SOBRE A DEFICIÊNCIA VISUAL

As Estereotipias na Criança Portadora de Deficiência Visual

Alice Lídia Marques Dias

• Resumo

• Introdução

• Abordagem às Estereotipias

• 1.1 Algumas Definições de Estereotipias

• 1.2 Alguns Modelos de Estereotipias

• a. Estereotipias do Desenvolvimento Normal

• b. Movimentos Parasitas Estereotipados

• c. Comportamentos Sociais Estereotipados

• d. Outras Formas de Estereotipias

• e. Autosensorialidade

• 1.3 As Estereotipias na Criança Cega

• 1.4 As Estereotipias nas Crianças Deficientes Visuais/Cegas e nas Crianças com Espectro de Autismo, em Termos Comparativos

RESUMO

Qualquer pessoa que se relacione ou trabalhe directamente com crianças deficientes visuais interessa-se pelo conhecimento dos complexos processos cognitivos, comportamentais e motores, que muitas vezes se manifestam de uma forma aparentemente incompreensível e que tanto vão perturbar, quer a criança quer quem com ela lida habitualmente.

A necessidade de estudar os movimentos estereotipados de hábito motor, designados como "blindisms", foi demonstrada através das dimensões funcionais e sociais que esses movimentos têm na criança cega ou com baixa visão e que, muitas vezes, interferem com o comportamento académico, vocacional e outros actos sociais.

Esta realidade despertou uma inquietação pessoal no sentido de aprofundar conceitos e abordagens teóricas ao desenvolvimento das estereotipias, às definições consagradas e mesmo à comparação com outro tipo de deficiências, que incluem, nas suas descrições etiológicas, certas características semelhantes.

É também pretensão deste trabalho analisar e reflectir alguns aspectos teóricos sobre a evolução dos modelos conceptuais e das teorias mais relevantes, assim como as questões metodológicas de pesquisa de "caso único", perspectivando a implementação de um padrão de intervenção baseado no fundamento da modificação comportamental, usando princípios suficientemente flexíveis, que foquem uma variedade de objectivos, contingências e técnicas.

Pretende-se assim dar um contributo positivo para um melhor desenvolvimento e divulgação de estratégias de intervenção, como forma de diminuição ou extinção de "blindisms" nas crianças portadoras de deficiência visual.

Introdução

Estereotipia, esse movimento repetido, uma e outra vez, à frente e a trás, e outra vez. E porquê? Para quê tantas idas e vindas sem sentido? Desses comportamentos talvez, apenas puséssemos algo mais que um nome, estereotipia, uma palavra que em lugar de lançar algo de novo, só fica, como ela mesma, como palavra recorrente e pouco mais (Vizcaino, 2000).

Tratando-se de um termo vago e demasiado geral, as estereotipias podem compreender uma ampla gama de actividades que não se consideram normais, devido à sua fenomenologia da conduta e à idade de aparecimento, tendo como característica comum a repetição segundo um modelo mais ou menos fixo.

Não obstante a repetição frequente de certos processos, as estereotipias podem ser também elementos constitutivos de uma conduta normal. Acções morfologicamente idênticas dão-se em reflexos distintos. A diferença entre estereotipia "normal" e "patológica", segundo Cantavella, Leonhardt, Esteban, Nicolau & Ferret (1992) situa-se numa terceira componente que nasce da necessidade de estabelecer quando a conduta tem uma função ou padrão que lhe é reconhecível. Não é fácil, em cada caso, a sua valorização, já que requer o conhecimento das condutas que são normais numa determinada espécie de população.

É propósito deste trabalho, debruçar-se sobre os comportamentos estereotipados manifestados nas pessoas portadoras de deficiência visual e, especialmente em crianças, podendo considerá-los como uma área "tradicional" de preocupação, tanto entre os profissionais que com elas trabalham como entre os familiares que com elas convivem. As razões para este interesse prendem-se, fundamentalmente, com três características, que definem tais condutas repetitivas. Em primeiro lugar, o seu carácter desviante no que diz respeito ao movimento, gestos e posturas que se podem observar nos normo-visuais. Como consequência, as estereotipias são observadas fácil e imediatamente por outras pessoas implicadas na relação interpessoal com o sujeito que as manifesta. A percepção de uma anomalia ou esquisitice assim provocada nos outros agentes sociais pode chegar a estes, com frequência, a limitar, a sentirem-se prejudicados ou a bloquear a comunicação e interacção com o indivíduo que apresenta movimentos estereotipados. Assim, independentemente do nível real de funcionamento (social, cognitivo, etc.) da pessoa cega ou com baixa visão, a presença destas respostas repetitivas induz, em certas ocasiões, aos que com eles convivem, a considerá-las como um indicativo de atraso mental ou desajuste emocional. Por outro lado, a nítida diferença de outros movimentos repetitivos e aqueles que se encontram nos cegos ou com baixa visão, mostrarem uma certa componente voluntária, com o fim de obter uma estimulação interna. Finalmente as respostas estereotipadas mostram-se incompatíveis, dado que se reflectem na atenção externa que produzem, com a aprendizagem das actividades básicas para o funcionamento adaptado do indivíduo.

Porém, o que determina se uma criança, portadora de deficiência visual, vai desenvolver estereotipias? Que função ou funções servem as estereotipias? Porque é que estas estereotipias são tão resistentes à mudança ou alteração? A pesquisa sistemática, de como é que as estereotipias se desenvolvem, pode começar a responder a estas perguntas e a apoiar os profissionais a descobrirem respostas mais efectivas. Se algumas chaves, às possíveis causas das estereotipias, resultaram de uma pesquisa interventiva, outras dirigiram-se directamente às causas dos movimentos estereotipados. McHugh & Lieberman (2003) consideram que se deve olhar para os resultados descritivos e estudos de intervenção comportamental das crianças deficientes visuais para identificar factores que possam contribuir ou estarem associados ao desenvolvimento das estereotipias. Estes factores emergem na associação com um modelo padrão particular de factores desenvolvimentais, incluindo a etiologia da deficiência visual, a história médica inicial, deficiências cognitivas e físicas, falta de oportunidades para actividades físicas, a extensão da deficiência e idade.

Ao longo do tempo o interesse por estas questões iniciou-se com a procura "especulativa" da sua etiologia. Recentemente, tem-se abordado o estudo empírico de variáveis relacionadas com a sua aquisição e prevalência (particularmente o papel dos pais e profissionais como mediadores de experiências de desenvolvimento) assim como a elaboração e aplicação de métodos efectivos para o seu tratamento e prevenção.

Neste sentido e porque se constata que há um número reduzido de investigações nesta área temática, o presente trabalho visa, em primeiro lugar, contribuir no alargamento de estudos que, de maneira compreensiva, aborde e actualize a investigação dos comportamentos estereotipados nas crianças com deficiências visuais, realçando conceitos etiológicos e de classificação. Deste modo, é constituído por uma primeira parte onde é apresentada uma revisão e compilação teórica como ponto de partida conceptual. Numa segunda parte, apresenta-se o caso estudado inserido na pesquisa de "caso único", realçando os aspectos metodológicos de observação/avaliação/intervenção, de forma a contribuir com todos os intervenientes que lidam com indivíduos deficientes visuais e têm manifestações comportamentais estereotipadas de hábito motor.

Porém, não tendo sido tratado exaustivamente o problema dos procedimentos de intervenção e prevenção de forma genérica, por se tratar de um único caso, não deixa de se lançar o estímulo e desafio próprio a todos os receptores sensíveis a esta problemática, de modo a testarem outras formas de intervenção. O objectivo final prende-se com a compilação de modelos protótipos de possíveis intervenções em crianças e jovens portadoras de deficiências visuais, de modo a modificarem as atitudes comportamentais e serem considerados cidadãos válidos e integrados na sociedade.

Abordagem às Estereotipias

1.1 Algumas Definições de Estereotipias

Etimologicamente estereotipia provém do grego "steros", que significa "sólido, firme" e "typos", que significa "modelo ou molde".

A Real Academia Espanhola define a estereotipia como a repetição involuntária e fora de razão de um gesto, acção ou palavra.

No âmbito da Psicologia, significa tendência para conservar a mesma atitude ou para repetir o mesmo movimento ou as mesmas palavras.

De acordo com estas afirmações as estereotipias compreendem uma ampla gama de actividades que não se consideram normais, devido à fenomenologia da conduta e à idade de aparecimento, tendo como característica comum a repetição segundo um modelo mais ou menos fixo (Leonhardt, 1990).

O conceito de estereotipia é definido por Sambraus (1985) cit. in Cantavella & al. (1992) como um modelo ou padrão fixo, numa conduta que se produz de uma determinada forma, que possui conotações de anormalidade e inclui três características, isto é, o modelo que se produz deve ser morfologicamente idêntico, deve ser repetido constantemente da mesma forma e as actividades produzidas não devem responder a um determinado objectivo em consequência da conduta.

Cantavella & ai. (1992) definem estereotipia como aquela conduta repetitiva, não voluntária, sintoma manifesto, prevalente e isolado ou que se destaca como inerente ao sujeito e que não se pode imputar a uma causa directa reconhecida como orgânica ou que esteja ligada a uma alteração sistémica ou sindrómica.

López (1982) define as condutas estereotipadas como atitudes motoras repetitivas, de alta frequência, que parecem não ter um propósito aparente.

Simpson, Sasso & Bump (1982) referem Baumeister & Forehand (1976) que consideram as respostas estereotipadas como um "comportamento motor topograficamente repetido e invariante ou sequências de acções nas quais o reforço não é específico nem contingente e o desempenho da qual é olhado como patológico".

Vizcaino (2000) faz referência a Turner (1997) ao definir as estereotipias como condutas que são repetidas de forma inflexível e invariável. Para a autora esta definição clássica terá uma vantagem que normalmente se desaproveita e um inconveniente que muitas vezes se utiliza. Começando pelo lado positivo diremos que tem a vantagem de não deixar ninguém excluído. Todos estamos incluídos, pois, por exemplo, quem nunca se surpreendeu a golpear com os dedos, numa intensidade e velocidade constante a borda da mesa? Ou movendo ritmicamente o pé enquanto vê televisão. Não obstante, existe uma vantagem que, normalmente é desaproveitada, ao considerarmos frequentemente, nós os "normativamente normais", não sermos tidos em conta quando desprestigiamos todos os nossos movimentos repetitivos. A autora crê que há razões para supor que numa população normal, em situações de extremo isolamento ou de excesso de pessoas, é possível que apareçam estereotipias. Sem dúvida são surpreendentes os trabalhos clássicos em isolamento, como os de Heron (1957), que isolava o sujeito numa habitação limitando ao máximo a variedade de informação sensorial ou nos trabalhos de Cox, Paulus & Mc Cain (1984) que estudaram os efeitos quer no meio da multidão quer em extremo isolamento (presos), aparecerem registos de estereotipias (Vizcaino, 2ooo).

Independentemente da etiologia da estereotipia, estes movimentos não se encontram só nos seres humanos. Há também estudos sobre primatas e animais em zoo onde se descrevem estereotipias. Berkson & Mason (1964) mostraram que, em situações experimentais em que exponham os animais a um alto nível de ruído e lhes restringiam a comida, apareciam balanceamentos corporais.

As estereotipias são situações que não passam despercebidas e que fazem parte de uma realidade. A parte da objecção estética, que se produz sobre o aspecto não atraente deste tipo de manifestações, uma circunstância mais séria e preocupante é que este tipo de movimento, de cariz autoestimulatório, interfere frequentemente com as aprendizagens ou com a execução de outras actividades.

Evidentemente que é na população com necessidades educativas especiais que são mais frequentes e mais chamativas, se compararmos com a população "normal".

A definição de estereotipia é tão ampla que a palavra converteu-se em sinónimo de outras que, em algumas ocasiões, são apenas um tipo de estereotipia e, noutros momentos, as estereotipias são um só tipo. Em relação à etiologia destas condutas, López (1982) esclarece que há duas teorias diferentes para explicar as estereotipias: uma refere a sua origem ao isolamento sensorial (extensivo às barreiras fisiológicas para perceber os estímulos) e outra a um desequilíbrio de reforços (escassos reforços para actividades dirigidas ao mundo exterior e ao alto nível de reforços para as actividades para si mesmo).

Dentro das estereotipias podemos encontrar algumas que aparecem quando a pessoa está só, podendo-lhes chamar "autoestimulações". Outras, sem dúvida, aparecem quando se obriga a realizar uma tarefa que não quer fazer; o movimento cessa quando se deixa o sujeito tranquilo. Também podem surgir quando a explicação da tarefa é muito complexa ou quando se pedem várias coisas de uma só vez. Muitos autores utilizaram o termo estereotipia como sinónimo de auto estimulação. Tal é o caso de Barbara Peo Early, (1995) citada por Vizcaino (2ooo) quando afirmava que "as condutas autoestimulator ias ou estereotipias são condutas persistentes e repetitivas que aparentemente não servem para nenhuma função óbvia. " Ao longo do tempo, as pessoas intimamente ligadas à educação da criança com problemas visuais, têm-se dedicado à reflexão, discussão, debate, teorização, e mesmo, ocasionalmente, à documentação escrita sobre as estereotipias/maneirismos ou, como mais usualmente são classificados, "blindisms", exibidos por várias crianças cegas ou com baixa visão.

De acordo com Libansky (1882) a maioria dos professores de indivíduos cegos chama a esses comportamentos "maus hábitos", considerando que a cegueira congénita é a sua única causa, e como tal, devem ser eliminados tão rapidamente quanto possível (Knight, 1972).

Zech (1913) descreve que frequentemente os cegos têm todos os géneros de movimentos comportamentais "horríveis" e "indisciplinados": empurram as cavidades oculares ocas com os dedos, retirando uma sensação agradável, estão constantemente a virar a cabeça, balançam a parte superior do corpo, abanam as mãos e os pés, podendo durar horas até que sejam insuportáveis para as pessoas que os presenciam (Knight, 1972).

Cutsforth (1933) descreve os "blindisms" em termos de "acto de autoestimulação automática" funcionando como artifícios compensatórios pela falta de instrumentos visuais/motores (Miller & Miller, 1976). Contudo, ansiedade e frustração também têm sido sugeridos por Morse (1965) cit. in Miller & Miller (1976), não só como a causa destes movimentos, mas também como um plano de funcionamento para reduzir ou aliviar estes estados de ansiedade.

Dentro de um referido plano de referência Knight (1972) admite a possibilidade da tensão causada pela ausência adequada de estimulação físico/sensorial, ser responsável pelo desenvolvimento vazio ou retardado de comportamentos normais.

Cantavella, & ai. (1992) apresentam a definição de estereotipia de Broom (1983) como uma sequência relativamente invariável de movimentos que se dão amiudadamente, num contexto particular e que não pode ser considerada como parte do sistema de funcionamento normal do indivíduo. O autor afirma ainda, que algumas estereotipias são incompletas mas incluem elementos perdidos de funções originais, outras não se distinguem na qualidade das acções que produzem normalmente, como por exemplo nos movimentos do andar.

Porém, num dado momento, o termo "blindisms" é posto em causa por duas razões. Primeiro, todos os desvios de comportamentos descritos deste modo são, na realidade observados noutro tipo de populações como autistas, deficientes mentais, esquizofrénicos, crianças hospitalizadas, animais com privação sensorial e mesmo em crianças "normais" em certas situações (Baumeister & Forehand, 1971 cit. in Miller & Miller, 1976). Segundo, as explicações de "senso comum" são vagamente formuladas e apenas cientificamente testadas no que diz respeito à génese e funcionamento destas particularidades psicomotoras dos cegos. Estas explicações não suportam necessariamente a interpretação de que as condições para o desenvolvimento e funcionamento das manifestações dos cegos sejam, essencialmente, diferentes das dos outros indivíduos (Pfeiffer, 1976 cit. in Leonhard, 1990). Assim, considera-se importante definir os principais termos utilizados neste trabalho (maneirismo, estereotipia, "blindism"), como palavras que reflectem precisamente padrões de comportamento motor e verbal, exibidos pelas crianças portadoras de deficiência visual de forma constante e repetitiva.

Maneirismo equivalente a estereotipia cobre toda a gama de repetições verbais e comportamentos motores, exceptuando os tipos de comportamentos que estão presentes em pessoas cegas ou com baixa visão e que estão incluídos nos blindisms. Os movimentos estereotipados - "blindisms" - são geralmente caracterizados por balançar o corpo para trás e para a frente, rodar ou voltar a cabeça rapidamente, sacudir/agitar as mãos ou os braços, remexer os olhos ou pressionar os olhos com os dedos ou com a mão, olhar a luz (Leonhardt, 1990).

Silberman, Bruce & Nelson (2004) consideram que algumas crianças com deficiência visual, incluindo as multideficientes, apresentam essencialmente como comportamentos autoestimulatórios, movimentos tão repetitivos do corpo, como balançar, esfregar e pressionar os olhos, bater/agitar as mãos e rodar a cabeça de um lado para o outro. Ainda neste contexto, as referidas autoras citando Bambring & Troster (1992) e Jan, Good, Freeman, & Espezel (1994) apresentam uma teoria onde justificam que estas crianças exibem mais estes comportamentos do que as crianças normo-visuais, particularmente aqueles comportamentos que são mais direccionados para os olhos, aumentando ou diminuindo os níveis de estimulação. Silberman & ai. (2004) referem Downing (1999) como apologista de que há outras crianças que manifestam tais comportamentos para se libertarem de aborrecimentos mantendo-as entretidas e ocupadas. Por último, destacam-se ainda Mar & Cohen (1998) que consideram que, quando os comportamentos autoestimulatórios são persistentes, interferem com as actividades funcionais ao longo do dia, podendo ser necessárias intervenções formais do âmbito da análise comportamental aplicada.

1.2 Alguns Modelos de Estereotipias

Os movimentos estereotipados podem ser a forma de estar e de comportamento de muitas crianças cegas, multideficientes ou com outros tipo de problemáticas, construindo um modelo de movimentos repetitivos e formas de usar objectos que não variam ou modificam e que parecem ter pouca funcionalidade comunicativa ou criativa. Em muitos casos, parece ser usado com o propósito de impedir interacções, suscitando nestas crianças alheamento e isolamento e promovendo a criação "do seu próprio mundo" (Lee & MacWilliam, 2002).

Brame, Martin & Martin (1998) referem Leonhardt (1990) que considera que não são invulgares nas crianças cegas fazerem movimentos repetitivos, posturas transitórias e pouco comuns ou auto-manipulações. Estes padrões de comportamentos são socialmente inapropriados, senão qualitativamente, pela sua frequência ou intensidade ou ambos. Comportamentos estereotipados que ocorrem tipicamente durante o normal desenvolvimento de todas as crianças muitas vezes aparecem quando a criança está a aprender um novo comportamento e são o resultado de imaturidade biológica ou psíquica.

Cantavella & ai. (1992) classificam as estereotipias em cinco grupos:

• a. Estereotipias do desenvolvimento normal

• b. Movimentos parasitas estereotipados

• c. Comportamentos sociais estereotipados

• d. Estereotipias em forma de:
     ♦ Tics
     ♦ Hábito Motor
       • "Blindisms'''
           ■ Outras Classes
     ♦ Hábito Verbal

• e. Autosensorialidade.

a. Estereotipias do desenvolvimento normal

Ao longo do desenvolvimento, tanto nas crianças cegas como nas normovisuais, pode-se, eventualmente, observar certos tipos de condutas estereotipadas que aparecem em momentos pontuais do desenvolvimento, quando a criança está próxima a apresentar uma nova conduta ou como preâmbulo e preparação para ela. Representam um estado de imaturidade biológica ou psíquica antes da maturação da conduta. São exemplo disso, os movimentos rítmicos de balancear o tronco para chegar à posição de sentada e posteriormente à de pé. São condutas que deverão desaparecer durante o desenvolvimento da criança. Por outro lado, a repetição e a obsessão de repetir é uma norma da criança que a conduz a realizar aprendizagens, tanto na motricidade global como fina. Em geral, uma criança cega necessita de dedicar mais tempo a estas repetições. Mas se a duração deste tipo de movimentos, que representam uma etapa do desenvolvimento normal, é excessiva, pode ser indicador de um atraso na evolução da criança por falta de estímulos ou um problema no seu desenvolvimento, seja por falta de atenção do adulto para poder progredir, ou um problema de debilidade mental ou ser um indicador de um problema psicótico. Assim, às vezes uma conduta, que num dado momento parece produzir-se por casualidade pode converte-se num hábito motor, transformando-se de objecto de transição num marco de conflitos familiares que atraem a atenção da criança, sobretudo quando ela espera uma resposta dos pais. Se a resposta não se dá ou não é concordante com a criança, esta abstrai-se da realidade e submerge-se em movimentos rítmicos criados e mantidos por ela. No desenvolvimento, a transmissão no âmbito motor dos afectos, conflitos emocionais e tensões psíquicas são uma expressão da tendência da criança a manifestar através do seu corpo, a juntar à vida emocional perante escassos recursos mentais que possui para consciencializar e canalizar o conflito, por defesas mais adequadas (Cantavella & ai., 1992).

b. Movimentos parasitas estereotipados

Os movimentos parasitas estereotipados são descargas motoras seriadas ou movimentos diversos, parasitas da acção principal ou tarefa que a criança executa em situações de tensão e que impliquem um alto nível de alerta. São descargas esporádicas e que se apresentam perante situações emocionais, em geral intensas.

Estes movimentos não têm nenhuma intencionalidade comunicativa, são o reflexo de um estado emocional, de uma contenção da ansiedade perante a atenção e a concentração numa tarefa. Os movimentos parasitas apresentam-se junto à actividade final da tarefa. Correspondem a movimentos de pernas, que se produzem nas crianças normo-visuais, enquanto escrevem; a movimentos vocais que acompanham a realização de uma actividade que exija demasiada atenção ou concentração na tarefa. A criança cega, numa situação complexa que exija um alto nível de controlo, tenta obter a contenção da sua ansiedade por meio de descargas motoras. Ao não poder tolerar a sua ansiedade a nível mental nestas ocasiões, a criança manifesta a sua tensão acumulada por meio do seu corpo de uma forma mais espectacular e com maior frequência devido à maior dificuldade para adaptar os estímulos do mundo exterior. Quando se manifestam movimentos parasitas, é importante considerar a capacidade de consciência que a criança tem da situação, o seu nível de alerta, a coerência entre o seu mundo subjectivo interno e a realidade externa naquele dado momento (Cantavella & ai., 1992). O mundo externo não é visto pela criança como ameaçante, mas a sua capacidade de contenção "transborda" pela excessiva quantidade de informação que recebe e deseja controlar. É então que realiza uma descarga motora (que pode ser muito variada, embora, em geral se observe um tipo constante de movimentos), que o ajuda a diminuir e a derivar a sua tensão interna acumulada. A criança cega tem mais dificuldade em lidar com as solicitações do mundo exterior e em adaptá-las ao seu mundo interno, sendo a razão pela qual que as descargas motoras parasitas são muito mais espectaculares e apresentam-se com maior frequência do que nas crianças normo-visuais (Cantavella & ai., 1992).

c. Comportamentos sociais estereotipados

Estas estereotipias fazem parte das manifestações realizadas ao nível da comunicação social. Uma parte destes comportamentos sociais, respondem a normas rígidas e limitadas por respostas, frente a situações dadas por forte impacto emocional, mas que, em relação à criança cega, carece de referências sociais visuais, que lhe proporcionem uma variedade de respostas e imaginação.

Assim, por exemplo, entra nesta classificação a resposta do movimento repetido dos braços como se fossem asas, acompanhado de risos ou sorrisos que pode realizar uma criança cega perante uma situação que lhe provoque uma grande alegria ou prazer. Estes movimentos podem assemelhar-se aos seus pares normovisuais, consistentes em aplausos, saltos e vocalizações, onde também mostram o seu estado emocional mediante uma maior expressividade facial e corporal e que têm o valor de sinais comunicativos comparáveis, no fundo, a estereotipias culturais (Cantavella & ai., 1992). Diferenciam-se dos movimentos parasitas por serem expressões rígidas, de manifestações invariáveis, de representação constante e com pobreza de outras expressões, que na criança cega podem ficar instaladas durante anos.

Cantavella & ai. (1992) referem que as formas motrizes que a criança cega utiliza evocam sensações e respostas mais arcaicas, ligadas à forte impressão que recebe do mundo exterior e de como isso a induz a recrear essas sensações. Essas condutas diferem das socialmente estabelecidas, sendo, então, consideradas como "anormais". Quando a criança fica agarrada a este padrão de conduta, sem perceber outras à sua volta, vemos a dificuldade que apresenta em formar mentalmente modelos distintos de uso social sem a ajuda adequada.

Outra característica desta conduta estereotipada que Cantavella & ai.

(1992) considera que se deve incluir automaticamente, prende-se ao facto de, uma vez a criança tenha terminado uma determinada situação e tenha passado para outra, é dizer, que responde em termos de causa/efeito. Não fica fixa àquele movimento, desaparece em seguida e não reaparece, até que se produza uma situação similar, sendo, então a resposta, invariavelmente a mesma. Quando a criança cresce e aprende mediante o conhecimento e a interiorização do que a rodeia, a dar um tipo de resposta mais adaptadas, em geral muda estas expressões por outros comportamentos frente à mesma situação que provocou as anteriores, sendo já escassas ou nulas a expressividade corporal exagerada que mostrava anteriormente. Por outro lado e noutro sentido Cantavella & ai. (1992) incluem nos comportamentos sociais estereotipados os maneirismos embora a sua expressão seja mais rica em manter, com menor rigidez e assente dentro de um contexto de comunicação interpessoal adequada e aceite socialmente. Certos maneirismos dão-se em forma de estereotipias verbais, que se repetem ao longo do discurso: o indivíduo repete constantemente um som, uma sílaba ou interjeição, uma palavra ou frase curta sem estar relacionado com o que está a dizer.

d. Outras formas de estereotipias

♦ Estereotipias em forma de tics

Cantavella & ai. (1992) citam Golden & Hood (1982) referindo-se a que os tics são movimentos involuntários bruscos, sem propósito, rápidos, repetitivos, muito estereotipados, rígidos na sua forma e ocorrem de uma maneira irregular.

O pestanejar, o virar da cabeça bruscamente, o encolher dos ombros e mover os braços, são alguns exemplos de tics. Quando se encontra algum controlo parcial no tic, por períodos limitados, a criança pode mascará-los convertendo-os em movimentos pseudo voluntários. Há certas vocalizações que também se podem classificar como tics. São ruídos súbitos, rápidos e repetitivos muito estereotipados que ocorrem irregularmente. São exemplos desses tics vocais fungar, aclarar a garganta, tossir, expressões inarticuladas ou explosivas, palavras soltas e sem valor comunicativo (Cantavella & ai., 1992).

A Organização Mundial de Saúde - OMS - (Geneva, 1992) define "Tic" como um movimento motor, não ritmado, involuntário, rápido e recorrente (normalmente envolvendo um grande grupo de músculos circunscritos), ou um som que aparece subitamente e aparentemente sem nenhum propósito. Considera, ainda, que os tics tendem a ser considerados irresistíveis mas que podem, habitualmente ser suprimidos durante largos períodos de tempo. Para a Organização Mundial de Saúde (1992) os dados principais para distinguir tics de outras alterações motoras são o súbito, rápido, transitório ou passageiro e circunscrita a natureza dos movimentos em conjunto com:

• a ausência de problemas neurológicos;

• a sua repetição;

• o seu desaparecimento (usualmente) durante o sono;

• a facilidade com podem ser voluntariamente reproduzidos / suprimidos.

A falta de ritmo diferencia os tics dos movimentos repetitivos estereotipados que se encontram em alguns casos de autismo ou de deficiência mental. Os maneirismos que podem ser encontrados em algumas deficiências tendem a compreender movimentos mais variáveis e complexos do que os classificados como tics.

Há uma grande variação no grau de severidade dos tics. Num dos extremos o fenómeno é quase normal, designados como Tics Simples (em geral benignos) com talvez de 1 em 5 até 1 em 10 crianças mostrem tics transitórios durante um qualquer período. Tics Complexos (em geral crónicos) e no outro extremo, o "Síndrome de Tourette" designado como uma alteração incomum, crónica e incapacitante (OMS, 1992). O "síndrome de Tourette" tem especial importância, fundamentalmente no que se refere à ecolália (sintoma mórbido, significativo de alienação mental que consiste na repetição involuntária das últimas palavras pronunciadas diante do indivíduo) e à coprália (necessidade de dizer obscenidades ou plebeísmos).

Há falta de certezas se estes extremos representam diferentes condições ou são fins opostos da mesma continuidade; muitos autores olham para esta última posição como a mais provável não esquecendo, o peso atribuído à história familiar de tics, de cada criança (OMS, 1992).

Merece destacar-se o carácter compulsivo/obsessivo que entra na personalidade da criança com tics. Cantavella & ai. (1992) destacam Ollendick & Hersen (1986) considerando que a etiologia dos tics não está clara mas assinalam que "um tics pode ser a expressão de um conflito emocional ou o resultado de uma doença neurológica", apresentando os aspectos psico/analíticos, da teoria da aprendizagem e os aspectos genético/neurológicos, e assinalando a gradação que existe entre as possíveis causas psíquicas e neurológicas desde os tics simples aos complexos e ao "Síndrome de Tourette".

♦ Estereotipias de hábito motor ("Blindisms")

As crianças deficientes visuais graves, principalmente cegos, apresentam um conjunto de condutas motoras repetitivas chamadas "blindisms".

Vizcaino (2000) refere Gourgey (1998) como utilizador do termo "ceguismos" referindo-se às condutas estereotipadas na população com deficiência visual.

Os "blindisms" aparecem nas crianças com deficiência visual como uma espécie de busca, por meio de uma modalidade arcaica de descarga motriz, de uma protecção que o ajude a filtrar a interligações com o meio ambiente. As estereotipias centram-se nas sensações selectivas que em geral tomam como território corporal as partes que a criança notou como relevantes ou que lhe tenham produzido maior impacto nas suas primeiras experiências sensoriais. Na criança cega, tais percepções iniciais podem orientá-lo a centrar-se nos seus olhos, como causa do problema percebido muito precocemente como órgão inválido na percepção visual, mas conserva intactas as outras áreas sensoriais: proprioceptivas, cinestésicas, de pressão, tacto, temperatura e dor (Cantavella & ai., 1992).

A produção de sensações individualiza-se para cada ser humano de uma forma muito particular e significativa, em especial como forma de contacto pessoal de estar e sentir na vida. Poderá estar na resposta da criança cega frente a um mundo que é difícil de conhecer e aprender na procura de identificação, de conhecimento e de controlo, já que os adultos falam constantemente de um mundo, o visual, incompreensível para ela. A falta de capacidade organizativa/adaptativa que seja rápida em certas situações produzirá ansiedade (a criança cega experimenta grandes dificuldades em enfrentar perigos, mudanças, situações novas). Esta ansiedade é geradora de "blindisms" sobre uma experiência sensorial prévia (Cantavella & ai., 1992). Deste modo, são os "blindisms" relacionados com a zona ocular, as estereotipias mais resistentes à mudança, em comparação com qualquer outra forma de estereotipia de hábito motor. Esta circunstância dever-se-á ao facto de existir um investimento de carácter emocional sobre a região ocular provocada pelas contínuas explorações oftalmológicas e intervenções a que foram submetidas, desde muito cedo.

♦ Outras estereotipias de hábito motor (excluídos os "blindisms")

As estereotipias de hábito motor são as condutas de balancear, cabecear e os movimentos repetitivos das mãos ou braços, em pequenas rotações de forma rápida e rítmica ou movimentos voluntários repetitivos que afectam de forma típica os dedos das mãos ou os braços. Estas alterações diferem dos tics no que se referem aos movimentos voluntários. Além disso, as diferenças dos indivíduos com perturbações manifestando tics não parecem estar angustiados com esses comportamentos, pelo contrário, parece que encontram satisfação nas actividades repetitivas. Estas estereotipias são frequentes nos indivíduos com atraso mental, autistas, nas alterações profundas do desenvolvimento e nas crianças que sofrem de uma inadequada ou insuficiente estimulação social (Cantavella & ai., 1992).

A estereotipia é, na sua essência, uma defesa compulsiva. As estereotipias apresentam-se frente aos estímulos externos e modifícam-se em função do contexto emocional e da situação espaço/temporal em que se produzem. No início surge isolamento e dissociação, mas deve-se ter em conta que, ao primeiro sentimento de frustração segue a procura de uma negociação entre os apelos subjectivos da criança e os apelos do mundo externo. Se as condições externas se modificam e a criança cega tem a possibilidade de um conhecimento, de um controlo do que está à sua volta e sente seguro e confiante emocionalmente, rapidamente se desliga dos movimentos estereotipados e integra-se de forma activa numa situação (Cantavella & ai, 1992).

♦ Estereotipias de hábito verbal

As estereotipias de hábito verbal situam-se entre as estereotipias verbais dos tics e os maneirismos mencionados. Não são tão automáticos nem obsessivos como os tics verbais nem sobressai a componente social dos maneirismos sociais.

Constituem, por exemplo, a repetição de várias vezes por parte da criança cega, quando chega uma pessoa muito conhecida dela, perguntar "quem és?", e não esperar nem se importar pela resposta.

e. Autosensorialidade

A autosensorialidade é uma conduta do fundo autista que produz uma limitação bastante maior que a própria cegueira. Consiste no alheamento do mundo exterior, fechando-se em si mesmo no prazer devido aos estímulos sensoriais que a actividade provoca. A estereotipia tem como finalidade provocar um isolamento completo do mundo exterior, no intuito de o negar porque o seu mundo subjectivo é vivido de forma hostil. A autosensorialidade reveste-se sempre de uma matiz autista. O predomínio do núcleo psicótico, faz com que a criança se refugie sobre si mesma e efectue uma regressão generalizada. Com este refúgio inibe-se o impulso da curiosidade, do desejo de conhecimento, do progresso, não havendo na criança, em definitivo, uma orientação para o mundo, vivendo prisioneiro ao seu mundo interno (Cantavella & ai., 1992). Esta conduta absorve totalmente a criança não havendo contacto entre a realidade interna e a externa, produzindo-se a indefinição da realidade. A estereotipia que se produz com uma finalidade será uma procura insaciável de sensações, equivalentes às condutas autoestimulatórias que realizam os autistas normo-visuais. Toda a mobilidade sensorial está orientada em função da estereotipia ou das estereotipias produzidas, não podendo a criança dispor da capacidade de investimento noutras actividades.

Cantavella & ai. (1992) sublinham a ideia de Arnaud (1986) ao referirem que quanto mais espaço temporal ocupa a estereotipia na vida da criança mais difícil é para ela concentrar-se noutra actividade. Neste momento, se pensarmos nas crianças cegas autistas ou naquelas que se encontram num processo de evolução para psicoses, nas quais algo está submergido nas condutas autoestimulatórias, chegam a possuir um investimento sensorial tão elevado que podem produzir uma limitação muito maior que a cegueira, já que provoca um bloqueio, em todo o tipo de inferências sensoriais.

López (1982) considera que, em relação à etiologia das estereotipias, existem dois tipos diferentes de teorias para as explicar: umas referem a sua origem ao isolamento sensorial (extensivo às barreiras fisiológicas para perceberem os estímulos) e outras a um desequilíbrio de reforços (escassez de reforços para actividades dirigidas para o mundo exterior, e alto nível de reforços para actividades dirigidas para si mesmo). Uma vez estabelecidas as estereotipias, devemos entender o problema remetendo-nos para um modelo interaccional em que estão presentes os extremos indivíduo/meio. Assim, cingirse a só um dos termos (indivíduo/meio) só nos pode dar uma visão parcial do problema.

Cantavella & ai. (1992) referem Sambraus (1985) quando apresentam uma subdivisão entre as condutas estereotipadas normais e as estereotipias, segundo os elementos que se incluem nos seguintes subgrupos:

• Formas gestuais estereotipadas - Situam-se nas alterações repetidas de forma constante, por exemplo, na área da cabeça.

• Estereotipias de movimento - Entendem-se por padrões repetidos e uniformes que comprometem a totalidade do corpo. Estes movimentos podem incluir mudanças de espaço ou ficar fixo a um ponto, por exemplo, o balanço rítmico da cabeça.

• Acções estereotipadas - Compreende uma repetição constante de condutas onde não se inclui a totalidade do corpo e não implica mudanças de lugar, por exemplo o enrolamento da língua.

• Vocalizações estereotipadas - Referem-se aos sons uniformes, constantemente repetidos que estão normalmente associados aos movimentos estereotipados da cabeça e do tronco.

1.3 As Estereotipias na Criança Cega

Quem nunca trabalhou com uma criança com deficiência visual pode imaginá-la como alguém que só responde a uma perda e não como quem aprende sobre um mundo cheio de sons, sabores, odores, texturas ou formas mas que se apercebe de tudo isso de um modo diferente das pessoas normo-visuais. Todas essas percepções têm para a criança com deficiência visual um significado similar às obtidas pela criança normo-visual porém, a sua integração nem sempre é totalmente coincidente nos dois casos.

Ao falarmos de crianças com deficiência visual podemos verificar que são poucos os aspectos comuns entre elas, sobretudo se pensarmos em termos das diferenças entre as perdas visuais que eles apresentam e as consequências dessas mesmas diminuições. De facto, enquanto que algumas dessas crianças são consideradas cegas, podendo ser mesmo cegas totais, outras têm baixa visão.

Entre as crianças consideradas cegas há ainda as que já nasceram cegas e as que vão perdendo, gradualmente ou não, os resíduos visuais e que se tornam cegas antes de iniciarem a actividade escolar. Contudo, as crianças que cegam entre o nascimento e a idade denominada crítica, entre os cinco e os sete anos, são consideradas cegas congénitas em termos de aprendizagens futuras, uma vez que se pensa que não conservam as imagens visuais adquiridas até então.

Independentemente da diminuição visual que as crianças têm, há contudo, outras qualidades comuns em relação ao seu desenvolvimento social, emocional, mental e pessoal. A potencialidade de cada um para aprender a funcionar em óptimas condições no seu meio familiar, na escola e no seu meio social pode ser fomentada ou inibida pela atitude das pessoas que a rodeiam.

De uma maneira geral, qualquer pessoa que se relacione ou trabalhe directamente com deficientes visuais deve interessar-se pelo conhecimento dos complexos processos cognitivos, comportamentais, motores e que muitas vezes se manifestam de uma forma aparentemente incompreensível e que tanto vão perturbar quer a criança quer quem com ela habitualmente convive.

McHugh & Lieberman (2003) utilizam algumas expressões de pais com filhos portadores de deficiência visual que expressam e ilustram o estigma da criança associado à estereotipia:

... "Não é apropriado para a sua idade" ... "é horrível de se ver"; ... "Não é socialmente aceite" ... "as pessoas ficam a olhar"; ... "Faz com que sejam menos válidos para um emprego"...

Se o movimento repetitivo que muitas vezes encontramos em algumas fases do desenvolvimento da criança na primeira infância, durante as transições entre acontecimentos motores importantes (como a altura imediatamente anterior ao rastejar, ao gatinhar, ao andar, aos momentos mais evoluídos do crescimento) os movimentos repetitivos do corpo já não devem surgir, seja qual for o tipo de população em causa, portadora ou não de deficiência. Os profissionais vêm normalmente, as estereotipias como um factor que limita a inserção completa do indivíduo, que é cego ou portador de baixa visão, na sociedade comum (Felps & Devlin, 1988; Hoshmand, 1975; Knight, 1972 cit. in McHugh & Lieberman, 2003).

Neste contexto, o enfoque dados pelos profissionais, aos problemas comportamentais estereotipados, assume especial relevo, ao analisar as causas e os efeitos dos comportamentos específicos que apresenta um indivíduo na ausência do sentido da visão, de forma que se possam programar políticas educativas de carácter preventivo e oferecer programas individuais de atenção educativa com o rigor que toda a criança merece.

Há três características fundamentais que definem as condutas repetitivas e que estão subjacentes às principais razões de preocupação. Em primeiro lugar, o carácter de desvio com respeito aos movimentos, gestos e posturas que observamos dentro da "normalidade", as estereotipias são facilmente e de imediato observadas por outras pessoas implicadas na relação interpessoal com o sujeito que as manifesta. A percepção da anomalia provocada assim nos outros agentes sociais, pode levar a estes, com frequência, a limitar, a sentirem-se prejudicados, ou a quebrar a comunicação e interacção com a pessoa que apresenta movimentos estereotipados. Por outro lado, a presença destas respostas repetitivas induz, em certas ocasiões, os interlocutores a considerá-las como um indicativo de atraso intelectual ou desajuste emocional.

Em segundo lugar, esses movimentos repetitivos mostram ser voluntários, isto é, desencadeados pelo próprio sujeito com o fim de obter uma estimulação interna. O estudo longitudinal das estereotipias na criança cega de Cantavella & ai. (1992) reconhece que as estereotipias exercem um papel dissociador entre a realidade externa e a interna da criança. Quando a criança deficiente visual/cega se encontra submetida a um alto grau de controlo ou de exigências à sua volta e mantêm um alto nível de atenção ou se entram num ritmo de actividade demasiado rápido para ela, aparecem estereotipias de hábito motor, "blindisms".

Outros aspectos a que Cantavella & ai. (1992) chama a atenção são as situações em que a criança cega/baixa visão começa a perceber o seu défice como carência na participação de experiências e informações visuais, manifestando "blindisms", quando partilha com a criança normo-visual em situações que fazem alusão ao mundo visual. A criança também pode recorrer a comportamentos sociais estereotipados nos momentos que provocam uma excitação ou surpresa recorrendo à estereotipia de hábito motor em situações de maior tensão emocional, destacando-se fundamentalmente nos momentos de frustração e ansiedade. Ainda os mesmos autores, fazem referência ao cansaço que estas crianças manifestam devido a um consumo excessivo de energia interna, assim como a restrição de movimentos, podem produzir também estereotipias de hábito motor; em situações criadas de forma frágil ou de não formação do vínculo mãe/criança, a saudade, o isolamento, as separações contínuas e duradoiras, medos reais, podem favorecer o refúgio da criança neste tipo de condutas tão dissociativas.

Em terceiro lugar, as respostas estereotipadas são incompatíveis com as aprendizagens de actividades básicas dado o decréscimo geral de atenção. Não proporcionar recursos adequados ao crescimento intelectual e motor da criança, pode favorecer a paragem de condutas evolutivas e provocar a regressão a condutas mais primitivas onde as estereotipias e os "blindisms" podem ocupar a maior parte do tempo de vigia da criança (Cantavella & ai., (1992). A criança cega ou com baixa visão necessita de se sentir querida e competente. Possui estruturas iniciais, mas a dissimulação ao mundo externo é difícil. Desde o começo da sua vida irá lutar contra a não adaptação que representa o mundo visual. Contudo, a criança terá muito mais dificuldade para enfrentar novidades, perigos e mudanças, restando às estereotipias, em geral, representar a exteriorização do mundo externo.

Assim, entre outras razões, não é de estranhar a atenção suscitada por tais condutas estereotipadas. Numa primeira época, a procura "especulativa" da sua etiologia terá sido materializada e só mais recentemente se abordou o estudo empírico de variáveis relacionadas com a sua aquisição e continuidade, (particularmente o papel dos pais e profissionais como mediadores de experiências de desenvolvimento), assim como a elaboração e aplicação de métodos efectivos para o seu tratamento e prevenção.

Como interpretar o aparecimento das estereotipias na criança cega? Que questões se poderão levantar? Considerar-se-ão, como as mais relevantes, as questões que se apresentam seguidamente.

♦ Como percebe a criança cega o mundo que a rodeia?
♦ É capaz de organizar as suas capacidades inatas, os seus impulsos, a sua energia interna?
♦ A privação sensorial de que padece condiciona de tal forma a sua evolução que a impede de seguir um desenvolvimento normal, até ao ponto de ter de refugiar-se no seu próprio mundo de sensações, de autoestímulo e autoprazer?
♦ Seremos nós, os normo-visuais, que não chegamos a penetrar na compreensão do mundo da criança cega chegando a considerá-la como portadora de patologias internas, confundindo-nos e desorientando-nos face a uns comportamentos distintos que geram ansiedade e angústia?

A criança privada de visão que segue um desenvolvimento fora do que é considerado "normal" tende, a refugiar-se no seu próprio mundo de sensações, de autoestímulos e autoprazer. O adulto não deve manifestar passividade perante as condutas estereotipadas da criança. Se for necessária a intervenção esta nunca deverá ser do tipo negativo, baseada em repressão e agressividade. A intervenção deve dirigir-se a instaurar progressivamente condutas básicas e alternativas à própria estereotipia. Deve-se dotar a criança de um conjunto de condutas que, a par que inibidoras da conduta repetitiva sejam gratificantes para ela (Bueno, 1994).

Contudo, é frequente a família sentir-se desorientada frente a uma conduta que não entende, em que a causa não conhece mas que a criança sente e vive. Além disso, se a criança se aperceber que a figura parental mais importante rejeita os seus comportamentos, isso pode ser entendido, pela criança, como uma rejeição a ela própria.

Abang (1988) refere Tait (1972) que explica que a rejeição ou sensação de rejeição da figura parental, em relação à criança cega, pode resultar em anticomportamentos, os quais podem ser uma regressão activa para a segurança do mundo da criança cega. Há estudos que mostraram que os "blindismos" e outras estereotipias de hábito motor, não ocorrem quando as crianças crescem num estreito contacto com as suas mães ou família próxima, como acontece na cultura africana.

Abang (1988) reforça esta ideia ao mencionar Fraiberg (1969) quando diz que as crianças cegas à nascença não desenvolvem movimentos emocionais estereotipados desde que recebam suficiente estimulação, quer seja no aspecto físico como envolvimental.

Abang (1988) utiliza o conceito de Moore (1948) ao referir que as crianças cegas mais pequenas, antes dos 5 anos, prosperam no amor sendo pegadas, abraçadas e elogiadas pelos seus êxitos, enquanto que Lowenfeld (1971) explica que a privação do cuidado maternal pode conduzir a um atraso emocional e intelectual. A criança cega necessita da garantia do amor e da segurança da mãe por ela. Ao contrário da criança normo-visual, ela não vê os sorrisos tranquilizantes de aprovação quando está a desempenhar qualquer tarefa.

Sem dúvida alguma, para que a criança cega atinja o estado adulto em perfeito equilíbrio e harmonia, torna-se fundamental que nenhum dos movimentos estereotipados descritos, possam fazer parte da sua "essência" como indivíduo.

Apesar de se tratar de um cidadão com um défice sensorial, tão imprescindível como é o sentido da visão, não deverá tornar-se um indivíduo menos válido, sendo importante a sua inserção como membro activo duma sociedade moderna.

Bueno (1994) refere que as estereotipias são condutas repetitivas que a criança cega realiza sem um objectivo concreto e que podem alterar a aquisição de posteriores aprendizagens e atrasar o desenvolvimento. Ainda acrescenta, mencionando Bardisa & ai. (1988) que são sinais de alarme que nos permitem detectar em muitos casos carências ou situações negativas que estão incidindo na criança cega e podem passar despercebidas.

Se a capacidade de percepção e resposta, de uma criança cega for deficiente, proporciona que num ambiente normal seja também proporcionalmente deficitária. É vulgar que a deficiência iniba, periodicamente, as respostas e estimulações do meio. Significa portanto, que as condutas autoestimulatórias estão também relacionadas com insuficiência relacional.

Os diversos estudos efectuados sobre as estereotipias nas crianças cegas vêm clarificá-las como condutas repetitivas, devido à falta de resposta adequada às suas necessidades, ou como resultado de stress, ou do excesso de estímulos internos ou externos que a criança cega não pode controlar. Evidenciam também a preocupação em certos padrões de conduta que apresentam e que se incluem dentro dos termos "maneirismos" e "blindismos".

Neste sentido apresentamos algumas conclusões de diversos autores recolhidos em "Introducción ai estúdio de las estereotipias en el nino ciego", de Cantavella & ai., (1992). Por exemplo, Thomas D. Cutsforth (1932) explica na sua obra clássica "The blind in school and society", que a falta de estimulação é responsável pelos "blindisms" e que estes constituem actos de autoestimulação automática;

B. Lowenfeld (1971) manifesta que a dificuldade da criança cega para recolher impressões do mundo externo, a conduzem a centrar-se no seu próprio corpo e nas sensações que recebe, permanecendo neste estado até que encontre um mundo externo mais gratificante. Assim, indica que, tanto os conflitos emocionais como a falta de resposta social podem produzir os mesmos efeitos;

D. Burlingham (1972) considera que estas actividades rítmicas têm um duplo propósito para a criança cega: por um lado, é igual a que ocorre na criança normo-visual (tem um objectivo sexual, como prática autoerótica onde fica implicado todo o corpo e em especial a musculatura como fonte de prazer) e por outro, representam uma forma de canalizar a energia bloqueada devido à falta de movimento. A autora considera que primeiro aparece um dos aspectos citados e que este dá origem a que surja o segundo, embora possam aparecer de forma simultânea;

J. Knight (1972) faz uma análise sobre os maneirismos na criança cega congénita e reconhece que frente a uma situação de stress a criança pode perderse das suas condutas recentemente aprendidas, podendo estas resultar inefectivas ou frágeis para resolver os problemas que estão enfrentar, descarregando a tensão resultante num acto motor primitivo. O autor considera que a criança cega pode utilizar os maneirismos para superar, tanto as tensões criadas pela falta de estimulação física e sensorial, como a tensão originada por situações que geram insegurança, frustração ou excitação. Assim, uma estimulação adicional poderá ser a causa de um provável aumento da intensidade, frequência ou duração de maneirismos na criança cega.

S. Fraiberg (1977) assinala a familiaridade deste tipo de condutas para o profissional que trabalha com crianças cegas e que se interroga acerca do seu significado, atribuindo-lhes o "impasse" que certas crianças apresentam no seu desenvolvimento e a dificuldade de encontrarem soluções adaptativas nos períodos da sua evolução;

Outros autores como Brame & ai. (1998) referem que é importante lembrar que muitas crianças cegas, que apresentam estereotipias, não estão conscientes que se trate de um comportamento atípico, não conseguindo aperceber-se dos comportamentos apropriados. A incapacidade de imitar modelos impede-a de compreender que estão a fazer algo anormalmente diferente. Prupas & Reid (2001) consideram que existe uma relação inversa entre o comportamento estereotipado e as respostas apropriadas. Baseando-se em pesquisas anteriores (Koegel & Covert, 1972; Runco, Charlop & Shreibman 1986, cit. in Prupas & Reid, 2001) referem que o comportamento estereotipado inibe o comportamento de aprendizagem e os novos comportamentos não podem ser adquiridos até que estes comportamentos tenham sido reduzidos ou extinguidos. Porém, posição muito peculiar e de certa forma antagónica, encontra-se em McHugh (1995); McHugh & Pyfer (1996), (1999) cit. in McHugh & Lieberman (2003) defensores de indivíduos com deficiência, consideram que os movimentos repetitivos e ritmados não resultam em prejuízos de bens ou em danos no próprio indivíduo ou nas outras pessoas. Mais acrescentam que estes movimentos não interferem com os comportamentos de alto nível e complexidade. Quando o comportamento é benigno ou, pelo menos, as suas consequências negativas não são evidentes, então quem deverá decidir se o comportamento tem de ser modificado, quando e como? McHugh & Lieberman (2003) deixam a ideia que o movimento repetitivo é simplesmente uma idiossincrasia ou diferença individual que deve ser ignorada ou para a qual se deve mostrar grande atenção, compreensão e tolerância.

1.4 As Estereotipias nas Crianças Deficientes Visuais/Cegas e nas Crianças com Espectro do Autismo, em termos comparativos

É muito habitual encontrarmos descrições das crianças deficientes visuais/cegas que apresentam movimentos estereotipados, serem comparadas às crianças com espectro do autismo. Embora se possa também encontrar algum paralelismo das estereotipias de hábito motor noutras crianças portadoras de deficiências de outra índole como, deficiência mental, esquizofrenia e outras, é sem dúvida, ao espectro do autismo que mais tem suscitado a comparação e à qual diversos autores, preocupados com esta problemática, se têm debruçado.

Assim, justifica-se neste trabalho abordar, em termos comparativos, as estereotipias observadas nas crianças deficientes visuais/cegas e nas crianças com espectro do autismo, quer sejam deficientes visuais/cegas ou não.

Os comportamentos estereotipados são vistos como acompanhantes da cegueira. A literatura sobre cegueira e baixa visão refere-se a esses comportamentos como "blind mannerisms'" ou "blindisms" que são caracterizados por repetições não apropriadas de frases, gestos ou acções. Gense & Gense (1994) mencionam Warren (1984) que considera que estes itens estão errados porque também ocorrem noutras crianças e que certamente, não se generalizam a todas as crianças cegas. Iverson (1984) referido por Gense & al. (1994) define os comportamentos como "blindisms" aqueles que incluem contorção dos membros superiores, rodopiar, abanar as mãos ou os braços, caminhar em bicos de pés, abanar com a cabeça e com o corpo, pressionar os olhos, virar as pálpebras, olhar para a luz. Gense & ai. (1994) cit. in Huebner (1986) considera que as causas para estes comportamentos incluem uma falta sensorial, uma locomoção restrita, falta social, um relacionamento entre os progenitores inadequado, fotofobia, actividade física/motora limitada, uma capacidade inadequada para imitar e uma variedade inadequada de actividades.

As crianças cegas podem ser temporariamente distraídas destes comportamentos redireccionando-os para outras actividades, mas intervenções frequentes são normalmente necessárias. Uma manutenção a longo termo e a generalização de programas de intervenção, poderão ter êxito com uma intervenção sistemática e consistente. Uma intervenção precoce é sempre enfatizada. Estratégias de intervenção dão à criança um estímulo sensorial adequado e actividade física onde é exposta a uma variedade de ambiente afastando-a dos comportamentos inadequados.

A literatura sobre autismo repara em semelhantes tipos de comportamentos. Contudo, Gense & ai. (1994) comentam que reduzida pesquisa tem sido feita acerca do relacionamento entre os comportamentos das crianças cegas e aqueles comportamentos de crianças autistas e cegas. Consideram que os comportamentos que têm sido observados nalgumas crianças e identificados como "blindisms" necessitam de ser reavaliados. Acrescentam que pais e profissionais têm frequentemente referido a seguinte descrição "como autista" ou "de uma forma autista" quando descrevem alguns comportamentos exibidos por algumas crianças cegas ou com baixa visão. Não obstante, os referidos autores mencionam Iverson (1984) defensor de que os comportamentos estereotipados não estão relacionados com a falta de visão mas com outras incapacidades concomitantes. As crianças com autismo, sejam cegas ou com baixa visão, processam a informação de uma forma única. O processamento neurológico no autismo é complexo e resulta em diferentes estilos de aprendizagem afectando a forma de como estes indivíduos compreendem e respondem ao mundo à sua volta.

Fazer uma análise rigorosa e crítica das publicações mais representativas sobre as estereotipias nas crianças cegas e nas crianças com problemas do espectro autista parece ser, neste momento, pertinente.

Em primeiro lugar e a título informativo apresenta-se um pequeno quadro resumo, que nos mostra as principais características de modelos de comportamentos restritos, repetitivos e estereotipados, em crianças típicas, umas com deficiência visual e outras com deficiência visual associada a problemas do espectro autista (Silberman & ai., 2004 cit. in Gense & Gense, 2002). Não tendo os autores a finalidade de serem exaustivos nem a pretensão para que seja usada como uma informação/diagnóstico do problema da criança com espectro autista e com deficiência visual associada ou só com deficiência visual, pode ser utilizada para informar e direccionar a família ou qualquer interveniente educacional para um olhar mais profundo sobre o possível diagnóstico do problema, neste tipo de população.

Quadro 1 : O problema do espectro autista em alunos com deficiências visuais/cegueira.

Comparação das principais características dos tipos de modelos de comportamentos restritos, repetitivos e estereotipados. (Adaptado de "Autism Spectrum Disorder (ASD) with Visual Impairments" nas áreas da comunicação, interacção social e respostas às informações sensoriais (Silberman, Bruce & Nelson, 2004, cit. in Gense & Gense, 2002).)
 

Através deste quadro pode-se constatar, de forma simplista mas objectiva a forma como para estes autores é clara a evidência que, embora ambos os grupos apresentem movimentos repetitivos de hábito motor estereotipados, sem nenhuma consecução óbvia, a maneira e a função dada em cada um dos grupos é bem diferente.

Continuando esta reflexão e revertendo para outra forma de olhar, Vizcaino (2000) expõe, discute e questiona a consistência das principais definições e aproximações teóricas ou pragmáticas, desde os programas de intervenção para erradicar as estereotipias, às explicações que incidem em processos cognitivos básicos, como a inter-subjectividade, passando por investigações sobre as bases neurológicas deste tipo de condutas estereotipadas.

Sem dúvida alguns estudos sobre comportamentos aparentemente estereotipados, tanto em certos animais como em sujeitos "normativamente normais", sugerem que se trata de respostas não primitivas a determinados estímulos ambientais e que, de facto, se controlam e modificam. Vizcaino (2000) refere que é surpreendente que existam mais trabalhos publicados sobre "programas para reduzir estereotipias: experimente a minha técnica", isto é, programas que tentam passar a ideia de que as estereotipias são algo terrível que devem desaparecer, do que trabalhos em que tentam abordá-las desde um enfoque mais básico e não complicado. Entende-se que tem sido, em certas ocasiões, grande a preocupação por explicar o que são as estereotipias, mas noutros momentos, talvez, o grande objectivo seja dissimular, com êxito, o porquê das estereotipias.

A maioria das intenções de explicação básica, para não dizer todas, provêem do campo do autismo. É em parte esperável, já que o autismo é o único quadro que inclui movimentos estereotipados, conforme faz referência Kanner, (1943) cit. in Vizcaino (2000) "... são uma insistência na igualdade, que leva à repetitividade monótona, como critério diagnóstico".

Vizcaino (2000) iniciou o seu paralelismo e comentário entre crianças autistas e cegas seleccionando os trabalhos de Durand & Crimimins (1988) sobre as condutas autoagressivas onde propõem que estas condutas podem manter-se através de 4 variáveis distintas. A primeira das variáveis, a que os autores chamaram de estimulação sensorial interna, seria a autoestimulação. Os sujeitos sofreriam uma falta de estimulação sensorial que ultrapassariam provocando em si, estímulos. As três restantes poderiam talvez, ser agrupadas e resumidas, dizendo que se tratam de condutas operantes. Concretamente, atenção social (que lhe dêem atenção), oportunidade para obter consequências tangíveis (que consiga o que quer) e escapar de situações desagradáveis (que o deixem em paz).

Em relação aos autores que estudaram estereotipias especialmente observadas nos indivíduos cegos, como seja a compressão ocular e olhar fixo às fontes de luz, Vizcaino (2000) salienta os trabalhos de Brambring & Trõster (1992) onde fazem uma relação entre autoestimulações e autoagressões. Há ainda outros estudiosos que encontram uma forte relação com o começo da dificuldade visual, a idade, o grau e qualidade residual da visão, o tipo de anomalia ocular, a presença de outras menos válidas e o tipo de actividade que realiza a criança.

McHugh & ai. (2003) reuniram algumas conclusões, após pesquisa literária que as estereotipias, como balançar, são uma parte do desenvolvimento normal; os primeiros sintomas de estereotipias nas crianças com incapacidades aparecem mais tarde; as estereotipias persistem em algumas crianças com incapacidades para além do esperado; elas podem estar relacionadas com factores como sendo o nível de actividade, a capacidade cognitiva, a institucionalização, e/ou privação do meio envolvente; as intervenções sensoriais, motoras e comportamentais são eficazes em modificar as estereotipias, mas noutros casos não são. Os autores consideram que a causa é multifactorial e o tratamento extraordinariamente difícil.

Tendo começado esta abordagem por distinguir autoestimulação como sinónimo de estereotipia, iremos fazer da "autoestimulação" um termo não tão facilmente aplicável. Ao pensarmos numa criança autista cega a quem estamos a tentar ensinar uma actividade, de repente, "desliga-se" de nós e começa a realizar alguma estereotipia; falta de estimulação sensorial ou excesso de estimulação sensorial inadequada? Parecem duas hipóteses opostas, mas se aprofundarmos um pouco mais talvez não sejam tão incompatíveis. Vizcaino (2000) recorda-nos que na Teoria da Estimulação Ambiental, que surge da Teoria da Saturação de Roger Baker, o óptimo do bem-estar psicológico se situa num nível intermédio de estimulação. Se estamos "por baixo" sofremos de sub-estimulação ou "fome de estimulação". Se estamos "por cima" sofremos de sobre-estimulação, o que necessitamos é de um "guarda-chuva para filtrar" ou por outras palavras, ao receber muitos estímulos inadequados bloqueamos as entradas do exterior. Ao imaginarmos que a criança não é capaz de beneficiar da estimulação que lhe oferece o meio, assim, se por um lado o que percebe, ao não poder controlá-lo ou ao não poder dar-lhe uma coerência, uma compreensão, é como uma espécie de "bombardeamento estimular", mas por outro lado, carece de estímulos adequados que o mantenham num "nível bom de bem estar psicológico". A criança desencadeia estímulos autocontroláveis. Desta necessidade de compreensão, de coerência, Vizcaino (2000) salienta Uta Friht (1989) explicando que os autistas adquirem uma percepção fragmentada da realidade, uma focalização excessiva em certos detalhes descuidando o contexto em toda a sua amplitude. Por outras palavras, a conduta inflexível e repetitiva das pessoas com autismo seria a consequência da incapacidade de dar sentido global às experiências, algo que se considera característico do pensamento autista. Sem dúvida, não entendemos que uma estereotipia seja parte de um movimento completo. Isto é, um balanço não é um fragmento da acção. Não nasce de uma finalidade, com um sentido, não é planificado, nem voluntário, mas automático. Vizcaino (2000) refere que o sentido global da acção implica um grau de consistência demasiado arriscado e há autores que se têm dirigido a processos cognitivos mais básicos como a inter subjectividade destacada por Peter Hobson (1993). A autora destaca Hobson (1993) no sentido que ele se vai referindo não só a autistas mas também a crianças cegas. De ambos disse que podem ser semelhantes em bastantes aspectos, entre eles, estereotipias e rituais repetitivos. Para dar uma explicação centra-se no que chama um problema de "triângulo de relação". A criança, o outro e o objecto. Cabe à visão permitir ver a direcção externa das atitudes psicológicas dos outros e permitir "triangular" as suas próprias atitudes, dirigi-las ao objecto colocando-as em ligação com o outro. As implicações evolutivas da ausência deste órgão do sentido são aquelas produzidas por um empobrecimento da experiência desse triângulo de relação.

Outra explicação centrada no autismo é a desenvolvida por Baron-Cohen (1989) quando apresenta a ideia de que a conduta repetitiva pode aparecer como uma estratégia de "coping" para reduzir a ansiedade provocada pela incapacidade das pessoas autistas para compreender o mundo social. Contudo, não só aparecem estereotipias em situações sociais mas também por solidão. Por outro lado, parece ser algo que se desencadeia de forma automática. Outra abordagem feita por esta autora prende-se com os aspectos orgânicos. É a partir dos lóbulos frontais que se associa a função executiva ou seja a capacidade de manter um conjunto de estratégias de resoluções de problemas. A ideia que os lóbulos frontais podem estar danificados no autismo, advém dos resultados obtidos por estes sujeitos nas tarefas em que os adultos com lesões nessas áreas também fracassam. Vizcaino (2000) expõe Happé (1994) quando refere que os lóbulos frontais compreendem uma extensa área do cérebro, que por sua vez, recebe entradas de muitas outras áreas corticais e sub corticais. Além disso, o quadro complica-se pelo facto de que podemos encontrar indivíduos que falham nelas, apesar de não ter nenhuma lesão clara. Por outro lado, Vizcaino (2000) refere que não esquecendo a ideia da função executiva, salienta Paul Shattock (1998) ao considerar que os défices encontrados podem explicar-se em termos biopsicológicos, falando concretamente de uma excessiva neurorregulação por meio de opiáceos. Mais ainda, a autora refere Michelle Turner (1997) ao considerar que uma falha nas funções executivas seria a causa da repetição contínua de determinadas condutas realizadas pelos sujeitos autistas. Uma criança que está a balançar-se, para realizar uma acção distinta, necessita não só da capacidade de pôr em funcionamento o seu cérebro para que este organize uma nova acção, mas também necessita de inibir essa conduta de balanço, que está a decorrer. Parece, então, que as teorias da função executiva explicam que uma estereotipia não termina porque não se pode inibir uma acção em curso e não se pode planificar outra alternativa, mas porque é que começa?

De novo encontrámo-nos a considerar que os "normativamente normais" podem fazer uso dos movimentos estereotipados em momentos específicos mas também podem ignorá-los. O certo é que, tanto na população autista como na cega, consideram-se as estereotipias como tendo um ponto em comum, nas ocasiões, talvez exageradas. Vizcaino (2000) destaca Guinea & Leonhardt (1981, 1984) demonstrando que 60% das crianças cegas mostravam condutas estereotipadas e uns 20% possuíam sintomas claros de autismo. Não obstante, a autora refere que fazia já bastante tempo que se notava algo em comum nestas condutas de cegos e autistas. Tanto assim que, Vizcaino (2000) dá o exemplo de Wing (1966) quando deu o nome de comportamentos quase autistas aos movimentos estereotipados e repetitivos das crianças cegas. Também menciona Pring, Dewart & Brockbank (1998) quando consideram que a conduta precoce das crianças cegas congénitas tem frequentemente um número característico que é similar a algumas crianças autistas e inclui as estereotipias.

Em jeito de conclusão podemos talvez, reproduzir algumas frases escritas no poster comemorativo do 20° aniversário da Associação Espanhola de Pais e Crianças Autistas (APNA) (1998), onde está directamente expresso e de forma muito clara o que uma criança autista necessita: "M?w desenvolvimento não é absurdo, embora não seja fácil de entender. Tem a sua própria lógica e muitas vezes são as condutas que chamais ALTERADAS, as formas de me enfrentar com o mundo desta minha especial forma de ser e de perceber. Faz um esforço por me compreender ".

Moss (1993) destaca a necessidade que, todo o ser humano tem algum tipo de estimulação que o ajude. Todavia, será que as estereotipias são iguais numa população "normal" e nas populações com necessidades especiais? O mal está no movimento? Consideramos que este reflecte uma resposta, um efeito, uma consequência. A variedade de frequência e intensidade do movimento mostra-nos o carácter involuntário e automatizado. O que é certo é que quando o indivíduo é consciencializado e confrontado com essa realidade social, como uma pessoa entre outras, pode evidenciar uma redução nos seus comportamentos estereotipados, sendo possível só mantê-los em privado. E normal que as pessoas cegas, ao se aproximarem de adultas, controlem e socializem as suas estereotipias, enquanto que, nas pessoas com autismo não se dá esse esforço, uma vez que não há a consciência do outro nem aparece a linguagem como ferramenta de interacção.

FIM

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excerto de:

AS ESTEREOTIPIAS NA CRIANÇA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA VISUAL
autora: Alice Lídia Marques Dias
Dissertação apresentada para obtenção do Grau de Mestre em Psicologia do Desenvolvimento e Educação: "Multideficiência"
Universidade do Porto
Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação, 2006

fonte: http://sigarra.up.pt/flup/pt/

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6.Mai.2019
Maria José Alegre