Adaptação Científica:
Drª. Ana Sofia Correia
Validação Científica:
Prof. Joaquim Murta
O que é a Visão Dupla? A visão dupla, também denominada diplopia, significa que a pessoa vê duas imagens de um único objecto. Existem dois tipos de visão dupla: monocular e binocular.
A diplopia monocular consiste na visão dupla num único olho. A visão dupla mantém-se mesmo quando o outro olho é tapado. A visão dupla não desaparece quando a pessoa olha
em diferentes direcções. A diplopia monocular pode ser causada por:
Astigmatismo — É um défice visual provocado, mais frequentemente, por uma curvatura anormal da superfície da córnea.
Queratocone — A córnea torna-se gradualmente distorcida, mais fina e com a forma de um cone.
Pterígium — É um espessamento da conjuntiva, ou seja, da membrana mucosa fina que reveste a superfície interna das pálpebras e a esclerótica (a parte branca do olho). O
espessamento estende-se para a córnea, a zona transparente da superfície do olho. O pterígio pode manifestar-se por olho vermelho e “irritado” e, em casos mais avançados,
quando há invasão da área pupilar, pode afectar a visão.
Catarata — Nesta patologia, o cristalino torna-se progressivamente menos transparente, o que perturba a visão. Os factores de risco incluem idade superior a 65 anos,
traumatismo ocular, diabetes de longa duração, utilização de certos medicamentos, nomeadamente corticosteróides, ou tratamento com radiações.
Luxação do cristalino — Os ligamentos que mantêm o cristalino no seu lugar sofrem uma ruptura e o cristalino sai do seu lugar ou oscila. A causa mais frequente é um
traumatismo do olho. Manifesta-se também por diminuição da acuidade visual.
Massa ou edema da pálpebra — Esta situação pode comprimir a parte anterior do olho.
Olho seco — Os olhos não produzem lágrimas suficientes ou de qualidade. Geralmente manifesta-se por olhos vermelhos e sensação de corpo estranho. A visão só está afectada
em casos extremos.
Alguns problemas da retina — A visão dupla pode ocorrer quando a superfície da retina não é perfeitamente regular, o que pode ter diversas causas.
A diplopia binocular é a visão dupla relacionada com um desalinhamento dos olhos. A visão dupla desaparece se um dos olhos for tapado. Qualquer problema que afecte um ou
mais dos músculos que controlam a movimentação e direcção do olhar pode causar uma diplopia binocular. Estes músculos são denominados músculos extrínsecos do olho e este
tipo de problemas inclui:
Estrabismo — É um desalinhamento dos olhos que afecta cerca de 4% das crianças com menos de seis anos de idade.
Lesão dos nervos que controlam os músculos extrínsecos do olho — Estes nervos podem ser afectados por uma lesão cerebral causada por uma infecção, esclerose múltipla,
acidente vascular cerebral, traumatismo crânio-encefálico ou tumor cerebral. Um tumor que se desenvolva no interior da órbita ou um traumatismo da órbita podem lesar um
nervo ao longo do seu trajecto até aos músculos do olho.
Diabetes — Esta doença pode conduzir a problemas ao nível dos nervos que controlam os movimentos musculares do olho. Por vezes isso pode acontecer antes da pessoa ter
conhecimento que sofre de diabetes.
Miastenia gravis — É uma doença neuromuscular que faz com que os músculos se “cansem” facilmente e fiquem fracos. Esta situação ocorre devido ao facto do sistema
imunitário do organismo atacar erradamente as zonas onde os nervos transmitem os impulsos aos músculos para que estes se contraiam.
Doença de Graves — É a causa mais comum de hiperactividade da glândula tiroideia (hipertiroidismo). Algumas pessoas com doença de Graves desenvolvem uma visão dupla
devido ao edema e espessamento dos músculos responsáveis pela movimentação dos olhos dentro da órbita.
Traumatismo dos músculos oculares — Os músculos da órbita podem ser lesados por um traumatismo facial, especialmente por uma fractura dos ossos da órbita.
Manifestações clínicas O único sintoma consiste em ver duas imagens de um único objecto.
Diagnóstico O primeiro passo consiste em determinar se a visão dupla é monocular ou binocular. Para isto, o médico irá pedir ao doente para tapar um olho e, em seguida, o outro. Se o
doente tiver diplopia monocular, o médico irá proceder a uma avaliação para detectar a presença de problemas oculares, como as cataratas, que podem estar a causar esta
situação. Em seguida o doente terá de consultar um especialista em doenças dos olhos (oftalmologista). Se a diplopia for binocular e não tiver ocorrido um traumatismo
facial, então o médico irá querer saber se o doente tem diabetes, doença de Graves ou uma doença neurológica.
Ao diagnosticar uma diplopia binocular, o médico tem de determinar quais os músculos oculares que se encontram afectados. Para isto, será pedido ao doente para olhar para
um objecto à medida que este o move para cima e para baixo, para a esquerda e para a direita. Isto permite ao médico avaliar até onde o seu olho se move em cada direcção.
O médico irá tapar um olho e, em seguida, o outro, enquanto pede ao doente para manter o olhar focado no alvo. Se o médico constatar que os olhos se desviam quando a
oclusão ocular é removida, isso significa que eles não estão adequadamente alinhados.
O teste pode ser repetido após serem colocados prismas sobre o olho para desviar a imagem. Os prismas permitem ao médico medir o grau de visão dupla quando o doente olha
em diferentes direcções. Isto ajuda a diagnosticar e a monitorizar o problema ao longo do tempo. O médico irá usar os resultados deste exame, juntamente com a história
clínica, para determinar se o doente necessita de realizar mais exames.
Por exemplo, se o médico suspeitar de doença de Graves, irá pedir análises de sangue para dosear os níveis de hormonas tiroideias. Se o médico suspeitar que alguma coisa
está a afectar os nervos dos músculos oculares, o doente pode necessitar de realizar uma ressonância magnética nuclear (RMN) ou uma tomografia computorizada (TC)
crânio-encefálica para verificar se existem sinais de traumatismo, de hemorragia, de um tumor ou de malformações dos vasos sanguíneos a nível cerebral.
Na maior parte dos casos, a visão dupla é fácil de diagnosticar nos adultos, uma vez que eles podem descrever o que estão a ver. Os sintomas são mais difíceis de avaliar
nas crianças, que podem não ser capazes de explicar o que está errado. Os pais podem notar que a criança está a piscar os olhos, a cobrir um olho com a mão, a inclinar a
cabeça ou a virá-la anormalmente ou a olhar de lado.
Evolução clínica A duração da visão dupla depende da causa. Por exemplo, as cataratas e o pterígium podem agravar-se ao longo do tempo mas podem ambos ser corrigidos imediatamente através
de uma intervenção cirúrgica. Se a visão dupla for causada pela diabetes, o nervo recupera frequentemente ao fim de vários meses. Quando isto acontece, a visão dupla
desaparece gradualmente. As crianças com uma visão dupla provocada por estrabismo podem melhorar com o tratamento.
Prevenção Algumas causas de diplopia podem ser prevenidas. Para prevenir a visão dupla relacionada com um traumatismo crânio-encefálico, as pessoas devem usar cinto de segurança no
carro e usar uma protecção para a cabeça durante as actividades desportivas e nas em profissões de risco; no caso do trabalho estar associado a um risco elevado de lesão
ocular devem ser usados óculos de protecção. As pessoas com diabetes podem diminuir a probabilidade de apresentar uma lesão neurológica que possa provocar visão dupla
através de um controlo adequado do açúcar no sangue. Não existe forma de prevenir as cataratas relacionadas com a idade, bem como quaisquer outras formas de visão dupla.
Tratamento
O tratamento da visão dupla depende da sua causa. Por exemplo, as pessoas com um astigmatismo que causa visão dupla podem usar lentes de contacto especiais. Por vezes, a
simples actualização das lentes dos óculos resolve o problema. A cirurgia é usada para o tratamento das cataratas e do pterígium. A cirurgia dos músculos oculares pode
tratar determinados tipos de visão dupla. São frequentemente utilizadas suturas ajustáveis para que a posição dos olhos possa ser aperfeiçoada algumas horas após a
cirurgia. Desta forma, o doente está acordado durante o ajuste e pode indicar se a diplopia desapareceu. Também podem ser utilizados prismas nos óculos após a cirurgia
para desviar a imagem captada por um olho de forma a coincidir com a do outro olho.
Nas crianças com estrabismo, o tratamento inclui a utilização de óculos para correcção da visão por meio de prismas de forma a treinar os olhos a alinharem-se
adequadamente; em alternativa, pode ser utilizada a cirurgia.
A visão dupla causada por uma doença médica ou neurológica pode melhorar com o tratamento da doença subjacente. Os especialistas em doenças dos olhos podem considerar
outras estratégias para ajudar a melhorar os movimentos dos olhos. As injecções de toxina botulínica podem enfraquecer os músculos oculares mais fortes, que se opõem aos
mais fracos, para ajudar a equilibrar a visão.
Quando contactar um médico Contacte o médico imediatamente se notar uma alteração significativa na visão ou uma dificuldade súbita em ver claramente.
As crianças devem ser submetidas ao primeiro exame ocular antes dos 4 meses de idade e a um exame de seguimento aos três anos. Os adultos com idade superior a 40 anos
devem ser submetidos a um exame ocular com intervalos de dois anos, mesmo que não apresentem nenhuns problemas de visão evidentes.
Prognóstico O prognóstico da diplopia depende da sua causa. Por exemplo, a cirurgia melhora a visão na grande maioria dos doentes com cataratas. No caso da cirurgia para remoçãodo
pterígium, devem ser utilizadas as técnicas que acarretem menos recidivas, sempre possíveis de acontecer.
Na maior parte das crianças com estrabismo, o prognóstico é excelente se a situação for detectada e tratada precocemente.
Visão dupla, ou “dupla visão”, ocorre quando duas imagens não correspondentes são enviadas para a parte do cérebro que é responsável pelo processamento visual. Quando
isto ocorre, a longo prazo, o cérebro passa eventualmente a compensar os dois sinais suprimindo um deles, de modo que uma única imagem é percebida. O sinal suprimido
pode, eventualmente, fazer com que o olho se torne amblíope ("olho preguiçoso"), com a consequente perda da visão naquele olho.
Clinicamente falando, a visão dupla é conhecida como diplopia. Já a poliplopia é a percepção de três ou mais imagens de um único objeto sobrepostos uns aos
outros.
Existem dezenas de causas para visão dupla que variam de um estado benigno até um provável risco de vida.
A visão dupla pode resultar, por exemplo, de uma deficiência em qualquer parte do sistema de visão, incluindo a córnea, músculos oculares, lentes, nervos, ou do próprio
cérebro.
A causa mais comum de diplopia é o desalinhamento dos dois olhos que pode acontecer a partir de várias situações diferentes. Algumas doenças como miastenia gravis podem
causar fraqueza dos músculos dos olhos, levando ao desalinhamento deles e, consequentemente, à visão dupla. Diabetes mal controlada também pode causar danos nos nervos
acarretando uma diplopia, que também pode surgir como resultado de um acidente vascular cerebral, traumatismo craniano ou outras lesões cerebrais. Enquanto a diplopia
pode ser um sintoma das condições listadas abaixo, nem sempre está presente nestas condições.
Portanto, é importante para o médico para analisar cuidadosamente o histórico e os exames de praxe para determinar a causa e iniciar um tratamento adequado quando
necessário.
Uma avaliação completa da visão dupla começa com um histórico detalhado da diplopia, incluindo o início (gradual ou súbita), a duração, a frequência (intermitente ou
constante), e a variabilidade com a posição da cabeça ou do olho, observando todos os sintomas associados (dor, dor de cabeça e perda de peso, entre outros), e uma
análise completa de condições médicas passadas e atuais. O exame físico inclui a medição da acuidade visual em cada olho que avalia se a diplopia é monocular ou
binocular. Um exame cuidadoso do alinhamento dos olhos em relação à várias posições da cabeça é realizado para detectar se a diplopia é monocular ou binocular.
Um exame ocular completo, que pode incluir a dilatação dos olhos, é realizado para procurar qualquer anormalidade ocular ou orbital. É dada especial atenção às pupilas e
à posição das pálpebras se houver suspeita de que a causa seja neurológica. Em alguns casos, exames especializados de imagem (topografia, ressonância magnética, etc) e
outros testes serão necessários para investigar as possíveis causas.
Quando existe suspeita de risco de vida ou uma ameaça à visão, o tempo pode ser essencial. Assim, uma vez que a causa tenha sido determinada, o tratamento pode ser
adaptado para a causa subjacente.
A maioria das causas de diplopia monocular está ligada ao mau foco de luz no olho, e o tratamento é, portanto, para corrigir a causa subjacente do borrão. Por
exemplo, erros de refração (miopia, hipermetropia, astigmatismo) podem ser corrigidos com óculos ou lentes de contato; olho seco, com lágrimas artificiais e catarata com
cirurgia. Outras condições que interferem com a focagem adequada de luz incluem deformação da córnea ou as condições da retina, tais como membrana epirretiniana. Os
tratamentos são adaptados à condição específica. Raramente a causa subjacente exige uma emergência médica nos casos de diplopia monocular.
Já a diplopia binocular, por outro lado, é produzida por um desalinhamento dos olhos que podem ser causados por condições de perigo de vida. Por exemplo,
aneurismas, acidentes vasculares cerebrais e traumas podem interferir com os nervos que controlam os músculos extraoculares (músculos que movem os olhos em diferentes
direções, assim como as cordas de uma marionete). Às vezes, a causa é relativamente inofensiva, como quando os músculos dos olhos ou sinais neurológicos destes músculos
enfraquecem com cansaço ou doença. A insuficiência de convergência, ou incapacidade de alinhar os olhos ao focar um objeto próximo, é uma causa benigna comum de diplopia
binocular intermitente que muitas vezes pode ser tratada com exercícios para os olhos e/ou óculos com prismas.
Enfim, o prognóstico depende da causa subjacente. Diplopia monocular devido à visão turva favorece um bom prognóstico, desde que a causa do desfoque seja
corrigível. Diplopia binocular pode ser resolvida com o tratamento da causa subjacente, no entanto, em alguns casos, pode haver desalinhamento permanente dos olhos
devido a danos nos nervos ou músculos. Nesta situação, óculos com prismas podem ajudar, bem como o alinhamento cirúrgico em alguns casos.
Chamada popularmente de visão dupla, é a percepção de enxergar duas imagens a partir de um único objeto presente no campo de visão do observador.
É um sintoma desconfortável e angustiante referido pelo paciente como “a existência de uma imagem verdadeira e outra falsa”.
As causa mais frequentes de diplopia são de origem muscular ou nervosa. Dentre as doenças que causam diplopia de origem muscular estão a Miastenia Gravis e
a Oftalmopatia de Graves.
As alterações nervosas que mais frequentemente causam diplopia são: a paralisia do VI nervo craniano - que causa diplopia horizontal (uma imagem ao lado da outra)
- e a paralisia do IV nervo craniano - que causa diplopia vertical (uma imagem acima da outra).
A paralisia do VI nervo pode ser causada por isquemia associada a diabetes ou hipertensão arterial. Também se associa a traumatismos cranianos e, menos
frequentemente, com tumores do Sistema Nervoso Central (SNC).
A paralisia do IV nervo pode ser de origem isquêmica ou traumática (esta última especialmente em crianças). Poucas vezes se associa com tumores do SNC.
A resolução da diplopia pode ser espontânea em alguns casos. Na maioria das vezes, é necessário realizar alguma intervenção que pode ser: exercícios ortópticos,
óculos com prismas, tratamento específico da Miastenia ou da Oftalmopatia de Graves, toxina botulinica e, finalmente, cirurgia.
