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 Sobre a Deficiência Visual

Impacto económico da cegueira/hipovisão vs custos na prevenção em Retinopatia Diabética

José Rui Faria de Abreu

Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
 

retina com Retinopatia Diabética
Retina com Retinopatia Diabética

 

Custos da cegueira

Os familiares de um cego adulto nos USA têm perda de produtividade de cerca de 10% do PIB/per capita (valor do PIB a dividir pelo número de habitantes)1. A hipovisão reduz a qualidade de vida - os doentes com visão inferior a 6/10 deixam de conduzir e a 4/10 deixam de ler. Se os doentes tiverem acuidade visual (AV) inferior 5/10 têm maior risco de cair2,3; de fazer fraturas da anca4,5; de depressão6,7; perda substancial da independência social8,9 e da probabilidade de serem admitidos num lar 3 anos mais cedo. A perda monetária, gastos com transportes, o desemprego, a precaridade, absentismo, custos por apoio de familiares ao doente, representam cerca de 50% dos custos totais10 com aumento acrescido de custos.

Os custos diretos no Canadá por perda de visão são em cada ano: €1.348 nos indivíduos com acuidades entre 20/40 e 20/63; €5.287 nos com 20/80 a 20/160 e de €18.560 nos cegos (<20/100), dados de 2004. [nota: escala de AV usada nos países anglo-saxões e adotada comummente: 20/40=0,5; 20/63=3,12; 20/80=2,5; 20/120=1,25; 20/100=0,05.]

Os custos indiretos na Austrália, por quedas, eram em 2007 de €1161milhões; cuidados domiciliares de €63 milhões; custos de lares €700 milhões. Há que considerar os custos intangíveis (os custo do sofrimento) não têm um valor “de mercado”.

Custos na intervenção para evitarem perdas de visão - São os custos monetários do diagnóstico precoce com rastreios e o custo dos tratamentos adequados (DRS 197612, ETDRS 199113 e DRVS 198814).


Valor duma intervenção Médica

A qualidade de vida resultante de qualquer afeção é calculada no caso da visão entre 0 (cegueira) e 1 (visão perfeita). Uma das técnicas mais utilizadas para medir o custo da utilidade é a do “the time tradeoff”. O doente calcula a proporção entre os anos de vida que lhe restam e a percentagem deles que dispensava para ter uma visão perfeitamente normal. A utilidade ou beneficio é o produto do ganho da intervenção pelo número de anos em que esse beneficio se mantém. É medido em termos de qualidade de vida ajustada à idade “quality-adjusted life years” QALYs. Por exemplo em média doentes cegos de um olho e com < 0,5 de acuidade no melhor olho, dão quase metade dos anos de vida que lhes restavam para passar a ver 10/10 dos 2 olhos. O valor da utilidade seria 43% (97%-54%) X por exemplo 20 anos que daria uma utilidade de (43% X 20) 8,6 QALYs, como descrito no quadro seguinte:
 

Acuidade no melhor olho/Qualidade de vida
A OMS em 2002 utiliza o “disability-adjusted life-year (DALY)” similar ao QALY e recomenda a intervenção se o custo for inferior a 3X o PIB / per capita - WHO 2002. Para Portugal, segundo o PorData 2010 o PIB/capita em 2010 era de € 16.220,08 Assim os custos de uma intervenção seriam eficientes se inferiores a € 48.660/QALY.


A eficácia do rastreio

A Retinopatia Diabética é uma doença com os critérios para ser considerada a hipótese de um rastreio: é um problema importante de saúde, na maioria das vezes assintomática, tem terapêutica eficaz, um longo período de latência, utiliza metodologia não invasiva, é específico e sensível. Portugal terá já cerca de 1 milhão de diabéticos que deveriam ser consultados anualmente de acordo com os critérios da ADA e assim, cada um dos 930 oftalmologistas - SPO 2012 - teriam de observar cerca 1075/ano. Os rastreios permitem poupar quase 90% de consultas. Os rastreios ao permitirem um diagnóstico mais precoce podem evitar cerca de 90% de consultas anuais de diabéticos. Mas, além da redução do número de consultas, por permitir que se inicie o tratamento nas fases precoces da doença, traz uma eficiência acrescida relativamente aos custos muitíssimo menores do que em fases avançadas da doença. Em termos de resultados funcionais, permite um ganho incomparável com melhoria da visão em muitos doentes, em vez de manutenção ou ainda mais alguma redução da visão que apresentava na altura do diagnóstico (confronto com dados do ETDRS no EMD). Os custos de um tratamento precoce podem ser somente 10% dos custos de um doente com RD avançada16. Os rastreios regulares nos países Nórdicos originaram uma baixa significativa da prevalência da cegueira17,18,19,20 e redução significativa da incidência de RD proliferativa nos diabéticos de tipo 1 21,22.


Métodos de rastreio

A oftalmoscopia direta, isoladamente não atingem os 80% de sensibilidade e especificidade23,24, não cabendo nos critérios da “British Diabetic Association” nem nas normas do “United Kingdom National Screening Commission (UK NSC) ”. A retinografia de 7 campos estéreo (7SF) - 75-60º da retina central e dos locais comuns da neovascularização é incomportável como método de rastreio dados os altos custos, o incómodo para os doentes (14 fotos), uma qualificação difícil de obter para os fotógrafos, perda de tempo para execução e leitura25,26. Diminuindo o número de fotos conseguem-se minimizar os custos, assim rastreios com 2 fotos 45º- 60º campos centrados à mácula e ao disco (cobrem cerca de 80% da área das 7SF)27,28,29,30,31. Um painel da “American Academy of Ophthalmology” analisou 32 artigos de referência e concluíram que a foto dum só campo não atingia os valores desejados.

A minimização dos custos do rastreio pode ainda ser alcançada por métodos automatizados - no AIBILI usámo-los na deteção de retinopatia para detetar lesões vermelhas ou brancas o que permite eliminar consultas de cerca de 90% dos diabéticos sem lesões ou com menos de 3 microaneurismas - reduzindo os custos. Também a teleoftalmologia aumenta a eficiência por minimizar os custos32,33,34,35. A Retinografia tem vantagens de poder ser feita por técnicos em equipas móveis e as imagens arquivadas e estudadas.


O maior espaçamento dos rastreios também pode minimizar custos

Verificou-se que na DM tipo 2 só se justifica o rastreio anual em casos de mau controlo metabólico e/ou a hipertensão arterial36. O rastreio cada 2 anos vs anual origina uma poupança efetiva de recursos sem alteração significativa dos resultado.37,38

A incidência da RD diminui com a idade 39,40. A “American Geriatric Society’s”, a California Healthcare Foundation/American Geriatrics 41,42 aconselham nos idosos (após 70 anos) rastreios de 2 em 2 anos.


Economia-Eficiência

Na Escócia os custos de tratar lesões que ameaçam a visão é de €321,2 contra gastos para a comunidade de €2801 /ano. O protocolo clínico na Austrália National Health and Medical Research Council (NHMRC 1997) estima uma poupança de €12,milhões/ano se a compliance do rastreio aumentasse de 30 para 80%. O rastreio evita a perda de visão a baixo custo44. Joannou 1996 nos EUA apontam poupanças de mais de €401,2 milhões e 94,304 anos de visão salva. Os ganhos de um programa sistémico de rastreio excederiam os custos da cegueira/hipovisão na diabetes tipo 1 mas não na 2 45. No UK os custos da incapacidade visual eram muito superiores aos custos do rastreio. Por cada diabético em que se deteta a retinopatia, com o tratamento adequado poupa-se €7885 na tipo 1 e €505 na de tipo 246,47. A poupança era maior na diabetes de tipo 1 dada a maior sobrevida e a menor perda de atividade laboral. Analisaram dados de estudos epidemiológicos populacionais e dados de ensaios clínicos tendo verificado haver uma boa eficiência. O rastreio e tratamento tinham custo por QALY/ganho de €2258 sendo €1537 nos insulinodependentes, €2718 nos de tipo 2 carentes da insulina para o controlo, e de €2718 nos de tipo 2 sem necessidade de insulina. O rastreio bianual ainda tem um ganho de eficiência se for feito de 2 em 2 anos e utilizando a fotografia de 2 campos.
 

Os custos de uma intervenção / QALY em diabéticos.

Os custos de uma intervenção / QALY em diabéticos.

O Ranibizumab em monoterapia (13 injeções) está associado a um incremento de custos de € 19 945 per QUALY, ganha em relação ao laser, valor dentro dos limites da WHO51.Os estudos de eficiência tem em geral mostrado bom custos/beneficio52. O problema reside no longo prazo.


Custos da Retinopatia Diabética em Portugal

Qualquer estimativa de custos exige uma segmentação da doença em graus de gravidade de complexidade crescente (estratificação). Como já referimos, os custos de um tratamento precoce, podem correspondem a 10% dos custos de um doente com RD avançada53.

Uma estimativa actualizada de custos (cenário actual) centrada numa a) avaliação estratificado que leve em linha de conta a percentagem de doentes em cada estádio (grau de gravidade da doença), b) e que inclua as consultas, os exames e tratamentos necessários (laser e cirurgia), valorizados de acordo com o actual modelo de financiamento (por consulta efectivada em hospitais centrais ou periféricos, onde nestes últimos a consulta e índice casemix tem menor valor), c) e que inclua ainda o número de vezes que o doente tem de se deslocar ao hospital, com respectivo consumo de recursos, está representado na tabela anexa.

Se o cenário mudasse para o chamado “cenário proposto” ou seja, um diagnóstico e tratamento precoce e a implementação da Consulta de Alta Resolução, na qual o doente seria avaliado e tratado, tanto quanto possível, no mesmo dia, assistia-se a uma forte redução dos custos de acordo com a tabela anexa. O custo médio de cada doente já com alguns sinais de RD, a necessitar de estudo em Consulta de Diabetes Ocular ou de tratamento, situar-se-ia, em média, nos 623€ por doente /ano54.
 

Preço compreensivo por segmento da doença/ano
(*)Cenário actual significa o valor estimado que o SNS paga ao hospital pelo mesmo nível e volume equivalente de cuidados, ajustados ao estadio da RD. Os cálculos foram feitos tendo em conta o número de vezes que o doente se desloca e a média ponderada do valor de cada efectivação do doente no hospital ou as intervenções cirúrgicas que realiza. Foi também tido em conta a tendência para o “splitting” da consulta que o actual modelo de financiamento estimula e o volume e complexidade de cuidados quando a doença é tratada em fases tardias/avançadas.

(**) Consulta de Alta Resolução.
 

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"Qual o Impacto económico da cegueira/hipovisão vs custos na prevenção em Retinopatia Diabética?"
Dr. José Rui Faria de Abreu
CHUC – Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
in 25 Perguntas & Respostas: RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo Paradigma de Cuidados
Henriques J, Nascimento J, Silva F, coordenadores.
14 Novembro 2012 - Dia Mundial da Diabetes
Fonte: Grupo de Estudos da Retina - Portugal, 2012


 

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30.Dez.2012
publicado por MJA