imagem:
Velho cego transportado numa cadeirinha - gravura de Cornelis de Wael, 1629
A partir do nascimento toda criança é submetida a diversas formas de
estimulação, seja ela visual, auditiva, tátil ou sinestésica. No caso daquelas
com deficiência visual essa estimulação se deve dar de outra forma na
tentativa de suprir o déficit causado pela ausência dos estímulos que deveriam
vir através da visão.
Quando essa estimulação não ocorre de forma adequada, em casos mais
graves inúmeras complicações poderão acontecer inclusive a instalação de
outras deficiências associadas, como é o caso da instalação de alterações
físicas
e comportamentais levando a pessoa a ser diagnosticada no futuro com
deficiência múltipla.
METODOLOGIA
Este artigo trata de uma revisão bibliográfica e relatos de casos que
foram observados na Fundação Centro Integrado de Apoio à Pessoa com
Deficiência (FUNAD), no Centro de Referência Municipal de Inclusão Para
Pessoas com Deficiência (CRMIPD) e no Hospital das Clínicas de Pernambuco
(HCPE), no período compreendido entre janeiro de 2005 e janeiro de 2015.
Abordando o quadro clínico e a conduta fisioterapêutica nos casos onde
a deficiência visual se converte em deficiências múltiplas pela falta de
estimulação adequada, negligência ou rejeição dos pais e cuidadores no que
diz respeito à deficiência dos filhos.
Referencial teórico e relato de casos
Em virtude do grande número de pessoas apresentando algum tipo de
deficiência, em especial a deficiência visual, muito se tem discutido e uma
enorme quantidade de leis tem sido aprovadas para defender e assegurar que
essas pessoas possam exercer sua cidadania com respeito e dignidade, mesmo
assim é bastante comum observarmos esses direitos sendo desrespeitados e
essas pessoas muitas vezes reduzidas a condições sub-humanas por seus
familiares. É exatamente nesse ponto onde vão ocorrer as instalações de
deficiências associadas que aqui chamaremos de deficiências instaladas, pelo
fato de que elas se instalam sobre a deficiência de base devido à falta de
estimulação adequada, negligência e até mesmo pela superproteção
exacerbada.
A prevenção de deficiências instaladas é assegurada pela convenção dos
Direitos da Pessoa com Deficiência em seu artigo 25 alínea "B" que traz o
seguinte texto:
"Propiciarão serviços de saúde que as pessoas com deficiência
necessitam especificamente por causa de sua deficiência, inclusive diagnóstico
e intervenção precoces, bem como serviços projetados para reduzir ao
máximo e prevenir deficiências adicionais, inclusive entre crianças e idosos".
Podemos aqui citar o exemplo de uma paciente do sexo feminino, 12
anos, que apresentava grande encurtamento de ísquios tibiais, não tendo
adquirido a postura bípede e apenas após vários meses de tratamento e
diálogo com o pai foi descoberto que a mesma era deixada por longos períodos
de tempo dentro de uma bacia.
O tratamento fisioterapêutico nos casos de Deficiências Múltiplas
causados principalmente pela falta de estimulação adequada e negligência dos
pais e cuidadores leva em consideração o atraso no desenvolvimento
cognitivo, neuropsicomotor e tem como objetivo promover uma melhor
qualidade de vida, estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, prevenir
contraturas e deformidades e proporcionar uma maior independência
funcional para a criança.
Outro ponto muito importante e complicado a ser abordado não apenas
pelos fisioterapeutas, mas por todos os profissionais da área da saúde e
também pelos professores diz respeito a aceitação dos pais em relação à
deficiência dos filhos. A negação acarreta um grande atraso no início do
tratamento podendo levar tanto a atraso no desenvolvimento motor como
também a sérios traumas psicológicos.
Em meados de 2015 um paciente deu entrada no serviço de Fisioterapia
do CRMIPD com história de aspiração de mecônio com seqüela de paralisia
cerebral, após a avaliação foi percebido a ausência de reflexo pupilar e
palpebral, então solicitou-se a família que procurasse um oftalmologista,
sendo assim depois de muita insistência. O paciente então retorna ao
ambulatório com prescrição de estimulação visual, não fixando nem
acompanhando objetos. Por sua vez a família insiste em afirmar que o filho
não apresenta qualquer alteração visual, então não foram buscar atendimento
especializado.
Outro caso bastante interessante é o de uma mulher cega que
desenvolveu esquizofrenia, e quando questionada sobre sua amiga invisível,
ela mesma afirma que durante a infância era tão sozinha e isolada, devido ter
sido criada sempre trancada no quarto por sua família, que acabou tendo que
inventar uma amiga para ter com quem conversar.
O tratamento Fisioterapêutico nos casos de Deficiências Múltiplas
causados principalmente pela falta de estimulação adequada e negligência dos
pais e cuidadores leva em consideração o atraso no desenvolvimento
cognitivo, neuropsicomotor e tem como objetivo promover uma melhor
qualidade de vida, estimular o desenvolvimento, prevenir contraturas e
deformidades e proporcionar uma maior independência funcional para a
criança.
Nos pacientes onde essas seqüelas já se apresentavam instaladas,
orienta-se além de uma mudança comportamental dos familiares, uma
abordagem multiprofissional, a fim de se estabelecer à conduta mais
adequada para cada caso.
Avaliação Fisioterapêutica
Não apenas ao fisioterapeuta, mas também aos professores e
profissionais da saúde compete a constante atenção de seus clientes, pacientes
e alunos no que diz respeito a detecção de alterações visuais que podem ser
percebidas em simples fatos tais como: criança não fixar ou acompanhar
objetos quando apresentados a ela, olhos lacrimejantes, irritados ou
edemaciados, fotofobia, olhar objetos muito próximo ou balançar a cabeça na
tentativa de encontrar o foco visual. Ao perceber qualquer alteração o
profissional deve solicitar o encaminhamento dessa criança o mais rápido
possível ao oftalmologista na tentativa de prevenir outros comprometimentos
seja ele físico ou intelectual.
Quando a detecção precoce não acontece ou há rejeição ou negligência
por parte dos pais não é raro encontrarmos crianças com déficit de
aprendizado, movimentos estereotipados e nos casos mais graves deficiências
associadas que ocorrem pela falta de estimulação e/ou isolamento social.
Uma avaliação criteriosa é de fundamental importância para determinar
as limitações e os potenciais da criança com qualquer alteração ou deficiência
instalada, permitindo assim estabelecer metas e traçar condutas adequadas.
A observação minuciosa sem qualquer intervenção do examinador, pode
ser suficiente, muitas vezes, para mostrar a atitude condicionada pela
Deficiência, a existência de déficits motores localizados, de hipercinesias, de
distúrbios espontâneos da linguagem e da palavra, perturbações da apraxia,
enfim, um grande número de informações. Esses elementos clínicos podem
ser colhidos deixando-se a criança à vontade e, conforme as circunstâncias,
sem dar à mesma impressão de estar sendo examinada (LEFÈVRE apud
CYPEL; DIAMENT, 1996).
Na avaliação fisioterapêutica é de grande importância o conhecimento
prévio da situação clínica do paciente, história do desenvolvimento (idade em
que a criança sorriu, balbuciou, rolou, sentou, e fixou a cabeça) (CYPEL;
DIAMENT, 1996).
Na avaliação neurológica deve-se observar o tônus de base e de
atividade, a atividade reflexa (também o reflexo pupilar e palpebral) as
reações básicas automáticas (reação de equilíbrio e proteção), os padrões
motores básicos e as atividades de vida diária. Outro aspecto fundamental na
avaliação é a detecção de contraturas e encurtamentos musculares
(O'SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Com relação aos padrões motores, Gusman e Torre (2003 apud
SCHWARTZMAN, 2003) afirmam que se deve avaliar, além da época de
aquisição do padrão, a qualidade do movimento, sendo necessário o
conhecimento das etapas do desenvolvimento motor dentro dos trimestres
correspondentes, os quais são:
* Primeiro Trimestre (0 a 3 meses): O recém-nascido nesta fase, na posição
prono trabalha sua musculatura cervical tentando elevar e virar sua cabeça,
gerando transferência de peso. Inicia o apoio nos antebraços, indo de um
posicionamento dos cotovelos mais proximal para mais distal. Em supino,
começa a descobrir sua ação sobre os objetos. Sentado, consegue o controle
cefálico quando o tronco é mantido apoiado, embora este controle cervical
esteja ainda em aprimoramento.
* Segundo Trimestre (3 a 6 meses): Observa-se neste estágio, o
aprimoramento do seu posicionamento nas transferências de peso e inicia a
extensão total do tronco. Se mantida em posição sentada, a cabeça
permanece erguida e equilibrada. Inicia-se o rolar com dissociação das
cinturas escapular e pélvica.
* Terceiro Trimestre (6 a 9 meses): Arrasta-se, posiciona-se de gato,
engatinha, inicia o posicionamento em pé, inicia a passagem de prono para
sentado e de sentado para de pé. Sentado tem reações de proteção para
frente inicialmente e depois para lateral.
* Quarto Trimestre (9 a 12 meses): Ocorre o aperfeiçoamento da posição de
pé e aos dez meses pode-se verificar a postura bípede com apoio por pouco
tempo, desenvolvimento o controle postural e balanço. Inicia a marcha
independente, a princípio com base alargada e elevação dos braços e ombros,
fixando a cintura escapular em virtude de as reações de equilíbrio não estarem
totalmente estabelecidas.
Conduta Fisioterapêutica
Vários métodos da fisioterapia podem ser aplicados, como a Estimulação
Precoce, o Conceito Neuroevolutivo Bobath, Método Rood, Cinesioterapia,
Alongamentos e Atividades Lúdicas.
Estimulação Precoce
A estimulação precoce é um conjunto de ações que proporciona à
criança, as experiências que essas necessitam para desenvolver ao máximo
seu potencial psicosensoriomotor tendo como objetivo o aproveitamento da
fase de maior plasticidade cerebral, favorecendo o aprendizado
(VASCONCELOS 2002).
Batista e colaboradores (1990) afirmam que a estimulação precoce
utiliza uma série de técnicas para desenvolver as capacidades da criança, de
acordo com a fase de desenvolvimento em que ela se encontra, através de
estímulos ambientais sobre o seu corpo buscando respostas e reações
indispensáveis e necessárias para o desenvolvimento integral da criança.
"Antes de qualquer técnica específica de estimulação, a convivência
saudável com a criança deve ser uma das prioridades da estimulação, pois é
a partir dela que ocorre o desenvolvimento" (DEFICIÊNCIA MENTAL, 2003).
O desenvolvimento refere-se ao conjunto de alterações mais ou menos
contínuas na vida de um organismo que obedecem a uma certa seqüência,
são progressivas e irreversíveis podendo ocorrer a nível molecular, funcional
ou comportamental. As modificações estão relacionadas dependentemente da
idade e de certas etapas da vida. Segundo Piaget, a criança no período
compreendido entre 0 e 2 anos apresenta uma evolução significativa do
desenvolvimento nos aspectos físicos, cognitivos e, principalmente, sociais,
quando recebe grande influência da mãe e do ambiente. Primeiramente
apresenta comportamentos reflexos e, gradualmente, através da experimentação, passa a apresentar atos de assimilação e acomodação,
passando a desenvolver atos voluntários, também chamados de ações
intencionais (SOUZA, 2003).
Na criança com deficiência visual um número maior de estímulos deverá
ser dado uma vez que ela não dispõe das informações visuais do ambiente
que a rodeia. Uma criança que é deixada no berço ou em cama com grade de
proteção por períodos prolongados com certeza em um futuro breve irá
apresentar atraso de desenvolvimento motor podendo progredir para
encurtamentos musculares e deformidades articulares.
Para que se possa ter uma idéia no início de 2014 deu entrada no
ambulatório de Fisioterapia uma criança com 2 anos com diagnóstico de atraso
no desenvolvimento neuropsicomotor apresentando marcha com apoio, mas
não andava sozinha, alguns meses depois essa criança foi diagnosticada com
baixa visão. Podemos então observar que muitas alterações podem ser
atribuídas a uma criança por falta de um diagnóstico adequado.
No tratamento, devemos estimular vários aspectos simultaneamente,
dando preferência aos setores que têm maior déficit e considerando que a
seqüência de desenvolvimento motor normal não é rígida, podendo, algumas
vezes ter suas habilidades motoras sobrepostas, antecipadas, postergadas e
até mesmo ausentes, sem que isto signifique uma alteração patológica
(BURNS; MAcDONALD, 1999).
Quando o bebê está em seus primeiros meses, seu interesse maior está
no rosto dos pais, suas expressões faciais, mímica, ruídos de língua, beijos e
outros sons semelhantes, sendo esta a primeira orientação que deve ser dada
para os pais a respeito da estimulação visual e auditiva (GUSMAN; TORRE,
2003 apud SCHWARTZMAN, 2003).
Como a visão é o único sentido capaz de unificar, estruturar e organizar
as outras percepções em um todo significativo. Conseqüentemente, a criança
com deficiência visual necessitará que lhe sejam fornecidos um maior número
de detalhes do ambiente que acerca, para que possam ter um melhor
conhecimento e formar conceitos bem definidos. (CAMPOS; SÁ; SILVA, 2007
A cegueira é uma alteração grave e total das funções da visão que
impedem a identificação de cor, forma, tamanho, dimensão e movimentação
das coisas, podendo ser congênita ou adquirida, em decorrência de causas
orgânicas ou acidentais (CAMPOS; SÁ; SILVA, 2007).
Segundo Brasil (2000), o sistema tátil possui a maturação mais precoce,
permitindo o reconhecimento e a reação frente aos diferentes tipos de toque,
o que possibilita o conseqüente aprendizado. A estimulação tátil pode ser
realizada utilizando-se rolinhos de tecido para fornecer limites e suporte para
o corpo da criança, objetos de várias texturas, esponjas, algodões e pincéis.
Após o desenvolvimento do sistema tátil, segue-se o desenvolvimento
do sistema vestibular, o qual é funcional ao nascer com progressiva interação
com o sistema visual, durante o primeiro ano de vida.
A estimulação vestibular suave proporciona à criança uma sensação de
conforto, auxilia na manutenção do alerta e promove um melhor equilíbrio e
uma melhor coordenação. Movimentos mais lentos tendem a deixar a criança
mais quieta, enquanto que movimentos rápidos e irregulares favorecem o
despertar (BURNS; MAcDONALD, 1999).
Quando a falta da visão não é compensada pelos outros sentidos
poderemos observar alterações de equilíbrio percebida em pessoas com
deficiência visual principalmente nos cegos, que arrastam os pés durante o
caminhar, ou seja, a fase de balanço da marcha praticamente inexiste na
tentativa de se manter um maior tempo em contato com o solo quanto
possível favorecendo assim a manutenção do equilíbrio.
A estimulação auditiva deve ocorrer desde os 1º dias de vida pois será
indispensável para a localização e deslocamento no espaço. O
desenvolvimento dos padrões motores da criança estão intimamente
relacionados com o tipo e qualidade de estímulo sonoro ao qual ela foi
submetida.
Por exemplo, um cego que não foi estimulado ou corrigido
adequadamente apresentará padrões de comportamento fora do comum ou
pelo menos do aceitável pela sociedade em geral. Como é o caso de cegos que
não dirigem o olhar para a fonte sonora, em vez disso volta o ouvido para a
direção do som ou da pessoa que está falando com ele.
Conceito Bobath:
Trata-se de uma abordagem terapêutica neuroevolutiva e de
reabilitação, usado no tratamento de adultos, crianças e bebês. Atua para
modificar os padrões de tônus postural e para facilitar padrões motores
normais, preparando para uma maior variedade das habilidades funcionais
(BURNS, MAcDONALD, 1999).
O conceito Bobath estimula as etapas do desenvolvimento neuromotor,
observando as alterações biomecânicas e suas conseqüências, utiliza também
técnicas de estimulação proprioceptiva e tátil que podem ser utilizadas
associadas às técnicas de inibição e facilitação, quando a tonicidade e a
inervação recíproca estão alteradas, dificultando o controle postural e a
orientação dos movimentos (BOBATH, 1990).
A abordagem fisioterapêutica deve ser dinâmica, a qual as mãos do
fisioterapeuta proporcionam um alinhamento mais adequado com
mobilizações de maior ou menor intensidade, alternando a colocação das mãos
ou retirando-as, de acordo com o controle nas diversas posições e nas
transições, entre elas, facilitando-lhes através de diferentes estratégias
(GUSMAN; TORRE, 2003 apud SCHWARTZMAN, 2003).
Gusman e Torre (1998) sugerem algumas formas de estimular a criança
através do método Bobath:
* Utilizando uma bola suíça, podemos, através de movimentos nas várias
direções, diagonal para frente e para trás, lateral, para cima e para baixo,
aplicando uma compressão, facilitar a percepção proprioceptiva promovendo
desta forma, o trabalho dos músculos abdominais, dos extensores do tronco,
oblíquos, transverso do abdome, o controle do sentar, estímulo do balanço e
o controle postural.
O ajuste do tamanho e posição da criança na bola se faz de acordo com
as condições da criança e os nossos objetivos.
* O controle motor global interfere no controle motor fino, dando estabilidade
proximal para que as extremidades possam executar movimentos seletivos,
mais precisos e coordenados.
Tracionando e empurrando os braços contra os ombros do paciente, facilitase
a ativação da contração muscular do membro superior, incluindo preensão.
* O suporte de peso nos membros superiores e mãos, com extensão de
cotovelos, promove o controle dos flexores e dos extensores do tronco. O
brinquedo estimula a motivação para ter maior controle e força ao transferir
o peso para um membro superior e liberar o outro para brincar. O trabalho
em cada cadeia cinética e fechada do lado do apoio do membro superior
desenvolve e ativa a musculatura da cintura escapular e braço, refletindo,
também, na musculatura da mão.
* Além do controle de tronco e propriocepção dos membros superiores,
podemos, também, estimular as reações de proteção e posições transitórias
sobre a bola. Nestes movimentos, é importante considerar o ritmo, a direção
do movimento e o alinhamento biomecânico do corpo do bebê nas diferentes
posições.
* É importante que estimulemos as mudanças posturais que a criança
necessita fazer para adquirir a postura em pé como a passagem de sentado
para ajoelhado, depois para semi-ajoelhado e em pé, dando sempre uma
função associada ao interesse da criança.
Método Rood
A abordagem de tratamento de Rood desenvolveu-se do conceito de
que diferentes tipos de músculos esqueléticos têm propriedades e funções
distintas para atingir a resposta motora.
Esses estímulos podem ser: cutâneos (escovação rápida, massagem
lenta, aplicação de frio); alongamento (longo ou rápido); volitivos (sem
resistências, repetitivos, pequena amplitude); compressão e pressão;
tapotagem óssea, e posicionamento.
A teoria central de abordagem é desenvolvimento céfalo-caudal do
controle postural e ontogênese da função do movimento (PLANT apud
STOKES, 2000).
Atividades Lúdicas
Segundo Finnie (2000), a criança adquire a maioria das suas habilidades
através de brincadeiras, desenvolvendo assim, as habilidades intelectuais,
emocionais, de comunicação, habilidades motoras amplas e finas. Ela começa
aprendendo casualmente e depois por repetição e prática.
Gusman e Torre (1998) propõem algumas atividades lúdicas que devem
ser realizadas com a criança, tais como:
Quando a criança já está em fase de estimulação da marcha, com parcial
controle da posição ortostática, podemos lançar mão de alguns acessórios,
como um carrinho de empurrar ou uma cadeira, segurar-se na ponta de uma
corda e a fisioterapeuta na outra, como um guia, dando-lhe um suporte
instável, fazendo uma ponte entre um apoio total e a marcha independente.
A fim de melhorar o controle da postura em pé assim como o desenvolvimento
da marcha, podemos também aplicar uma pressão através dos ombros ou
quadril, promovendo a co-contração, aproveitando também para fazer a
correção postural eventualmente necessária, como o encaixe das escápulas,
desenrolamento dos ombros, alinhamento da cabeça (FONTE: GUSMAN;
TORRE apud SCHWARTZMAN, 2003, p. 191)
O trabalho postural deve ser realizado promovendo a sensação do
correto posicionamento. Pode-se lançar mão de bastão para auxiliar a noção
do endireitamento,
Após a aquisição da marcha independente, nosso trabalho deve
continuar visando à correção postural e, também, a estimulação de atividade
motora grossa, rapidez e agilidade, pois estas geralmente se encontrarão
alteradas e defasadas.
Ao adotar uma postura de proteção sem que essa tenha sido corrigida
em idade prévia, encontramos muitas pessoas com deficiência visual que
adotam uma postura cifótica com retificação da lordose cervical, não podendo mais ser corrigida em idade adulta devido ao encurtamento muscular e rigidez
das articulações em questão.
Ao estimularmos a atividade motora grossa, devemos ter em vista o
aspecto perceptual e cognitivo que deve ser estimulado concomitantemente.
Podemos lançar mão de instrumentos, como bambolê no chão e caixas de
diferentes tamanhos para a criança entrar e sair, propiciando as noções de
limite, formas geométricas, que serão utilizadas no processo pedagógico,
noções de dentro e fora, ultrapassar obstáculo de diferentes alturas,
estimulando noções de profundidade etc. degraus de diferentes alturas
também promovem a evolução no controle motor, com a transferência de
peso para um só membro inferior com graduação do movimento, além de
estimular o desenvolvimento do balanço.
Esse conjunto de estimulações proporciona a criança um perfeito
desenvolvimento neuropsicomotor, mas quando nada disso ocorre é que
teremos a instalação das deficiências associadas tais como:
Deficiência visual sendo confundida com deficiência intelectual
(infantilização), nos casos de superproteção onde os familiares protegem a
criança de tal forma que ela não aprende a tomar decisões nem escolher o
que é melhor para o seu bem-estar. No futuro essa criança vai crescer e ser
sempre confundida com uma pessoa com deficiência intelectual pelo fato de
sua idade cronológica não estar de acordo com sua idade intelectual.
Outro caso é quando a criança cega apresenta movimentos
estereotipados e a mesma não é estimulada ou corrigida possivelmente ela
terá seus movimentos confundidos com os de um autista. Como ocorreu com
um paciente de 17 anos (CRMIPD) que não interagia de forma adequada aos
estímulos sonoros e apresentava movimentos estereotipados e teve seu laudo
médico fechado em autismo.
Deficiência visual e deficiência física
Dois casos supracitados comprovam esse fato: Um é o da menina que
permaneceu muito tempo dentro de uma bacia e o outro é o do adulto com
cifose torácica e retificação da lordose cervical.
CONCLUSÃO
Com tantos casos de deficiências associadas a deficiência visual que são
causadas tardiamente, podemos concluir que sua instalação se deve ao fato
de que essas crianças têm sua deficiência visual negligenciada, escondidas ou
nos casos de superproteção tem seu desenvolvimento reprimido pela falta de
estímulo adequado.
Esse artigo também serve de alerta aos profissionais da saúde, da
educação, aos pais e cuidadores para que possam estar observando e
denunciando qualquer pessoa que possa vir a negar que uma criança ou
adolescente tenha seu desenvolvimento prejudicado ou eliminado por esses
tipos de maus tratos.
FIM
ϟ
Deficiências Instaladas: Quando a Deficiência Visual se Converte em
Deficiências Múltiplas
autora:
Sabrina Siqueira Casado
(Fisioterapeuta especializada em Neurociência Aplicada, Conceito Bobath e
Educação Inclusiva)
CAP. IV da obra 'Inclusão & Reabilitação da Pessoa com Deficiência Visual
- Um Guia Prático
Organizador'
Wagner Alves Ribeiro Maia |
Educação Especial
|
Ano: 2017
Δ
|