gravidade.

— Recentemente, alguns pesquisadores adoptaram um limite mais rigoroso para categorizar as deficiências visuais (ou seja, uma acuidade visual inferior a 6/12 no olho melhor) em reconhecimento de conjunto crescente de provas que demonstram que as reduções mais brandas na acuidade visual também afectam o funcionamento diário de indivíduos.

Quadro 1.4
Mudar a maneira como a deficiência visual é relatada

A medida da deficiência visual normalmente relatada em pesquisas populacionais baseia-se na acuidade visual no melhor olho de uma pessoa, conforme apresentado no exame. Se as pessoas usarem óculos ou lentes de contacto (por exemplo, para compensar a deficiência visual causada por um erro refractivo) a acuidade visual é medida com as lentes ou óculos colocados. Assim sendo, essas pessoas não serão categorizadas como tendo uma deficiência visual.

Medir a “acuidade visual apresentada” é útil para estimar o número de pessoas que precisam de cuidados oftalmológicos, incluindo correcção de erros refractivos, cirurgia ou reabilitação de catarata. No entanto, não é adequada para calcular o número total de pessoas com deficiência visual. Por esse motivo, é usada neste relatório a expressão “apresentam dificuldade de visão ao longe”, mas apenas para descrever a literatura publicada anteriormente que define a deficiência visual com base na medição da “acuidade visual apresentada”.

Para calcular o número total de pessoas com deficiência visual, a acuidade visual deve ser medida e relatada sem óculos ou sem lentes de contacto.

Grande parte da literatura publicada não relata comprometimento unilateral da visão, com a maioria optando por se concentrar apenas no comprometimento bilateral da visão. No entanto, um conjunto (menor) de literatura  mostra que o comprometimento unilateral da visão afecta as funções visuais, incluindo a estereopsia (percepção de profundidade). Assim como as pessoas com comprometimento bilateral da visão, aquelas com comprometimento unilateral da visão são também mais propensas a problemas relacionados com a segurança (por exemplo, quedas) e à manutenção de uma vida independente. Estudos posteriores relatam que pacientes submetidos à cirurgia da catarata em ambos os olhos têm melhorias funcionais maiores do que pacientes submetidos à cirurgia apenas num olho.

A deficiência visual pode piorar à medida que uma doença ocular subjacente progride. No entanto, existem intervenções eficazes para a maioria das doenças oculares que levam à deficiência visual. São disso exemplo:

a) Erros refractivos, a causa mais comum das deficiências visuais, podem ser totalmente compensados com o uso de óculos ou lentes de contacto ou corrigidos por cirurgia a laser.

b) As deficiências visuais causadas por algumas doenças relacionadas com a idade, como glaucoma, não têm cura e não podem ser corrigidas. No entanto, estão disponíveis tratamentos e intervenções cirúrgicas eficazes capazes de atrasar ou impedir a progressão destes problemas.

c) As deficiências visuais causadas por outras doenças relacionadas com a idade, como a catarata, podem ser corrigidas com intervenções cirúrgicas. Dado que a catarata piora com o tempo, as pessoas que não forem tratadas sofrerão uma deficiência visual cada vez mais grave, o que pode levar à cegueira e a limitações significativas no seu funcionamento geral.

Nos casos em que a deficiência visual ou a cegueira não possam ser evitadas, como a degeneração macular relacionada com a idade avançada (particularmente a forma "seca" da condição), são necessários serviços de reabilitação para manter o pleno o funcionamento na vida quotidiana.

Os exemplos descritos acima destacam duas questões importantes: primeiro, existem intervenções eficazes para a grande maioria das doenças oculares que podem causar deficiência visual; e segundo, o acesso a intervenções pode reduzir significativamente ou eliminar a deficiência visual ou as limitações associadas ao funcionamento. A gama de intervenções disponíveis é descrita em mais detalhe no Capítulo 3.

Deficiência visual e incapacidade

Incapacidade refere-se às deficiências, limitações e restrições que uma pessoa com uma doença ocular enfrenta no curso da interacção com o seu meio físico, social ou comportamental.

Na CIF, a incapacidade abrange deficiências, as dificuldades que uma pessoa pode ter na realização de actividades como cuidados pessoais e os problemas que no envolvimento em situações da vida quotidiana, como ir à escola ou trabalhar. De acordo com a CIF, a deficiência vivenciada é determinada não apenas pela condição ocular, mas também pelo ambiente físico, social e comportamental em que a pessoa vive, e pela possibilidade de aceder um atendimento oftalmológico de qualidade, produtos de apoio (como óculos), e serviços de reabilitação.

Uma pessoa com uma doença ocular que apresente deficiência visual ou cegueira e enfrente barreiras contextuais, como não ter acesso a serviços de atendimento oftalmológico e ajudas técnicas, provavelmente terá limitações muito maiores ao seu funcionamento diário e, portanto, graus mais elevados de incapacidade.

Responder às necessidades de atendimento oftalmológico de pessoas com deficiência visual ou cegueira, incluindo reabilitação, é de extrema importância para garantir um funcionamento diário pleno. Além disso, é urgente uma ampla resposta da sociedade para que se cumpram os direitos das pessoas com deficiências de longo prazo (conforme exigido pela Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiências (CDPD)), para que as pessoas com deficiências visuais graves ou cegueira participem na sociedade em condições de igualdade com as outras pessoas.

Consequências para os indivíduos

A deficiência visual tem sérias consequências ao longo da vida, muitas das quais podem ser mitigadas pelo acesso atempado a cuidados e reabilitação oftalmológica de qualidade.

Não responder às necessidades, ou não cumprir os direitos das pessoas com deficiência visual, incluindo cegueira, tem consequências que abrangem mais do que a própria pessoa. A literatura existente mostra que o acesso insuficiente aos serviços oftalmológicos e de reabilitação e a outros serviços de apoio pode aumentar substancialmente o encargo da deficiência visual e do grau de deficiência visual em todas as fases da vida.

Crianças pequenas com deficiência visual grave de início precoce podem apresentar atraso no desenvolvimento motor, emocional, social, 1 cognitivo e de linguagem, com consequências ao longo da vida. Crianças em idade escolar com deficiência visual também podem ter níveis mais baixos de desempenho escolar e de auto-estima em relação aos seus pares com visão normal.

Os estudos têm demonstrado de forma consistente que a deficiência visual afecta com gravidade a qualidade de vida (QdV) dos pacientes em idade adulta. Uma grande proporção da população classifica a cegueira entre as doenças mais temidas, geralmente mais do que doenças como o cancro. Os adultos com deficiência visual geralmente apresentam taxas mais baixas de participação e produtividade na força de trabalho, bem como maiores taxas de depressão e ansiedade do que a população em geral. No caso de idosos, a deficiência visual pode contribuir para o isolamento social, dificuldade em caminhar, maior risco de quedas e fracturas, principalmente fracturas de quadril e maior probabilidade de entrada precoce casas de repouso ou lares. Também pode compor outros desafios, como mobilidade limitada ou declínio cognitivo.

Em termos gerais, as pessoas com deficiência visual grave apresentam taxas mais altas de violência e abuso, incluindo bullying e violência sexual; têm maior probabilidade de se envolver num acidente de automóvel; e podem achar mais difícil gerir outras condições de saúde, por exemplo, não conseguir ler os rótulos dos medicamentos.

Embora o número de pessoas com deficiências visuais graves seja substancial, a esmagadora maioria apresenta deficiências visuais leves ou moderadas. No entanto, pouco se sabe sobre as consequências do comprometimento leve e moderado da visão, por exemplo, no desenvolvimento de bebés e crianças, no desempenho educacional, na participação da força de trabalho e na produtividade. É evidente que, sem acesso a atendimento oftalmológico de qualidade e sem disponibilidade de óculos ou lentes de contacto adequados, o comprometimento leve ou moderado da visão pode afectar significativamente o bem-estar cognitivo, social e económico de um indivíduo.

Impacto nos familiares e prestadores de cuidados

O apoio de familiares, amigos e outros prestadores de cuidados é muitas vezes crucial, mas pode ter um impacto adverso no prestador de cuidados.

Os familiares, amigos e outros prestadores de cuidados são muitas vezes responsáveis por fornecer apoio físico, emocional e social a pessoas com deficiência visual grave. Exemplos desse apoio incluem acompanhar as crianças à escola; assistência com actividades da vida diária (por exemplo, compras, culinária, limpeza); ajuda financeira para comprar ajudas técnicas para melhorar o seu funcionamento em casa, aumentar a sua participação em serviços médicos e/ou de reabilitação e pagar por prestadores de cuidados externos; e apoio emocional em tempos difíceis.

Um conjunto crescente de observações sugere que o apoio dos membros da família influencia positivamente as pessoas com deficiência visual e pode levar a uma melhor adaptação à situação, maior satisfação com a vida, menos sintomas depressivos e melhor aceitação de serviços de reabilitação e produtos de assistência. No entanto, fornecer esse apoio pode ter consequências negativas para o cuidador e levar a um risco aumentado de condições de saúde física e mental, como ansiedade e depressão. É mais provável que isso ocorra quando o cuidador tem dificuldade em equilibrar as suas próprias necessidades com as do membro da família ou quando o dinheiro é escasso.

Além do apoio da família, amigos e outros cuidadores, uma resposta da sociedade é essencial. Os Estados-Membros precisam reconhecer as suas obrigações para cumprir todos os requisitos contidos nos 31 artigos da CDPD.

Impacto na sociedade

O estudo Global Burden of Disease (GBD) de 2017 classificou a deficiência visual, incluindo a cegueira, (entre todos os comprometimentos à saúde) como sendo a terceira causa de anos vividos com incapacidade. Além disso, o encargo social da deficiência visual e da cegueira é substancial, dado o seu impacto no emprego, na QdV e nos requisitos de assistência relacionados.

A deficiência visual também apresenta um enorme encargo financeiro global, como demonstrado por pesquisas anteriores que estimaram os custos de perda de produtividade. Por exemplo, um estudo recente em nove países estimou que o custo anual de deficiência visual moderada a grave variou entre 0,1 milhares de milhões de USD nas Honduras e 16,5 mil milhões de USD nos Estados Unidos da América. Os custos globais anuais das perdas de produtividade associadas à deficiência da visão por miopia e presbiopia não corrigidas estão estimados em 244 mil milhões e 25,4 mil milhões de USD, respectivamente. Note-se que o encargo económico da miopia não corrigida nas regiões do leste da Ásia, sul da Ásia e sudeste da Ásia foi relatado como sendo mais do que o dobro de outras regiões e equivalente a mais de 1% do produto interno bruto.

 

ϟ

Relatório Mundial sobre a Visão
Organização Mundial da Saúde (OMS)
excerto
© Light for the World International 2021
 

Δ

29.Jan.2023
Maria José Alegre