Visão
Numa sociedade global assente na capacidade de ver, a visão
desempenha um papel crítico em todas as facetas e fases da vida.
A visão é o mais dominante dos cinco sentidos e desempenha um papel
crucial em todos os aspectos das nossas vidas. É essencial para as
interacções interpessoais e sociais na comunicação presencial, onde as
informações são transmitidas através de sinais não verbais, como gestos
e expressões faciais.
Em todo o mundo, a construção das sociedades assenta na capacidade
de ver. Cidades e vilas, economias, sistemas de educação, desportos,
comunicação social e muitos outros aspectos da vida contemporânea
são organizados em torno da visão. Assim, a visão contribui para as
actividades quotidianas e permite que as pessoas prosperem em todas
as fases da vida.
Desde o nascimento, a visão é fundamental para o desenvolvimento
infantil. Para os bebés, o reconhecimento visual e a resposta aos
estímulos dos pais, familiares e cuidadores facilita o desenvolvimento
cognitivo e social e o desenvolvimento das habilidades motoras, a
coordenação e o equilíbrio.
Desde a primeira infância até à adolescência, a visão possibilita o acesso
imediato a materiais educacionais e é essencial para o sucesso escolar. A visão sustenta o desenvolvimento das habilidades sociais que
promovem as amizades, fortalecem a auto-estima e mantêm o bemestar geral dos
indivíduos. É também importante para a participação
em actividades desportivas e sociais essenciais ao desenvolvimento
físico, à saúde mental e física, à identidade pessoal e à socialização.
Na vida adulta, a visão facilita a participação na força de trabalho,
contribuindo para benefícios económicos e para o sentido de identidade. Também contribui para o usufruto de muitas outras áreas da vida,
muitas vezes projetadas em torno da capacidade de ver, como as
actividades desportivas ou culturais.
Mais tarde na vida, a visão ajuda a manter o contacto social e a
independência e facilita a gestão de outras condições de saúde. A visão ajuda também a manter a saúde mental e os níveis de
bem-estar, mais altos entre os indivíduos com boa visão.
Factores de risco e causas de doenças oculares
Os factores de risco e as causas das doenças oculares incluem
envelhecimento, genética, exposição e comportamentos relacionados
com o estilo de vida, infecções e várias condições de saúde. Muitas
doenças oculares são de origem multifactorial.
Muitos factores de risco aumentam a probabilidade de desenvolver ou
contribuir para a progressão de uma doença ocular. Isso inclui
envelhecimento, exposição e comportamentos relacionados com o estilo
de vida, infecções e diversas condições de saúde.
O envelhecimento é o principal factor de risco para muitas doenças
oculares. A prevalência de presbiopia, catarata, glaucoma e
degeneração macular relacionada com a idade aumenta
acentuadamente com a idade. A genética também
desempenha um papel no desenvolvimento de algumas doenças
oculares, incluindo o glaucoma, erros refractivos e degenerações da
retina como a retinite pigmentosa. A etnia é exemplo de
outro factor de risco não modificável que está relacionado a um risco
maior de desenvolver algumas doenças oculares.
As exposições ou comportamentos relacionados com o estilo de vida
também estão ligados a muitas doenças oculares. O tabagismo é o
principal factor de risco modificável para a degeneração macular
relacionada com a idade e contribui para o desenvolvimento da
catarata. A nutrição também pode desempenhar um papel
importante nas doenças oculares. Por exemplo, a deficiência da
vitamina A, resultante da desnutrição crónica em crianças, pode causar
opacidade da córnea. Além disso, ocupações como a agricultura ou
mineração e actividades recreativas como,desportos de contacto, estão
consistentemente relacionadas a um maior risco de lesão ocular.
As infecções oculares por agentes bacterianos, virais ou outros agentes
microbiológicos podem afectar a conjuntiva, a córnea, as pálpebras e,
mais raramente, a retina e o nervo óptico. A conjuntivite é a mais comum
destas infecções. O tracoma, a principal causa infecciosa de
cegueira no mundo, é causada pela bactéria chlamydia trachomatis.
Factores de risco ambiental, incluindo higiene, saneamento e acesso à
água, também são importantes para influenciar a transmissão da
bactéria tracoma. Outras infecções que podem causar deficiência
visual e cegueira incluem o sarampo, onchocera volvulus e
parasitas do toxoplasma gondii, entre outros.
Certas condições de saúde, nomeadamente, diabetes, artrite
reumatóide, esclerose múltipla e parto prematuro podem
desencadear diversas perturbações oculares. Além disso, alguns
medicamentos aumentam a susceptibilidade de desenvolver certas
doenças oculares. O uso prolongado de esteróides, por exemplo,
aumenta o risco de desenvolver catarata e glaucoma.
As origens de muitas doenças oculares são multifactoriais, com uma
variedade de factores de risco que interagem para aumentar tanto a
susceptibilidade como a progressão de uma doença. A duração da
diabetes, a hemoglobina A1c alta e a tensão alta, por exemplo, são
factores de risco importantes para a retinopatia diabética. Outro
exemplo é a miopia, onde uma interacção entre factores de risco
genéticos e ambientais, incluindo muitas actividades de focagem de
perto e factores de protecção como passar mais tempo ao ar livre, pode
desempenhar um papel importante no início e na progressão da
doença.
O acesso a um atendimento oftalmológico de qualidade é um factor
significativo no risco de progressão das doenças oculares e nos
resultados do tratamento. Existem intervenções eficazes para
prevenir, tratar e gerir as principais doenças oculares (em maior detalhe
no Capítulo 3). É importante notar que, embora algumas doenças como
o tracoma, possam ser evitadas, outras, como o glaucoma ou a
catarata, não podem ser evitadas, mas podem ser tratadas para reduzir
o impacto na acuidade visual.
Deficiência visual
A deficiência visual ocorre quando uma doença ocular afecta o sistema
visual e uma ou mais funções visuais.
De acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF), “Deficiência” é um termo geral usado para
descrever um problema na função ou estrutura do corpo de um indivíduo
devido a uma condição de saúde. Esta definição é compatível com
a Classificação Internacional de Doenças 11ª Edição (CID 11).
Consequentemente, uma deficiência visual ocorre quando uma doença
ocular afecta o sistema visual e uma ou mais das suas funções visuais.
Normalmente, pesquisas de base populacional medem a deficiência
visual usando exclusivamente a acuidade visual, com a gravidade
categorizada como leve, moderada ou grave no que toca à dificuldade
de visão ao longe e dificuldade de visão ao perto e à cegueira (Quadro
1.2). No entanto, no cenário clínico, outras funções visuais também são
frequentemente avaliadas, como o campo de visão, a sensibilidade ao
contraste e a visão de cores.
O Quadro 1.3 fornece detalhes sobre a evolução do conceito e definição
de deficiência visual durante as últimas décadas.
É importante observar que, conforme descrito no Quadro 1.4, a maioria
dos dados publicados sobre “deficiência visual” se baseia na medição
da “acuidade visual apresentada” e não inclui indivíduos cuja deficiência
visual é compensada com óculos ou lentes de contacto. Por esse motivo,
não há estimativa global do número total de pessoas com deficiência
visual (veja o Capítulo 2). Anteriormente, era apropriado que a
oftalmologia confiasse na «acuidade visual apresentada» porque
fornecia uma estimativa das necessidades oftalmológicas não
atendidas. No entanto, para planear serviços e monitorizar o progresso
de maneira eficaz, é importante ter informações sobre as necessidades
atendidas e não atendidas do tratamento oftalmológico. Isto reveste-se
de uma enorme importância, uma vez que indivíduos com erros
refractivos têm uma necessidade contínua de serviços de oftalmologia.
A deficiência visual
ocorre quando
uma doença ocular
afecta o sistema
visual e uma ou
mais funções
visuais.
Quadro 1.2
Medição da acuidade visual e tabela de classificação
da gravidade da deficiência visual
Acuidade visual
A acuidade visual é uma medida simples e não invasiva da capacidade do
sistema visual de discriminar dois pontos de alto contraste no espaço.
A acuidade visual ao longe é geralmente avaliada usando um gráfico de visão
a uma distância fixa (geralmente 6 metros (ou 20 pés). A linha menor lida
no gráfico é escrita como uma fracção, em que o numerador se refere à
distância em que o gráfico é exibido e o denominador é a distância em que
um olho "saudável" é capaz de ler essa linha do gráfico de visão. Por exemplo,
uma acuidade visual de 6/18 significa que, a 6 metros do gráfico de visão,
uma pessoa pode ler uma letra que alguém com visão normal seria capaz de
ver a 18 metros. A visão “Normal” é referida como 6/6.
A acuidade visual ao perto é medida de acordo com o menor tamanho de
impressão que uma pessoa pode discernir a uma determinada distância de
teste. Em pesquisas populacionais, a deficiência visual ao perto é
geralmente classificada como uma acuidade visual ao perto inferior a N6 ou
m 0,8 a 40 centímetros, onde N se refere ao tamanho da impressão com
base no sistema de pontos usado no ramo da impressão e 6 é uma fonte de
tamanho equivalente à impressão de jornal.
Classificação da gravidade da deficiência visual com base na acuidade
visual no olho melhor
Normalmente, as pesquisas epidemiológicas medem o grau de deficiência
visual e cegueira de acordo com a tabela de classificação acima, usando a
acuidade visual. A deficiência visual grave e a cegueira também são
categorizadas de acordo com o grau de constrição do campo visual central
no olho melhor para menos de 20 ou 10 graus, respectivamente.
Quadro 1.3.
Evolução da classificação da deficiência visual
A classificação da deficiência visual usando a acuidade visual mudou
com o tempo:
— Em 1972, um grupo de estudo da OMS estabeleceu categorias de
deficiência visual e cegueira, a fim de facilitar a recolha de dados
populacionais
num formato uniforme. Naquele momento, a prevalência da deficiência
visual foi calculada com base nas melhores correcções (isto é, testadas
com óculos, se habitualmente usados ou com óculos reticulados) no olho
melhor. O limite para categorizar a deficiência visual foi uma acuidade
visual mais bem corrigida abaixo de 6/18, enquanto a cegueira foi
categorizada como uma acuidade visual mais bem corrigida menor do
que 3/60.
— Em 2010, a classificação da deficiência visual foi actualizada com base na
premissa de que (i) o uso da acuidade visual “bem corrigida” não
contabiliza uma grande proporção de pessoas com deficiência visual
devido a erros refractivos não corrigidos; e (ii) não houve distinção entre
aqueles que têm níveis variáveis de cegueira (por exemplo, nenhuma
percepção da luz e aqueles que têm percepção da luz mas, ainda assim
com medição inferior a 3/60 no olho melhor). Como resultado, a acuidade
visual “mais bem corrigida” foi substituída pela acuidade visual
“apresentada” (ou seja, a acuidade visual que uma pessoa apresenta no
exame); a cegueira foi sub-categorizada em três níveis distintos de
gravidade.
— Recentemente, alguns pesquisadores adoptaram um limite mais rigoroso
para categorizar as deficiências visuais (ou seja, uma acuidade visual
inferior a 6/12 no olho melhor) em reconhecimento de conjunto crescente de
provas que demonstram que as reduções mais brandas na acuidade visual
também afectam o funcionamento diário de indivíduos.
Quadro 1.4
Mudar a maneira como a deficiência visual é relatada
A medida da deficiência visual normalmente relatada em pesquisas
populacionais baseia-se na acuidade visual no melhor olho de uma pessoa,
conforme apresentado no exame. Se as pessoas usarem óculos ou lentes de
contacto (por exemplo, para compensar a deficiência visual causada por um
erro refractivo) a acuidade visual é medida com as lentes ou óculos
colocados. Assim sendo, essas pessoas não serão categorizadas como tendo
uma deficiência visual.
Medir a “acuidade visual apresentada” é útil para estimar o número de
pessoas que precisam de cuidados oftalmológicos, incluindo correcção de
erros refractivos, cirurgia ou reabilitação de catarata. No entanto, não é
adequada para calcular o número total de pessoas com deficiência visual.
Por esse motivo, é usada neste relatório a expressão “apresentam dificuldade
de visão ao longe”, mas apenas para descrever a literatura publicada
anteriormente que define a deficiência visual com base na medição da
“acuidade visual apresentada”.
Para calcular o número total de pessoas com deficiência visual, a acuidade
visual deve ser medida e relatada sem óculos ou sem lentes de contacto.
Grande parte da literatura publicada não relata comprometimento
unilateral da visão, com a maioria optando por se concentrar apenas no
comprometimento bilateral da visão. No entanto, um conjunto (menor)
de literatura mostra que o comprometimento unilateral da visão
afecta as funções visuais, incluindo a estereopsia (percepção de
profundidade). Assim como as pessoas com comprometimento
bilateral da visão, aquelas com comprometimento unilateral da visão
são também mais propensas a problemas relacionados com a
segurança (por exemplo, quedas) e à manutenção de uma vida
independente. Estudos posteriores relatam que pacientes
submetidos à cirurgia da catarata em ambos os olhos têm melhorias
funcionais maiores do que pacientes submetidos à cirurgia apenas num
olho.
A deficiência visual pode piorar à medida que uma doença ocular
subjacente progride. No entanto, existem intervenções eficazes para a
maioria das doenças oculares que levam à deficiência visual. São disso
exemplo:
a) Erros refractivos, a causa mais comum das deficiências visuais,
podem ser totalmente compensados com o uso de óculos ou lentes
de contacto ou corrigidos por cirurgia a laser.
b) As deficiências visuais causadas por algumas doenças relacionadas
com a idade, como glaucoma, não têm cura e não podem ser
corrigidas. No entanto, estão disponíveis tratamentos e intervenções
cirúrgicas eficazes capazes de atrasar ou impedir a progressão
destes problemas.
c) As deficiências visuais causadas por outras doenças relacionadas
com a idade, como a catarata, podem ser corrigidas com
intervenções cirúrgicas. Dado que a catarata piora com o tempo, as
pessoas que não forem tratadas sofrerão uma deficiência visual
cada vez mais grave, o que pode levar à cegueira e a limitações
significativas no seu funcionamento geral.
Nos casos em que a deficiência visual ou a cegueira não possam ser
evitadas, como a degeneração macular relacionada com a idade
avançada (particularmente a forma "seca" da condição), são
necessários serviços de reabilitação para manter o pleno o
funcionamento na vida quotidiana.
Os exemplos descritos acima destacam duas questões importantes:
primeiro, existem intervenções eficazes para a grande maioria das
doenças oculares que podem causar deficiência visual; e segundo, o
acesso a intervenções pode reduzir significativamente ou eliminar a
deficiência visual ou as limitações associadas ao funcionamento. A
gama de intervenções disponíveis é descrita em mais detalhe no
Capítulo 3.
Deficiência visual e incapacidade
Incapacidade refere-se às deficiências, limitações e restrições que uma
pessoa com uma doença ocular enfrenta no curso da interacção com o
seu meio físico, social ou comportamental.
Na CIF, a incapacidade abrange deficiências, as dificuldades que uma
pessoa pode ter na realização de actividades como cuidados pessoais e
os problemas que no envolvimento em situações da vida quotidiana,
como ir à escola ou trabalhar.
De acordo com a CIF, a deficiência
vivenciada é determinada não apenas pela condição ocular, mas
também pelo ambiente físico, social e comportamental em que a
pessoa vive, e pela possibilidade de aceder um atendimento
oftalmológico de qualidade, produtos de apoio (como óculos), e
serviços de reabilitação.
Uma pessoa com uma doença ocular que apresente deficiência visual
ou cegueira e enfrente barreiras contextuais, como não ter acesso a
serviços de atendimento oftalmológico e ajudas técnicas, provavelmente
terá limitações muito maiores ao seu funcionamento diário e, portanto,
graus mais elevados de incapacidade.
Responder às necessidades de atendimento oftalmológico de pessoas
com deficiência visual ou cegueira, incluindo reabilitação, é de extrema
importância para garantir um funcionamento diário pleno. Além disso, é
urgente uma ampla resposta da sociedade para que se cumpram os
direitos das pessoas com deficiências de longo prazo (conforme exigido
pela Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiências (CDPD)),
para que as pessoas com deficiências visuais graves ou cegueira
participem na sociedade em condições de igualdade com as outras
pessoas.
Consequências para os indivíduos
A deficiência visual tem sérias consequências ao longo da vida, muitas
das quais podem ser mitigadas pelo acesso atempado a cuidados e
reabilitação oftalmológica de qualidade.
Não responder às necessidades, ou não cumprir os direitos das pessoas
com deficiência visual, incluindo cegueira, tem consequências que
abrangem mais do que a própria pessoa. A literatura existente mostra
que o acesso insuficiente aos serviços oftalmológicos e de reabilitação e
a outros serviços de apoio pode aumentar substancialmente o encargo
da deficiência visual e do grau de deficiência visual em todas as fases da
vida.
Crianças pequenas com deficiência visual grave de início precoce
podem apresentar atraso no desenvolvimento motor, emocional, social,
1 cognitivo e de linguagem, com consequências ao longo da vida.
Crianças em idade escolar com deficiência visual também podem ter
níveis mais baixos de desempenho escolar e de auto-estima em
relação aos seus pares com visão normal.
Os estudos têm demonstrado de forma consistente que a deficiência
visual afecta com gravidade a qualidade de vida (QdV) dos pacientes
em idade adulta. Uma grande proporção da população
classifica a cegueira entre as doenças mais temidas, geralmente mais do
que doenças como o cancro. Os adultos com deficiência visual
geralmente apresentam taxas mais baixas de participação e
produtividade na força de trabalho, bem como maiores taxas de
depressão e ansiedade do que a população em geral. No caso de
idosos, a deficiência visual pode contribuir para o isolamento social, dificuldade em caminhar, maior risco de quedas e fracturas,
principalmente fracturas de quadril e maior probabilidade de
entrada precoce casas de repouso ou lares. Também pode
compor outros desafios, como mobilidade limitada ou declínio cognitivo.
Em termos gerais, as pessoas com deficiência visual grave apresentam
taxas mais altas de violência e abuso, incluindo bullying e violência
sexual; têm maior probabilidade de se envolver num acidente de
automóvel; e podem achar mais difícil gerir outras condições de
saúde, por exemplo, não conseguir ler os rótulos dos medicamentos.
Embora o número de pessoas com deficiências visuais graves seja
substancial, a esmagadora maioria apresenta deficiências visuais leves
ou moderadas. No entanto, pouco se sabe sobre as consequências
do comprometimento leve e moderado da visão, por exemplo, no
desenvolvimento de bebés e crianças, no desempenho educacional, na
participação da força de trabalho e na produtividade. É evidente que,
sem acesso a atendimento oftalmológico de qualidade e sem
disponibilidade de óculos ou lentes de contacto adequados, o
comprometimento leve ou moderado da visão pode afectar
significativamente o bem-estar cognitivo, social e económico de um
indivíduo.
Impacto nos familiares e prestadores de cuidados
O apoio de familiares, amigos e outros prestadores de cuidados é muitas
vezes crucial, mas pode ter um impacto adverso no prestador de
cuidados.
Os familiares, amigos e outros prestadores de cuidados são muitas vezes
responsáveis por fornecer apoio físico, emocional e social a pessoas com
deficiência visual grave. Exemplos desse apoio incluem
acompanhar as crianças à escola; assistência com actividades da vida
diária (por exemplo, compras, culinária, limpeza); ajuda financeira para
comprar ajudas técnicas para melhorar o seu funcionamento em casa,
aumentar a sua participação em serviços médicos e/ou de reabilitação e
pagar por prestadores de cuidados externos; e apoio emocional em
tempos difíceis.
Um conjunto crescente de observações sugere que o apoio dos
membros da família influencia positivamente as pessoas com deficiência
visual e pode levar a uma melhor adaptação à situação, maior
satisfação com a vida, menos sintomas depressivos e
melhor aceitação de serviços de reabilitação e produtos de assistência. No entanto, fornecer esse apoio pode ter consequências negativas
para o cuidador e levar a um risco aumentado de condições de saúde
física e mental, como ansiedade e depressão. É mais
provável que isso ocorra quando o cuidador tem dificuldade em
equilibrar as suas próprias necessidades com as do membro da família
ou quando o dinheiro é escasso.
Além do apoio da família, amigos e outros cuidadores, uma resposta da
sociedade é essencial. Os Estados-Membros precisam reconhecer as
suas obrigações para cumprir todos os requisitos contidos nos 31 artigos
da CDPD.
Impacto na sociedade
O estudo Global Burden of Disease (GBD) de 2017 classificou a deficiência
visual, incluindo a cegueira, (entre todos os comprometimentos à saúde)
como sendo a terceira causa de anos vividos com incapacidade.
Além disso, o encargo social da deficiência visual e da cegueira é
substancial, dado o seu impacto no emprego, na QdV e nos requisitos
de assistência relacionados.
A deficiência visual também apresenta um enorme encargo financeiro
global, como demonstrado por pesquisas anteriores que estimaram os
custos de perda de produtividade. Por exemplo, um
estudo recente em nove países estimou que o custo anual de deficiência
visual moderada a grave variou entre 0,1 milhares de milhões de USD nas
Honduras e 16,5 mil milhões de USD nos Estados Unidos da América.
Os custos globais anuais das perdas de produtividade associadas à
deficiência da visão por miopia e presbiopia não corrigidas estão
estimados em 244 mil milhões e 25,4 mil milhões de USD,
respectivamente. Note-se que o encargo económico da miopia
não corrigida nas regiões do leste da Ásia, sul da Ásia e sudeste da Ásia
foi relatado como sendo mais do que o dobro de outras regiões e
equivalente a mais de 1% do produto interno bruto.
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Relatório Mundial sobre a Visão
Organização Mundial da Saúde (OMS)
excerto
© Light for the World International 2021
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