C) Baixa Acuidade Visual Súbita Unilateral sem Dor e sem Hiperemia
- Hemorragia Vítrea (HV)
- Descolamento de Retina (DR)
- Degeneração Senil de Mácula (DSM) – Forma Exsudativa
- Amaurose Fugaz
- Oclusões Vasculares
- Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior (NOIA) – forma não-arterítica
A Perda súbita de visão é sempre uma urgência oftalmológica, necessitando de um exame com especialista prontamente, cabendo assim, ao médico generalista do primeiro
atendimento, dar as primeiras orientações ao paciente.
A perda de acuidade visual unilateral muitas vezes passa desapercebida por algum tempo, devido à boa visão do outro olho. Assim, o paciente só nota a real perda visual
quando fecha o olho de melhor visão, nota perda de campo visual ou perda de estereopsia. O campo visual é tudo o que conseguimos enxergar, inclusive nos
cantos, superior e inferior, com um olho só, olhando fixamente para frente. A estereopsia é a capacidade que temos de enxergar com pronfundidade ou “em três dimensões” que
é desenvolvida quando criança, e só é possível quando se enxerga bem com os 2 olhos.
Já a perda de visão bilateral é notada imediatamente e traz grande apreensão por parte do paciente que procura auxilio médico imediatamente.
Tratando-se de perda súbita de visão, a principal queixa do paciente obviamente é a respeito da baixa importante da visão, só que, para a ajuda diagnóstica, é
importante notar 4 principais perguntas que devem constar na história pregressa da moléstia atual:
1. A baixa de visão é uni ou bilateral? Quando a baixa visão é unilateral, direciona para problemas nos olhos; já doenças bilaterais podem indicar principalmente doenças neurológicas sistêmicas.
2. Teve dor ou não? Quando o paciente sente dor durante a perda de visão em geral está relacionado com inflamação ocular ou do nervo óptico ou alguma associação neurológica. A dor não
obrigatoriamente é no olho, mas pode ser uma cefaleia ou na região periocular.
3. Olho ficou vermelho ou não? A hiperemia ocular associada à perda de visão mostra uma inflamação no olho, direcionando muito as hipóteses diagnósticas.
4. A perda visual foi transitória ou ainda está com dificuldade visual? Se a perda de visão foi transitória, deve-se lembrar de uma entidade chamada amaurose fugaz que é causada por um êmbolo na circulação retiniana, originária da carótida
ipsilateral doente. É importante observar se este foi o primeiro episódio de perda visual transitório ou se já houve outros.
Nos antecedentes pessoais, deve-se observar 2 doenças: hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito, pois ambas podem predispor doenças oculares que cursam com baixa
súbita de visão como hemorragia vítrea e oclusão de veia central da retina. Além disso, doenças oculares prévias, como glaucoma e uveíte, devem ser perguntadas.
A) -
Baixa Acuidade Visual Súbita Unilateral com Dor e Hiperemia (olho vermelho):
1. Glaucoma Agudo Ocorre em pacientes acima dos 45 anos de idade, em geral do sexo feminino, que tenham predisposição, ou seja, ângulo estreito, comuns em pacientes hipermétropes e
asiáticos. A crise inicia-se quando há o fechamento do ângulo, que ocorre associado à dilatação pupilar, podendo ocorrer, então, após exame oftalmológico, em ambientes
escuros, após muito tempo trabalhando com a cabeça baixa ou com medicações sistêmicas com efeitos anticolinérgicos, como atropina ou antidepressivos.
Baixa acuidade visual, dor, muitas vezes intensa, e hiperemia ocular, moderada a severa, são os sinais mais importantes. Ao exame oftalmológico, nota-se uma visão
bastante baixa, variando de 20/50 até conta dedos, com reação de câmara anterior, edema de córnea de grau variado e impreterivelmente a pressão intraocular elevada.
2. Ceratocone Agudo Ocorre em pacientes já com diagnóstico de ceratocone, quando ocorre a ruptura da membrana de Descemet, acometendo pacientes mais jovens, entre a 1ª e a 2ª décadas.
Apresenta-se com perda aguda de visão, dor ocular leve, hiperemia leve e lacrimejamento. Ao exame oftalmológico, a acuidade visual é bastante baixa, em geral 20/400 a
movimentos de mãos, o edema de córnea é severo, dando uma coloração esbranquiçada a ela, visível muitas vezes a olho nu.
3. Uveíte Uveíte significa inflamação do trato uveal, que é formado pela íris, corpo ciliar e coroide. Quando afeta a íris e o corpo ciliar, é classificada de uveíte anterior e, se
afeta a coroide, chama-se uveíte posterior. Na maioria das vezes, a causa primária é a reação imunológica, mas doenças como toxoplasmose também podem causar uveíte
posterior.
Esta doença acomete pacientes mais jovens entre 17 e 30 anos, com queixa de alteração visual variável, dor ocular moderada e hiperemia leve a moderada. O acometimento é
mais frequentemente unilateral, mas pode ocorrer bilateralmente. O exame oftalmológico mostra grande variação de acuidade visual: de 20/25 a conta dedos, dependendo do
grau de inflamação presente. Ao exame de biomicroscopia, observa-se reação de câmara anterior, precipitados ceráticos, que são acúmulo de células pigmentadas no endotélio
corneano. A pressão intraocular pode estar elevada ou normal. Nas uveítes posteriores, o vítreo está com células, chegando a ficar “turvo”. A retina pode estar acometida
em decorrência da inflamação da coroide, causando uma retinite, podendo causar baixa acuidade visual.
B)
Baixa Acuidade Visual Súbita Unilateral com Dor e sem Hiperemia
1. Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior (NOIA) – Forma Arterítica É o infarto da cabeça do nervo óptico devido à perfusão inadequada das artérias ciliares posteriores. A perda visual é súbita, acompanhada de defeito de campo visual
atitudinal. A forma arterítica está relacionada a arterite de células gigantes e acomete pacientes entre 60 e 75 anos. A forma não-arterítica está relacionada a outros
tipos de doenças vasculares, e será discutido posteriormente.
A dor associada a perda visual é de 2 tipos:
Uma cefaleia principalmente temporal, mas que pode ser frontal, occipital ou generalizada, variando de moderada a severa, causando até uma tensão do couro cabeludo.
Claudicação na região da mandíbula, que causa dor na mastigação e ao falar. Quanto presente, este sinal é praticamente patognomônico.
Ao exame oftalmológico, apresenta acuidade visual bastante variável: 20/20 a percepção luminosa, mas sempre com defeito de campo visual. O defeito pupilar aferente está
sempre presente e, ao exame de fundo de olho, observa-se um edema de papila podendo ter algumas áreas de palidez.
2. Neurite Óptica Doença caracterizada por inflamação do nervo óptico, de etiologia pouco conhecida, muito associada a esclerose múltipla. A perda visual é súbita e pode ir piorando no
decorrer dos dias. A dor está presente como um desconforto atrás do olho ou periocular, piorando com a movimentação do mesmo.
A acuidade visual varia de 20/30 até não percepção luminosa, com uma perda de campo visual variável, mas mais comumente um escotoma central. Há alteração nos reflexos
pupilares (defeito aferente relativo presente) e, no exame de fundo de olho, o nervo pode estar normal em 2/3 dos casos, quando só há acometimento da porção retrobulbar
do nervo óptico. Nos restantes, quando a porção anterior do disco está afetada, ele está edemaciando (papilite) com algumas hemorragias peripapilares.
C)
Baixa Acuidade Visual Súbita Unilateral sem Dor e sem Hiperemia
1. Hemorragia Vítrea (HV) Pacientes com esta doença queixam-se desde um leve embaçamento até uma perda total da visão de forma abrupta; muitos descrevem “um sangramento dentro do olho”. Acomete pessoas de todas as idades, tendo diversas causas; a mais comum delas é retinopatia diabética avançada, e as outras são:
trauma;
oclusão venosa retiniana;
roturas retinianas com ou sem descolamento;
descolamento de vítreo posterior;
discrasias sanguíneas;
hemorragia subaracnoidea (síndrome de Terson).
Ao exame de acuidade visual, há grande variação das medidas, dependendo da quantidade de sangramento, de 20/25 a percepção luminosa. Não há nenhuma alteração
biomicroscópica, e, ao fundo de olho, observa-se o sangramento vítreo, dificultando ver detalhes da retina.
2. Descolamento de Retina (DR)
Descolamento de retina mais comumente ocorre de modo espontâneo em pacientes predispostos, que são principalmente aqueles com miopia e os operados de catarata. A queixa
destes pacientes é de “uma cortina desceu no meu olho” e a visão pode variar de 20/20, se não houve descolamento total ainda, até conta dedos. Com o exame de fundo de
olho, faz-se o diagnóstico da retina descolada e identifica-se a rotura que originou o descolamento.
3. Degeneração Senil de Mácula (DSM) – Forma Exsudativa É a principal causa de perda visual permanente em idosos nos países desenvolvidos. A incidência da doença aumenta a cada década acima dos 50 anos. Como fatores
predisponentes estão a história familiar e o tabagismo. Existem 2 formas: seca e exsudativa. A forma seca pode causar uma baixa acuidade visual progressiva; já a forma
exsudativa causa uma perda súbita, indolor e acentuada da visão.
Já no 1.º exame, nota-se uma visão bastante reduzida, variando de 20/80 a conta dedos. No exame de biomicroscopia, não há nenhuma alteração e, no fundo de olho, há uma
lesão na região central (macular).
4. Amaurose Fugaz Também chamada cegueira ocular transitória, é uma isquemia que afeta a circulação ocular. Caracteristicamente é causada por embolia na retina devido à doença ipsilateral
da carótida (placas de ateroma) ou êmbolos de origem cardíaca. A queixa do paciente é de uma cortina cobrindo o olho, que dura em média 15 minutos, até no máximo,
raramente, 1 hora, voltando a visão ao normal.
Este paciente deve ser avaliado com um ecocardiograma e uma avaliação da circulação carotídia, com a angiografia intra-arterial. Devido aos riscos altos com este último
exame, o Doppler de carótida e a angiorressonância, por serem menos invasivos, estão passando a ser os exames de escolha.
Em pacientes com estenose severa (70 a 99%), a cirurgia de endarterectomia da carótida deve ser considerada para reduzir o risco de um acidente vascular cerebral. Já
aqueles com graus menores de estenose são tratados com medicação antiplaquetária.
5. Oclusões Vasculares
Oclusão de Veia Central da Retina:
Esta doença ocular ocorre em pacientes acima de 50 anos e usualmente apresentam associação com doenças sistêmicas como hipertensão arterial, diabetes e doença
cardiovascular ou doenças oculares, como glaucoma crônico simples. Ao exame oftalmológico, a retina apresenta-se com hemorragias em todos os quadrantes com tortuosidade venosa importante, podendo ter algum grau de hemorragia vítrea e
exsudatos algodonosos em quantidade bastante variável. Uma quantidade maior de exsudatos algodonosos denota uma maior isquemia retiniana que é confirmada pela
angiofluoresceinografia. Nestes casos, deve-se considerar a panfotocoagulação como forma de prevenção de glaucoma neovascular.
Oclusão de Ramo Venoso da Retina:
Comum ocorrer em pacientes com hipertensão arterial ou algum grau de dislipidemia, acima dos 50 anos. A baixa de acuidade visual é muito variável, dependendo da região
afetada da retina. Se a região macular estiver preservada, a visão pode ser até normal (20/20). O quadro oftalmológico do fundo de olho é típico, com hemorragias e edema na região da veia afetada. Se o edema comprometer a região macular, a visão fica bastante baixa,
podendo não melhorar mesmo com tratamento de fotocoagulação. Os exsudatos algodonosos podem estar presentes, mas não comumente.
Oclusão de Artéria Central da Retina:
Ocorre mais em homens com idade média de 60 anos e muito frequentemente a apresentação é unilateral, raramente é bilateral. Ocorre mais em pacientes com alguma doença
sistêmcia, 2/3 são hipertensos, 25% são diabéticos e outros 20% têm alguma doença valvular cardíaca. A placa ipsilateral de carótida ocorre em 45% dos pacientes. A perda
visual é importante e ocorre em segundos, podendo apresentar amaurose fugaz antes do início do quadro à oclusão de artéria central da retina. No exame oftalmológico, apresenta-se com defeito pupilar aferente e uma coloração típica da retina, que é uma opacificação, com a região macular preservando a sua
coloração avermelhada, chamada mancha vermelho-cereja. Em 20% dos casos, é possível visualizar o êmbolo. A acuidade visual é bastante baixa, variando de conta dedos a
projeção de luz. O tratamento deve ser iniciado de imediato com paracentese da câmara anterior, hipotensores oculares tópicos e/ou sistêmicos, na tentativa de mobilizar o êmbolo, causando
um menor dano na retina.
Oclusão de Ramo Arterial da Retina:
Ocorre baixa de visão somente se houver comprometimento macular. A queixa mais frequente quando isto ocorre é baixa de visão associada a defeito de campo visual. Ao exame
de fundo de olho, observa-se uma cor mais pálida na região do ramo arterial comprometido. O prognóstico é bom se a mácula não tiver sido comprometida, mas o defeito de
campo visual é permanente.
6. Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior (NOIA) – Forma Não-arterítica Ocorre devido à perfusão inadequada das artérias ciliares posteriores que irrigam a porção anterior do nervo óptico. Como descrito anteriormente, causa uma baixa de visão
súbita, em geral com defeito de campo visual altitudinal e na forma não-arterítica, sem dor. Ao exame oftalmológico, a acuidade visual varia de 20/40 a conta dedos e, no
fundo de olho, observa-se um edema do nervo óptico. Especificamente na forma não-arterítica, o paciente pode ter o disco óptico congenitamente pequeno. Outras doenças que
estão associados a NOIA não-arterítica são: hipertensão arterial, diabetes melito e, raramente, vasculite sistêmica.
D)
Baixa Acuidade Visual Súbita Bilateral com Dor e Hiperemia
Uveíte Uveíte significa inflamação do trato uveal, que é formado pela íris, corpo ciliar e coróide. Quando afeta a íris e corpo ciliar é classificada de uveíte anterior e se
afeta a coróide chama-se uveíte posterior. Na maioria das vezes a causa primária é reação imunológica, mas doenças como toxoplasmose também podem causar uveíte posterior.
Esta doença acomete pacientes mais jovens entre 17 e 30 anos, com queixa de alteração visual variável, dor ocular moderada e hiperemia leve a moderada. O acometimento
mais freqüentemente é unilateral, mas pode ocorrer bilateralmente. O exame oftalmológico mostra grande variação de acuidade visual: de 20/25 a conta dedos, dependendo do
grau de inflamação presente. Ao exame de biomicroscopia observa-se reação de câmara anterior, precipitados ceráticos que são acumulo de células pigmentadas no endotélio
corneano. A pressão intra-ocular pode estar elevada ou normal. Nas uveítes posteriores o vítreo está com células, chegando a ficar “turvo”. A retina pode estar acometida
decorrente da inflamação da coróide, causando uma retinite podendo causar baixa acuidade visual.
Uveítes bilaterais estão muito associadas a artrite crônica juvenil, doença de Behçet e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, ou seja, em geral doenças de acomentimento
sistêmico.
E)
Baixa Acuidade Visual Súbita Bilateral com Dor e sem Hiperemia
Aumento da Hipertensão Intracraniana A queixa de baixa de visão é mais relacionada a perda de campo visual do que à perda de linhas de visão. Ao exame do fundo de olho, há edema de papila, ou papiledema,
nome usado ao edema de disco relacionado ao aumento da pressão intracraniana. A queixa de dor está relacionada a uma cefaleia ou um desconforto periocular.
A queixa de baixa visual é mais comum nos pacientes com papiledema crônico que ocorre na hipertensão intracraniana idiopática. Nesta situação, o acompanhamento conjunto
com o neurologista é essencial.
F)
Baixa Acuidade Visual Súbita Bilateral sem Dor e sem Hiperemia
1. Hipotensão Postural Ocorre mais frequentemente em idosos, diabéticos, pacientes com hipovolemia ou aqueles tomando vasodilatadores ou diuréticos.
A queixa de perda visual está associada a tontura, mal-estar e até síncope, que ocorre devido a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. A perda visual é transitória e
ocorre mesmo em pacientes sem nenhuma alteração ocular. Neste caso, o mais importante é uma avaliação clínica do paciente.
2. Fadiga A baixa visual que ocorre nesta situação em geral é leve, e esta mais relacionada a um desconforto ocular e um embaçamento visual relacionado à leitura prolongada ou a
trabalho por muita horas seguidas. Ocorre em diferentes situações, principalmente devido a erro refracional, presbiopia, iluminação inadequada e desvio ocular latente.
Esta baixa de visão melhora após cessar a atividade de leitura e é corrigida após a prescrição de lentes e/ou orientações sobre postura e iluminação para leitura.
O tratamento depende da doença que causou a perda súbita de visão. A seguir resume-se o tratamento das mais importantes delas:
1. Glaucoma agudo: Manitol 20% 100 mL EV em 30 minutos, acetazolamida 250 mg VO 3 vezes/dia, maleato de timolol 0,5% tópico 2 vezes/dia. Quando a pressão intraocular baixar mais, começar a
usar pilocarpina 2% a cada 15 minutos por 1 hora e, após, 3 vezes/dia. Associa-se ainda corticoide tópico (p. ex., Predfort®) a cada horas. Após a melhora do edema de
córnea, a iridotomia periférica a laser é realizada.
2. Uveíte Corticoide tópico é usado a cada 3 horas, com retirada gradual a critério médico; a dilatação da pupila (com atropina 0,5% ou tropicamida) para aliviar os sintomas é
utilizada com frequência, 2 vezes/dia, além de evitar formação de sinéquias posteriores. Em uveítes posteriores, o corticoide sistêmico via oral pode ser necessário. Nos
casos de toxoplasmose, Bactrin F® VO a cada 12 horas é recomendado por 45 dias.
3. NOIA - arterítica Tratamento com metilprednisolona EV 250 mg a cada 6 horas e após início de prednisolona VO 1 mg/kg e diminuição a critério médico, para evitar acometimento do outro olho.
4. Neurite óptica Metilprednisolona EV 250 mg a cada 6 horas por 3 dias, seguida de prednisolona oral (1 mg/kg por 11 dias).
5. Amaurose fugaz Tratar causa de base, ou seja, a fonte do êmbolo.
6. Hemorragia vítrea Observação por pelo menos 2 meses se a retina estiver colada. Se não houver absorção do sangue, está indicada vitrectomia. Se houver, está indicada fotocoagulação em
alguns casos.
7. Descolamento de retina Tratamento sempre cirúrgico e o mais rápido possível.
8. Oclusão venosa Sem tratamento específico. Se houver neovascularização da retina, está indicado tratamento com laser (fotocoagulação). Se houver persistência de edema de mácula, está
indicado laser ou injeção de corticoide peri ou intraocular.
IMPORTANTE
A perda de visão é uma causa de grande angústia para o paciente, principalmente quando é bilateral. Em um primeiro atendimento, quando não feito por um oftalmologista, o
clínico deve tentar direcionar o diagnóstico para poder dar algum prognóstico ao paciente, e encaminhar o quanto antes ao especialista para o tratamento mais
rápido possível quando necessário.
Vinícius Paganini Nascimento é Especialista em Oftalmologia pelo Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Esse assunto compete mais ao oftalmologista, mas nós, neurologistas, não raro atendemos pacientes com perda súbita de visão. A perda visual é dramática, pois acomete um
dos sentidos mais importantes do corpo, justamente a visão. Fora isso, são várias as causas, muitas tratáveis e mesmo curáveis, sendo que o reconhecimento precoce da
causa auxilia em evitar a cegueira em muitas situações.
Entre as causas oftalmológicas, as mais importantes são o glaucoma (pressão ocular aumentada), o descolamento de retina (mais comum pós-trauma e em diabéticos) e a
catarata (que se desenvolve mais devagar que as outras causas), mas doenças da córnea, e da parte de trás do olho (uveíte) também ocorrem.
Entre as causas neurológicas, citam-se:
1. A Isquemia retiniana, ou AVC retiniano, causado por deslocamento de um coágulo de um vaso do pescoço (carótida) para o olho, e é o equivalente ocular do derrame
cerebral. Causa perda súbita e indolor da visão.
2. A NOIA (Neuropatia óptica isquêmica anterior), que causa perda visual súbita e indolor, também, e geralmente se manifesta como perda visual como uma cortina descendo
ou subindo nos olhos, podendo haver perda transitória da visão com mudanças de postura da cabeça ou do corpo. Ocorre mais em pacientes idosos.
3. A Neurite óptica, pode dar uma perda visual súbita ou progressiva dolorosa, geralmete de um olho só, mas raramente pode acometer os dois olhos, e é mais comum em
pacientes jovens
4. Derrames da parte de trás do cérebro dão perda de visão indolor, súbita, mas que pode passar despercebida, ao menos que haja outros sintomas, como confusão mental,
perda de força ou formigamentos.
5. Aneurismas cerebrais podem levar a perda de visão gradual devido a compressão do nervo que sai do olho (nervo óptico).
6. Déficit de vitaminas pode levar a perda visual indolor gradual também. Quem fez cirurgia bariátrica (de redução do peso) deve verificar como estão seus níveis de
vitaminas e de cobre no sangue periodicamente com o médico que os operou, para evitar complicações neurológicas da falta de vitaminas.
Há várias causas para perda visual. Se esta ocorre, deve ser investigada imediatamente, para poder-se tratar, e mesmo curar o problema.
