O buraco macular é uma doença que afeta a Mácula, uma área de um ou dois
milímetros localizada no centro da retina. É aqui que encontramos a maior
concentração de células visuais, o que explica porque é que a mácula controla a
definição e nitidez da visão central necessária para a leitura, escrita ou
condução automóvel.
A restante retina é responsável pela visão menos precisa do campo periférico. No
seu caso, a tração tangencial originou um buraco na sua mácula. Com alguma
rapidez, este buraco cresce de tamanho e as suas bordos descolam. Isto é
acompanhado por uma diminuição da acuidade visual central, o que sem intervenção
torna-se na maioria dos casos irreversível.
Você está a descer os degraus da saúde visual sem esperança
de retornar ao topo!
Tratamento cirúrgico
O objetivo da cirurgia é fechar o
buraco, de forma a parar a perda visual e talvez mesmo obter um pequeno ganho.
Na maioria dos casos o cirurgião irá proceder da seguinte forma: depois de
efetuar uma vitrectomia, procedimento em que o gel vítreo é retirado com a ajuda
de um aparelho denominado vitréctomo, e simultaneamente substituído por um
líquido, o cirurgião em seguida remove a hialoideia posterior, que é como que o
revestimento do corpo vítreo, que está colada à retina.
Para ajudar a fechar o buraco o médico retira a limitante interna da retina em
toda a região posterior. Esta membrana é uma película muito fina de apenas
alguns micrómetros de espessura, ou, por outras palavras, dez vezes mais fina
que um fio de cabelo.
O cirurgião necessita de injectar uma bolha de gás no
seu olho para empurrar os bordos do buraco. Esta bolha de
gás, de acordo com as leis de Arquimedes, vai aumentar. Se
quiser que a bolha empurre a mácula para que a sua
recuperação se faça bem, necessita de colocar a sua mácula
para cima, o que é o mesmo que dizer que você necessita de
olhar para baixo, para o chão, baixar a sua cabeça. Isto é o
que chamamos de “posicionamento”.
Pós-operatório
Você
pode ir para casa tanto de carro como de comboio. Necessita
estar sentado a olhar directamente para os seus joelhos.
Assim que deixar o hospital, têm que ser colocadas no seu
olho gotas oftálmicas. O médico dar-lhe-á instruções
específicas acerca da sua prescrição incluindo a frequência
e duração do tratamento aquando da sua alta.
Poderá tirar o penso oftálmico no dia seguinte à cirurgia, mas o olho operado
não é capaz de ver devido à bolha de gás.
Posicionamento
Necessita de manter o "posicionamento" entre 3 a 8 dias. Isto pode ser difícil
de manter devido ao desconforto ou mesmo dores no pescoço e ombros. Durante o
dia, muitos doentes escolhem sentar-se junto a uma mesa com a cabeça apoiada nos
braços ou numa almofada. Pode ler, desde que o livro esteja colocado abaixo da
sua cabeça; pode andar desde que fixe o seu olhar nos seus pés.
Posição ideal da cabeça depois da cirurgia
do buraco macular
As noites serão
mais difíceis. Alguns doentes dormem com a cabeça virada para o colchão, outros
escolhem dormir sentados.
A bolha de gás irá desaparecer por si só em 15 a 20 dias, umas vezes mais outras
menos, dependendo do tipo de gás usado. Durante a reabsorção vai ver uma bola
preta no seu campo visual inferior como se estivesse a ver através de um
aquário. Durante todo o tempo em que tiver gás no seu olho está proibido de
viajar de avião.
Recomendações
Ao fim de uma semana o processo de cura está completo: pode regressar à sua vida
normal e esquecer o posicionamento. Contudo ainda necessita de seguir algumas
precauções durante as duas primeiras semanas:
Primeiro, não irrite o seu olho; tenha cuidado ao usar o shampoo e o sabonete,
e não frequente piscinas.
Segundo, evite todas as fontes de infecção. Evite constipar-se e o contato com
pessoas infectadas. Uma infecção ocular é uma complicação grave que necessita de
tratamento urgente. Se o seu olho ficar vermelho ou doloroso telefone de
imediato ao seu cirurgião.
Após o desaparecimento do gás, a sua visão irá melhorar progressivamente ao
longo dos 6 meses seguintes. Se tudo correr bem, e o "posicionamento" tiver sido
bem executado, dentro de um mês a sua visão volta ao nível que tinha antes de
ser operado e não volta a piorar. A melhoria da visão tem lugar nos seis meses
seguintes. Portanto, não planeie alterar as suas lentes durante os primeiros 6
meses.
Buraco macular ou buraco da mácula é uma doença rara, pouco comum mas que pode
causar uma importante baixa de visão. Ela acomete a retina que é a parte mais
interna do olho e normalmente precisa de cirurgia.
O que é exatamente o buraco macular ?
Para entendermos o que é o buraco macular precisamos entender um pouco da
anatomia do olho. A retina é parte mais interna do olho, responsável por receber
as imagens dos objetos. A parte mais central e importante da retina é a mácula.
É nessa região da retina que é formada a visão central, mais definida e precisa
que nós temos. A visão que usamos para focar um objeto, para ler ou para dirigir
por exemplo.
Na mácula há uma grande concentrações das células chamadas de cones. Os cones
são as células da retina mais sensíveis a luz e responsável pela visão de cores.
No restante da retina, existem as células chamadas bastonetes, que são as
células responsáveis pela visão em preto e branco.
O buraco macular é quando ocorre uma quebra nas camadas da mácula, ou seja,
faltam células na mácula, deixando um buraco, um vazio nessa região.
Consequentemente a visão fica prejudicada principalmente na parte central do
campo visual, que é a mais importante.
O que causa o buraco de mácula ?
A causa exata do buraco macular ainda não é totalmente compreendida.
A maioria dos casos ocorre sem uma causa aparente (nesse caso é dito idiopático)
mas ele também pode ser decorrente de traumas ou processos inflamatórios
oculares. Ocorre com mais frequência em pessoas acima de 60 anos e são três
vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens, fato para o qual não se tem
explicação.
Fatores de risco para buraco macular
idade acima de 60 anos
trauma
retinopatia diabética
descolamento do vítreo
descolamento de retina
alta miopia
ter tido buraco macular no outro olho. (quem teve buraco macular em um olho,
tem uma chance de 10 a 15% de ter também no outro olho)
Quais os sintomas do buraco macular ?
O principal sintoma é a baixa da visão principalmente na parte central (a parte
lateral da visão fica normal). Quando a doença está no início e acomete só um
dos olhos, a pessoa não nota muita diferença na visão, pois o outro olho
compensa. Depois começa a afetar a leitura, dificulta enxergar os rostos das
pessoas, ver a televisão e as atividades rotineiras do dia a dia.
Como é feito o diagnóstico do buraco de mácula?
O diagnóstico do buraco macular é feito por um exame de fundo de olho. Exames
como a angiografia fluoresceínica também revelam a presença do buraco da mácula.
Porém o exame mais importante é a tomografia de coerência óptica (OCT). O OCT é
essencial para determinar se o buraco é parcial ou total, e classifica-lo em
níveis de gravidade, podendo dizer ainda qual a chance de cura.
OCT mostrando mácula normal
OCT mostrando buraco macular
Qual o tratamento do buraco macular ?
A maioria dos casos de buraco macular pioram se não forem tratados.
O tratamento do buraco macular é cirurgia. Não existe nenhum colírio ou
medicamento ou laser que trate essa doença, apenas cirurgia. No entanto nem
todos os casos são possíveis de serem operados.
Buraco macular em vários estágios.
A última imagem (E) mostra a cura obtida após a cirurgia
Cirurgia de Buraco Macular
Como é a cirurgia do buraco macular ?
A cirurgia para correção do buraco macular chama-se 'vitrectomia via pars plana'
(VVPP) com colocação de gás e retirada da membrana limitante interna (ou peeling
de membrana).
Na cirurgia, o médico vai retirar o vítreo que é o gel que preenche o interior
do nosso olho. Esse vítreo tem trações que causaram o buraco e por isso precisa
ser retirado.
Para ajudar a fechar o buraco o médico retira uma membrana chamada membrana
limitante interna da retina em toda a região posterior. Esta membrana é uma
película muito fina (dez vezes mais fina que um fio de cabelo) e essa é uma das
etapas mais difíceis e importantes da cirurgia.
Depois ele vai colocar um gás chamado perfluor que vai “empurrar” os bordos do
buraco um de encontro ao outro. O gás tem como objetivo, ajudar no fechamento do
buraco macular, contudo o paciente tem que assumir a posição de estar sempre
olhando para baixo (para o chão) para que o efeito do gás seja máximo. Esta
posição terá que ser mantida por aproximadamente 3 a 10 dias. O tempo total que
o gás leva para ser reabsorvido é de 30 a 60 dias.
Importante: O paciente que colocou o gás dentro do olho, está terminantemente
proibido de viajar de avião ou ir para altas altitudes (cidades de serra por
exemplo) pois o gás tende a expandir e elevar a pressão do olho a níveis
preocupantes. Essa restrição dura entre 3 e 10 dias, aproximadamente.
E se eu não puder manter a posição correta da cabeça?
Pessoas que terão dificuldade de ficar olhando para baixo no pós-operatório
devem discutir isso bem com o médico antes de operar. A chance da cirurgia dar
certo depende de manter essa posição. Apesar da posição ser chata é possível
adaptar a vida e fazer várias coisas.
Qual a chance da cirurgia dar certo?
Isso vai depender da causa, do tamanho e de quanto tempo a pessoa tem o buraco
na mácula.
Os buracos maculares devido a edema macular crônico, como ocorre na diabetes ou
nas tromboses vasculares da retina costumam ter um resultado pior.
Já os buracos maculares de causa traumática podem fechar espontaneamente entre
quatro e seis semanas e por isso recomenda-se um longo período de observação,
antes de indicar a cirurgia.
O tempo de existência do buraco parece não ser um fator determinante tão
importante mas alguns estudos mostram que casos operados mais cedo tem maior
recuperação da visão.
Em termos gerais, um caso de buraco macular sem outras complicações e operado
por um bom cirurgião de retina, tem chance de cura de 90%
- Eu tive buraco macular em um olho. O meu outro olho também pode desenvolver
buraco macular?
-
Sim. Quem teve buraco de mácula em um olho, tem um risco de 10 a 15% de também
desenvolver essa doença no outro olho. Logo, um acompanhamento oftalmológico é
fundamental.
Quais os riscos da cirurgia de buraco macular?
Basicamente são os riscos de qualquer vitrectomia ou cirurgia de retina.
Ou seja, a formação de catarata, o aumento da pressão ocular e o risco de ter um
descolamento de retina. Na cirurgia de buraco de mácula, o risco de uma
complicação como o descolamento da retina varia entre 1,8% e 14%.
A cirurgia do buraco macular (Buraco Macular) em doentes fáquicos origina frequentemente
esclerose nuclear progressiva. A cirurgia sobre o cristalino, cada vez mais
usada,
deve ser executada se uma catarata já está presente, ou se são previsíveis a sua
formação ou agravamento, o que acontece quase sempre, sobretudo quando
é usado tamponamento. Além da mais rápida recuperação visual, a cirurgia do
cristalino facilita a remoção do vítreo anterior, que pode ser realizada sem o
risco
de lesão do cristalino durante a vitrectomia, facilita a depressão escleral,
caso seja
necessária e melhora a visualização e deteção de pequenas rasgaduras na retina
anterior. Uma vitrectomia mais completa permite um melhor preenchimento por
gás, o que melhora o tamponamento e beneficia os resultados da cirurgia do
Buraco Macular.
Em 56 pacientes na série de Thompson, 96% (54 olhos) desenvolveram
esclerose nuclear progressiva. Num outro estudo, Leonard reportou 75% de
progressão da catarata num ano e 95% ao fim de 2 anos. Pode ocorrer
intraoperatoriamente,
criando dificuldades de visualização, ou precocemente no pósoperatório,
dificultando o seguimento e anulando os resultados conseguidos com o
procedimento posterior. Mais frequentes são as cataratas de desenvolvimento mais
tardio e insidioso, que, criando dificuldades visuais, terão de ser removidas
com
novas hospitalizações, novas cirurgias mais difíceis e mais custos. Não está bem
estabelecida a verdadeira causa do agravamento da esclerose do cristalino, mas
pensa-se simplesmente que a evolução natural com a idade poderá ser condicionada
pelo trauma cirúrgico. O contacto da cápsula posterior com os substitutos do
vítreo,
BSS, ar/gases ou óleo de silicone, produz uma alteração aguda da permeabilidade
da cápsula posterior, com acumulação de fluido no espaço sub-capsular. A
permeabilidade capsular é alterada e lentamente a desnaturação das proteínas
leva
a formação/agravamento de cataratas nucleares. Outra causa muito importante na
cataratogénese é a remoção do gel vítreo, já que a sua presença é fundamental
para a preservação da transparência do cristalino. Outras causas serão a
exposição
a luz intensa e às altas concentrações de oxigénio e glicose no fluido de
irrigação.
O desenvolvimento e progressão das cataratas são amplamente influenciados pela
idade. Thompson et al. em 301 olhos vitrectomizados e seguidos por 2,1 anos,
reportou que a incidência de cataratas em olhos vitrectomizados depois dos
50 anos, era seis vezes maior que antes dos 50 anos e que após os 60 anos é
independente da idade ou opacificação pré-existente. Da análise de numerosos
estudos publicados podemos afirmar que em vitrectomias sem tamponamento
a incidência de catarata aos dois anos é quatro vezes superior à que se observa
em pacientes em iguais condições não sujeitos a vitrectomia, aumentando para
seis a sete vezes se tiver sido usado tamponamento com gás; é ainda 1,5 vezes
maior se for usado tamponamento mais prolongado, com C3F8, podendo chegar a
quase 100% com recuos mais longos. A técnica mais usada é a facoemulsificação
com implante de lente intraocular (LIO) de câmara posterior antes da cirurgia
posterior. A facofagia posterior com preservação da cápsula anterior e implante
de LIO no sulco, reserva-se para casos em que surgem opacificações já no decorrer
da vitrectomia. Na cirurgia combinada pode haver algumas complicações, mais
frequentemente que na facoemulsificação sem associação a cirurgia posterior,
como por exemplo a captura pupilar, sobretudo se for usado tamponamento, maior
incidência de edema macular cistóide (EMC), fibrose da cápsula posterior, assim
como o “myopic shift”por deslocamento anterior da lente implantada.
Baseando-nos na nossa própria experiência e na literatura consideramos útil:
Considerar a cirurgia combinada na grande maioria dos casos acima
dos 50 anos.
Usar lentes de grande ótica, pois são menos sujeitas a deslocações.
As capsulorexis grandes evitam sinéquias mas podem comprometer
a estabilidade da LIO. As mais pequenas dão mais estabilidade à LIO,
mas são mais sujeitas a sinéquias.
Colocar a lente antes da vitrectomia estira a cápsula e evita ruturas
durante o procedimento posterior.
Devemos aspirar todo o viscoelástico após a introdução da LIO,
que permite verificar a estanquicidade e melhorar a visualização
do fundo, sobretudo nas trocas BSS/ar.
No caso de rutura de cápsula, implantar no final da vitrectomia,
já que torna mais fácil a remoção do vítreo do saco capsular
e evita alargamentos da rutura.
Usar sistemas de visualização de grande ângulo, pois evitam reflexos
e distorções devidos ao bordo da LIO implantada.
Teremos de ter cuidado com a manutenção da midríase, mas devemos
usar mióticos no final para evitar deslocações da LIO.
Evitar grandes manipulações e traumatismos, já que a cirurgia combinada
pode ser mais sujeita a reações inflamatórios do que cada cirurgia
efetuada isoladamente.
Colocar sutura na porta de entrada já que as manipulações podem
comprometer a estanquicidade.
Preferimos colocar infusão antes da facoemulsificação o que nos permite ter
controlo da pressão ocular. Com os modernos equipamentos apetrechados para
facoemulsificação e vitrectomia por microincisão no mesmo aparelho, a cirurgia
combinada tem a vantagem de ser um ato cirúrgico único, bastante seguro e
simples, com evidentes reduções de custos e muito cómoda para os pacientes,
sobretudo os mais idosos.
in25 Perguntas e Respostas: Buraco Macular
GER - Grupo de Estudos da Retina, Portugal
Maio 2013
Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
fonte:
http://www.ger-portugal.com/
Uma solução para um problema complexo:
buraco macular associado a descolamento de retina
José Nuno Galveia
O descolamento de retina é uma complicação grave, com potencial para causar
perda acentuada de visão. Corresponde à separação da parte sensorial da retina
(camada de tecido nervoso ocular, responsável pela captação de luz e formação de
imagens) em relação ao epitélio pigmentar (células de suporte dos
fotorreceptores da retina) e restante parede ocular. É uma urgência, com
indicação para rápida intervenção cirúrgica. Sinais que podem indicar um
possível descolamento de retina incluem: visualização de luzes intensas, de tipo
relâmpago (mesmo quando no escuro e com os olhos fechados), sensação de cortina
com perda de visão em parte do campo visual ou perda marcada da visão central.
O
buraco macular, tal como o nome indica, corresponde à existência de um buraco
na área da retina responsável pela visão de pormenor. Associa-se a uma
diminuição da acuidade visual, ausência de parte do campo visual central e
distorção da visão (linhas retas são vistas como sinuosas). Em altos míopes, um
buraco macular pode associar-se a um descolamento de retina. Atualmente, são
várias as opções cirúrgicas para resolução desta situação. Aquela que é
privilegiada no Centro Cirúrgico é a vitrectomia.
Trata-se de um procedimento cirúrgico com um aparelho especializado, capaz de
ciclos alternados de aspiração e corte, com elevada frequência (5000 cortes por
minuto), capaz de remover o gel vítreo que preenche o segmento posterior do
globo ocular, exercendo o mínimo de tração sobre a retina. A remoção do vítreo
associa-se a uma libertação das forças exercidas sobre a retina, responsáveis
pela formação do buraco macular e perpetuação do descolamento. Em algumas
situações, mais complexas e recorrentes, pode usar-se uma técnica especializada,
que passamos de seguida a descrever.
A cirurgia de endentação macular tenta resolver o problema do descolamento de
retina associado a buraco macular, de uma forma diametralmente oposta à da
vitrectomia. Na vitrectomia, o cirurgião age dentro do globo ocular procurando
libertar as forças exercidas sobre a retina. Numa cirurgia de endentação
macular, o cirurgião vai colocar na porção externa do globo ocular, um
dispositivo que “empurrará” a parede posterior do olho, em direção ao seu
interior. Esta técnica permite diminuir de fora para dentro, encurtando
distâncias, a ação das forças do vítreo sobre a retina, facilitando a aposição
da retina com o epitélio pigmentado.
Pode também reduzir o comprimento do olho e, consequentemente, associar-se a uma
diminuição da graduação necessária para correção óptica. É no entanto uma
técnica complexa e de difícil execução, podendo estar associada a algumas
complicações. No Centro Cirúrgico de Coimbra, a cirurgia de endentação macular é
realizada em casos particulares.
A técnica é efectuada com recurso a um
dispositivo produzido no Japão pelo Dr. Ando Fumitaka. Este dispositivo é feito de silicone, tem uma largura de 5 mm e comprimento
variável. É encurvado durante o ato operatório, por forma a que a sua curvatura
se adapte à curvatura do globo ocular. Os filamentos de titânio internos
permitem a manutenção prolongada desta forma inicial. É de seguida fixado à
parede ocular e posicionado de forma a que o polo posterior do globo ocular seja
“empurrado” para dentro. Os resultados obtidos com esta técnica têm sido
favoráveis.
O que há de novo na cirurgia dos buracos maculares?
Dr. Nuno Gomes
Hospital de Braga
O tratamento do buraco macular tem sido, desde os trabalhos de Kelly e Wendel,
cirúrgico, com recurso à vitrectomia via “pars plana” para eliminar as trações
ânteroposteriores
e tangenciais que estão na génese desta patologia. O papel da adesão
vitreorretiniana na etiologia do buraco macular é amplamente reconhecido e, até
recentemente, a única maneira de eliminar esta tração era induzindo a separação
mecânica da hialoideia posterior durante a vitrectomia.
Recentemente, foram conduzidos estudos multicêntricos (grupo de estudos
MIVI-TRUST: Microplasmin
for Intravitreous Injection – Traction Release without Surgical Treatment), para
avaliar a eficácia de uma enzima, a ocriplasmina, na indução do descolamento
do vítreo posterior após a injeção desta molécula na cavidade vítrea. A
ocriplasmina é uma forma truncada da plasmina humana, e tem atividade
proteolítica contra a laminina e a fibronectina, dois componentes importantes da
interface vitreorretiniana.
A dose utilizada para a injeção intra-vítrea foi de 125µg em 0,10ml e foram
incluídos no estudo pacientes com adesão vitreomacular focal (inferior a 6 mm no
OCT), e pacientes com buraco macular com diâmetro inferior
a 400µm. No grupo controlo foi também realizada uma injeção intra-vítrea com
o mesmo volume mas sem princípio ativo. Vinte e oito dias após a injeção foi
observada a resolução do quadro de tração vitreomacular em 26,5% dos doentes
no grupo tratado e em 10,1% dos doentes no grupo controlo. A percentagem de
sucesso no grupo tratado sobe para 37,4% se excluirmos da análise os doentes que
apresentavam membrana epirretiniana evidente antes da injeção. Mais
significativa
foi a taxa de encerramento dos buracos maculares sem necessidade de cirurgia.
Assim, no grupo tratado e após 28 dias, verificou-se o encerramento do buraco
macular em 40,6% dos doentes. A diferença para a taxa de encerramento no
grupo controlo (10,6%), foi estatisticamente significativa (p<0.001).
O tratamento parece ser seguro e bem tolerado. O efeito lateral mais relatado
foi a presença de
miodesópsias (16,8% no grupo tratado vs 7,5% no grupo controlo). No entanto,
a taxa de rasgaduras ou descolamento de retina foi semelhante nos dois grupos,
1,9% no grupo tratado e 4,11% no grupo controlo, uma diferença que não foi
estatisticamente significativa. Foram relatados casos de diminuição transitória
(inferior a 1 semana) da visão após a injeção do fármaco em aproximadamente
6% dos pacientes, mas com boa recuperação espontânea em todos eles. Este estudo
demonstra que em buracos maculares pequenos, uma injeção intra-vítrea
de ocriplasmina pode evitar a cirurgia em quase metade dos casos. Do mesmo
modo, em olhos adelfos de doentes com buraco macular e quando houver sinais
de tração vitreo-macular, uma injeção intra-vítrea pode resolver em alguns casos
a tração vitreorretiniana e possivelmente reduzir o risco de desenvolvimento de
buraco macular. A ocriplasmina pode, a breve prazo, representar uma mudança
no paradigma de tratamento dos buracos maculares, pelo menos em alguns casos
selecionados.
in 25 Perguntas e Respostas: Buraco Macular
GER - Grupo de Estudos da Retina, Portugal (Maio 2013)
Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
fonte:
http://www.ger-portugal.com/
