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Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
Retina
com Retinopatia Diabética
Custos da cegueira
Os familiares de um cego adulto nos USA têm perda de produtividade
de cerca de 10% do PIB/per capita (valor do PIB a dividir
pelo número de habitantes)1. A hipovisão reduz a qualidade de vida
- os doentes com visão inferior a 6/10 deixam de conduzir e a 4/10
deixam de ler. Se os doentes tiverem acuidade visual (AV) inferior
5/10 têm maior risco de cair2,3; de fazer fraturas da anca4,5; de depressão6,7;
perda substancial da independência social8,9 e da probabilidade
de serem admitidos num lar 3 anos mais cedo. A perda monetária,
gastos com transportes, o desemprego, a precaridade, absentismo,
custos por apoio de familiares ao doente, representam cerca de 50%
dos custos totais10 com aumento acrescido de custos.
Os custos diretos no Canadá por perda de visão são em cada
ano: €1.348 nos indivíduos com acuidades entre 20/40 e 20/63;
€5.287 nos com 20/80 a 20/160 e de €18.560 nos cegos (<20/100),
dados de 2004. [nota: escala de AV usada nos países anglo-saxões e adotada comummente:
20/40=0,5; 20/63=3,12; 20/80=2,5; 20/120=1,25; 20/100=0,05.]
Os custos indiretos na Austrália, por quedas, eram em 2007 de
€1161milhões; cuidados domiciliares de €63 milhões; custos de
lares €700 milhões. Há que considerar os custos intangíveis (os custo
do sofrimento) não têm um valor “de mercado”.
Custos na intervenção para evitarem perdas de visão - São os
custos monetários do diagnóstico precoce com rastreios e o custo
dos tratamentos adequados (DRS 197612, ETDRS 199113 e DRVS
198814).
Valor duma intervenção Médica
A qualidade de vida resultante de qualquer afeção é calculada
no caso da visão entre 0 (cegueira) e 1 (visão perfeita). Uma das técnicas mais utilizadas para medir o custo da utilidade é a do “the
time tradeoff”. O doente calcula a proporção entre os anos de vida
que lhe restam e a percentagem deles que dispensava para ter uma
visão perfeitamente normal. A utilidade ou beneficio é o produto do
ganho da intervenção pelo número de anos em que esse beneficio se
mantém. É medido em termos de qualidade de vida ajustada à idade
“quality-adjusted life years” QALYs. Por exemplo em média doentes
cegos de um olho e com < 0,5 de acuidade no melhor olho, dão
quase metade dos anos de vida que lhes restavam para passar a ver
10/10 dos 2 olhos. O valor da utilidade seria 43% (97%-54%) X por
exemplo 20 anos que daria uma utilidade de (43% X 20) 8,6 QALYs,
como descrito no quadro seguinte:
A OMS em 2002 utiliza o “disability-adjusted life-year (DALY)”
similar ao QALY e recomenda a intervenção se o custo for inferior a
3X o PIB / per capita - WHO 2002. Para Portugal, segundo o PorData
2010 o PIB/capita em 2010 era de € 16.220,08 Assim os custos de
uma intervenção seriam eficientes se inferiores a € 48.660/QALY.
A eficácia do rastreio
A Retinopatia Diabética é uma doença com os critérios para ser considerada a
hipótese de um rastreio: é um problema importante de saúde, na
maioria das vezes assintomática, tem terapêutica eficaz, um longo
período de latência, utiliza metodologia não invasiva, é específico e
sensível. Portugal terá já cerca de 1 milhão de diabéticos que deveriam
ser consultados anualmente de acordo com os critérios da ADA e assim, cada um dos 930 oftalmologistas - SPO 2012 - teriam de
observar cerca 1075/ano. Os rastreios permitem poupar quase 90%
de consultas. Os rastreios ao permitirem um diagnóstico mais precoce
podem evitar cerca de 90% de consultas anuais de diabéticos. Mas, além da redução do número de consultas, por permitir que se
inicie o tratamento nas fases precoces da doença, traz uma eficiência
acrescida relativamente aos custos muitíssimo menores do que
em fases avançadas da doença. Em termos de resultados funcionais,
permite um ganho incomparável com melhoria da visão em muitos
doentes, em vez de manutenção ou ainda mais alguma redução da
visão que apresentava na altura do diagnóstico (confronto com dados
do ETDRS no EMD). Os custos de um tratamento precoce podem
ser somente 10% dos custos de um doente com RD avançada16. Os rastreios regulares nos países Nórdicos originaram uma baixa
significativa da prevalência da cegueira17,18,19,20 e redução significativa
da incidência de RD proliferativa nos diabéticos de tipo 1 21,22.
Métodos de rastreio
A oftalmoscopia direta, isoladamente não atingem os 80% de
sensibilidade e especificidade23,24, não cabendo nos critérios da
“British Diabetic Association” nem nas normas do “United Kingdom
National Screening Commission (UK NSC) ”. A retinografia de 7
campos estéreo (7SF) - 75-60º da retina central e dos locais comuns
da neovascularização é incomportável como método de rastreio
dados os altos custos, o incómodo para os doentes (14 fotos), uma
qualificação difícil de obter para os fotógrafos, perda de tempo para
execução e leitura25,26. Diminuindo o número de fotos conseguem-se
minimizar os custos, assim rastreios com 2 fotos 45º- 60º campos
centrados à mácula e ao disco (cobrem cerca de 80% da área das
7SF)27,28,29,30,31. Um painel da “American Academy of Ophthalmology”
analisou 32 artigos de referência e concluíram que a foto dum só
campo não atingia os valores desejados. A minimização dos custos
do rastreio pode ainda ser alcançada por métodos automatizados - no AIBILI usámo-los na deteção de retinopatia para detetar lesões
vermelhas ou brancas o que permite eliminar consultas de cerca de
90% dos diabéticos sem lesões ou com menos de 3 microaneurismas
- reduzindo os custos. Também a teleoftalmologia aumenta a eficiência por minimizar os custos32,33,34,35. A Retinografia tem vantagens
de poder ser feita por técnicos em equipas móveis e as imagens
arquivadas e estudadas.
O maior espaçamento dos rastreios também pode minimizar custos Verificou-se que na DM tipo 2 só se justifica o rastreio anual em
casos de mau controlo metabólico e/ou a hipertensão arterial36. O
rastreio cada 2 anos vs anual origina uma poupança efetiva de recursos
sem alteração significativa dos resultado.37,38 A incidência da RD diminui com a idade 39,40. A “American Geriatric Society’s”, a California
Healthcare Foundation/American Geriatrics 41,42 aconselham nos
idosos (após 70 anos) rastreios de 2 em 2 anos.
Economia-Eficiência Na Escócia os custos de tratar lesões que ameaçam a visão é
de €321,2 contra gastos para a comunidade de €2801 /ano. O protocolo
clínico na Austrália National Health and Medical Research
Council (NHMRC 1997) estima uma poupança de €12,milhões/ano
se a compliance do rastreio aumentasse de 30 para 80%. O rastreio
evita a perda de visão a baixo custo44. Joannou 1996 nos EUA apontam
poupanças de mais de €401,2 milhões e 94,304 anos de visão
salva. Os ganhos de um programa sistémico de rastreio excederiam
os custos da cegueira/hipovisão na diabetes tipo 1 mas não na 2 45.
No UK os custos da incapacidade visual eram muito superiores aos
custos do rastreio. Por cada diabético em que se deteta a retinopatia,
com o tratamento adequado poupa-se €7885 na tipo 1 e €505
na de tipo 246,47. A poupança era maior na diabetes de tipo 1 dada
a maior sobrevida e a menor perda de atividade laboral. Analisaram
dados de estudos epidemiológicos populacionais e dados de ensaios
clínicos tendo verificado haver uma boa eficiência. O rastreio e tratamento
tinham custo por QALY/ganho de €2258 sendo €1537 nos
insulinodependentes, €2718 nos de tipo 2 carentes da insulina para
o controlo, e de €2718 nos de tipo 2 sem necessidade de insulina. O
rastreio bianual ainda tem um ganho de eficiência se for feito de 2
em 2 anos e utilizando a fotografia de 2 campos.
Os custos de uma intervenção / QALY em diabéticos.
O Ranibizumab em monoterapia (13 injeções) está associado a
um incremento de custos de € 19 945 per QUALY, ganha em relação
ao laser, valor dentro dos limites da WHO51.Os estudos de eficiência
tem em geral mostrado bom custos/beneficio52. O problema reside
no longo prazo.
Custos da Retinopatia Diabética em Portugal
Qualquer estimativa de custos exige uma segmentação da doença
em graus de gravidade de complexidade crescente (estratificação).
Como já referimos, os custos de um tratamento precoce,
podem correspondem a 10% dos custos de um doente com RD
avançada53.
Uma estimativa actualizada de custos (cenário actual) centrada
numa a) avaliação estratificado que leve em linha de conta a percentagem
de doentes em cada estádio (grau de gravidade da doença),
b) e que inclua as consultas, os exames e tratamentos necessários
(laser e cirurgia), valorizados de acordo com o actual modelo de
financiamento (por consulta efectivada em hospitais centrais ou periféricos,
onde nestes últimos a consulta e índice casemix tem menor
valor), c) e que inclua ainda o número de vezes que o doente tem de
se deslocar ao hospital, com respectivo consumo de recursos, está
representado na tabela anexa. Se o cenário mudasse para o chamado “cenário proposto” ou
seja, um diagnóstico e tratamento precoce e a implementação da
Consulta de Alta Resolução, na qual o doente seria avaliado e tratado,
tanto quanto possível, no mesmo dia, assistia-se a uma forte
redução dos custos de acordo com a tabela anexa. O custo médio
de cada doente já com alguns sinais de RD, a necessitar de estudo
em Consulta de Diabetes Ocular ou de tratamento, situar-se-ia, em
média, nos 623€ por doente /ano54.
(*)Cenário
actual significa o valor estimado que o SNS paga ao hospital pelo mesmo
nível e volume equivalente de cuidados, ajustados ao estadio da RD. Os cálculos foram
feitos tendo em conta o número de vezes que o doente se desloca e a média ponderada
do valor de cada efectivação do doente no hospital ou as intervenções cirúrgicas que
realiza. Foi também tido em conta a tendência para o “splitting” da consulta que o actual
modelo de financiamento estimula e o volume e complexidade de cuidados quando a
doença é tratada em fases tardias/avançadas.
(**) Consulta de Alta Resolução.
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Oftalmologia da Ordem dos Médicos 2010.
ϟ
"Qual o Impacto económico da cegueira/hipovisão
vs custos na prevenção em Retinopatia Diabética?"
Dr.
José Rui Faria de Abreu
CHUC – Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
in 25 Perguntas & Respostas:
RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Henriques J, Nascimento J, Silva F, coordenadores.
14 Novembro 2012 - Dia Mundial da Diabetes
Fonte: Grupo de Estudos da Retina - Portugal, 2012
Δ
30.Dez.2012
publicado
por
MJA |
