O glaucoma é uma das principais causas da cegueira em Portugal, sobretudo entre as
pessoas mais idosas. No entanto, a perda de visão provocada pelo glaucoma é evitável se
se procurar tratamento ainda no início da doença.
O glaucoma é uma doença do nervo óptico. O nervo óptico leva até ao cérebro as
imagens que vemos. Muitas pessoas sabem que o glaucoma tem algo a ver com a pressão
dentro do olho. Quanto maior é a pressão dentro do olho, maior é a possibilidade de
lesar o nervo óptico.
O nervo óptico é semelhante a um cabo eléctrico contendo uma quantidade enorme de fios.
O glaucoma pode danificar as fibras dos nervos, fazendo assim com que se desenvolvam
pontos cegos.
Muitas vezes as pessoas só reparam nestas áreas cegas depois de o nervo óptico já ter
sofrido danos. Se todo o nervo for destruído, ocorre a cegueira.
A pronta detecção e tratamento pelo oftalmologista são as chaves da prevenção de
lesões do nervo óptico e cegueira por causa da glaucoma.
O que provoca o glaucoma?
Um líquido transparente, chamado humor aquoso, entra e sai do olho. Este líquido não
faz parte das lágrimas na superfície externa do olho.
Imagine-se o fluxo do fluido aquoso como um lavatório com torneira aberta todo o tempo.
Se o local de drenagem fica entupido, a água junta-se no lavatório e a pressão aumenta.
Se a área de drenagem do olho, chamada de ângulo de drenagem, ficar obstruída, a
pressão fluida dentro do olho pode aumentar, deste modo lesando o nervo óptico.
O humor aquoso flui constantemente dentro do olho
(à esquerda).
Se o ângulo de drenagem do olho ficar bloqueado, o fluido não consegue fluir para fora do olho
(à direita).
Quais são os diferentes tipos de Glaucoma?
Glaucoma crónico de ângulo aberto: Trata-se da forma mais comum de glaucoma. Ocorre com o processo de envelhecimento. O local
de drenagem ou ângulo de drenagem do olho, torna-se menos eficiente com o passar do
tempo, e a pressão dentro do olho aumenta de maneira gradual.
Se este aumento de pressão resultar em lesão do nervo óptico, é conhecido como
glaucoma crónico de ângulo aberto. Mais de 90% dos pacientes adultos portadores de
glaucoma sofrem deste tipo de glaucoma.
O glaucoma crónico de ângulo aberto pode prejudicar a visão de forma tão gradual e
indolor que nem se percebe qualquer problema antes de o nervo óptico já estar bastante
lesado.
Glaucoma de ângulo fechado: Às vezes o ângulo de drenagem do olho pode ficar completamente obstruído e a pressão
do olho aumenta rapidamente, trata-se de glaucoma agudo de ângulo fechado.
Os sintomas incluem:
- visão baça
- dor ocular intensa
- dor de cabeça
- auréolas de arco-íris ao redor de luzes;
- náuseas e vómitos;
Se apresentar qualquer destes sintomas telefone logo ao seu oftalmologista. Se não for
tratado por um oftalmologista, o glaucoma de angulo fechado pode resultar em cegueira.
Como se detecta o glaucoma?
Exames regulares dos olhos feitos pelo seu médico Oftalmologista constituem a melhor
maneira de se detectar o glaucoma. Durante um exame completo e indolor, o seu
oftalmologista:
mede a sua pressão intra-ocular (tonometria)
inspecciona o ângulo de drenagem do seu olho (gonioscopia)
avalia qualquer lesão ao nervo óptico (oftalmoscopia)
testa o campo visual de cada olho (perimetria)
Alguns destes exames talvez não sejam necessários para todos os indivíduos. Poderá
ser preciso repetir estes testes regularmente para determinar se a lesão do glaucoma
está a aumentar com o passar do tempo.
Quais são os grupos de risco de desenvolvimento de glaucoma?
A pressão alta por si só não significa que se está com glaucoma. O seu oftalmologista
reúne muitas informações de vários tipos a fim de avaliar o seu risco de desenvolver a
doença os principais factores de risco são:
a idade;
miopia
origem africana;
história familiar de glaucoma;
lesões oculares prévias
história de anemia aguda ou choque.
O seu oftalmologista levará em consideração todos estes factores antes de decidir se
precisa de tratamento para glaucoma ou de vigilância constante devido a suspeita de
glaucoma. Isto quer dizer que o risco de desenvolver o glaucoma é maior que o normal e
que precisa de se submeter a exames regulares com o intuito de detectar os primeiros
sinais de lesão do nervo óptico.
Como é o tratamento do glaucoma?
Em regra geral, lesões provocadas pelo glaucoma não podem ser revertidas. Colírios,
remédios e intervenções cirúrgicas são prescritos a fim de prevenir ou deter a
ocorrência de mais lesões. Com qualquer tipo de glaucoma, exames periódicos são de
suma importância para prevenir a perda de visão. Posto que o glaucoma pode piorar sem
que saiba, o tratamento poderá ser mudado com o tempo.
Medicamentos:
O glaucoma costuma ser controlado por meio de colírio aplicado várias vezes por dia, às
vezes combinado com comprimidos. Tais medicamentos diminuem a pressão ocular, seja
retardando a produção de fluido aquoso dentro do olho, seja melhorando o fluxo que sai
do ângulo de drenagem. Para o bom funcionamento destes medicamentos, é preciso tomá-los
regular e continuamente. Também é importante informar todos os seus médicos sobre os
medicamentos que está a tomar. Os medicamentos sobre glaucoma podem ter efeitos
secundários. O seu oftalmologista deve ser informado imediatamente se achar que está a
desenvolver efeitos secundários.
Alguns colírios podem causar:
a sensação de ardência;
olhos vermelhos;
visão nublada;
dor de cabeça;
alterações do pulso, batida cardíaca ou respiração.
Às vezes os remédios causam:
formigueiro nos dedos da mão e do pé;
sonolência;
perda de apetite;
irregularidade intestinal;
cálculos renais
Cirurgia a laser: O tratamento com cirurgia a laser pode ser eficaz para diferentes tipos de glaucoma.
Costuma-se empregar o laser de duas maneiras:
No glaucoma de ângulo aberto, o laser serve para aumentar a drenagem de humor aquoso
(trabeculoplastia) para ajudar a controlar a pressão ocular.
No glaucoma de ângulo fechado, o laser cria um furo na íris (iridotomia) para melhorar o
fluxo de fluido aquoso para o local de drenagem.
Cirurgia operatória: Quando a cirurgia é necessária para controlar o glaucoma, o seu oftalmologista utiliza
instrumentos miniaturizados para criar um novo canal de drenagem a fim que o fluido aquoso
saia do olho. O novo canal ajuda a baixar a pressão. Embora as complicações da cirurgia
moderna do glaucoma raramente sejam graves, elas podem ocorrer, assim como em qualquer
intervenção cirúrgica. Recomenda-se a cirurgia somente se o seu oftalmologista acredita
que seja mais seguro operar do que permitir que o nervo óptico continue a ser lesado.
Qual o seu papel no tratamento?
O tratamento do glaucoma exige que você e o seu oftalmologista formem uma equipa. O seu
oftalmologista pode receitar tratamento para o glaucoma, porém apenas você se pode
certificar que aplica o colírio e toma os medicamentos.
Nunca pare de tomar os medicamentos ou troque sem antes consultar o seu oftalmologista.
Exames e testes de visão frequentes são vitais para verificar qualquer alteração nos
seus olhos.
Lembre-se que se trata da sua visão, e você deve fazer parte para preservá-la.
Pode prevenir-se a perda de visão: Exames oftalmológicos regulares podem ajudar a prevenir a perda desnecessária de visão.
Deve fazer exames da seguinte maneira:
- Cada 3 a 5 anos se tiver até 39 anos;
- Cada 1 ou 2 anos se:
tiver 39 anos ou mais
se algum membro da família for portador de glaucoma
- É uma doença ocular grave e uma das principais causas de cegueira, em todo o
mundo. É uma doença do nervo óptico, na qual este é afectado e destruído
progressiva e lentamente, consequência do aumento da pressão intraocular.
É uma doença que afecta a visão, podendo causar cegueira , se não for
diagnosticada e tratada convenientemente .
O QUE CAUSA O AUMENTO DA PRESSÃO INTRAOCULAR?
- Dentro do olho existe um líquido, chamado humor aquoso . É produzido no
interior do olho e sai do olho, contribuindo para manter a forma e o tónus do
globo ocular .
O aumento da pressão intraocular é causado por uma acumulação desse mesmo humor
aquoso, resultado ou da obstrução ao escoamento ou por aumento da sua produção .
QUE CONSEQUÊNCIAS TEM O AUMENTO DA PRESSÃO INTRAOCULAR?
- Quando não é diagnosticado ou tratado, provoca uma destruição progressiva e
lenta do nervo óptico…que evolui para a cegueira, se não tratado! O aumento da
pressão intraocular vai dificultar e bloquear a irrigação das fibras nervosas,
que compõem o nervo óptico, levando á sua morte.
O GLAUCOMA É MUITO FREQUENTE?
- Aos 40 anos, 1 em cada 100 pessoas tem alguma forma de glaucoma e aos 70 anos,
1 em cada 10 pessoas tem alguma forma de glaucoma .
EM QUE IDADE SURGE?
- Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente após os 30 anos de idade
. Quando há uma história de glaucoma na família, o risco de vir a ter a doença
aumenta consideravelmente.
QUE TIPOS DE GLAUCOMA EXISTEM?
A forma mais comum é o glaucoma crónico de ângulo aberto, com cerca de 90% dos
casos . É uma forma lenta e progressiva, que não dá sintomas habitualmente . O
aumento da pressão intraocular é resultado sobretudo do aumento da dificuldade
de escoamento do olho, mas também do aumento de produção do humor aquoso .
O glaucoma agudo de ângulo fechado é uma situação rara, grave e que dá sintomas
como, dor ocular, olho vermelho, diminuição de visão e vómitos . É uma urgência
oftalmológica .
O glaucoma congénito, é raro.
O glaucoma secundário é resultante de doenças sistémicas ou oculares e
medicamentos
QUAIS SÃO OS SINTOMAS DO GLAUCOMA?
- Geralmente, não dá sintomas. Tem uma progressão lenta, podendo levar meses ou
anos até que surja o estreitamento dos campos visuais (perda de visão lateral).
Nesse estádio, habitualmente, já existe uma lesão grave e irreversível do nervo
óptico.
HIPERTENSÃO OCULAR É IGUAL A GLAUCOMA?
- Não! Ocorre hipertensão ocular apenas, sem que exista glaucoma, se ocorrer um
aumento da pressão intraocular e o nervo óptico e os campos visuais estiverem
normais.
Além disso, pode ocorrer também o glaucoma com tensão ocular normal.
QUAL É A PATOGENIA DO GLAUCOMA?
- Não se sabe exactamente. É multifactorial mas a diminuição da irrigação
vascular é um dos factores mais importantes .
O QUE É O GLAUCOMA AGUDO?
- Ocorre quando aumenta subitamente a tensão intraocular . Aí sim, ocorrem os
tais sintomas de dor ocular, diminuição de visão, halos ao redor das luzes, olho
vermelho, náuseas e vómitos.
QUEM TEM RISCO DE TER GLAUCOMA?
ter mais de 45 anos de idade
história familiar
diabetes
miopia
enxaquecas frequentes
hipertensão arterial sistémica e hipotensão arterial sistémica
tomar medicamentos (corticoides)
raça negra
A TENSÃO INTRAOCULAR É A MESMA SEMPRE AO LONGO DO DIA?
- Varia! É mais elevada de manhã. Mas estas variações fisiológicas, só por si,
não causam lesões oculares.
É UMA DOENÇA QUE AFECTA OS DOIS OLHOS?
- Sim. É uma doença bilateral.
QUAL É O PROGNÓSTICO DO GLAUCOMA?
- Depende sobretudo se é detectado precocemente ou não.
QUAL É O TRATAMENTO?
- Não há cura para o glaucoma . Mas existe tratamento que visa estacionar a
evolução da doença.
Podem ser utilizados :
medicamentos
colírios (gotas oculares ), para diminuir a tensão intraocular.
comprimidos para diminuir a tensão intraocular
tratamento laser
cirurgia
O QUE É IMPORTANTE VIGIAR NO DOENTE COM GLAUCOMA?
o exame do fundo do olho
a medição da tensão intraocular
alterações dos campos visuais
a diminuição média da espessura das fibras nervosas
O QUE É IMPORTANTE RETER NO GLAUCOMA?
- É importante detectar e diagnosticar a doença glaucoma o mais precocemente
possível, de modo a poder ser iniciado o tratamento.
- É uma doença silenciosa e grave…..logo há que efectuar exames oculares
regulares .
- Sempre que tiver dúvidas, consulte o seu Oftalmologista.
O Glaucoma Congénito é uma doença rara, hereditária, caracterizada pelo aumento da pressão intraocular em crianças portadoras de má formação nos olhos. Pode atingir apenas um ou os dois olhos e costuma estar associado a transtornos sistêmicos e síndromes, como a Síndrome de Sturge-Weber. Quando o diagnóstico não é realizado a tempo, a doença leva à cegueira irreversível.
Os principais sinais clínicos são:
Lacrimejamento: os olhos estão sempre molhados,
húmidos.
Fotofobia: quer dizer medo da luz. A criança não tolera a claridade.
Buftalmia: olhos grandes, desproporcionais ao rosto do bebê, parecem saltar das órbitas. Quando atinge apenas um dos olhos, é assimétrica.
Córneas: muitas vezes a córnea apresenta coloração azul violácea. Isso se deve ao edema provocado pela pressão alta intraocular, dando a impressão de que a córnea ocupa todo o espaço, ficando difícil ver a pupila e a íris.
Em alguns casos, não há edema e os olhos apresentam apenas uma leve diferença de tamanho.
Após a avaliação da criança, o oftalmologista irá realizar exames de refração, fundo de olho e o exame de biomicroscopia com avaliação da câmara anterior e seus anexos - que pode ser feito em todas as crianças, independente da idade.
Caso os indícios levem ao diagnóstico de Glaucoma Congênito, será necessário aplicar sedação ou anestesia geral na criança, para que o oftalmologista possa aferir a pressão intraocular (tonometria), proceder a avaliação do ângulo formado entre a íris e a córnea (gonioscopia), calcular o diâmetro horizontal e vertical das córneas e realizar a ultrassonografia da espessura da córnea (paquimetria).
O Glaucoma Congênito não tratado é uma das principais causas de cegueira infantil (20%), porém, existe tratamento, bastando para isso que os pais e cuidadores, investiguem o
histórico familiar (50% com histórico familiar), levem seus filhos ao oftalmopediatra logo no primeiro mês de vida se indentificarem alguns dos sinais ou sintomas acima descritos.
Vimos na primeira parte deste artigo que o Glaucoma Congênito causa o crescimento acelerado dos olhos, fazendo com que eles fiquem desproporcionais. Esta alteração bloqueia a passagem do humor aquoso pelas câmaras dos olhos, elevando a pressão intraocular e prejudicando o nervo ótico.
Como o glaucoma em crianças responde mal à medicação, a única forma de diminuir a pressão intraocular é realizando a
cirurgia o mais rápido possível. A cirurgia abre uma nova via de drenagem para o humor aquoso.
E o que acontece com a visão da criança?
A participação dos pais é fundamental nos procedimentos pós-operatórios para a melhora da visão das crianças já que a cirurgia não é a última, mas apenas uma das medidas a serem tomadas para o tratamento do Glaucoma Congênito.
Próximos passos:
Após a cirurgia, a criança deverá ser avaliada com a seguinte frequência:
diariamente na primeira semana;
uma vez a cada sete dias, da segunda à quarta semana;
quinzenalmente no segundo mês;
a cada três meses nos dois anos seguintes;
e a cada seis meses posteriormente.
em cada caso são observadas as suas particularidades e o esquema acima pode mudar.
Durante as avaliações, a pressão intraocular será aferida. No início esse controle será feito sob anestesia e auxiliado por exame de ultrassom (estudo do crescimento ocular), que ajuda a observar a possível reincidência da pressão alta.
Os exames de grau (refração) e o teste de acuidade visual pelo Método de Teller (para crianças em idade pré-verbal) deverão ser refeitos. Em caso de baixa visão, a criança será encaminhada para a
Estimulação Visual
Precoce).
A reabilitação visual vai depender também de uma boa prescrição de óculos, das suas trocas regulares e do empenho em usar o tampão (quando houver necessidade).
Na maioria dos casos, após o controle da pressão intra-ocular, conseguimos observar uma redução no tamanho dos olhos, redução significativa do edema corneano e também da escavação do nervo óptico. É muito comum que os próprios pais relatem a melhora da visão de seus filhos para o oftalmologista.
O que é o Glaucoma? O Glaucoma corresponde a um grupo de doenças com diferentes causas que podem danificar o nervo óptico e originar perda de visão e cegueira.
O Glaucoma de Ângulo Aberto é um tipo de Glaucoma cuja causa principal é o aumento da Pressão Intraocular.
É uma doença frequente? Estima-se que cerca de 80 milhões de pessoas no Mundo sofre de Glaucoma, sendo a 2ª Causa de Cegueira Mundial. Estima-se que em Portugal existam cerca de 100 mil doentes.
Qualquer pessoa pode desenvolver glaucoma? Sim. Mas é mais frequente quando há história familiar; pessoas com idade superior a 40 anos; diabéticos; pessoas com espessura de córnea reduzida ou alterações
estruturais do nervo óptico; pessoas de raça negra ou medicadas de forma crónica com corticóides.
Dá sintomas? O Glaucoma de Ângulo Aberto é uma doença silenciosa e só é detectado pelos próprios doentes numa fase muita avançada da doença.
Então como é feito o diagnóstico? O rastreio é o ponto crucial do combate desta doença. Se tivermos mais de 40 anos ou algum dos factores de risco descritos devemos fazer um exame oftalmológico cuidadoso
e completo. Geralmente é necessário fazer exames complementares: gonioscopia, medição da espessura da córnea (paquimetria), campos visuais
computorizados e análise estrutural do nervo óptico e camada de fibras nervosos (HRT e OCT).
Se a doença é excluída deve ser realizado novo rastreio um ou dois anos após; se há suspeição mas não exclusão da doença deve-se manter em vigilância estreita, mas se a
doença é confirmada o doente tem de iniciar tratamento.
Qual é o tratamento? O tratamento do glaucoma, seja qual for o tipo de glaucoma, pode atrasar ou parar a progressão da doença, mas a doença nunca deixa de existir.
Para o Glaucoma de ângulo Aberto existem essencialmente 3 tipos de tratamento que têm como objectivo principal baixar a pressão intra-ocular:
terapêutica médica,
tratamento laser e tratamento cirúrgico. Estas formas de tratamento podem ser usadas isoladamente ou em conjunto.
O tratamento inicial do Glaucoma de Ângulo Aberto é o tratamento médico sob a forma de colírios (gotas).
Qual é a frequência do uso das gotas? A instilação de colírios (gotas) pode ser 1 ou duas vezes por dia, mas para se obter eficácia do tratamento é fundamental que sejam aplicadas diariamente e respeitando os
horários de prescrição.
O esquecimento das gotas é importante? O rigor dos horários é tão importante que é um dos factores primordiais de controlo da doença. Para que os horários sejam respeitados o ideal é que seja o próprio doente
o responsável pela a sua aplicação, podendo por vezes recorrer a auxiliares de memória (pôr o telemóvel a despertar, colocar as gotas em local visível que frequenta
naquele horário, colocar papéis a lembrar, etc.) e não esquecer de levar os colírios quando se ausenta de casa.
São precisas muitas consultas por ano? Concomitantemente à terapêutica o doente de glaucoma tem de fazer consultas regulares no seu Oftalmologista e realizar de forma periódica exames auxiliares de diagnóstico
(campos visuais e por vezes HRT ou OCT), dependendo do estádio ou controlo da doença.
Quando há indicação cirúrgica? O tratamento cirúrgico tem indicações precisas. Apesar dos riscos inerentes a qualquer acto cirúrgico, e de por vezes não dispensar totalmente o uso de colírios, a
cirurgia é uma arma terapêutica muito importante para o controlo do glaucoma. Tal como na cirurgia da catarata tem havido avanços de forma que a técnica cirúrgica
praticada seja menos invasiva, mais segura e de recuperação mais rápida.
O Glaucoma representa um problema de Saúde Pública em todo o Mundo, já que é uma das causas mais frequentes de cegueira irreversível, evitável e de sintomatologia
silenciosa. O menor número de situações graves depende do conhecimento pela população geral da doença, do seu diagnóstico precoce, do entendimento da doença por parte do
doente e do cumprimento rigoroso, diria mesmo religioso, da terapêutica.
Uma vez diagnosticado
o Glaucoma e identificado
o factor responsável
pela progressão da
doença que, na maioria
dos casos, é a pressão
intra-ocular elevada, o
tratamento deve ser
instituído imediatamente
com o objectivo de
preservar a função
visual ainda existente.
Inicialmente, são
prescritos colírios,
usados duas vezes ao
dia, outros quatro vezes
ao dia. Após a
instilação dos colírios,
deve-se manter os olhos
fechados durante 2
minutos, evitando que o
colírio escorra pelo
canal naso-lacrimal e
alcance a circulação
sistémica com possíveis
efeitos colaterais
indesejáveis.
Para aplicar
correctamente as gotas,
siga estes passos:
Primeiro, lave as mãos.
Segure o frasco das
gotas com o bocal virado
para baixo.
Incline a cabeça para
trás.
Segure o frasco numa mão
e coloque-o o mais
próximo possível do
olho.
Com a outra mão, baixe a
pálpebra inferior.
Formará assim uma bolsa
na pálpebra.
Coloque, nesta bolsa que
se formou na pálpebra
inferior, o número de
gotas receitado.
Se estiver a aplicar
mais do que uma
qualidade de gotas
oculares, espere pelo
menos cinco minutos
antes de aplicar a
segunda qualidade de
gotas.
Feche o olho ou aperte
ligeiramente a pálpebra
inferior com o dedo
durante pelo menos um ou
dois minutos.
Qualquer destes
passos mantém as gotas
no olho e ajuda a
impedir que as gotas
saiam pelo canal
lacrimal, o que pode
aumentar o risco de
ocorrência de efeitos
adversos.
in
MSD
O exame de campo
visual computadorizado
deve ser repetido
periodicamente em todos
os casos, inclusive
aqueles somente
suspeitos, com o
objectivo de acompanhar
a função visual do
paciente durante o
transcorrer dos anos.
Após a constatação de perda adicional de campo visual, o tratamento deve ser realizado.
Ainda como parte importante do tratamento e acompanhamento, faz-se necessária a realização,
também periódica, da topografia computadorizada do nervo óptico, exame que vem substituir a fotografia
do nervo óptico ou papilografia. Este exame permite acompanhar, com máxima precisão, possíveis alterações
futuras da forma do nervo óptico, indicando o surgimento ou progressão da doença.
Os casos refractários
aos colírios são tratados com drogas orais como o Diamox e Oralcon. Em geral, estes medicamentos apresentam
efeitos colaterais indesejáveis e, se possível, não devem ser usados durante muito tempo.
Em casos onde exista
dano glaucomatoso evidente, pressão intra-ocular elevada não controlada com medicamentos, indica-se
a trabeculoplastia a laser ou, ainda, a cirurgia anti-glaucomatosa.
Na
trabeculoplastia o laser é aplicado directamente sobre o trabeculado, ou seja, órgão responsável pela
drenagem do humor aquoso e que, geralmente, encontra-se obstruído nos casos de Glaucoma.
O procedimento é
indolor, não requer incisão cirúrgica, não altera a visão e tampouco a rotina diária do paciente. O laser é
eficaz em controlar a
pressão intra-ocular em,
aproximadamente, 80% dos
casos durante 2 anos
mas, raramente, este
efeito benéfico dura
mais de 5 anos.
Actualmente, existem
evidências indicando a
cirurgia chamada
trabeculolectomia
como o modo mais eficaz
e duradouro de controlar
a pressão intra-ocular
com consequente
estabilização da função
visual. A trabeculectomia é realizada sob anestesia local, com monitorização cardíaca, e geralmente
não apresenta complicações. Complicações graves ocorrem em apenas 0,5% dos casos e, portanto, o
risco de perda visual irreversível devido ao Glaucoma não tratado justifica tal procedimento. O paciente
é admitido no mesmo dia
de sua alta e o olho
permanece fechado
somente até o dia
seguinte à cirurgia.
Durante alguns dias após
a cirurgia, a visão pode
se apresentar pior do
que antes, excepto
quando se realiza a
extracção de catarata
combinada com
trabeculectomia,
procedimento geralmente
acompanhado de melhora
imediata da visão.
Avalia-se o paciente,
diariamente, durante
alguns dias, até à
estabilização do quadro.
São prescritos colírios
de antibióticos e
anti-inflamatórios,
durante 30 dias, ocasião
de novo retorno para
controle.
Uma nova modalidade
terapêutica vem se
mostrando bastante
eficaz em controlar a
pressão intra-ocular em
casos em que a cirurgia
tradicional, ou seja, a
anteriormente mencionada
trabeculectomia, deixou
de funcionar. Trata-se
da
ciclofotocoagulação
endoscópica com laser de
diodo.
A cirurgia
consiste em fotocoagular
parte das células
produtoras do líquido
intra-ocular o que
diminui sua produção e,
consequentemente,
diminui a pressão
intra-ocular.
O procedimento é seguro
e pode ser repetido
quantas vezes forem
necessárias sem aumento
dos índices de
complicações, o que não
é possível com as
cirurgias tradicionais.
O CBCO foi o pioneiro na
introdução desta técnica
cirúrgica, na América do
Sul, e os resultados
obtidos são bem melhores
do que aqueles
observados com as
cirurgias tradicionais,
principalmente em casos
mais complicados.
É importante ressaltar
que:
Glaucoma não
tratado leva à
cegueira
indiscriminada e
silenciosamente.
Somente o exame
oftalmológico
completo,
acompanhado de
exames
complementares, pode
indicar
correctamente o
diagnóstico de
Glaucoma.
Não se cura o
Glaucoma, mas
estabiliza-se o
processo.
Acompanhamento
com visitas
periódicas ao
oftalmologista é tão
importante quanto o
diagnóstico.
É possível
evitar-se a cegueira
com o tratamento
apropriado.
Três classes de medicamentos podem ser prejudiciais para indivíduos que têm glaucoma ou são predispostos a desenvolvê-lo: primeiro, a cortisona, ou drogas tipo cortisona; segundo, drogas que baixam a pressão arterial ou afetam o fluxo
sangüíneo; e, terceiro, drogas que provocam a dilatação da pupila. A palavra “pode” é muito importante aqui, pois os riscos variam dependendo da droga, de como ela é usada, do tipo de glaucoma e do indivíduo em questão.
Cortisona
Uma importante classe de medicamentos de preocupação potencial para os pacientes de glaucoma é a cortisona, nome genérico dos hormônios e das drogas fabricados para imitar os hormônios adrenais produzidos pela glândula adrenal. Muitas
drogas tipo cortisona são amplamente usadas para tratar várias condições, como asma, urticária, artrite e outras condições inflamatórias.
Quando estes agentes são aplicados à pele ou tomados via oral ou injetável, em geral implicam pouco risco às pessoas com glaucoma. Como a quantidade de elevação da pressão é quase sempre leve, e a duração do tratamento com estes
medicamentos usualmente breve, a maioria das pessoas com glaucoma não precisa consultar seu oftalmologista ou checar sua pressão intraocular simplesmente porque estão usando estes produtos por um período curto.
Em contraste, se o glaucoma de uma pessoa é instável ou avançado, e por isso qualquer elevação na pressão pode ser prejudicial, ou se o tratamento com produtos de cortisona dura mais do que um mês (como pode acontecer quando eles são
usados para tratar asma ou problemas crônicos de pele), os indivíduos com glaucoma não devem deixar de dizer ao seu oftalmologista que estão usando estes produtos.
O perigo potencial da cortisona para os pacientes de glaucoma aumenta quando ela é usada na forma de colírios. Pessoas com vários tipos de glaucoma – sobretudo o glaucoma do tipo mais comum, primário, de ângulo aberto – podem ser
seriamente prejudicadas por colírios de cortisona. Cerca de um terço dos portadores de glaucoma desenvolverão uma elevação na pressão em resposta a um colírio de cortisona quando usado quatro vezes ao dia durante um mês.
Este tipo de pressão na resposta aos colírios ocorre lentamente. Na maioria dos casos, os colírios ofensores precisam ser usados por cerca de um mês antes de afetarem significativamente a pressão intraocular. Os colírios de cortisona
devem ser usados com a devida cautela em todo mundo, mas especialmente naqueles com glaucoma de ângulo aberto ou uma predisposição a glaucoma primário de ângulo aberto.
Também pode surgir um problema naqueles que são submetidos a um “procedimento por filtragem protegida”, uma operação em que é feito um novo dreno na parede do olho para permitir a drenagem do fluido na parte frontal do olho (o humor
aquoso), reduzindo assim a pressão no olho. Usar colírio de cortisona durante mais ou menos um mês após a cirurgia é essencial para o sucesso da operação, porque ele ajuda a impedir a cicatrização dos tecidos afetados. Se estes tecidos
cicatrizassem, como ocorreria normalmente, o dreno criado pela cirurgia se fecharia. A cortisona tende a evitar que isto aconteça.
Entretanto, se a operação fracassar apesar do uso da cortisona, e o fluido não conseguir sair do olho, as gotas de cortisona podem na verdade ter um efeito nocivo, provocando a elevação da pressão. Uma das razões por que os
oftalmologistas precisam examinar os pacientes periodicamente após uma cirurgia de glaucoma é para avaliar a necessidade e a segurança do colírio de cortisona, e ajustar seu uso adequadamente para cada paciente.
Medicamentos Usados para Baixar a Pressão Arterial
Às vezes pode se desenvolver dano ao glaucoma se o nervo ótico for privado da nutrição que necessita, provocando a morte das células do nervo. Por exemplo, em pessoas com glaucoma, uma redução repentina da pressão arterial pode privar o
nervo óptico do sangue necessário, reduzindo assim a nutrição do nervo e causando danos ao nervo ótico.
Pela mesma razão, os medicamentos usados para reduzir a pressão arterial elevada podem causar problemas para pessoas com glaucoma. Por isso, aconselha-se os pacientes de glaucoma tentar controlar sua pressão arterial por meios não médicos -
reduzindo o peso ou se exercitando. É claro que ter uma pressão arterial normal é essencial para a boa saúde, e se essas modificações no estilo de vida não forem eficazes, poderá ser necessário o uso de medicamentos.
Seja como for, os pacientes com glaucoma devem informar seus médicos da atenção primária de que têm glaucoma, pois alguns médicos podem não estar plenamente informados dos perigos da redução precipitada da pressão sangüínea para o paciente
de glaucoma. Conseqüentemente, aconselha-se que um paciente com glaucoma severo, que necessite tomar medicamentos para pressão arterial elevada, diga algo como, “Doutor, eu sei que preciso baixar minha pressão arterial, mas espero que isto
seja feito de uma maneira que não piore o meu glaucoma.”
Não só os medicamentos que afetam a pressão sangüínea são preocupantes. Qualquer coisa que prive o nervo de nutrição pode provocar uma aceleração no avanço do glaucoma. Por isso, a nutrição, a viscosidade ou a espessura do sangue, anemia e
outros fatores podem afetar o progresso do dano do glaucoma.
Drogas que Dilatam a Pupila
Um grande número de drogas pode fazer a pupila aumentar ou “dilatar”. Drogas que contêm atropina ou produtos tipo atropina, agentes freqüentemente usados em remédios e medicamentos para resfriado e para aliviar os sintomas de problemas
estomacais, podem provocar a dilatação da pupila quando tomados por boca. Muitas drogas que são usadas para mudar o humor ou o estado emocional das pessoas, como muitos dos chamados “tranqüilizantes”, também podem ter este efeito. Lembre-se
de que o fluido está constantemente fluindo para dentro e para fora do olho. Se o fluxo para fora do olho for bloqueado, a pressão dentro do olho aumenta. Se a região onde ocorre a drenagem for estreita, os canais de drenagem podem ser
bloqueados pela íris quando a pupila estiver dilatada. Por isso, as pessoas com “ângulos da câmara anterior estreitos” correm o risco de desenvolver pressão intraocular elevada quando suas pupilas são dilatadas, como pode ocorrer no escuro
ou quando elas usam colírios ou medicamentos que dilatam a pupila.
Como dilatar a pupila pode provocar um ataque do glaucoma de “ângulo fechado”, o Food and Drug Administration prescreve que os fabricantes de drogas que possam provocá-lo coloquem no rótulo destes medicamentos uma advertência de que eles
não devem ser usados em uma pessoa com glaucoma. Entretanto, só mais ou menos uma vez por ano a maioria dos especialistas de glaucoma vêem um paciente cujo ataque de ângulo fechado parece ter sido desencadeado pelo uso de um remédio frio ou
alguma outra medicação que dilate a pupila.
O risco para as pessoas com o tipo mais comum de glaucoma nos Estados Unidos – o glaucoma primário de ângulo aberto – provocado pelas medicações que dilatam a pupila é muito pequeno. Também não é motivo de preocupação para aqueles que,
tendo sido diagnosticados com glaucoma de ângulo estreito ou ângulo fechado, sofreram a abertura de um orifício em sua íris (uma iridotomia periférica). Esta iridotomia, que é feita com um laser ou cirurgicamente, elimina permanentemente o
problema. Se os indivíduos com ângulos estreitos ou ângulo fechado sofreram uma iridotomia, dilatar a pupila não fechará o ângulo.
Por isso, o comentário inserido na embalagem de que as pessoas com glaucoma devem ser cautelosas no uso de determinadas drogas nunca se aplica a ninguém que tenha sido diagnosticado com o tipo mais comum de glaucoma, o glaucoma primário
de ângulo aberto. Aqueles que realmente correm o risco de piorar com essas drogas são pessoas que têm um ângulo estreito da câmara anterior, mas não sabem que o têm e não estão sendo tratadas para isso.
Resumo
Os pacientes de glaucoma devem estar alertas para os potenciais problemas de:
colírios de cortisona usados por mais de 3 semanas;
produtos sistêmicos de cortisona em uma pessoa com dano por glaucoma severo;
medicamentos ou tratamentos que causam um redução repentina e marcante da pressão arterial;
medicamentos que dilatam a pupila de uma pessoa que tem um ângulo da câmara anterior estreito e não fez uma iridotomia periférica ou outro tratamento apropriado para o ângulo estreito.
Uma das razões de tantos pacientes com glaucoma piorarem é o fato de abrigarem tantos mitos a respeito dele. Eis alguns dos mais comuns:
Mito 1:
As pessoas com glaucoma perdem a visão periférica.
É um mito que os pacientes com glaucoma perdem a visão periférica. Para a maioria das pessoas, “visão periférica” significa visão lateral. Ou seja, quando uma pessoa está olhando diretamente para frente, a visão periférica significa a
visão do lado direito e a visão do lado esquerdo. Mas esse tipo de visão “lateral” é, na verdade, a última parte da visão que as pessoas com glaucoma perdem.
Na maior parte das pessoas, o dano inicial à visão é uma perda leve e generalizada da sensibilidade para o contraste. No glaucoma, a primeira área que se perde da visão é aquela do lado nasal do campo visual; ou seja, por exemplo, para
o olho direito, a primeira perda visual seria apenas um pouquinho à esquerda da visão quando se olha diretamente para frente. Como esta área da visão também é servida pelo olho esquerdo, a perda em geral só vai ser notada quando a
maioria do campo em um dos olhos já foi perdida, ou uma área similar está danificada nos dois olhos.
Mito 2:
O glaucoma é uma condição bem definida.
O "glaucoma" abarca uma variedade tão grande de diferentes condições que a própria palavra é praticamente sem significado. Por exemplo, alguns pacientes com glaucoma podem ficar totalmente cegos num período de meia hora. Outros podem
ser tão lentamente lesados pelo processo glaucomatoso que mesmo após 20 anos ainda não há a percepção de qualquer redução na função visual.
Alguns tipos de glaucoma, como o comum “glaucoma primário de ângulo aberto” quase sempre envolve os dois olhos, enquanto outros, como a síndrome de Chandler, jamais envolve os dois olhos.
Alguns tipos de glaucoma têm uma carga hereditária tão forte que 50% dos membros de uma família podem ser afetados, enquanto outros não exibem absolutamente nenhuma tendência familiar.
Dizer a uma pessoa que ela tem “glaucoma” na verdade não lhe diz nada significativo. Ao contrário, o médico deve tentar explicar com o maior cuidado possível o que o paciente deve esperar. “Você tem uma condição que já lhe causou muito
dano; se nada for feito, é provável que piore nos próximos três ou quatro anos”, ou “Com seu tipo de glaucoma você provavelmente não vai ter nenhum desconforto nem quaisquer outros sinais de que ele esteja piorando até que o dano seja
marcante. Por isso, precisa de um especialista em glaucoma para monitorar sua condição.”
Em resumo, o que precisa ser tratado não é o glaucoma, mas a pessoa que tem a doença, pois a única consideração importante é o efeito do glaucoma na pessoa.
Mito 3:
As pessoas que têm glaucoma têm de usar seus
colírios para sempre.
É um mito que, uma vez que os indivíduos comecem a usar seus colírios, devem usá-los pelo resto de suas vidas. No entanto, por trás deste mito está uma verdade que freqüentemente se aplica: especificamente, que a tendência a sempre
piorar está presente em muitos tipos de glaucoma e, por isso, a vigilância pode ser necessária pelo resto da vida da pessoa.
Em algumas pessoas, a necessidade de medicações para controlar a pressão intraocular pode desaparecer espontaneamente. Se os colírios ou outras medicações precisarem ser continuados, não é porque a pessoa está usando colírio que o
colírio precisa ser continuado, mas porque o problema subjacente ao glaucoma continua a existir e continuam a ser necessárias algumas medidas para se lidar com ele.
Mito 4:
A cirurgia só é apropriada em casos desesperados.
A idéia de que a pessoa começa usando colírios mais fracos e depois passa para medicações mais fortes, e só como último recurso torna-se um candidato à cirurgia é outro mito.
Este equívoco está relacionado às várias maneiras em que o glaucoma se apresenta. Alguns tipos de glaucoma têm um resultado melhor quando tratados desde o início com cirurgia. Por exemplo, o tipo mais comum de glaucoma que ocorre em
bebês em geral responde bem à cirurgia, mas nunca responde adequadamente a medicações.
Por outro lado, com alguns tipos de glaucoma é melhor evitar a cirurgia, porque o risco a ela associado é bem maior do que o risco potencial que a pessoa enfrentaria se não fosse realizada a cirurgia.
Mito 5:
Podemos dizer se um glaucoma está ou não controlado monitorando o nível da pressão intraocular.
É uma concepção errônea pensar que o controle do glaucoma é medido em termos da pressão intraocular. É verdade que o glaucoma implica dano aos tecidos do olho, e que este dano é pelo menos em parte causado por uma pressão mais
elevada do que o olho consegue tolerar.
Não obstante, algumas pessoas podem ficar cegas mesmo que sua pressão intraocular esteja consistentemente baixa – como 12 mm Hg – bem abaixo do chamado nível “normal” da pressão. Outras podem manter pressões em 25 mm – muito mais
altas do que o “normal” – durante muitos e muitos anos, e nunca desenvolver nenhuma lesão.
O controle do glaucoma só pode ser definido em termos de estar ou não ocorrendo um dano crescente. Quando o dano está aumentando, o glaucoma deve ser definido como “incontrolado”, independentemente da pressão. Quando não está
aumentando, o glaucoma deve ser definido como “controlado”, independentemente da pressão.
Mito 6:
A atitude do paciente de glaucoma e as coisas que ele faz na verdade não fazem muita diferença.
Um mito particularmente trágico sobre o glaucoma é que a atitude do paciente de glaucoma, e as coisas que ele faz, realmente não fazem muita diferença. Na verdade, a maneira como a pessoa conduz a sua vida é provavelmente o fator
isolado mais importante na determinação dessa pessoa manter ou não sua visão.
Escolher um médico competente é uma parte importante desse manejo, assim como ajudar o médico a fazer o seu trabalho com competência. O paciente é verdadeiramente o protagonista e o médico o coadjuvante. O paciente tem a
responsabilidade de estar alerta a como ele está passando, tanto do ponto de vista da saúde geral, qualidade de vida e função visual, quanto de passar essa informação para o médico. Ao médico cabe a responsabilidade de ouvir, entender e
tirar as conclusões apropriadas. Os pacientes são responsáveis por se educar, usando o médico para ajudá-lo nesse processo. Quanto mais um paciente souber, melhor será.
Um exemplo importante é a consciência de que a saúde geral afeta significativamente o curso do dano do glaucoma. Por exemplo, para ajudar a manter a visão, a pessoa obesa deve perder peso e a pessoa sedentária deve se exercitar.
Talvez a coisa mais importante a se entender sobre o glaucoma é que cada caso é diferente e que o maior sucesso em termos da manutenção da qualidade de vida, no que se refere à visão, ocorre quando o paciente realmente assume a
responsabilidade por seu próprio bem-estar e se trata com um médico bem informado e competente, que realmente escuta e realmente se importa com a pessoa como indivíduo.
Mito 1: todos os pacientes com glaucoma têm pressão ocular elevada
Acreditava-se que pressões oculares acima de 21 mmHg era glaucoma, e abaixo era normal. Na realidade, há pessoas com pressão abaixo de 21 com glaucoma (glaucoma de pressão
normal) e outras com pressão acima sem glaucoma (hipertensosoculares).
O que define a presença ou não do glaucoma é o aspecto do nervo óptico. Portanto, pergunte sempre ao seu oftalmologista qual a pressão do seu olho, e como está seu nervo
óptico.
Mito 2: Eu enxergo muito bem e, portanto, não tenho glaucoma
A maioria das formas de glaucoma não apresenta sintomas, a não ser nos estágios muito avançados da doença. Uma vez perdida a visão, esta é irreversível. Os defeitos de
visão de um olho são compensados pelo outro olho e vice-versa, mascarando esta perda. Também mesmo quando o defeito é avançado, o cérebro complementa a imagem faltante
com imagens adjacentes, tornando imperceptível para o indivíduo esta perda.
Mito 3: Você pode testar a sua visão periférica para saber se tem glaucoma ou não
As formas mais comuns de glaucoma tiram a visão periférica. Muitos pacientes pensam que podem avaliar esta perda tapando um olho e testando a seu campo de visão. Esta
colocação feita pelo paciente é frequente nos consultórios médicos. Na realidade, o campo que se perde inicialmente não é o temporal (lado das têmporas; direito no olho
direito e esquerdo no do olho esquerdo), e sim o nasal (do lado do nariz e que na maioria das vezes é ocultada pelo proprio nariz do individuo; lado esquerdo do olho
direito e lado direito do olho esquerdo. Baseado neste teste feito de forma errada, o paciente se acha em perfeitas condições. Na realidade é impossivel se testar a visão
periférica, principalmente do lado nasal sem equipamento e técnica apropriada em consultório médico.
Mito 4: Estilo de vida não influencia o glaucoma
Exercícios aeróbicos como natação, correr ou andar rápido pelo menos 30 minutos 3 vezes por semana podem reduzir a pressão ocular em até 20% . Pacientes com glaucoma
devem evitar a posição de cabeça para baixo como ocorre em certos exercícios de Yoga que podem aumentar a pressão ocular em aproximadamente 200% (duas vezes a pressão do
olho). Tambem o fumo pode aumentar a pressão ocular. Embora a marijuana abaixe a pressão ocular,
o seu efeito é muito passageiro, e a redução da pressão insuficiente.
Mito 5: Os exames para glaucoma são cansativos
Nem todos; o que os pacientes mais reclamam é do campo visual.
Existem três exames básicos e suas variantes para glaucoma
Exame oftalmoscópico no qual o médico examina o fundo de olho com especial atenção ao nervo óptico. Muitas vezes este exame é acompanhado de fotografia estereoscópica
do nervo ou exames de imagem computadorizados para documentar e melhor avaliar o nervo óptico. Somente através da documentação do nervo óptico através destes exames
complementares o médico é capaz de detectar alterações estruturais do mesmo, ou seja, detectar a progressão da doença.
Medida da pressão ocular que, devido à sua flutuação e picos deve ser avaliada através da prova de sobrecarga hídrica, ou mini curva ou curva tensional diária de
24-horas. Pode também ser avaliada através de medidas em diferentes horários e em dias diferentes.
Teste de Campo visual (perimetria), que é o teste que os pacientes menos apreciam, consiste na projeção de luz de intensidades variáveis para detectar a perda da visão
periférica e quando presente também a central.
Mito 6: A pressão ocular medida uma vez no consultório é suficiente
Na realidade, a pressão ocular pode variar mais que 10 mmHg em 24-horas, daí a necessidade
de fazer várias medidas de pressão e/ou, realizar o teste de sobrecarga hídrica
para detectar-se o pico pressórico considerado um dos fatores mais importantes na progressão da
doença. Estas medidas estão indicadas em suspeitos de glaucoma e
portadores da doença, e não precisam ser feitas de forma rotineira em indivíduos considerados normais após avaliação cuidadosa do nervo óptico.
Mito 7: A minha pressão ocular está normal com o tratamento
Este é um mito perigoso. O termo pressão normal refere-se a um valor estatístico encontrado na população, e não o controle da doença. Assim, um paciente com
“pressão normal” pode evoluir para a cegueira. Não existe um número mágico de pressão para todos os pacientes. Há pacientes que necessitam de pressões de 10 mmHg e outros
que podem ter pressões mais elevadas que esta sem prejuizo da sua função visual. Este é o conceito de pressão alvo. Ela é determinada individualmente pelos oftalmologista
baseado em uma série de fatores como a idade, expectative de vida, grau de lesão glaucomatosa, velocidade de progressão da doença, entre outros.
Mito 8: O glaucoma leva sempre à cegueira
Totalmente errado. De acordo com The Glaucoma Foundation, no mínimo 90% dos casos de glaucoma não levariam a cegueira se diagnosticados e tratados de forma apropriada.
Infelizmente, menos de 50% das pessoas com glaucoma são diagnosticadas. Em muitas ocasiões, e por diferentes razões, o tratamento não é eficiente. Assim, uma vez
diagnosticado em tempo útil, e o tratamento monitorado através de campos visuais, exame do nervo óptico e uma boa amostragem da pressão ocular, a cegueira na grande
maioria de pessoas, se não em quase todas, seria evitada.
Mito 9: Existem poucas opções no tratamento do glaucoma
Existem numerosos tratamentos disponíveispara o glaucoma. Houve um grande avanço no tratamento médico com drogas muito potentes ou combinações de drogas
para reduzir a pressão
e controlar os seus picos. A utilização do laser e numerosos tipos de cirurgias com técnicas modernas aumentaram o sucesso cirúrgico e diminuiram em muito as complicações.
O glaucoma continua sendo a maior causa de cegueira irreversivel no mundo, e tem uma reputação sinistra, pois atinge, na maioria das vezes, os dois olhos do indivíduo,
não origina sintomas (só nas fases avançadas da doença) é frequente em parentes diretos de portadores da doença. comprometendo vários familiares. Com auxilio de
instituições como a ABRAG, do maior conhecimento da população sobre a doença e com os grandes avanços no diagnóstico e tratamento
de que dispomos atualmente, acredito que a
reputação sinistra desta doença está com seus dias contados.
