 
Seoul National School for the Blind in South Korea
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RESUMO |
Considerando os atrasos que a ausência da visão acarreta, o trabalho de
intervenção precoce torna-se um mediador
essencial para que a criança com cegueira possa se desenvolver
da melhor forma possível. Esta pesquisa objetivou avaliar e comparar o
desempenho e a necessidade de assistência nas
habilidades funcionais de uma criança cega antes e após um período de
intervenção terapêutica ocupacional. Participou do
estudo uma criança de um ano e seis meses, do sexo feminino,
com cegueira congênita, atendida em um programa de habilitação
e reabilitação em deficiência visual. Utilizou-se o Inventário de
Avaliação Pediátrica de Incapacidade antes e após um período
de três meses de atendimento para avaliar o desempenho das
habilidades funcionais. A análise descritiva dos dados foi realizada de forma
quantitativa, comparando os escores obtidos nos dois
momentos de avaliação, e qualitativa pela observação dos vídeos.
Houve melhora em todas as áreas das habilidades após o período
das sessões, sendo possível concluir a eficácia do atendimento
terapêutico ocupacional em intervenção precoce com crianças
com cegueira congênita.
INTRODUÇÃO
Segundo o World Health Organization
(2012)1 – Organização Mundial de Saúde/OMS – 39 milhões de pessoas são cegas
no mundo. A cegueira infantil refere-se a um grupo de
doenças e condições que ocorrem no período da infância
ou da adolescência que resultam em cegueira ou deficiência
visual grave irreversíveis2. Dentre as principais causas de
cegueira na infância, está a retinopatia da prematuridade,
que é uma das doenças oftalmológicas mais frequentes em
recém-nascidos pré-termo de baixo peso3. Essa patologia
caracteriza-se por um problema vasoproliferativo da retina,
de etiologia multifatorial4. Pode ser classificada de acordo
com a gravidade (graus de 1 a 5), pela localização (zonas
I, II ou III), e extensão em horas (1-12h)5.
Uma pessoa com deficiência visual grave, que não
tenha outra doença associada, do ponto de vista fisiológico,
está sujeita a um processo de desenvolvimento normal.
Entretanto, um atraso global pode ser causado pela ausência
da visão, a qual auxilia a integração dos aspectos motores,
cognitvos e em todo o sistema sensorial3,6.
Assim, a sua
ausência pode influenciar negativamente o desenvolvimento
de algumas habilidades motoras como o controle postural, a
mobilidade, o alcance, a preensão e a manipulação7.
Crianças cegas geralmente têm um atraso mais
considerável na aquisição das habilidades de mobilidade.
Isso porque resistem ou preferem manter uma mesma
posição, ou tornam-se desorganizadas com mudanças
posturais8. Bebês videntes e sem comprometimentos elevam
a cabeça ou engatinham para alcançar algo que lhes chame
a atenção. Já os bebês cegos tendem a ficar imóveis e
quietos por um tempo considerável, o que empobrece suas
vivências motoras e interfere de forma negativa o domínio
das habilidades corporais9,10,11.
No que diz respeito às funções motoras estáticas,
há uma divisão de opiniões, sendo que alguns estudos
defendem que não há alterações no desenvolvimento dessas
habilidades em pessoas com deficiência visual. Gondo8
defende que não há alterações no desenvolvimento das
habilidades estáticas, apenas nas habilidades motoras. Já um
estudo realizado por Navarro et. al.12 constatou que crianças
com cegueira apresentam atrasos também em habilidades
motoras estáticas, de equilíbrio e ainda um considerável
atraso na coordenação motora. As informações visuais
auxiliam no controle postural e no equilíbrio, oferecendo
uma referência para a verticalidade, relatando o movimento
da cabeça, auxiliando no processo de retificação da postura,
além de fornecer segurança ao transmitir as informações
do espaço, favorecendo uma base de apoio adequada6,7.
Crianças cegas costumam usar uma base de apoio mais
ampla, dar passos pequenos, pois estes comportamentos
motores diminuem as possibilidades de perda de equilíbrio,
evitando tropeços e quedas em obstáculos, o que resulta em
uma postura incorreta6.
Segundo Souza et al.13 os comportamentos
relacionados à coordenação da criança cega são os mais
comprometidos no que diz respeito ao desenvolvimento
neuropsicomotor. Devido à ausência da visão, a coordenação
visuomotora, que compreende a integração da visão com as
ações motoras manipulativas, não estará presente na criança
cega, dificultando o alcance, a localização e a manipulação
de objetos7. As mãos das crianças cegas devem realizar
a dupla tarefa de desempenho e de percepção. Através
da coordenação de ambas as mãos, é possível localizar,
reconhecer, capturar, tirar, colocar, abrir, fechar e empilhar
objetos12. Além do tato, é importante que a criança cega
também explore o universo que a cerca com os sentidos
remanescentes (olfato, audição, gustação)8.
Para os videntes, o processo de localização e alcance,
normalmente vai depender do movimento dos olhos e da
cabeça, para localizar o alvo, e do movimento do tronco
e dos braços para se direcionar ao alvo7. Dessa forma, o
desenvolvimento do alcance nas crianças com cegueira
deve ser estimulado através de outros atrativos para que
ela busque algo que não esteja em contato com seu corpo.
Para isso, os estímulos sonoros são muito importantes no
que diz respeito à estimulação do alcance8.
Considerando os possíveis atrasos de desenvolvimento
causados pela ausência da visão, e as necessidades que o
bebê cego apresenta, o trabalho de intervenção precoce
torna-se um mediador essencial para que a criança com
cegueira possa se desenvolver da melhor forma possível.
Através de uma análise e da seleção de materiais e
atividades adequados, a atuação terapêutica ocupacional em
intervenção precoce com crianças que tenham problemas
visuais utiliza estratégias que propiciem o aprendizado de
habilidades. Além disso, tem como objetivo promover e
manter o desenvolvimento adequado e a saúde, a fim de
reforçar a eficiência das funções essenciais para adaptação
ao meio14. Sendo assim, o conhecimento do processo
de desenvolvimento infantil, bem como suas etapas e as
habilidades funcionais desempenhadas pelas crianças é
essencial, pois auxilia no planejamento de uma intervenção
terapêutica baseada na rotina e atividades vivenciadas por
essa população.
A fim de verificar a possível eficácia da intervenção
terapêutica ocupacional no processo de desenvolvimento da
criança com cegueira congênita, o presente trabalho teve
como objetivo avaliar e comparar as habilidades funcionais e a assistência
requerida por uma criança cega nas áreas de
autocuidado, mobilidade e funções sociais, antes e após a
intervenção da terapia ocupacional.
Procedimentos Metodológicos
Trata-se de um estudo de caso realizado no Centro
de Estudos e Pesquisas em Reabilitação (CEPRE) da
Faculdade de Ciências Médias da Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP). A pesquisa foi aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (Parecer no. 122.216). Um
termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pela
responsável pela criança.
A participante foi uma criança, do sexo feminino,
com idade de um ano e seis meses, diagnosticada com
retinopatia da prematuridade grau V, atendida no Programa
de Habilitação e Reabilitação em Deficiência Visual
do CEPRE/ UNICAMP desde os setes meses de idade.
No que se refere à avaliação da visão funcional, possui
percepção de luz, mas não utiliza a visão para reconhecer
e explorar objetos. Possui um atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor devido ao quadro de cegueira congênita.
Para a avaliação utilizou-se o Inventário de Avaliação
Pediátrica de Incapacidade (PEDI), que tem como propósito
informar o desempenho funcional de crianças na faixa
etária entre seis meses e sete anos e seis meses de idade,
a fim de predizer seu desempenho futuro e documentar
mudanças longitudinais15. Esse instrumento consiste em um
questionário estruturado dividido em três partes que avaliam
o desempenho, a necessidade de auxílio e as modificações no
ambiente necessárias em três áreas de função: autocuidado,
mobilidade e função social.
A administração da avaliação pode ser realizada
através de três métodos: entrevista estruturada com
pais ou cuidadores da criança, julgamento clínico de
profissionais que conheçam bem o desempenho da criança,
ou observações diretas do desempenho nas tarefas contidas
no teste15. Nesta pesquisa, optou-se por utilizar o método
de observação direta e a entrevista estruturada com a mãe
da criança, já que alguns itens (entrar e sair do chuveiro,
mobilidade em ambientes familiarizados, entrar e sair de
um automóvel, entre outros) não poderiam ser reproduzidos
na instituição.
Para melhor análise, as intervenções foram filmadas
mensalmente, permitindo uma observação mais detalhada
da evolução da criança.
No presente estudo foram utilizados apenas os
escores normativos do PEDI, que comparam a pontuação
obtida pela criança com o esperado de acordo com sua
faixa etária. Vale ressaltar que a pontuação é relacionada
à porcentagem do nível de desenvolvimento esperado
para uma faixa etária. Os escores normativos entre 30
e 70 são considerados dentro da normalidade esperada
para crianças brasileiras com desenvolvimento normal, da
mesma faixa etária, em todas as áreas de função. Os escores
inferiores a 30 indicam atraso significativo, e os superiores
a 70 um desempenho superior às crianças brasileiras com
desenvolvimento normal, daquela faixa etária. Como a
participante permaneceu no mesmo grupo de faixa etária
estabelecido pelo instrumento (ano e seis meses a um ano
e 11 meses) durante os dois momentos de avaliação, foi
possível realizar a comparação dos escores obtidos.
Para que a comparação fosse realizada, o PEDI foi
aplicado primeiramente em outubro de 2012, e novamente
após um período de três meses de intervenção terapêutica
ocupacional, em janeiro de 2013 na própria instituição onde
ocorreram as intervenções. As avaliações tiveram uma hora
de duração, considerando a parte de observação direta e a
entrevista com a mãe da participante.
As sessões de tratamento ocorreram uma vez por
semana, com duração de 30 minutos, totalizando oito
atendimentos. As intervenções tiveram como objetivo
principal estimular a melhora no desempenho das habilidades
funcionais, favorecendo o desenvolvimento da criança, a
fim de que ela explore e vivencie o mundo que a rodeia.
Para isso foram utilizadas brincadeiras, brinquedos sonoros,
de encaixe, sendo exploradas diferentes formas, texturas e
tamanhos. A fim de estimular a propriocepção, utilizou-se
um bambolê e um rolo pequeno. As atividades realizadas
trabalharam a localização e exploração do meio e de diversos
objetos através dos sentidos remanescentes. Durante todas as
sessões as atividades eram oralizadas de forma clara para que
a criança compreendesse as orientações e, quando possível,
respondesse pela linguagem ou por meio de ações.
Após todas as sessões os familiares recebiam
informações a respeito do que foi trabalhado com a criança
e orientações eram realizadas a fim de dar continuidade às
estimulações fora do ambiente de terapia.
A análise descritiva dos dados ocorreu de forma
quantitativa através da comparação dos escores normativos
obtidos na aplicação do PEDI antes e após o período de
intervenção.
RESULTADOS
Ao comparar os escores normativos obtidos nas
avaliações realizadas antes e após o período de intervenção
terapêutica ocupacional, pode-se observar escores mais
elevados no segundo momento de avaliação, como mostra
a Figura 1.
Figura 1 - Escores normativos das habilidades funcionais avaliados pelo PEDI
Dentro do que se considera desenvolvimento normal,
segundo o instrumento utilizado na pesquisa, os escores normativos obtidos
relacionados às habilidades funcionais
demonstram um enquadramento da participante em relação à sua faixa etária, com
exceção das habilidades de mobilidade. As habilidades relacionadas ao
autocuidado obtiveram uma melhora de 6,8 pontos no período entre a
avaliação inicial e fi nal. As tarefas que merecem destaque
na evolução da criança são as relacionadas com a melhora
nas habilidades manipulativas e na propriocepção, como:
levantar com fi rmeza um copo sem tampa com as duas mãos; segurar uma escova de
dente; levar o pente ou escova até o cabelo; assoar o nariz no lenço; lavar o
corpo
completamente, não incluindo a face; e ocasionalmente indicar necessidade de
urinar (durante o dia).
Também foi observada uma melhora no desempenho das habilidades de mobilidade,
com uma melhora de 9,1
pontos entre a avaliação inicial e a fi nal. Dentre as atividades contidas no
instrumento que a participante adquiriu no período, destacam-se: sentar e
levantar de mobílias baixas;
agachar para pegar sabonete ou shampoo no chão; mover-
se entre ambientes, mas com difi culdade; mudar de lugar
intencionalmente; e carregar objetos grandes que requerem a
utilização das duas mãos. Apesar da melhora na pontuação,
os escores obtidos na área da mobilidade permaneceram
inferiores a 30, o que indica um atraso comparado com o
escore esperado para a faixa etária da participante.
Na área da função social, houve uma melhora de
7,4 pontos após o período de intervenção. Observa-se a
aquisição das habilidades como: compreender comandos
simples com palavras que descrevam onde alguma coisa
está; compreender direções que descrevem onde alguma
coisa está; combinar duas palavras com significado adequado e dizer o primeiro e
último nome.
A Figura 2 mostra a comparação dos escores normativos obtidos antes e depois do
período de intervenção na parte de assistência do cuidador para a realização das
atividades das três áreas avaliadas.
Os escores normativos obtidos em relação
à assistência do cuidador também demonstram um desenvolvimento adequado em
relação à sua faixa etária,
com exceção das habilidades de mobilidade, de acordo
com o PEDI.
Na área de autocuidado houve uma melhora de 6,1 pontos entre as avaliações.
Apenas duas atividades melhoraram em relação à necessidade de assistência do
cuidador, sendo estas lavar e secar rosto e mãos, tomar banho (não inclui entrar
e sair do chuveiro ou banheira,
preparar a água e lavar as costas ou cabelo); e vestir a parte
superior do corpo.
Na área da mobilidade a pontuação melhorou em
5,7 pontos. Houve melhora de desempenho em: mobilidade na cama/ transferências;
transferências no chuveiro; e locomoção em ambiente externo. Novamente
destacam-se
os escores inferiores a 30 nesta área quando relacionada à
necessidade de assistência do cuidador.
Figura 2 – Escores normativos de assistência do cuidador avaliados pelo PEDI
A pontuação das habilidades de função social melhorou em 3,9 pontos. A
participante melhorou apenas
nas atividades de compreensão funcional e resolução de
problemas em parceria.
No que diz respeito às modifi cações no ambiente, a
mãe da participante relatou não ter sido necessária nenhuma alteração.
DISCUSSÃO
Apesar dos escores normativos obtidos em ambas as
avaliações demonstrarem um enquadramento da participante em relação à sua faixa
etária, com exceção das habilidades
de mobilidade, a maioria dos escores superiores a 30 são
limítrofes, o que indica que ainda é possível uma melhora
no desempenho das habilidades de uma forma geral.
Os dados do presente estudo confi rmam os achados
por Malta et al.10, que constatou relevante inferioridade nas habilidades das
crianças com deficiência visual,
principalmente na área de mobilidade. Por outro lado, segundo Farias16, o
desenvolvimento global e, principalmente as aquisições motoras na criança com
cegueira congênita,
podem ser iguais aos de uma criança vidente. A diferença
estaria no ritmo mais lento das aquisições. Dessa forma,
ao considerar os resultados da presente pesquisa, pode-
se sugerir que quanto mais precocemente for iniciada a estimulação do
desenvolvimento, melhores serão os
desempenhos nas crianças com defi ciência visual congênita.
A participante da pesquisa recebe atendimento de terapia ocupacional em
intervenção precoce desde os
sete meses de idade, o que pode ter contribuído para uma
boa pontuação nas áreas de autocuidado e função social,
que estão adequadas à sua idade, segundo o instrumento
utilizado.
De acordo com o que recomenda uma pesquisa
realizada por Carletto17, um programa de intervenção precoce com crianças com
defi ciência visual, deve selecionar objetos e ações que promovam a melhor
compreensão e despertem
o interesse da criança acerca das atividades trabalhadas. Estímulos táteis e
sonoros, como os brinquedos com diferentes sons, podem despertar maior interesse
da criança
e favorecer o desenvolvimento17. No presente estudo, as
atividades realizadas durante as sessões foram graduadas de
acordo com as aquisições da participante a fi m de promover habilidades cada vez
mais aprimoradas. Assim, o trabalho
com os sentidos remanescentes favoreceu a exploração e
reconhecimento do meio.
Os atendimentos contaram sempre com a utilização do
lúdico, a fi m de intermediar e promover o desenvolvimento. Silveira, Loguercio
e Sperb18 discutem em sua pesquisa a
importância do brincar e da simbolização em crianças com
defi ciência visual e reforçam a ideia de que o terapeuta pode ser um mediador
da estimulação desses aspectos, já que pode “proporcionar à criança defi ciente
visual segurança afetiva, motivação pelo apoio verbal e controle sobre o meio, o
que
faz com que consigam “brincar melhor.”” 18.
Durante o período de intervenção observouse
melhora nos aspectos relacionados à linguagem da
participante, que melhorou a compreensão de solicitações
verbais e apresentou intenção comunicativa com início
da noção de turno (ouvia o que a terapeuta falava e
esperava para emitir resposta), intermediando a melhora
no desempenho geral. No entanto, muitas das habilidades
de função social da participante não são ainda realizadas
provavelmente pela ausência de contato com outras crianças,
segundo relato da mãe. Destaca-se, portanto, a necessidade
de interação entre a criança com deficiência visual com
outras crianças, sejam essas com ou sem deficiência, a fim
de estimular os aspectos cognitivos, sociais e de linguagem.
A colaboração positiva da família durante o período
foi de extrema importância para o desenvolvimento da
participante, o que Gagliardo e Nobre14 destacam como fator
essencial para que um programa de intervenção precoce em
deficiência visual seja completo.
Evidências encontradas na literatura afirmam que
os impactos causados pelo atraso no desenvolvimento
ocupacional da criança podem resultar em possíveis
deficiências secundárias. A ausência ou limitação da
visão pode levar a alterações que comprometem o
desenvolvimento infantil, levando a criança a apresentar
comportamentos estereotipados que podem resultar em uma
descoberta precária do mundo, interferindo negativamente
nas ações e nas interações19,14. Assim, as intervenções
realizadas na pesquisa contribuíram satisfatoriamente
para o desenvolvimento da participante, reduzindo os
impactos causados pela deficiência visual. Além disso, é
importante destacar o trabalho multiprofissional realizado
com a participante, que era atendida semanalmente por uma
fisioterapeuta e uma pedagoga em diferentes instituições, o
que provavelmente também contribuiu para as aquisições
observadas no período avaliado.
CONCLUSÕES
Após a comparação dos dados, foi possível verificar
a eficácia do atendimento terapêutico ocupacional em
intervenção precoce com crianças com cegueira congênita.
Através de um bom planejamento de atividades e do
conhecimento acerca do desenvolvimento infantil, é possível
se traçar um plano de tratamento eficaz considerando os
objetivos do trabalho da terapia ocupacional.
A utilização do Inventário de Avaliação Pediátrica
de Incapacidade foi de extrema importância para definir
um perfil de desenvolvimento da criança e planejar as
intervenções, baseando-se nas necessidades específicas da
participante.
Portanto, conclui-se que quanto mais cedo a
criança com deficiência visual for submetida a programas
de estimulação, melhor será o seu desempenho quando
relacionado ao padrão de sua faixa etária. Assim, a
terapia ocupacional pode contribuir de forma satisfatória,
juntamente com profissionais de diversas áreas da
reabilitação e com os familiares, com o desenvolvimento
saudável dessa população.
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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 299-
307.
ϟ
Habilidades funcionais na criança com cegueira congênita: um estudo de caso
autoras:
▪ Paula Vieira Alves (Terapeuta Ocupacional; Aluna do Curso de
Especialização em Reabilitação Aplicada à Neurologia Infantil da Faculdade de
Ciências Médicas/Universidade Estadual de Campinas. e-mail:
paulav.alves@gmail.com
▪ Grazielle A Fraga de Sousa (Professora
convidada do Curso de Especialização em Reabilitação Aplicada à Neurologia
Infantil da Faculdade de Ciências Médicas/Universidade Estadual de Campinas.
e-mail: grazielle_fraga@hotmail.com)
▪ Heloísa Gagheggi Ravanini Gardon Gagliardo (Terapeuta
Ocupacional, Professora Doutora da Universidade Estadual de Campinas. e-mail:
heloisa@fcm.unicamp.br)
ф Trabalho de conclusão do curso de Especialização em Reabilitação Aplicada à
Neurologia Infantil da Faculdade de Ciências Médicas/Universidade Estadual de
Campinas – Escola de Extensão da UNICAMP.
ф Trabalho apresentado no XIII Congresso
Brasileiro - Terapia Ocupacional e Políticas Públicas: diretrizes, compromissos
e ações realizado no Centro de Convenções Centrosul, Florianópolis/SC, de 13 a
16 de Outubro de 2013.
Rev TerOcup Univ São Paulo. 2014 set./dez.;25(3):248-254.
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