Sobre a Deficiência Visual

Deficiências visuais na criança: deficiências e readaptação

S. Hugonnier-Clayette, M. Bourron-Madignier, P. Magnard & A. Hullo

Índice dos assuntos

Prólogo
I. Histórico
II. O olho, a visão e a deficiência visual

Noção de função visual - O que é uma deficiência visual?
Os diferentes tipos de cegueira
Definição legal da cegueira na França
Classificação das deficiências visuais de Delthil e Crouzet

III. Epidemiologia

A cegueira
A visão subnormal

IV. As causas da deficiência em oftalmologia

Os acometimentos do campo visual
Os distúrbios da refração
Os distúrbios da visão das cores e os acometimentos do sentido luminoso
Os distúrbios da visão binocular: estrabismo e ambliopia funcional, heteroforia, paralisia ocular, nistagmo
Doenças orgânicas dos globos oculares
Acometimento da mácula, acometimento da retina, acometimento das vias ópticas, doenças do cristalino, doenças da córnea, doenças da úvea, os glaucomas

V. Prevenção e detecção precoce

Organização geral da detecção precoce
Prevenção e detecção das diferentes afecções oculares
As afecções oculares congênitas, prevenção do descolamento de retina, prevenção e detecção dos glaucomas, prevenção e detecção das complicações retinianas das doenças sistêmicas, prevenção das doenças oculares iatrogênicas, prevenção dos acidentes oculares do trabalho, prevenção dos acidentes oculares de trânsito

VI. A reeducação na terapêutica

A reeducação e suas regras gerais
A reeducação de acordo com a patologia
Apresentação clínica dos distúrbios visuais que justificam uma reeducação
Os tratamentos
Tratamento da ambliopia funcional
Tratamento dos distúrbios da visão binocular
O estrabismo convergente do primeiro ano, a "síndrome de bloqueio" ou esotropia com nistagmo manifesto latente, o estrabismo convergente essencial precoce, o estrabismo convergente acomodativo, o estrabismo divergente, as heteroforias e a insuficiência de convergência, o nistagmo congênito
Conclusões sobre a reeducação

VII. A readaptação na cegueira ou na ambliopia bilateral

As técnicas paliativas de auxílio
O que é o Braille
Quais são os meios de auxílio ao deslocamento dos cegos
A bengala longa, o cão-guia, os auxílios visuais ópticos, as lupas, os sistemas microscópicos, os sistemas telescópicos, as telelupas
Os auxílios eletrônicos
Quais são os auxílios visuais eletrônicos para amblíopes?
Quais são os auxílios electrônicos para hemeralopes?
Quais são os auxílios eletrônicos para cegos?
Auxílios electrônicos para locomoção
Auxílios electrônicos para a comunicação e para a leitura
A readaptação da criança com visão subnormal
O que pode ser feito para a criança deficiente visual?
A orientação dos pais, a aprendizagem visual
Qual é a orientação escolar, na França, para a criança com visão subnormal?
Que estabelecimentos escolares Ihe são oferecidos?
A readaptação da criança cega
Que fazer perante uma criança cega?
Qual é a orientação escolar para esta criança?
Julgamento de conjunto sobre ensino especializado
Readaptação do jovem e do adulto recém-cegos
Readaptação dos sujeitos idosos recém-cegos

Conclusão

PRÓLOGO

À memória de René Hugonnier. 
Sua ausência se fez sentir diariamente durante a elaboração 
deste trabalho. Nossa equipe, formada à luz de seus
ensinamentos, espera permanecer digna dele.

Há poucas situações tão variadas quanto as de um doente que apresenta um déficit visual importante. O distúrbio advindo à visão tem conseqüências extremamente variáveis: a baixa da acuidade visual de longe ou de perto, o acometimento do campo visual, o da motricidade, o da visão binocular criam outras tantas situações diferentes. Mas o modo como esse déficit é aceito, assimilado, superado depende, no mais alto grau, da capacidade de adaptação do sujeito e de sua família. Desde já afirmamos, repetiremos durante este trabalho e nunca deixaremos de repetir que uma criança deficiente visual não deve jamais ser colocada em escola especializada por causa da simples constatação de um déficit da visão de longe, e também que ele pode ser detectado por meio de um exame sistemático não especializado. Os problemas suscitados pelo cego são muito diferentes. Para ele, é necessária uma estrutura particular, seus estudos devem ser realizados de acordo com técnicas adaptadas e guiados por professores formados para tal fim. Se o objectivo é sempre a integração do cego na sociedade, dando a ele sua autonomia e seu ofício, os meios empregados são totalmente diferentes dos necessários ao deficiente visual. A redação deste trabalho deparou constantemente com o pluralismo das situações, que não está longe de abranger a patologia ocular em sua totalidade. Este pluralismo é encontrado também na maneira de conceber a readaptação.

A readaptação ensina o sujeito a aproveitar ao máximo sua capacidade visual, por mais fraca que seja. Ensina-o a viver o melhor possível com uma deficiência visual. Mas quando se trata de distúrbio da visão binocular e de ambliopia funcional, a readaptação se torna mais ambiciosa. Trata-se de uma verdadeira terapêutica que visa a suprimir o déficit visual; fala-se então de reeducação.

Seria missão impossível examinar as deficiências em oftalmologia no quadro de uma obra limitada? Esse julgamento caberá ao leitor, se ele quiser seguir-nos através destas páginas.

Nos primeiros capítulos relatamos a freqüência e as causas da deficiência visual, bem como os meios de limitar sua incidência através da prevenção e da detecção precoce.

Apenas de modo limitado, falaremos de terapêutica, na medida em que o tratamento do distúrbio visual está condicionado a uma readaptação.

Se a causa do déficit for orgânica, a reeducação funcional será inoperante. Veremos isso no capítulo IV.

Depois, veremos as soluções propostas aos deficientes visuais para se adaptarem o melhor possível a uma enfermidade adquirida.

Cada capítulo forma um todo que, de certa forma, pode ser lido separadamente.

 
I. HlSTÓRICO

Em todos os tempos, a cegueira preocupou o espírito dos homens. Os cegos sempre foram vistos com temor, compaixão, ou admiração por sua capacidade de adaptação e seu talento. Assim, a tradição atribui a um autor cego, Homero, os mais célebres poemas da História do Mundo: a Ilíada e a Odisseia. R. Etienne, num artigo recente (1982) nos lembra o grande enfoque dado aos cegos nos Evangelhos. Parece ser em São Mateus que os encontramos em maior escala: quatro curas milagrosas e a parábola dos cegos que se conduzem mutuamente e vão para o abismo. São Marcos propõe o problema da hereditariedade a propósito de um cego de nascença: "seus pais pecaram?". São Lucas relata o célebre caso do cego de Jericó e a invocação "Filho de Davi, tem piedade de mim", e São João, a propósito de uma cura de cegueira congênita, descreve a primeira readaptação, pois à pergunta: "O que você está vendo?", a resposta "estou vendo sombras" traduz uma visão muito imperfeita: a plenitude da acuidade não é obtida de imediato, é necessária uma educação da percepção.

Tudo está, portanto, no Evangelho. A noção de assistência aos cegos também e tão antiga quanto o mundo. P. Bonin ("L'ophtalmologie des origines à nos jours", 1981) lembra a máxima de São Jerônimo: "Sede o braço do fraco e o olho dos cegos".

É no século V que parece ter sido fundada, por São Lino, na Síria, a primeira comunidade para cegos.

É provável que tenha existido um lar para cegos em Jerusalém no século VII, e a mesquita de El Aghar, fundada no Cairo no século X, dispunha de uma secção especial para cegos,

No Ocidente, no século Xl, Guilherme, o Conquistador criou quatro hospitais para cegos, a fim de expiar o pecado de se ter casado com sua parente.

O célebre hospital dos Trezentos, em Paris, é obra de São Luís, mas não sabemos a data exata de sua fundação, que está situada nos meados do século Xlll. A "Casa dos Trezentos Cegos de Paris" (quinze vezes vinte) não se destinava, como se diz com freqüência, a receber os cruzados acometidos de cegueira no Oriente, mas a trezentos cegos da cidade de Paris, simplesmente. O poeta Rutebeuf cantou:

O rei pôs num retiro
Mas não sei bem porque o fez
Trezentos cegos, lado a lado.

Trata-se de alojar, alimentar e aquecer os cegos, mas ninguém ainda tem a ideia de ensinar-lhes um ofício e reintegrá-los na vida social. Esta ideia só aparecerá muito mais tarde. É a um francês, Valentin Haüy que vai caber esta honra: tentar adaptar os jovens cegos à sua condição. Para estes, ele funda, em 1784, uma casa que, sob o Diretório tornou-se Instituto Nacional dos Jovens Cegos, e depois foi ligada por Napoleão aos Trezentos. Valentin Haüy dedicará toda sua vida a esta obra e fundará casas similares em São Petesburgo e Berlim. Ele já havia elaborado uma escrita em relevo que prestou grandes serviços. Mas é a Luís Braille que se deve a descoberta essencial na matéria: a escrita Braille. Tornando-se cego aos três anos, aluno do Instituto Nacional dos Cegos, Braille torna-se professor, ao mesmo tempo em que exerce o ofício de organista em várias paróquias de Paris. Para facilitar seu ensino, elabora, em 1825, um sistema de escrita baseado no ponto saliente perceptível ao tacto, com utilização de seis pontos cuja posição permite identificar as letras do alfabeto, os sinais de pontuação, os números e os sinais matemáticos.

Ao mesmo tempo em que os institutos de cegos se multiplicam, a escrita Braille vai se difundindo. Mas nada se fazia com relação aos amblíopes e deficientes visuais. Seria preciso esperar 1911 para que fosse fundada por Redslob, em Estrasburgo, então cidade alemã, a primeira classe de amblíopes. Só muito lentamente esta iniciativa é seguida por outros. Em 1924, Pierre Villey intervém junto ao conselho Superior de Assistência Pública de Paris em favor de escolarização e de uma formação profissional das crianças deficientes visuais, diferente da dos cegos. Em 1934, é criada a primeira classe de amblíopes de Paris, no décimo oitavo distrito, à Rua Camille Flammarion, num edifício que hoje não existe mais.

Na França, as classes para amblíopes se multiplicaram então, e hoje existem uma ou mais em cada departamento.

A ideia de readaptação é, portanto, recente em relação à ideia de assistência, no que diz respeito aos cegos e aos deficientes visuais. Por outro lado, a ideia de tratar o estrabismo por meio de readaptação e muito antiga.

Em 1700 a.C., o papiro de Erbers faz menção dela. No século V de nossa era, Paulo de Egina, físico grego, utiliza máscaras com perfurações situadas na frente dos olhos para fazê-los olhar direito.

Na realidade, as primeiras tentativas de tratamento por meio de máscaras, prefiguração da atual oclusão setorial, datam de Ambroise Paré e de Bartisch no século XVI. Possuímos as reproduções dessas máscaras. Algumas eram adaptadas ao estrabismo convergente e outras ao estrabismo divergente. Ao que parece, tais autores apenas retomaram a ideia de Paulo de Egina. No século XVIII, Georges Louis Leclerc, conde de Buffon, estrábico e amblíope, apresenta uma comunicação na Academia Real das Ciências de Paris: "Sobre a causa do estrabismo e dos olhos tortos". Ele emite a hipótese de que o estrabismo é devido à preguiça de um olho, ou à ambliopia, e aconselha a tratar a ambliopia pela oclusão do olho são. Se o conde de Buffon se tornou célebre por seus trabalhos de naturalista, de foi também o primeiro a descrever a oclusão do olho na ambliopia funcional, que conserva toda a sua atualidade.

Mais tarde, depois do cavaleiro John Taylor, oculista ambulante um tanto charlatão, surge um grande interesse pela cirurgia do estrabismo, e, em 1842, cem anos após a comunicação de Buffon, Velpeau enumera 27 diferentes processos operatórios.

Mas, na segunda metade do século XIX retoma-se a ideia de tratamento funcional e de readaptação.

Franz Cornelius Donders demonstra a importância dos vícios de refração e do uso constante de lentes corretoras, atitude indispensável e primeiro passo de toda reeducação.

Louis Emile Javal (1839-1907) é o verdadeiro fundador da estrabologia moderna. Engenheiro de minas, volta-se para a medicina e para a oftalmologia porque seu pai foi operado, sem sucesso, de estrabismo (de convergente, passou para divergência acentuada), e porque sua irmã tem o mesmo defeito, com ambliopia de um olho. Sem se opor à cirurgia, ele cria o tratamento por meio de exercícios que chama de "ópticos" e que hoje denominamos "ortópticos", destinados a restabelecer a visão binocular, a fusão entre as imagens que chegam a cada olho. Ele utiliza o estereoscópio com cinco movimentos, precursor do moderno sinotóforo, e preconiza muitas horas diárias de reeducação. Seu tratado do estrabismo contém, ao menos potencialmente, todas as noções modernas, expostas naquela Iinguagem clara, tão prezada por nossos predecessores. Sua imensa obra (ele inventou, entre outros, um aparelho destinado a medir o astigmatismo, o "Javal", encontrado em todo consultório oftalmológico) foi interrompida por um glaucoma agudo bilateral, cujos sintomas logo descreveu, mas que o levou à cegueira em 1900.

As ideias de Javal tornam-se obsoletas, ao menos na França. Mas são retomadas nos Estados Unidos, onde Worth elabora o célebre "grande amblioscópio", ou sinotóforo, e, principalmente, na Inglaterra. Mary Maddox é secretária e assistente do oftalmologista Ernest Maddox, seu pai, que tem muito interesse pelos estrabismos. Ela é jovem, encantadora e atrai a simpatia das crianças.

Seu pai, sobrecarregado de trabalhos, pede-lhe que faça os tratamentos ortópticos, utilizando o grande amblioscópio de Worth. Muitas moças pediriam a Srta. Maddox para ensinar-lhes o método. Ela funda, juntamente com Sheila Mayou, a "Escola de Treinamento Ortóptico Maddox-Mayou". Em 1929, é instalado no "Royal Westminster Ophthalmic Hospital", o primeiro serviço de ortóptica.

A ideia da readaptação dos estrabismos retorna a França depois da Segunda Guerra Mundial: Hartmann e a Sra. Braun Vallon fundam, no hospital Lariboisière, um centro de exames, de tratamento e de ensino. Em 1957, são criadas simultaneamente, em Nancy, por Thomas, e em Lyon, por R. Hugonnier, as primeiras escolas de Ortóptica. Sob a influência de R. Hugonnier em particular, as técnicas ortópticas são melhor conhecidas. Ortoptistas instalam-se por quase toda a França, onde a noção de reeducação do estrabismo está agora difundida até junto ao grande público.

Enfim, dois grandes nomes ilustram a época moderna, Cüppers e Bargerter, que vão contribuir grandemente para o estudo do estrabismo e da ambliopia funcional.

Um francês, Javal, tivera as ideias, um americano, Worth, inventara um instrumento, e os ingleses, tendo Mary Maddox como precursora, organizaram a ortopsia. O gênio particular de cada um desses três grandes povos do Ocidente se encontra, assim, na história da ortóptica.

Esta recapitulação histórica demonstra mais uma vez a marcha difícil e desigual do progresso médico e científico: ideias brilhantes, que freqüentemente caem em desuso, retomadas por outros e aperfeiçoadas, em sua aplicação, por homens de todos os horizontes. A noção de assistência dá lugar à de readaptação.

Nada, afinal, deve fazer esquecer que estamos somente num momento de evolução das ideias. Como um poderoso rio, a renovação dos homens e das ideias nos arrebata continuamente.

A ideia de assistência aos cegos é velha como o mundo; "Sede o olho do cego".
A ideia de admiti-los entre nós, de dar-lhes um lugar e um emprego em nossa sociedade só data do fim do século XVIII.
A de ensinar, aos deficientes visuais, ofícios compatíveis com sua capacidade só apareceu no século XX.
Em contrapartida, tratar o estrabismo, anomalia tão freqüente, através de uma readaptação, é uma ambição de todos os tempos.

Guardemos algumas ideias simples para nos orientarmos no meio de tantas técnicas novas, e tenhamos sempre em mente que um duplo esforço deve ser mantido:

• científico, para o tratamento das afecções invalidantes e para aparelhagem dos deficientes;

• social e médico, no sentido da prevenção, dos meios de detecção e da reintegração dos deficientes.

 
II. O OLHO, A VISÃO E A DEFICIÊNCIA VISUAL

Na opinião de muitos, a visão, função essencial, intervém no desenvolvimento psicológico do lactente, mas sem que os cegos de nascença apresentem retardamento mental importante, se não houver algum outro distúrbio. Entretanto, no homem, o conhecimento do mundo exterior é efetuado essencialmente por meio da visão, diferentemente de certos animais, como o cão, que mesmo praticamente cego, ainda é capaz de caçar. Na espécie humana, o paralelismo dos olhos possibilita um campo visual binocular vasto e uma visão binocular que permite uma apreciação correcta da distância e do relevo, se não houver desvio patológico de um dos olhos.

Noção de função visual

Percepção das cores

Esta função visual essencial só permite, entretanto, a percepção de uma íntima parte das radiações luminosas, que correspondem ao espectro visível. A luz branca é composta de sete cores fundamentais: violeta, anil, azul, verde, amarelo, laranja e vermelho. As radiações de pequeno comprimento de onda e de alta freqüência correspondem ao violeta; acima dele está o ultravioleta; as radiações de grande comprimento de onda e de baixa freqüência correspondem ao vermelho; abaixo dele, está o infravermelho. A cada gradação de radiação corresponde a visão de uma cor precisa, o que podemos constatar facilmente, observando uma fonte de luz branca através de um prisma: vemos, então, aparecerem as cores fundamentais, que são as do arco-íris.

A mistura, duas a duas, de certas cores fundamentais dá a sensação de branco: é o caso do azul e do laranja e, principalmente, do verde e do vermelho. Essa propriedade é utilizada freqüentemente em oftalmologia, em particular para a verificação da visão binocular. As anomalias da visão das cores, ou discromatopsias, são freqüentes. Na maioria das vezes são congênitas e hereditárias. Às vezes, fazem parte do quadro de determinadas afecções oculares.

Noção de capacidade visual

Se a acuidade visual de certos animais, como as aves de rapina, parece muito maior do que a do homem, a visão binocular e a visão das cores parecem ser muito mais aperfeiçoadas na espécie humana, de maneira que a "capacidade visual" do homem é considerada a mais alta.

Essa noção capital de capacidade visual abrange, não só a acuidade visual, mas também a visão binocular, o campo visual, a visão das cores, a adaptação às diferentes luminosidades, a capacidade de resistência à ofuscação.
Deste breve relato da visão no homem, salientaremos principalmente que um comprometimento da visão, embora de pequena importância, pode originar uma deficiência importante.

Esta noção é muito difundida entre o público. Ela se traduz por palavras simples e verdadeiras que o oftalmologista ouve a cada dia: "os olhos são preciosos", "é preferível perder as pernas do que os olhos", etc.

Modificação da função visual com a idade

Por mais essencial que seja, a capacidade visual não é inata em toda a sua integridade.
O desenvolvimento progressivo da visão de acordo com a idade é uma noção antiga pela qual nos temos interessado muito nos últimos anos. Comummente, admite-se que a acuidade visual do lactente é fraca. R. Hugonnier apresenta o seguinte quadro a respeito do desenvolvimento da acuidade visual na criança:

• 6 meses: 1/30

• 9 meses: 3/20

• 1 ano: 1/6

• 2 anos: 1/2

• 3 anos: 2/3

• 4 anos: 8/10

• 5 anos: 10/10

Estas cifras são confirmadas pelos métodos recentes de verificação da acuidade visual do lactente: Jane E. Gwiada, Eileen E. Birch e Richard Held concluem que a acuidade visual atinge um nível máximo por volta dos 4 anos. Estes autores concluem também que a visão binocular começa a estabelecer-se por volta dos 4 meses, e que a estereoacuidade se estabelece num nível alto por volta dos seis meses. Entretanto, nesse momento, ainda não estão estabelecidos os reflexos necessários para uma boa utilização da visão e da visão binocular. O primeiro a aparecer é o reflexo de fixação. Aos 2 meses, a criança pode seguir um objecto em movimento; aos três meses, começa a voltar a cabeça para uma fonte de luz; aos 4 meses, olha para sua mão e tende a pegar um objecto. O reflexo de convergência é precoce: a convergência se estabelece por volta de um ano. A acomodação parece desenvolver-se mais tardiamente que a convergência, elaborando-se lentamente entre 6 meses e três anos, idade em que se fixa, geralmente, o início dos estrabismos acomodativos. O conjunto destes fatos permite a R. Hugonnier concluir que, nas condições normais, o desenvolvimento da visão binocular só se completa por volta da idade de 5 a 6 anos. Tais considerações são essenciais: qualquer distúrbio advindo ao aparelho da visão na primeira infância terá conseqüências temíveis. Por exemplo, é preciso abster-se, a menos que haja necessidade absoluta, de colocar curativo no olho de um bebé: disso pode resultar um distúrbio considerável de seu desenvolvimento visual.

Aliás, é antes dos cinco anos que se desenvolve uma afecção freqüente, cujas conseqüências podem ser importantes para a visão de um olho: o estrabismo, na metade dos casos, complicado por ambliopia funcional unilateral, ou seja, visão medíocre de um dos olhos.

Ao contrário, devemos procurar agir muito cedo sobre os problemas visuais do lactente. É necessário tratar cedo da ambliopia funcional do estrabismo. É preciso operar muito precocemente a catarata congênita bilateral, caso contrário não obteremos um desenvolvimento correto da visão, mesmo que o acto cirúrgico tenha sido perfeito. Enfim, exames preventivos devem começar muito cedo, desde a creche, antes mesmo da escola maternal.

Voltaremos a falar sobre todas essas noções, mas é preciso também sublinhar que, a partir dos 40 anos, irá produzir-se uma deterioração progressiva da função visual. A acomodação diminui rapidamente, até criar, por volta dos 47 anos, em princípio, uma diminuição da visão de perto, ou presbiopia. A adaptação à obscuridade e a própria visão noturna se degradam visivelmente por volta dos cinqüenta anos. E, mesmo fora de qualquer estado patológico, a acuidade visual diminui com a idade, para atingir fisiologicamente 6/10 em torno dos 80 anos. Portanto, envelhecimento e certa deficiência visual constantemente caminham lado a lado.

O que é uma deficiência visual?

A própria definição da cegueira não é tão simples de ser dada como se possa imaginar. A classificação das deficiências visuais varia de um país a outro. Segundo G. Bietti, haveria 65 definições nacionais da cegueira na França.

Os diferentes tipos de cegueira

Algumas noções clássicas permitem distinguir:

A cegueira de locomoção ou prática: a visão está num nível tal, que o sujeito já não pode encontrar seu caminho por meio da visão. Admite-se que a cegueira é real quando o sujeito não pode contar os dedos à distância de dois metros, ou quando o campo visual está reduzido a menos de 10°. Uma combinação de baixa da acuidade visual e de acometimento do campo visual também pode chegar a uma cegueira de locomoção sem que as cifras acima citadas sejam atingidas.

A cegueira legal: é o grau de acometimento visual que permite a um indivíduo receber um auxílio. Este auxílio varia evidentemente de acordo com o país em que tal indivíduo vive. É concedido também para níveis de visão diferentes, segundo o país.

A cegueira profissional ou cegueira econômica: é a que impede um sujeito de desempenhar um trabalho qualquer. Corresponde à acuidade de 1/10 no olho melhor.

Classificação das cegueiras e das visões subnormais segundo a OMS

Como essas definições não parecem suficientemente precisas, a OMS propôs a seguinte classificação.   

O campo visual também é levado em conta: os sujeitos que têm um campo visual inferior a 10°, mas superior a 5°, são considerados pertencentes à categoria 3; as limitações do campo visual a 5° correspondem à categoria 5, mesmo não havendo modificação da acuidade visual.

São considerados acometidos de cegueira os sujeitos que pertencem às categorias 3, 4 e 5, e como deficientes visuais os sujeitos que pertencem às categorias 1 e 2.

Essa distinção se mostra essencial. As possibilidades profissionais, as de reclassificação no adulto, o comportamento na vida diária, a autonomia real são diferentes no deficiente visual e no sujeito acometido de cegueira.

Definição legal da cegueira na França

Na França existem definições legais precisas que condicionam a atribuição de auxílios sociais e financeiros e a indenização consecutiva a acidentes.

A cegueira prática: é reconhecida quando a acuidade visual do olho melhor é inferior a 1/20 ou quando o déficit do campo visual ultrapassa 20° de cada lado. O uso da bengala branca é permitido quando a acuidade visual é igual ou inferior a 1/10.

A ambliopia bilateral é um estado de deficiência visual; sua definição legal é a de uma acuidade visual compreendida entre 4/10 e 1/20 para o olho melhor, com correção.

Classificação das deficiências visuais de Delthil e Crouzet

Estas definições legais cifradas e precisas são, indubitavelmente, indispensáveis. Entretanto não relatam o que é comum chamarmos de capacidade visual prática.
A capacidade visual prática é determinada por vários fatores e só pode ser avaliada por médico especialista, freqüentemente depois de vários exames, e levando-se em conta características psicológicas de determinado indivíduo.

O balanço da capacidade visual compreende:

• O exame da acuidade visual de longe e de perto, se possível à luz do dia atenuada, e não em sala escura. O estudo da visão de perto é essencial.
  Certos sujeitos que apresentam visão de longe medíocre podem seguir estudos por vezes muito difíceis e de alto nível, graças a uma boa visão de perto.

• o registro do campo visual central e periférica,

• o estudo da visão das cores,

• a sensibilidade luminosa: uma falha na visão crepuscular ou noturna deve ser conhecida.

• eventualmente exames eletrofisiológicos, eletrorretinograma, eletrooculograma, potenciais visuais evocados, que permitam verificar se um distúrbio tem fundamento orgânico, ou estabelecer um prognóstico. Mas o conjunto destes mesmos dados não leva em conta a capacidade do indivíduo para adaptar-se a seu estado visual. Esta é extremamente variável, dependendo da idade em que se iniciou o acometimento da função visual, da inteligência do sujeito, de sua vontade de adaptar-se ou readaptar-se, do meio no qual ele vive, de seu desejo maior ou menor de autonomia psicológica e material. Todos os oftalmologistas foram testemunha, nesta ordem de ideias, de fatos admiráveis.

Uma jovem acometida de albinismo, de nistagmo e de hipermetropia acentuada, com uma acuidade visual de 1/10 de longe e Parinaud 4 (no Brasil, utiliza-se a escala de Jaeger) de perto, permitindo ler apenas as manchetes do jornal, conclui o segundo grau, aprende duas línguas vivas e desempenha perfeitamente sua profissão de secretária. Entretanto, seu oftalmologista se recusa a permitir que ela dirija automóvel.

Um homem acometido, desde a primeira infância, de atrofia óptica bilateral, com 1/10 de visão exerce as funções de tabelião depois de passar por todos os exames necessários e vai regularmente à caça; só atira nas aves cuja silhueta se destaca no céu.

Estes exemplos ilustram a extraordinária utilização, por parte de certos sujeitos, de uma capacidade visual reduzida. Eles permitem, de antemão, detetar as dificuldades de readaptação que deve ser adequada a cada sujeito.

Podemos dizer, de antemão, seguros de sermos aprovados por todos os oftalmologistas que, quaisquer que sejam os resultados do exame, não se deve encaminhar para escolas especializadas uma criança que consegue seguir uma escolaridade normal.

Estas considerações esclarecem também que as classificações das cegueiras e das visões subnormais estabelecidas por oftalmologistas são diferentes das da OMS ou da legislação francesa.

Se observarmos os trabalhos da Sra. Delthil (1963) e de Crouzet (1970), distinguiremos quatro categorias de deficientes visuais:

• Categoria I: Os totalmente cegos, sem nenhum resquício de visão (subgrupo A) ou praticamente totais (subgrupo B) que só possuem uma simples percepção da luz (reconhecimento do dia e da noite).

• Categoria II: Os parcialmente cegos. Têm restos de visão que permitem a percepção das massas e dos volumes, o que facilita seus deslocamentos e sua apreensão do mundo exterior. Têm, assim, certa autonomia, mas sua visão de perto é muito defeituosa e não tem nenhuma utilidade prática, escolar ou profissional.

• Categoria III: Os profundamente amblíopes. O volumes são mais definidos, as cores percebidas nitidamente. O deslocamento e a orientação são fáceis. Há uma visão de perto com alguma utilidade que permite a aquisição da leitura em tinta preta. Esses doentes são capazes de ler grandes títulos, de distinguir um esquema ou um mapa.

• Entretanto a visão de perto não Ihes permite utilizar exclusivamente a escrita em tinta preta. Terão necessidade do Braille.

• Categoria IV: Os levemente amblíopes. Sua visão de perto permite-lhes a leitura a tinta.

A própria existência destas diferentes classificações mostra que um problema pode aparecer com certa freqüência: como classificar um deficiente visual? ou ainda, como determinar se um dado sujeito é um deficiente visual? As classificações legais são indispensáveis para a indenização por danos corporais e para a atribuição de auxílios, mas uma classificação como a de Delthil e Crouzet, por evocar amplamente a visão de perto, sem dúvida está mais próxima da realidade clínica e cotidiana.

III - EPIDEMIOLOGIA

A freqüência da cegueira, e mais ainda, da visão subnormal é difícil de ser avaliada. Este fato pode parecer surpreendente. Entretanto, estas afecções não são objecto de nenhuma declaração obrigatória na França. Os próprios recenseamentos são, às vezes, contestados: se estendermos o problema para o mundo inteiro, ele se torna mais complexo ainda.

A cegueira

Segundo a OMS (1979), para uma população mundial estimada em 4 bilhões de pessoas, entre 28,1 e 42,2 milhões teriam um máximo de 1/10 de

acuidade visual no olho melhor. Esta cifra estaria multiplicada por dois no ano 2000, e por cinco, no ano 2050. Na França, o número de sujeitos acometidos de cegueira prática seria de 50.000. Nos Estados Unidos seria de 400.000, na União Soviética de 180.000 e no Reino Unido de 120.000. A OMS estabeleceu também uma classificação das principais causas de cegueira no mundo. São em numero de seis:

1. O tracoma permanece a primeira causa de cegueira mundial. Haveria atualmente 5 milhões de tracomatosos no mundo, dos quais dois milhões são cegos. Esta afecção causa danos nas regiões superpovoadas, onde imperam a falta de higiene e de água tratada, a pobreza e a multiplicação das moscas. A luta contra esta temível causa de deficiência visual não diz respeito apenas aos oftalmologistas e aos médicos, mas também aos higienistas e aos organismos encarregados do meio ambiente, do saneamento das águas.

2. A xeroftalmia e a ceratomalacia por deficiência de vitamina A e de proteínas constituem, para surpresa das populações da Europa ocidental, a segunda causa de cegueira no mundo. No Sudeste da Ásia e na América do Sul, porém, podem afetar 20% das crianças de 1 a 6 anos. Neste aspecto, entramos no quadro da luta contra a fome no mundo.

3. A oncocercose é devida a um parasita, um nematelminto descoberto em 1875 por John O'Neil, a Oncocherca volvulus. Na África é chamada "a cegueira dos rios". Um mosquito negro transmite a microfilária responsável pelo acometimento ocular. Segundo a OMS (1974), ela daria origem a 50.000.000 de casos de cegueira na África Ocidental e na América do Sul.

4. A catarata parece benigna, mas precisa ser operada. Na Índia 55% dos casos de cegueira são devidos à catarata. Há 30.000.000 de pessoas necessitando de cirurgia para a qual não há número suficiente de oftalmologistas do país. No Quênia, para 18.000.000 de habitantes, há 90.000 cegos em razão de catarata.

5. O glaucoma crônico ocupa somente o 5º lugar nas causas de cegueira mundial, mas nos países evoluídos está em primeiro lugar. Não se conhece com exatidão a freqüência do glaucoma crônico na França. No Reino Unido, foram efetuadas diversas pesquisas precisas: pode-se fixar uma prevalência (Prevalência - percentagem de indivíduos atingidos num dado momento, em dada população; incidência - percentagem de arrolamento de novos casos durante um dado tempo) de 1% depois dos 40 anos. Mas esta prevalência vai aumentar com a idade: mais de 5% depois dos 70 anos. O glaucoma crônico nos interessa, pois, em primeiro lugar: além de causa mais freqüente de cegueira nos países ocidentais, cria deficiências no velho, no momento da vida em que é mais difícil superar uma deficiência.

6. O traumatismo ocular: nos Estados Unidos, por exemplo, há 160.000 acidentes oculares por ano, na idade escolar. Na Nigéria, 25% dos casos de cegueira por trauma ocular aconteceram durante a idade escolar.

Os fogos de artifício, os diferentes explosivos, os brinquedos de flechas, os estilingues continuam sendo temíveis inimigos do olho. Os oftalmologistas, aliás, permanecem partidários convictos do cinto de segurança que previne contra os ferimentos devidos à quebra do pára-brisa.

Se na França não há casos de tracoma, de xeroftalmia e de oncocercose, se a operação da catarata quase não constitui problema, em compensação, outras causas de cegueira em primeiro plano:

• o diabetes: a freqüência e a gravidade da retinopatia diabética já são bem conhecidas, por isso não é preciso insistir sobre esse assunto;

• o descolamento da retina, cujo tratamento cirúrgico deve ser precoce;

• a catarata congênita, freqüentemente associada a malformações múltiplas, como na rubéola.

A visão subnormal

É ainda mais difícil estabelecer suas cifras, do que para a cegueira. Há alguns anos, a UNESCO estimava em 62.000 o número de deficientes visuais na França, dos quais 37.600 tinham mais de 65 anos.

Está sendo realizada uma pesquisa coordenada pela Organização Francesa da Prevenção da Cegueira, com a colaboração do INSERM. Segundo Genensky, haveria, nos Estados Unidos, 1.666.000 amblíopes bilaterais.

As principais causas da visão subnormal não são melhor conhecidas . Nos indivíduos jovens , as cataratas congênitas, as diversas malformações, as degenerações tapetorretinianas e os nistagmos congênitos parecem estar no primeiro plano, com a miopia forte. No adulto, atrofias ópticas, descolamento da retina, diabetes e traumatismos oculares parecem desempenhar o papel mais importante.

A freqüência do estrabismo e da ambliopia funcional talvez melhor avaliada em razão do carácter impressionante da doença que impele a consultar o médico. Admite-se que existam 3% de crianças estrábicas, metade das quais apresentam ambliopia funcional, com a visão de um dos olhos não ultrapassando 4/10. Embora este tipo de afecção não leve à cegueira, sua extrema freqüência justifica uma atenção particular.

A necessidade de estatísticas precisas é evidente. Só elas permitem orientar a prevenção, estabelecer as necessidades de estabelecimentos especializados de readaptação, precisar as direções mais essenciais da pesquisa médica.

É difícil avaliar a freqüência da cegueira e da visão subnormal no mundo. Porém conhecemos as principais causas de cegueira:
tracoma, xeroftalmia, oncocercose, catarata, glaucoma e traumatismo.
Para a visão subnormal, enfatizaremos a importância do nistagmo e para a ambliopia unilateral, a do estrabismo.

IV - AS CAUSAS DAS DEFICIÊNCIAS EM OFTALMOLOGIA

A monoftalmia

A deficiência visual da pessoa monocular (monoftalmo) é menos importante do que se pode imaginar. Ao perder um olho, não se perde, absolutamente, a metade da visão.

A acuidade visual diminui muito levemente apenas.

O campo visual é atingido de modo mais importante. Entretanto, no ser humano, o campo visual recobre cerca de 170° e a maior parte é representada pelo campo visual binocular. Um quadrante temporal de 20 a 25° representa a parte monocular do campo visual, pouco utilizado na prática. Assim, pela perda de um olho, o campo visual fica privado de uma faixa estreita, na qual, aliás, a acuidade visual é muito reduzida (Uma pessoa monocular só perde um quadrante temporal de 30º).

A visão binocular é suprimida brutalmente, com perda da visão do relevo e distúrbio da avaliação das distâncias: o monoftalmo recente indica, com o dedo, um objecto ao lado de seu lugar real, despeja o vinho ao lado do copo. Mas a visão binocular não é o único factor a permitir a avaliação da distância e do relevo: intervêm também certo número de fatores, cuja utilização o monoftalmo vai desenvolver: mascaramento relativo dos objectos, tamanho das imagens retinianas, deformação das perspectivas, jogo das sombras e atenuação dos contrastes pelo distanciamento, acomodação, paralaxe monocular.

Não se deve pensar em nenhuma técnica de readaptação especial. Há dois casos:

- Um olho foi perdido desde a infância ou desde a primeira infância: os distúrbios da visão do relevo e da distância estão praticamente ausentes: a adaptação se produziu ao mesmo tempo em que se desenvolvia a própria visão e a inteligência. A pessoa monocular jovem tem, portanto, um comportamento visual totalmente normal.

- No adulto que acaba de perder um olho, ao contrário, as perturbações são bem evidentes: dificuldades para pegar um objecto, para descer das calçadas. Estes distúrbios vão se atenuar progressivamente, através de um mecanismo que permanece desconhecido, mas no qual intervêm os fatores secundários da avaliação da distância e do relevo dos quais acabamos de falar. O tempo necessário para esta readaptação espontânea é bastante longo: de 1 a 18 meses, na maioria dos casos, e, quanto mais jovem for o sujeito, mais curto ele será. Arondel e Pierre calculam que são necessários três meses para dirigir veículos novamente. Verriest e Hermans calculam 6 meses. O piloto americano Brady dedicou a seu caso pessoal, depois da perda de um olho por traumatismo, um livro que é um verdadeiro guia para as pessoas que precisam habituar-se à visão monocular.

Em última análise, a deficiência funcional do monoftalmo parece muito limitada. Em particular, ele é perfeitamente capaz de um trabalho prolongado, de várias horas de leitura e de fixação atenta de pequenos objectos durante um tempo prolongado.

Os acometimentos do campo visual

- Os diversos escotomas passam despercebidos, mesmo que sejam extensos, pois são compensados pelo campo visual binocular.

- As contrações concêntricas são, por muito tempo, ignoradas pelo doente. Só quando muito acentuadas acarretam reais dificuldades de orientação.

- As perdas de um quadrante do campo visual são, muitas vezes, percebidas como sinais de alarme de diferentes afecções do nervo óptico e da retina. O distúrbio visual que resulta delas é atenuado pela readaptação espontânea.

- As hemianopsias, por outro lado, causam uma deficiência nitidamente acusada, que é descrita como dificuldade visual lateral, em caso de hemianopsia bitemporal, e como a perda de um olho, em caso de hemianopsia lateral homônima. A hemianopsia lateral homônima direita, perda do campo temporal direito e nasal esquerdo é descrita como a perda do olho direito. A hemianopsia lateral homônima esquerda, mais molesta, pois acarreta dificuldades na leitura para encontrar o início das linhas, é descrita como perda do olho esquerdo. Neste caso também pode se manifestar uma melhora espontânea. Ela pode chegar até o esquecimento da hemianopsia num prazo que varia de 6 meses a 1 ano. Mas este fato não é constante e não há terapêutica.

Os distúrbios da refração

Quando são leves ou moderados, não causam uma deficiência real. Uma miopia não corrigida incomoda uma criança para enxergar na lousa, uma hipermetropia não corrigida incomoda um adulto para ler, um astigmatismo não corrigido incomoda de longe e de perto, mas o uso de lentes corretoras adaptadas é suficiente para suprimir rapidamente esta deficiência. Não se pode, por exemplo, atribuir um baixo rendimento escolar a um distúrbio moderado de refração.

Por outro lado, quando os distúrbios da refração são importantes, dão origem a deficiências reais.

Um astigmatismo forte, mesmo corrigido, pode dar origem a uma ambliopia relativa bilateral, com visão entre 4/10 e 6/10, impossibilitando determinado número de carreiras.

A miopia forte constitui, mesmo sem qualquer complicação, uma deficiência real: a espessura e o peso das lentes acarretam diminuição do campo visual e do campo do olhar, dificuldade para centrar as lentes e para manter uma distância olho-lente estritamente constante, ocasionando com freqüência uma acuidade visual medíocre. Freqüentemente, a miopia forte evolui durante toda a vida, e na idade da presbiopia, é difícil encontrar aparelhagem que convenha ao mesmo tempo para longe e para perto. Então, muitas vezes, a visão de longe é sacrificada, preferindo os sujeitos ler de perto e trabalhar assim.

A hipermetropia forte, mais rara, causa uma deficiência visual freqüentemente clara: a visão de longe permanece medíocre e, mesmo na criança a acomodação não é suficiente para compensar a dificuldade para ver de perto. Podemos ser obrigados a prescrever lentes bifocais desde a infância.

A operação da catarata cria uma hipermetropia forte, origem de deficiência inevitável.

Em caso de intervenção unilateral, o doente privado de seu cristalino, dito "afácico", não tem mais possibilidade de acomodação e apresenta diferença de refração entre os dois olhos, de modo que é preciso tapar o olho não operado para possibilitar o uso do olho operado. A esta perda da visão binocular acrescentam-se a perturbação do tamanho das imagens retinianas, diminuição do campo visual ligado à aberração periférica da lente corretora e, por causa do mesmo fenômeno, aquilo que os anglo-saxões chamam de "the Jack-in-the-box phenomenon": os objectos aparecem na periferia do campo visual, desaparecem bruscamente para reaparecer não menos bruscamente em direção ao centro. Este fenômeno, junto aos outros, torna o recém-operado de catarata absolutamente incapaz de se orientar sozinho durante os primeiros tempos do uso da aparelhagem. Por outro lado, existe um aumento de cerca de 30% da imagem na visão de perto que permite, com freqüência, uma leitura bastante fácil, enquanto a visão de longe não ultrapassa de 4/10 a 5/10.

Depois da intervenção no segundo olho, a visão binocular reaparece, mas os outros inconvenientes persistem, e a adaptação às lentes de catarata se faz em tempo e de forma variáveis: há possibilidade de todas as situações intermediárias entre o operado que leva uma vida normal, dirige seu carro, pratica esportes, e aquele que terá problemas durante toda sua vida.

É por essa razão que são feitas pesquisas constantes no sentido da aparelhagem dos afácicos, com lentes de contacto ou pelo implante de cristalinos artificiais intra-oculares que suprimem essas dificuldades. Mas esses métodos também têm seus inconvenientes, e a atitude dos cirurgiões diante do problema da afacia depende de cada caso em particular.

A deficiência devida aos distúrbios da refração é, na maioria das vezes, resolvida pelo uso de óculos.
A hipermetropia forte, conseqüente à operação da catarata ainda cria problemas que necessitam de técnicas especiais: lentes de contacto, implantes intra-oculares. A miopia forte também é melhorada pelas lentes de contacto.

Os distúrbios da visão das cores e os acometimentos do sentido luminoso


As discromatopsias congênitas apresentam múltiplas variantes clínicas, que vão da ausência total da visão das cores aos distúrbios leves, detectáveis através do exame, passando pelo clássico "daltonismo", anomalia tipo Dalton, com confusão do vermelho e do verde. Freqüentemente encontramos um carácter hereditário e familiar. Estas afecções são, muitas vezes, e por muito tempo, desconhecidas: o próprio sujeito pode ignorar sua incapacidade de identificar as cores. Acarretam deficiências moderadas: impedimento para determinadas carreiras da aeronáutica, das ferrovias e da electrónica em particular, dificuldades em certas profissões, como por exemplo a venda de tecidos. Não há terapêutica.

Os distúrbios do sentido luminoso são constituídos por:

- Sensibilidade excessiva à luz, encontrada principalmente em casos de albinismo. O sujeito albino é sempre muito fotófobo e apresenta ambliopia por aplasia macular e nistagmo.

- Distúrbios de adaptação às baixas luminosidades, caracterizados por hemeralopia ou cegueira noturna. Esta, geralmente, está ligada à retinite pigmentar. Existem alguns casos de hemeralopia essencial.

Os distúrbios da visão binocular: estrabismo e ambliopia funcional, heteroforia, paralisia ocular, nistagmo


Os estrabismos podem criar uma deficiência, pois podem dar origem a uma ambliopia funcional.

O texto que segue é de autoria de René Hugonnier. Foi encontrado em seu escritório depois de seu falecimento, talvez destinado a uma publicação que ignoramos. Vamos transmiti-lo sem mudar nada.

"As causas e o mecanismo de aparecimento dos estrabismos ainda são imensamente hipotéticos.

Admite-se que, na maioria dos casos, é o desvio dos eixos visuais que aparece em primeiro lugar, sendo a causa desse desvio conhecida somente num pequeno número de casos, os de estrabismos "acomodativos", devidos à hipermetropia, que provoca um desequilíbrio entre a acomodação e a convergência.

Depois de aparecido, o desvio provoca distúrbio da visão binocular, para a qual uma condição essencial é de que os dois olhos se dirijam para o objecto fixado. No adulto, resulta uma diplopia, sinal que não existe na criança, por causa da intervenção de mecanismos antidiplopia, que são: por um lado a neutralização, pelo cérebro, da imagem formada no olho desviado, por outro lado, a correspondência retiniana anômala, que é uma tentativa, pelo cérebro, de criar uma visão binocular, apesar das condições motoras anormais, tentativa essa que, aliás, nunca chega a concretizar-se plenamente.

Todos os estrabismos, portanto, apresentam distúrbio da visão binocular.

Mas, pelo menos na metade dos casos, o olho desviado perde suas potencialidades visuais: torna-se "preguiçoso", sua acuidade visual permanece baixa, mesmo que o olho fixador esteja ocluso (menos de 1/10): é a ambliopia.

Além disso, o próprio desvio provoca um dano estético um tanto grande. É a origem de diferentes distúrbios do carácter, freqüentemente leves, mas por vezes, importantes: é "o elemento psíquico" dos estrabismos, que aparece às vezes por volta dos 3 ou 4 anos e aumenta com a idade.

Portanto, as deficiências provocadas por um estrabismo são:

- Na totalidade dos casos, má visão binocular.

- Na metade dos casos, ambliopia unilateral.

- Finalmente, distúrbios do carácter, "complexos" sentidos mais ou menos profundamente pelos sujeitos estrábicos.

Dessas três deficiências, as duas primeiras são mais importantes. A má visão binocular torna a visão do relevo imperfeita, porém menos do que poderíamos pensar, pois a visão do relevo existe, mesmo sem a visão binocular, em sujeitos que têm esse defeito desde a infância. De fato, na vida cotidiana, um estrábico só é perturbado em pequenas proporções pela imperfeição de sua visão do relevo. Mas isso impede o sujeito de ocupar certos cargos, especialmente na segurança.

A ambliopia unilateral é uma deficiência mais importante, mesmo sem levar em conta os casos, felizmente raros, em que sobrevém um acidente com o olho são, o que pode transformar o sujeito numa pessoa de visão realmente subnormal. Toda uma série de carreiras são proibidas, por regulamentos, aos amblíopes unilaterais. Em nossa opinião, chegamos muito longe neste sentido, mas é bem certo que há problemas médico-legais: por exemplo, num acidente do trabalho (em que não se leva em conta a situação anterior), é evidente que a perda de um olho tem implicações financeiras que não podemos deixar de considerar. Quanto ao problema estético e suas conseqüências psíquicas ele é, acima de tudo, um caso pessoal. Freqüentemente, os sujeitos tendem a exagerar a deficiência, mas é um fato que eles sentem, por vezes, de modo muito intenso.

Evidentemente tudo isso argumenta em favor de um tratamento mais precoce possível dos estrabismos, pois assim ele é mais eficaz, e isto é verdade em particular para a ambliopia, curável em poucos dias na criança pequena, e de cura tanto mais demorada à medida que os anos vão passando, até ser, em geral, irrecuperável na idade de 8 a 10 anos.

Portanto, é preciso cuidar muito rapidamente dos estrábicos. Isto pode parecer uma evidência, mas mesmo atualmente, muitas vezes nós os vemos tarde demais, o que torna a cura completa muito difícil e, por vezes, impossível de ser obtida".

O estrabismo é responsável por desgaste estético, curável clínica ou cirurgicamente, e na metade dos casos, ocasiona ambliopia funcional unilateral, muitas vezes grave, que impõe um tratamento muito precoce no decorrer do primeiro ano de vida.

As paralisias oculares se traduzem pela diplopia. As diplopias constantes adquiridas do adulto obrigam a ocluir um olho. Esta situação incômoda é, ademais, mal-aceita pelo doente. Portanto, será necessário um tratamento clínico, através de prisma ou cirurgia. Uma diplopia não reduzida, com tratamento, ou reduzida incompletamente, pode obrigar a mudar de profissão ou ser a causa de incapacidade parcial ou total.

As heteroforias criam uma deficiência real quando os sinais funcionais são acusados.

O nistagmos congênitos freqüentemente acarretam distúrbios da visão binocular. Seu tratamento está intimamente ligado ao dos distúrbios da visão binocular.

Em casos raros, o nistagmo pode ser conseqüência de ambliopia: por exemplo, quando as lentes de contacto, ao melhorar a acuidade visual na miopia forte, fazem ceder o nistagmo. Na maioria das vezes, o nistagmo congênito é a causa da ambliopia. Sua origem é desconhecida. É uma causa freqüente e temível de deficiência.

Entretanto, existem formas em que os movimentos do nistagmo cessam em determinadas condições, na maioria das vezes, por ocasião da fixação de perto, ou em determinadas direções do olhar. Esta posição de bloqueio, que é melhor chamar de mecanismo de compensação do nistagmo, freqüentemente é obtida à custa de uma posição anormal da cabeça, necessária para manter a imobilidade dos olhos. Esta posição é variável: na maioria das vezes, posição lateral e algumas vezes, posição queixo-peito.

É de capital importância não contrariar esses mecanismos naturais de defesa, principalmente nas crianças. Ademais, essas posições de bloqueio proporcionam uma possibilidade terapêutica de que voltaremos a falar.

Em outros casos, não existe nenhum mecanismo de compensação. A deficiência então é importante e definitiva, mas não se agravará.

Doenças orgânicas dos globos oculares

Para abordá-las é necessário fazer uma longa enumeração.

Acometimentos da mácula

Trazem baixa da visão central, sem atingir o campo visual. Nos piores casos, o doente não pode ler mais nada, mas pode governar-se e conservar sua autonomia.

As degenerações maculares juvenis são hereditárias e familiares, algumas vezes associadas a distúrbios do desenvolvimento psíquico. Felizmente são raras.

As degenerações maculares senis, por outro lado, são muito freqüentes e privam as pessoas idosas das actividades de visão de perto: leitura, costura, que se tornam mais importantes com o avançar dos anos. A idade, por si mesma, torna a readaptação difícil.

As maculopatias por intoxicações iatrogênicas (antimaláricos de síntese) podem acometer os sujeitos jovens ou adultos.

O traumatismo pela luz, oftalmia dos eclipses, gera uma pequena lesão macular, muitas vezes irreversível, que pode ser evitada com algumas precauções.

A miopia forte pode ser complicada com perda da visão central por coroidose macular, hemorrágica ou não, que pode sobrevir cedo na vida, entre 20 e 30 anos.

Acometimentos da retina

A retinopatia dos prematuros relacionada com a hiperoxigenação neonatal não deveria acontecer mais. Quando sobrevém, é sempre séria, levando à cegueira bilateral por fibroplasia retrolental.

As degenerações tapetorretinianas são raras. A retinite pigmentar, hereditária e familiar, acarreta cegueira noturna precoce, diminuição evolutiva do campo visual e acometimento tardio da visão central, mantida durante muito tempo.

As pessoas acometidas por essa lesão têm visão fortemente subnormal. O mesmo acontece para certo número de afecções vizinhas.

No descolamento de retina, por outro lado, há perigo imediato de cegueira, que sobrevém em caso de malogro da cirurgia. Mesmo que haja cura cirúrgica, pode persistir um déficit visual que tornará os doentes deficientes visuais. Mas, felizmente o sucesso total da intervenção cirúrgica é cada vez mais freqüente (entre 85% e 90% atualmente).

A retinopatia diabética é uma importante causa de visão subnormal e cegueira. Pode sobrevir desde a adolescência.

Para Francis A. L'Espérance e William A. Vannes, de 1,5 a 5% da população mundial é acometida de diabetes e a freqüência da retinopatia atinge 47% dos diabéticos. Nos Estados Unidos 10% dos casos de cegueira são devidos a complicações do diabetes.

Existem duas formas distintas de retinopatia diabética. Em sua forma exsudativa, a doença ameaça a visão central por causa do edema da mácula e cria deficientes visuais. Em sua forma neovascular, leva à cegueira por hemorragia retinovitreana recidivante. A forma neovascular sobrevém principalmente no diabético insulinodependente, em qualquer idade, porém freqüentemente no sujeito jovem.

Os acometimentos retinianos vasculares, complicações da hipertensão arterial ou da arteriosclerose conduzem mais à visão subnormal (perda da visão de um olho por oclusão da artéria central da retina, ou trombose da veia central) do que à cegueira (que podemos observar no mal de Horton, ou na isquemia aguda do nervo óptico).

Os tumores da retina são raros, porém dramáticos. O glioma da retina ou retinoblastoma sobrevém na criança pequena e freqüentemente obriga à enucleação, mesmo que seja bilateral. No adulto, melanoma maligno primitivo da coróide pode, por vezes, ser objecto de tratamento conservador, mas a enucleação permanece necessária na maioria dos casos.

Acometimento das vias ópticas

• O acometimento eletivo do feixe papilomacular do nervo óptico cria um comprometimento da visão central comparável ao das lesões maculares. Existe uma forma hereditária e familiar (mal de Leber). A perda da visão central se efetua por volta dos 20 anos de idade.

• As outras neurites ópticas têm origem tóxica, etilotabágica em particular, ou inflamatória, como a esclerose em placas. A longo prazo, também levam à perda da visão central.

• O acometimento global do nervo óptico pode levar à atrofia óptica e à cegueira. Podem ser encontradas numerosas formas de atrofias ópticas tóxicas, infecciosas ou por compressão.

• O acometimento das vias ópticas intracerebrais provoca as diversas hemianopsias laterais homônimas ou bitemporais. As causas são múltiplas, permanecendo como as principais os traumatismos cranianos abertos ou fechados, as lesões vasculares e os tumores cerebrais.

• A cegueira total pode ser observada nas hemianopsias duplas sem conservação da mácula e nos acometimentos do córtex occipital que produzem a cegueira cortical.

Doenças do cristalino

A catarata congênita é uma afecção grave.

Unilateral, ela conduz à ambliopia irremediável do olho acometido, apesar de tudo o que se fizer.

Bilateral, obriga a um tratamento cirúrgico precoce, antes de um ano quando é total, e a uma cirurgia freqüentemente delicada quando é parcial. As freqüentes lesões associadas comprometem o resultado. A aparelhagem por meio de lentes corretoras comporta todos os inconvenientes já expostos, que do os do afácico.

A catarata senil: a cirurgia, neste caso, dá excelentes resultados. O uso da correção requer uma adaptação por vezes difícil. As lentes de contacto e, para alguns, a implantação de cristalino artificial constituem os meios de possíveis soluções.

Doenças da córnea

Podem evoluir para uma forte ambliopia ou para a cegueira. As causas são diversas:

• ceratites infecciosas: atualmente as mais freqüentes são virais;

• ceratopatias esclerosantes: já vimos a importância mundial da xeroftalmia e da avitaminose A. Na França, incidem como parte do quadro das síndromes de Stevens Johnson e de Lyell, ou ainda como complicação de uma síndrome seca de Gougerot-Sjögren;

• distrofias e degenerações corneanas: freqüentemente são curáveis por ceratoplastia, assim como numerosas distrofias hereditárias e o ceratocone.

Doenças da úvea

Algumas malformações congênitas podem dar origem a ambliopia profunda, como os colobomas iridocoróides. A anirídia total contém sempre um glaucoma grave associado a ela. As afecções inflamatórias (uveítes) quase sempre são curáveis, mas podem deixar seqüelas mais ou menos importantes.

Os glaucomas

O glaucoma crônico simples continua sendo uma das grandes causas de cegueira. Esta será perfeitamente evitável, se for efetuada uma detecção precoce da doença, o que só pode ser feito pelos oftalmologistas por ocasião da prescrição de óculos ou de lentes de contacto. Este fato enfatiza a importância de não se confiar estas tarefas a pessoas não habilitadas.

A deficiência originada pelo glaucoma por fechamento do ângulo iridocorneano depende mais ainda da precocidade do diagnóstico e da qualidade da terapêutica. Lembremo-nos de que se trata de caso cirúrgico e que diagnosticá-lo equivale a indicar cirurgia.

O glaucoma congênito e infantil ainda é uma afecção temível que, apesar dos progressos da terapêutica, continua a ser a causa de muitas ambliopias.

Os diversos glaucomas secundários têm gravidade variável segundo a causa. O glaucoma neovascular, por exemplo, com seus vasos no nível do ângulo, significa sempre um acometimento muito grave do olho.

As afecções oculares que podem resultar em deficiência são muitas.

Se a França é poupada pelo tracoma e pela oncocercose, se a xeroftalmia é rara e a catarata facilmente curável, o glaucoma crônico e os traumatismos oculares ocupam o primeiro lugar como causas de deficiência visual na Europa Ocidental. É preciso ressaltar também a gravidade e a freqüência da retinopatia diabética e das cataratas congênitas na França.

Nesses quatro casos: glaucoma crônico, traumatismo ocular, retinopatia diabética e catarata congênita, a prevenção é possível em certa medida e a detecção precoce é essencial. Como acontece o mesmo com o estrabismo, grande causador de ambliopia unilateral, só podemos enfatizar a importância capital da prevenção e da detecção.

V - PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE

Evidentemente, a acção mais eficaz contra uma deficiência consiste em impedir que apareça. Este resultado pode ser obtido:

- tanto agindo antes que a doença se estabeleça: é a prevenção.

- tanto detectando-a em seus estágios mais precoces, quando uma terapêutica eficaz é capaz de manter uma visão correcta, ou de recuperar o que foi perdido.

As noções de prevenção e detecção precoce, que poderíamos imaginar diferentes, na prática estão estreitamente ligadas. A detecção procura não só os sujeitos já acometidos, mas também os sujeitos ditos "de risco", para os quais poderemos realizar uma eficaz acção de prevenção.

Esta dupla acção de prevenção e detecção, médica e socialmente eficaz, não é tarefa dos oftalmologistas somente: por um lado, todos os médicos levados a praticar exames sistemáticos frequentes em determinada faixa de população, clínico, pediatra, médicos de Centros de Saúde e do INAMPS devem participar dela; por outro lado, a tarefa é tão imensa que determinadas incumbências poderiam ser confiadas aos auxiliares qualificados que são os ortoptistas.

Todos os irmãos e irmãs de uma criança na qual se descobriu um estrabismo com ambliopia devem ser examinados; todos os irmãos, irmãs e filhos de um doente no qual se acaba de descobrir um glaucoma crônico simples devem ser controlados.

Organização geral da detecção precoce

Na criança

O risco hereditário é avaliado por ocasião do exame da mãe; exame pré-nupcial, exame pré-natal e, se necessário, consulta genética.

As crianças com risco são aquelas que:

• apresentam afecção ocular em sua ascendência. Veremos a lista delas. É por ocasião do exame pré-nupcial que esse risco deve ser assinalado. É então indispensável que se faça uma consulta com um geneticista especializado.

• sofreram uma infecção da mãe durante a gravidez: evidentemente, a rubéola é a mais temível, mas qualquer afecção a vírus antes do 4° mês pode criar risco, como a toxoplasmose, as intoxicações, as radiações ionizantes. Deve-se dar uma atenção especial aos exames dessas crianças desde o nascimento.

Porém, toda criança deve ser submetida a um exame preventivo:

- no 8° dia
- no 9° mês
- no 24° mês.

O distúrbio visual descoberto ou suspeito deve ser anotado na ficha de saúde e requer uma consulta especializada.

Os métodos de detecção são variáveis de acordo com a idade:

No 8° dia, compreendem a avaliação da morfologia dos globos, da transparência da córnea, dos reflexos pupilares, da luz pupilar. A nosso ver, deve ser pedido um exame ocular especializado para toda criança com risco.

No 4° mês, a prova de estimulação visual deve provocar:

- um reflexo fotomotor claro,
- acompanhamento ocular, sinal importante,
- um princípio de coordenação prática.

A criança deve seguir a luz e não deve apresentar reflexo de defesa à oclusão de um olho.

Em nossa opinião, enfim, o teste de Hirschberg (estudos dos reflexos da córnea), com teste de oclusão desde esse tempo, e o tratamento do estrabismo convergente com ambliopia também deve ser empreendido (ver capítulo terapêutico).

No 9º mês, o exame pode detectar os estrabismos pouco aparentes por meio de óculos diagnósticos equipados de oclusores setoriais.

Aos 2 anos, muitas vezes é ilusório querer avaliar a acuidade visual. Na prática, esse exame será idêntico ao do 9.° mês, porém muito mais preciso.

Na escola maternal, pode ser começada a medida da acuidade visual:

• de longe: quatro tipos de testes, o que mostra que nenhum deles é perfeito.

1. testes direcionais: Anel de Landolt, E de Snellen,

2. testes de imagem de Rossano, de Weiss ou de Pigassou,

3. testes letras de Sheridan, com apresentação de letras isoladas, podendo a criança responder por emparelhamento,

4. testes geométricos, redondo, quadrado, teste de Dor.

• de perto: testes de Rossano, de Hazemann-Rossignol-Weiss (figs. 5.3 e 5.4). Muitas vezes as respostas são obtidas mais rapidamente de perto. Há, então, uma causa de erro importante, que é a acomodação, mas pode-se descobrir uma ambliopia profunda.

Na idade escolar, o exame sistemático de acuidade visual deveria ser praticado a cada ano. Para estes diferentes exames devem colaborar:

• o médico generalista,

• o obstetra,

• o pediatra,

• o médico do Centro de Saúde.

A menor anomalia constatada deve desencadear um exame oftalmológico. Neste aspecto, é melhor pecar por excesso do que por omissão. É um ponto que as famílias devem ser levadas a admitir. E, se não podemos criticar um clínico geral por ter pedido um exame especializado numa criança normal, podemos censurá-lo por não ter feito notar um defeito que mais tarde se tornou inacessível à terapêutica.

Em 1981, ano internacional das pessoas deficientes, foi criada, no Baixo Reno, uma comissão departamental que reuniu um grupo de trabalho compreendendo geneticista, ginecologista, pediatra, otorrinolaringologista, oftalmologista, psiquiatra, médicos da P.M.I. (Protection Maternelle Infantile) e da DDASS (Direction Départementale de l'Action Sanitaire et Sociale), médico inspetor geral da saúde, representantes dos centros de readaptação funcional e das associações de auxílio aos deficientes. Eles elaboraram uma publicação sobre "A detecção e prevenção precoce dos riscos de deficiência".

Mas o departamento do Baixo Reno foi mais longe no âmbito ocular: foi criado um cargo de ortoptista de detecção em 1974, duplicado em 1978 com um segundo cargo. Os ortoptistas formados especialmente em detecção dos distúrbios visuais atuam nas creches, nos jardins de infância possuem a técnica do exame dos reflexos pupilares e do teste de oclusão. Parece que podem examinar dez crianças por hora.

Assim, pode ser realizada uma detecção de massa, confiável e rápida. Para o ano de 1980-81, os resultados obtidos pelo ortoptista do departamento foram estes:

• Número de crianças examinadas em escola: 4383

• Número de comunicados enviados às famílias: 423

• Número de comunicados devolvidos com observações do oftalmologista consultado: 290

• Número de crianças vistas nas creches: 305

• Número de comunicados enviados às famílias: 50

• Número de comunicados devolvidos com observações do oftalmologista consultado: 10

O baixo índice de comunicados devolvidos mostra que é preciso prosseguir num trabalho de informação.

O material básico utilizado é o seguinte:

• optotipos para a visão de longe e de perto: conjunto de Rossano Weiss ou de Pigassou,

• lâmpada portátil puntiforme,

• brinquedos sonoros e figurinhas recortadas para captar a atenção na visão de perto,

• óculos diagnósticos com oclusores setoriais,

• óculos reversíveis com oclusão alternada. Material idêntico foi indicado por F. e N. Jeanrot.

O consenso está, pois, feito em relação à técnica.

A organização de um serviço de detecção confiado ao ortoptista deve merecer nossa atenção.

A municipalidade de Lyon acaba de criar um serviço de observação assegurado por ortoptistas.

Tais exames são essenciais para a criança. Afora as afecções retinianas degenerativas que não são passíveis de tratamento, eles permitem apenas a detecção e o indispensável tratamento precoce:

• - da ambliopia funcional tão frequente,

• - da catarata congênita,

• - do nistagmo,

• - do temível mas felizmente excepcional glioma da retina.

Portanto, foi feito um admirável esforço no sentido da detecção precoce na criança. Provavelmente seja possível fazer mais.

No adulto

Dos 16 aos 65 anos, na França, a única obrigação legal de exame sistemático é o exame de medicina do trabalho.

Observemos que a medicina do trabalho não abrange toda a população: os não assalariados ainda representam cerca de 20% da população francesa.

Portanto, e ainda neste caso, se faz necessária uma informação do público sobre a necessidade de exames oculares sistemáticos .

O papel do médico do trabalho também é essencial nesse caso.

• O questionário feito ao sujeito examinado permite detectar os indivíduos com risco: antecedentes de descolamento de retina, de glaucoma, de catarata.

• O exame do médico do trabalho deve compreender a medida da acuidade visual de longe e de perto, o exame morfológico dos globos e dos reflexos pupilares.

• O médico do trabalho procura encontrar afecções geradoras de deficiência ocular: hipertensão arterial e diabetes, particularmente.

• Enfim, ele organiza a adaptação do sujeito a seu trabalho, em função de suas capacidades visuais, e se interessa continuamente pela prevenção dos acidentes do trabalho em relação aos olhos.

A organização geral da prevenção e da detecção requer o emprego dos meios essenciais e um grande contingente de recursos humanos. A menor anomalia deve determinar um exame feito pelo especialista, que é a única pessoa apta a julgar se há ou não necessidade de terapêutica.

Prevenção e detecção das diferentes afecções oculares

Não voltaremos a falar sobre um ponto capital: a necessidade da detecção precoce do estrabismo e da ambliopia funcional. Esta observação decorre, efetivamente, da organização da observação geral da criança. É a ambliopia funcional que será descoberta na maioria das vezes e poderá ser tratada, nestas condições, com bem grandes possibilidades de sucesso.

Prevenção e detecção estão voltadas a uma patologia variada:

• Afecções oculares congênitas.

• Afecções hereditárias.

• Doenças infecciosas e parasitárias que repercutem no feto.

• Medicamentos tóxicos para o olho do feto.

• Descolamento de retina.

• Glaucomas.

• Complicações retinianas das doenças sistêmicas:

• Hipertensão arterial e diabetes.

• Doenças oculares iatrogênicas.

• Acidentes oculares do trabalho.

• Acidentes oculares do trânsito.

As afecções oculares congênitas

Afecções hereditárias

Trata-se de distúrbios inatas do metabolismo, que se transmitem, em sua grande maioria, de maneira autossômica recessiva, o que significa que o risco de reaparecimento só existe dentro de uma só e mesma geração de irmãos, sendo de 25% o risco para os irmãos. Quando não existe tratamento, a única prevenção possível reside na eugenia e no aconselhamento genético.

Para que o aconselhamento genético seja válido, é necessário reconhecer os sujeitos acometidos, ditos homozigotos. Na descendência de um sujeito acometido há apenas heterozigotos, cujo número vai diminuir nas gerações sucessivas. As afecções só aparecem em caso de casamento entre dois heterozigotos. Na prática, esta eventualidade só pode vir a realizar-se em caso de casamento consangüíneo.

Esta transmissão autossômica recessiva se encontra, para citar apenas as afecções mais freqüentes, no albinismo generalizado ligado ao sexo, nas mucopolissacaridoses, tais como a doença de Tay-Sachs, com seu acometimento macular, a doença de Refsum, com sua retinite pigmentar. Algumas outras afecções têm transmissão diferente: a síndrome oculocerebral de Lowe, o albinismo ocular, a doença de Fabry são recessivas ou intermediárias ligadas ao sexo.

Nas afecções citadas anteriormente, não há terapêutica. Portanto, a única actuação possível é a prevenção pelo aconselhamento genético, cuja importância nunca será suficientemente ressaltada; uma detecção precoce não impede a evolução. Em contrapartida, a detecção precoce tem grande interesse quando há possibilidade de uma terapêutica. É o caso:

• da homocistinúria, distúrbio congênito do metabolismo da metionina que se complica pela luxação do cristalino. A piridoxina, vitamina B6, parece bloquear sua evolução.

• galactosemia congênita pode dar origem a uma catarata pós-natal precoce, cujo aparecimento pode ser evitado eliminando-se a galactose da alimentação. Deve-se prescrever uma dieta sem galactose durante a gravidez às mulheres que têm filhos galactosêmicos. O diagnóstico pré-natal, por outro lado, pode ser feito determinando-se a actividade transferásica nas células amnióticas em cultura de tecidos.

Doenças infecciosas e parasitárias que têm repercussão no feto

A rubéola é a mais freqüente e a mais temível pois provoca uma catarata congénita bilateral grave e, às vezes, retinite pigmentar.

A vacinação de todas as jovens antes da puberdade é a única solução. Mas a duração da imunização ainda é discutida, por isso pode-se pensar no sorodiagnóstico pré-nupcial, com vacinação, se for negativo. Uma rubéola comprovada biologicamente nas primeiras semanas da gravidez propõe o problema do aborto terapêutico.

Outras afecções virais da mãe podem ter efeito teratogênico para o globo ocular: gripe, caxumba, hepatite viral, herpes-zoster. O isolamento da mulher grávida em período epidêmico é a única acção possível.

A toxoplasmose, doença parasitária contraída pela ingestão de carnes de boi ou de carneiro mal cozidas, ou ainda pelo contacto com os gatos, origina malformações oculares importantes por acometimento coriorretiniano em particular. Há diversos casos:

• se uma mulher apresenta, antes da gravidez, uma sorologia muito positiva, ela está imune a uma crise aguda durante a gravidez, e não há risco algum para o feto.

• se uma mulher tem uma sorologia negativa e está grávida, deve evitar as causas de contágio: comer carnes bem cozidas e não ter contacto com gatos.

• o caso mais molesto é o da sorologia que se torna positiva durante a gravidez: é preciso, então, fazer um tratamento com espiramiana e diversas sorologias de controle.

Medicamentos tóxicos para o olho do feto

Felizmente esta eventualidade é rara.

Os antimitóticos podem provocar malformações muito graves: microftalmia, catarata, anoftalmia.

A quinina, em doses maciças durante as primeiras semanas da gravidez, pode ocasionar malformações graves com acometimento da órbita.

As radiações ionizantes dirigidas para a pequena bacia, na dose de 100 rads, ou seja, muito maus que um simples exame radiológico, podem provocar catarata, microftalmia e acometimento coriorretiniano.

Para encerrar este capítulo, insistiremos novamente no papel capital da genética na prevenção das afecções hereditárias e na gravidade da rubéola na gestante.

Prevenção do descolamento de retina

Ela depende inteiramente do oftalmologista, que atualmente tem a seu dispor um meio que permite excluir as lesões que expõem ao descolamento: o laser de argônio.

Mas, para que possam ser tratadas, estas lesões devem ser conhecidas e pesquisadas. Somente o exame de fundo de olho com lente de três espelhos permite detectá-las. Portanto, é preciso realizá-lo de modo sistemático nos sujeitos de risco:

• os míopes com mais de três dioptrias: quanto mais forte for a miopia, maior será o risco; a partir dos 20 anos o exame com lente de três espelhos, a cada dois anos mais ou menos, é indispensável.

• a família de um doente acometido de descolamento de retina, especialmente irmãos e irmãs.

• os operados de catarata, principalmente os míopes.

As lesões são constituídas pelas rupturas retinianas, pela degeneração látice, pela retinósquise e outras.

A degeneração látice tem aspecto característico de coroas de espinhos, traços brancos entrelaçados, misturados mais ou menos estreitamente ao pigmento.

A retinósquise é um descolamento intra-retiniano que atinge as camadas médias da retina.

Um grau a mais, e vemos aparecerem as diferentes espécies de rupturas retinianas: redondas, com opérculos, em retalhos.

Diante dessas lesões, a atitude dos oftalmologistas é variável. Em sua maioria, os autores preferem agir de modo seletivo sobre as lesões retinianas de risco, principalmente rupturas retinianas e degeneração látice.

O tratamento com laser é simples e sem perigo. É praticado de forma ambulatorial, não é doloroso e não impõe a interrupção da actividade do sujeito.

A necessidade de um exame de fundo de olho periódico no míope e a necessidade do exame da família de um sujeito acometido de descolamento de retina devem ser enfatizadas e difundidas entre o público.
Esta informação do público é ainda mais necessária no que diz respeito ao glaucoma.

Prevenção e detecção dos glaucomas

O glaucoma simples

Apresenta carácter hereditário inegável. Embora não se possa precisar com exatidão o modo de transmissão, é certo que todo indivíduo que tenha um glaucomatoso na família deve ser observado regularmente.

Para a prevenção, há pouca coisa a ser feita. Entretanto, os corticóides locais com instilação prolongada podem ocasionar glaucoma crônico. Cabe aos oftalmologistas evitá-los. Os corticóides de uso sistêmico também apresentam risco, e a pressão ocular deve ser observada de modo regular.

Na realidade, a questão toda se resume na detecção: o glaucoma crônico simples, no início, não se traduz efetivamente por nenhum sinal funcional, mas por uma tríade de sinais de exame que só um oftalmologista é capaz de detectar: elevação da pressão ocular, alteração da papila óptica, acometimento do campo visual.

Por outro lado, o estudo da freqüência do glaucoma crônico mostra seu aparecimento depois dos quarenta anos. Portanto, é essencial que se realize periodicamente um exame oftalmológico em indivíduos de mais de quarenta anos. Uma ótima ocasião para isso é a da prescrição de lentes para os presbíopes, que deve ser acompanhada obrigatoriamente por exame de fundo de olho e medida da pressão ocular. Estes exames são sempre realizados pelo oftalmologista. Evidentemente, eles não serão feitos se a prescrição das lentes for feita pelo opticista. Assim, nos países anglo-saxões, onde o exame da refração e a prescrição de lentes são confiadas a optometristas, são lançadas regularmente campanhas pelos oftalmologistas com o tema: "Mande medir sua pressão ocular."

Temos o dever de sublinhar a importância do exame ocular sistemático por um oftalmologista, por ocasião de cada prescrição de lentes. É esse o único meio de detecção precoce do glaucoma crônico simples, que continua sendo a primeira causa de cegueira nos países ocidentais.

A detecção precoce é essencial: a terapêutica no glaucoma crônico simples pode apenas estacionar a doença, ela é impotente para recuperar a visão perdida. Portanto é absolutamente necessário fazer-se um diagnóstico precoce para pôr em prática a terapêutica, enquanto a visão ainda está boa.

O glaucoma de ângulo fechado

Seu carácter hereditário é bem menos estabelecido que o do glaucoma crônico simples. Por outro lado, um aspecto muito particular é evidente: praticamente trata-se sempre de sujeitos hipermétropes, com córnea pequena e posição anterior do cristalino.

Antes da dramática crise de glaucoma agudo, a doença pode se manifestar por crises intermitentes de fechamento do ângulo iridocorneano. O exame entre as crises é normal. Os "testes provocadores" que o oftalmologista emprega então, para criar artificialmente um aumento da pressão ocular, são verdadeiros actos de detecção precoce. Eles são variados, os mais empregados atualmente parecem ser a prova do escuro durante uma hora e o decúbito ventral também durante uma hora.

Enfim, convém ter sempre em mente o papel do possível desencadeamento de uma crise pelo uso de certo número de medicamentos:

• Todos os colírios dilatadores da papila. Só um oftalmologista que tenha examinado a profundidade da câmara anterior está autorizado a dilatar a pupila de um hipermétrope.

Os medicamentos com acção atropínica, ou próxima, de uso sistêmico, tais como:

• os parassimpaticolíticos antiespasmódicos, do tipo atropina ou beladona, utilizados em inúmeras especialidades; em particular, o emprego da atropina, deve ser desaconselhado antes de uma anestesia geral ou durante a mesma, em sujeito suspeito.

• os psicotrópicos, psicolépticos ou neurolépticos, do tipo clorpromazina e outras fenotiazinas;

• os psicoanalépticos, do tipo anfetaminas;

• os timolépticos e imipraminas;

• os antiparkinsonianos;

• certos anti-histamínicos.

Podemos concluir este capítulo sobre os glaucomas insistindo sobre:
- a necessidade de melhor informação do público.
- a necessidade de melhor informação dos médicos generalistas sobre o perigo de certas terapêuticas com acção hipertônica ocular como os corticóides.
- a necessidade de uma detecção sistemática dos glaucomas primitivos por ocasião de qualquer exame oftalmológico em adultos de mais de 40 anos.

Prevenção e detecção das complicações retinianas das doenças sistêmicas

A hipertensão arterial

Os acidentes oculares da hipertensão arterial, obstrução das veias ou das artérias são violentos e marcantes: baixa acentuada e rápida da visão de um olho. O problema da detecção quase não existe. Somente o da prevenção pode ser levantado: é a questão do tratamento da pressão arterial.

Sempre que haja oportunidade, o oculista deve enfatizar junto a seus pacientes a importância da observação regular da pressão arterial e da rigorosa observância dos tratamentos medicamentosos e das instruções higiênico-dietéticas.

O diabetes

No diabetes, cuja importância entre as causas de deficiência visual e de cegueira cresce continuamente, tanto a prevenção quanto a detecção são essenciais.

Pode-se prevenir a retinopatia diabética?

Certamente cada oftalmologista dará uma resposta diferente. A própria freqüência da retinopatia é avaliada de modo diverso: segundo alguns, ao final de 20 anos de evolução, ela atinge 50% dos diabéticos, segundo outros, 90%. Somente uma coisa parece certa: quanto mais antigo é o diabetes mais freqüente é a retinopatia. O equilíbrio do diabetes desempenharia algum papel? Autores eminentes acham que não. Mas a própria noção de equilíbrio do diabetes é vaga e discutida. Para uns, é uma total ausência de açúcar na urina e glicemia constantemente normal. Para outros, uma pequena glicosúria não apresenta importância.

Entretanto, parece que atualmente considera-se necessária a melhor regulação possível do metabolismo dos hidratos de carbono, e que quanto melhor é o equilíbrio, mais tardia é a retinopatia. Por serem ignorados os fatores exatos que provocam a retinopatia diabética, e por termos como única certeza a de que ela é específica do diabetes, a lógica exige que este último seja reduzido no mais alto grau. O oculista deverá insistir junto a todo diabético para que, mesmo na ausência de qualquer sinal no fundo do olho, ele siga seu regime e controle regularmente seu diabete. De conformidade com todos os diabetólogos, insistirá também na restrição das gorduras no regime e na observância de uma rigorosa higiene de vida.

O problema da detecção depende do médico generalista, da medicina do trabalho, do diabetólogo. São estes, realmente, que devem insistir junto aos pacientes para que façam com regularidade exame de fundo de olho, anualmente ou a cada dois anos, desde que o diabete foi constatado.

O oftalmologista deverá realizar um exame ocular que compreenda a medida da acuidade visual, a medida da pressão ocular, pois o glaucoma crônico é freqüente no diabético, e o exame de fundo de olho com lente de três espelhos e com dilatação da pupila.

Quando o fundo do olho e normal, é preciso praticar sistematicamente uma angiografia fluoresceínica capaz de detectar sinais antes que apareçam no fundo de olho? A questão é controvertida. De nossa parte, a angiografia num fundo de olho normal nunca nos trouxe informações essenciais. Em caso algum levou-nos a uma sanção terapêutica eficaz, sendo a fotocoagulação a laser o único tratamento das lesões evolutivas.

Talvez, ao final de longos anos de evolução, ao final de 10 anos, por exemplo, possamos realizar uma angiografia a título de controle. Mas nem sempre este exame é benigno. Repetido com muita freqüência, pode levar à alergia à fluoresceína, que impedirá sua utilização quando realmente for necessário, quando a retinopatia já se tiver manifestado.

Convém utilizar com moderação e prudência este exame essenciaI na retinopatia diabética, que é a angiografia fluoresceínica. Por outro lado, nunca teremos insistido o suficiente sobre a necessidade de exames regulares de fundo de olho para o diabético, pois é importante tratar a retinopatia desde seus primeiros estágios.

Prevenção das doenças oculares iatrogênicas

Os medicamentos tóxicos para os olhos são muito numerosos. Mesmo limitando-nos aos principais, sua lista é longa. Todas as partes do olho podem ser atingidas.

Acometimento corneano, por depósito do medicamento nas camadas da córnea:

• ceratopatia da amiodarona: pontilhados corneanos reversíveis após suspensão do tratamento.

• sobrecarga da córnea pelos antimaláricos de síntese, superficial, benigna e reversível.

• ceratopatia da indometacina e das fenotiazinas.

Os glaucomas iatrogênicos: o glaucoma da cortisona é devido à instilação prolongada de colírio com cortisona. Freqüentemente o índice da pressão ocular é elevado, entre 30 e 50mm Hg, após evolução bastante breve. A suspensão do tratamento nem sempre é suficiente para deter a evolução, e é necessário um tratamento antiglaucomatoso e, por vezes, cirurgia.
Todos os parassimpatolíticos, a maioria dos psicolépticos e os medicamentos à base de atropina podem desencadear crises de glaucoma por fechamento de ângulo.

A catarata iatrogênica: é principalmente a complicação da corticoterapia prolongada, sistêmica e local. É uma catarata posterior, bilateral, de evolução freqüentemente rápida e que muitas vezes será necessário operar.

Os acometimentos retinianos: o mais clássico é o acometimento pela cloroquina. Resulta de uso prolongado do medicamento: pelo menos 200 mg por dia, até uma dose de 100 g. No fundo de olho, os sinais são constituídos por pigmentação perimacular que se tornará irreversível, com escotoma paracentral que irá estender-se.
Um distúrbio da visão das cores é precoce, e permite detectar as lesões no início.
Portanto, a administração prolongada dos antimaláricos comporta, depois de um balanço oftalmológico inicial, um controle a cada seis semanas durante 3 meses, depois, de 3 em 3 meses. O eletrorretinograma (ERG) dá sinais precoces e pode ser um meio de controle.

Os acometimentos do nervo óptico: são os mais freqüentes dos acometimentos oculares iatrogênicos. O medicamento mais perigoso, por ser o mais utilizado, é o etambutol, medicação antituberculosa. Pode provocar neurite retrobulbar que evolui classicamente em três estágios:

• discromatopsia central

• baixa visual com papila normal

• estágio irreversível com palidez papilar

Portanto, cumpre prevenir essa neurite óptica:

• Não administrar etambutol aos insuficientes renais, pois nesse caso o medicamento é mal eliminado.

• Observação regular da visão das cores e suspensão do tratamento ao primeiro sinal de acometimento ocular.

Inúmeros outros medicamentos podem provocar neurites ópticas. Citaremos alguns deles:

- a isoniazida,
- a penicilamina,
- cloranfenicol,
- os l.M.A.O.,
- os arsenicais.

A observação regular, bem como o uso prudente da terapêutica evitarão determinado número de deficiências visuais.

Prevenção dos acidentes oculares do trabalho

A acção do médico é importante para:

- Controle da aptidão visual dos sujeitos para determinado trabalho, através do exame ocular completo, compreendendo não só a medida da acuidade visual, mas também o estudo da visão das cores, do campo visual e, em certos casos, da adaptação às baixas luminosidades.

- Controle do local de trabalho, cabendo um papel essencial à iluminação: a luz deve chegar em quantidade suficiente até o objecto fixado, mas não deve causar ofuscação nem reflexos nocivos.

- Controle dos aparelhos oculares de segurança:

• óculos de proteção que devem ser leves, bem centrados e permitir a ventilação quando são necessários protetores laterais.

• óculos-máscara e óculos guarda-fogo.

• máscaras faciais.

É possível incluir, nas lentes protetoras, a correção de uma ametropia. Por fim, algumas reacções elementares diante de um trauma ocular devem ser conhecidas em todas as fábricas. O mais importante é a necessidade de lavagem imediata e abundante em caso de projeção de substância tóxica, qualquer que seja ela.

Prevenção dos acidentes oculares de trânsito

É a prevenção dos acidentes de trânsito em geral, com todas as dificuldades nela implícitas.

No que diz respeito à visão, enfatizaremos a importância da iluminação da estrada, sendo o ponto capital evitar as alternâncias de zonas de sombra e luz. Também é importante a sinalização para o dia, que deve ser colocada bem antes do obstáculo, no mínimo a 300 metros, distância que um veículo rodando a 120 km/h percorre em nove segundos.

 
VI - A REEDUCAÇÃO NA TERAPÊUTICA

A reeducação e suas regras gerais

Indicações

A reeducação diz respeito somente à ambliopia funcional e à visão binocular. Deve ser dirigida pela equipe oftalmologista-ortoptista.

A ambliopia funcional, definida como acuidade visual baixa que uma lesão orgânica não explica, é devida a um defeito do uso do olho. Na metade dos casos, atinge o olho estrábico. Esta ambliopia funcional unilateral é uma deficiência; como tal, deve ser reeducada em si mesma. Se a ambliopia funcional persistir, a reeducação da visão binocular será impossível.

Por outro lado, no caso particular do nistagmo, a reeducação está voltada para uma ambliopia funcional bilateral.

Para evitar qualquer ambigüidade, especificaremos que, no quadro da reeducação, o termo ambliopia equivale a "ambliopia funcional monolateral". A ambliopia orgânica não é caso para a reeducação. Quando falarmos de ambliopia funcional bilateral (caso do nistagmo), especificaremos.

A visão binocular (VB) é perturbada a cada vez que o uso simultâneo dos olhos não se realiza perfeitamente, o que acontece toda vez que há desequilíbrio oculomotor, evidenciado pelo teste de oclusão, seja no caso de estrabismo, heteroforia ou de paralisia oculomotora. Mas, nesse acometimento da VB, é preciso distinguir o déficit motor e o déficit sensorial.

Um estado motor normal caracteriza-se pela ortoforia: os dois olhos se dirigem sem dificuldade para o objecto fixado. A ortoforia é o suporte necessário para que a VB funcione livremente.

Um bom estado sensorial requer antes de mais nada a percepção, por cada olho, de imagens análogas; em especial, a acuidade visual deve ser mais ou menos equilibrada nos dois olhos.

Princípios fundamentais

1. Toda reeducação visa à "restitutio ad integrum"

Os distúrbios congênitos estão excluídos. A ambliopia funcional não deverá ter evoluído sem tratamento durante os primeiros anos da vida, quando a acuidade visual se desenvolve. É preciso que tenha existido visão binocular, mesmo que esboçada.

A reeducação não cria. Ela protege contra uma evolução defeituosa ou restitui aquilo que foi perdido e melhora-o. Deve ser iniciada assim que for possível.

2. A reeducação deve ser qualificada

É efectuada a pedido do oftalmologista, após um balanço do qual faz parte o exame ortóptico. Deverá ser executada por um ortoptista diplomado. Na França, o diploma de ortoptista requer três anos de estudos em estágios hospitalares permanentes junto a uma Escola de Ortóptica. Um diploma nacional sanciona o sucesso nos exames. A equipe oftalmologista-ortoptista funciona com algumas variações conforme as organizações locais, mas é de sua coesão que depende o sucesso.

O ortoptista pode trabalhar em seu consultório particular, ou instalado junto a um oftalmologista especializado em distúrbios da visão binocular, ou ainda dentro de uma clinica oftalmológica. As reeducações podem ser feitas também no meio hospitalar, se a organização do serviço de oftalmologia assim o permitir, e em particular se dele constar uma Escola de Ortóptica.

3. A cooperação família-criança deve ser boa ou mesmo excelente

Quando já está decidida e aceita, a reeducação deve desenrolar-se sem entraves, e isso depende frequentemente do "know-how" do ortoptista que se encarregará "de explicá-la". Podemos citar os conselhos coligidos pelo zelo de dois estudantes de Ortóptica num relatório de final de curso. Y. Bruni, F. Nodet: "Guide pour le traitement du strabisme à l'usage des parents." Mémoire de fin d'études, Lyon, 1973.

• Em primeiro lugar, conselhos sobre o uso dos óculos, pelo qual começa a maior parte do tempo de tratamento. Com muita frequência, os óculos são prescritos após instilação de atropina.

"Recomendaremos o uso constante dos óculos de dois a três meses antes de empreender qualquer outro tratamento: em certos casos eles podem modificar um estrabismo. Entretanto, a finalidade dos óculos não é eliminar o desvio; não se pode absolutamente suprimi-los sob o pretexto de não se constatar nenhuma melhora estética! Por outro lado, eles poderão ser retirados, temporariamente ou não, durante um tratamento, unicamente por decisão do oftalmologista."

• Conselhos a propósito da atropina e dos colírios:

"A atropina dilata a pupila, perturba principalmente a visão de perto; uma luz forte também pode incomodar a criança. O efeito da atropina perdura de 8 a 15 dias depois da suspensão da instilação."

"O prazo de validade da atropina, bem como de qualquer outro colírio, é curto: o frasco deve ser inutilizado ao final de um mês."

Atenção: todo colírio de atropina é veneno. Não deixá-lo ao alcance das crianças. "Cada colírio tem um efeito específico: é necessário utilizá-lo sob controle médico; por exemplo, não utilizar o que foi prescrito para um filho, a pretexto de ter os olhos inchados e vermelhos."

• Depois, conselhos muito práticos que estabelecem boas relações ortoptista-família:

"Seu filho foi visto por um oftalmologista. Com os óculos, foi obtido o máximo de visão. Ele o coloca agora nas mãos do ortoptista. A partir desse momento sua cooperação é indispensável."

"A primeira tarefa é a de preparar a criança: se ela compreender o porquê de seu tratamento, só poderá ser mais cooperante. Saibam também que sua atitude influenciará a dela: ela perceberá a menor hesitação de sua parte e fará mal seus exercícios. Ao contrário, será estimulada se vocês participarem de seu tratamento e o levarem a sério. O modo é simples:

- esforçar-se por chegar na hora

- não esquecer as sessões (em caso de impossibilidade, é normal telefonar)

- respeitar as instruções dadas (trocar o tampão, fazer com que a criança se exercite regularmente, se isto lhes for pedido).

"Não fiquem com pena dela: ela deverá levar uma vida tão normal quanto possível, entretanto será preciso encorajá-la muito."

"Apesar de toda sua boa vontade, poderemos ser levados a suspender ou a adiar um tratamento. Na realidade, a colaboração da criança também é indispensável. Em certos casos, atribuímos maior importância a ela do que à própria idade da criança. Uma criança demasiado nova, demasiado tímida, frequentemente dará respostas lentas demais ou imaginativas demais, que deturparão a reeducação baseada em grande parte sobre elas.

Não se desesperem com isso, de nada adiantaria repreendê-la: muitas vezes, alguns meses são suficientes para transformá-la."

"Podem surgir outros problemas. É absolutamente necessário relatá-los ao ortoptista antes de empreender o tratamento:

- problemas de transporte ou de horários: em certos casos é possível hospitalizar a criança

- problemas sociais: não será pedido o mesmo ritmo de tratamento a uma criança que não puder ser acompanhada regularmente (se pertencer a uma família numerosa ou se estiver em internato...)

"É preferível também que ela não siga vários tratamentos ao mesmo tempo: por exemplo, sessões de terapia motora, de foniatria, que já solicitam muito esforço de sua parte."

4. O tratamento deve permanecer razoável para que a cooperação família-criança seja adquirida

Tudo depende do desequilíbrio oculomotor em questão e, mais ainda, das condições sociais. Esta regra fundamental desempenha importante papel na indicação de um tratamento.

É preciso que não haja desproporção entre os esforços a ser feitos e os resultados que se pensa obter.

- O tratamento da ambliopia requer continuidade no esforço. Este esforço deve ser motivado.

- A reeducação ortóptica não exige esforços excessivos. A duração da reeducação não ultrapassa três séries de 15 sessões. Freqüentemente é mais curta. Especificaremos os esforços que devem ser feitos de cada caso clínico. Se para alguns, isto ainda for demasiado é preciso saber desistir.

A reeducação de acordo com a patologia

Cabe ao oftalmologista decidir quem deve ser reeducado. Além disso é necessário que ele examine a criança. Cabe aos que convivem directamente com a criança, observá-la em seu comportamento diário. Conhecer os distúrbios que podem afetar sua visão binocular facilita esta observação.

[...]

 
VII - A READAPTAÇÃO NA CEGUEIRA OU NA AMBLIOPIA BILATERAL

Alguns processos ópticos ou eletrônicos podem ser postos à disposição da pessoa com visão subnormal para melhorar sua deficiência visual.

Para os cegos, ao lado dos métodos paliativos (Braille e técnicas que facilitam a locomoção), existem auxílios visuais eletrônicos que podem ser úteis na área da leitura ou do deslocamento. Procuraremos expor os diferentes métodos, inspirando-nos no recente Relatório das Sociedades de Oftalmologia da França, de Boissin, Perdriel, Catros e colaboradores a respeito dos auxílios ópticos e eletrônicos.

Depois deste estudo dos meios colocados à disposição das equipes médicas e de reeducação, vamos nos dedicar a descrever e a precisar as diversas etapas e métodos da readaptação propriamente dita dos deficientes visuais.

As técnicas paliativas de auxílio

As técnicas paliativas de auxílio aos cegos e às pessoas de visão subnormal são representadas pelo Braille e pelos meios que facilitam os deslocamentos: bengala longa e cão-guia.

O que é o Braille?

Louis Braille, cego também, concebeu, em 1929, uma escrita em relevo acessível pelo tacto. O "Braille" é obtido pela justaposição de pontos em relevo, 6 no máximo, cujas diferentes combinações permitem reproduzir todas as letras do alfabeto, os algarismos, a pontuação e a notação musical. O aprendizado do Braille é muitas vezes difícil e longo (de 4 a 12 meses). Uma leitura rápida só é possível quando o dedo percebe facilmente o frágil relevo dos pontos e identifica globalmente a disposição destes.

O Braille possibilita não só a leitura, mas também a escrita. Esta é difícil, pois exige a inversão da disposição dos pontos, devendo o cego escrever da direita para a esquerda, sendo o próprio signo invertido para que a leitura possa ser feita normalmente da esquerda para a direita.

A aprendizagem do Braille deve ser decidida com prudência junto a um sujeito que aceita sua deficiência, no quadro mais global do desenvolvimento do conjunto dos mecanismos de adaptação a ela, pois do ponto de vista psicológico, "Braille" significa cegueira.

Quais são os meios de auxílio ao deslocamento dos cegos?

A aquisição, pelo cego ou pelo deficiente visual, de uma independência para seu deslocamento em relação a uma terceira pessoa, constitui um elemento importante de sua vida cotidiana e o auxilia em sua integração social. Esse deslocamento é facilitado por uma bengala longa e um cão-guia.

A bengala longa

A utilização, segundo o método de Hoover, de uma bengala longa, adaptada à altura de seu usuário, permite ao cego detectar os obstáculos à sua passagem, e portanto evitá-los graças a um movimento de varredura da direita para a esquerda.

Entretanto, a aprendizagem dessa técnica constitui apenas um dos elementos da aprendizagem ou da reaprendizagem da locomoção, bem como o desenvolvimento do sentido da orientação depois do contornar de um obstáculo, a interpretação dos ruídos ou a representação mental do espaço. A utilização de uma bengala branca permite ao público reconhecer as pessoas de visão subnormal como tais, e assim propor-lhes a ajuda necessária.

O cão-guia

O cão-guia pode se constituir num auxiliar precioso para certos cegos, elemento de segurança e companheiro de todos os dias.

O cego deve aprender a utilizar o cão, na maioria das vezes, através de um curto estágio num centro de treinamento. Deve confiar nele para reconhecer e contornar os obstáculos e parar por ocasião dos perigos.

Entretanto, a presença de um cão não é aceita sem problemas em toda parte (transportes coletivos, local de trabalho). Por outro lado, como a duração média da vida de cão é breve, o cego terá de readaptar-se a outros cães.

Por fim, o custo de um cão-guia e de sua manutenção é alto. Alguns organismos humanitários (Lyons Club) podem contribuir financeiramente para a compra de um cão.

Os auxílios visuais ópticos

Os auxílios visuais ópticos são destinados a melhorar qualitativa ou quantitativamente, ou dos dois modos simultaneamente, as competências visuais restantes das pessoas de visão subnormal. Eles são utilizáveis somente pelas pessoas de visão subnormal e não pelos cegos.

Quais são os processos ópticos destinados a compensar as deficiências?

O primeiro processo de compensação de uma deficiência visual é a correção precoce de qualquer ametropia (ou seja, de qualquer distúrbio da refração: miopia, hipermetropia, astigmatismo).

Foram feitos progressos importantes na correção precoce das ametropias especialmente nas crianças muito pequenas, nas quais o exame com fonte de luz Skia sob atropina permite determinar o grau de ametropia. É um exame praticado pelo oftalmologista após 8 dias de uso de colírio de atropina e que permite saber se a criança tem necessidade de óculos, estudando o reflexo pupilar. Esse exame será praticado em caso de suspeita de visão subnormal, em caso de estrabismo ou de antecedentes familiares de estrabismo ou de ametropia forte.

Os óculos podem ter verdadeiro valor terapêutico para melhorar a acuidade visual de crianças acometidas de distúrbios congênitos de refração. Actualmente podemos aparelhar crianças a partir do 6º mês.

Os processos ópticos de compensação das deficiências visuais têm finalidade de melhorar a qualidade da imagem retiniana, ou aumentá-la, ou ampliar o campo visual.

Melhorar a qualidade da imagem recebida pela retina

O princípio consiste em tentar normalizar novamente o trajeto dos feixes luminosos que contribuem para a formação da imagem retiniana. Podem ser utilizados três processos: as lentes de contacto, os sistemas diafragmados e os sistemas estenopêicos.

• As lentes de contacto: a qualidade da imagem recebida pela retina depende especificamente da forma e da transparência da córnea. Assim, em certos casos de ambliopia relativa ligada a doenças da córnea, tais como o ceratocone (deformação em cone da córnea, em "bola de rugby"), a baixa visual pode ser compensada, em parte, por lentes de contacto especiais.

• Os sistemas diafragmados: estes sistemas se aplicam a certos casos patológicos muito particulares acompanhados de grande fotofobia (isto é, de grande sensibilidade à luz).

• Os sistemas estenopéicos: São lentes opacas que contêm um orifício central ou numerosos orifícios mais ou menos juntos ou fendas ou cruzes que, com a finalidade de evitar a distorção das imagens ligadas à irregularidade da córnea permitem algum aumento visual diminuindo a difração dos feixes luminosos que incidem no nível das deformações da córnea, reduzindo, assim, a mancha de difusão formada na retina.

Ampliar a imagem retiniana

O aumento da imagem retiniana pode ser obtido por três tipos de processos: a aproximação da distância de observação, a correção de uma ametropia através de lentes de contacto, e, enfim, a utilização de um sistema óptico de aumento.

• Aproximação da distância de observação: O primeiro gesto que o amblíope efetua instintivamente, seja qual for a sua idade, para melhor ler um texto é o de aproximá-lo a uma distância mínima de visão distinta. Assim, uma criança amblíope que dispõe de uma posição de acomodação de cerca de 14 dioptrias obtém, ao ler a 7 cm, uma ampliação da imagem retiniana de cerca de 4 vezes, em relação a um sujeito que fixa o mesmo texto a 25 cm. - Isto explica porque numerosas crianças amblíopes preferem ler sem óculos a uma distância muito pequena, pois muitas vezes os óculos perturbam suas capacidades fisiológicas.

• Correção de uma ametropia por meio de lentes de contacto: A correção de certas ametropias fortes (miopia forte ou hipermetropia forte) ou das afacias (ausência de cristalino) por meio de óculos, apesar dos progressos realizados, diminui o tamanho da imagem retiniana, donde o interesse das lentes de contacto que, ao reduzir a distância lente-olho, aumentam o tamanho da imagem retiniana.

As lentes de contacto são, nesses casos, verdadeiros auxílios visuais que permitem uma melhoria mais significativa da acuidade visual e do campo visual em relação aos óculos.

- Nos sujeitos idosos, a dificuldade de manipulação das lentes de contacto são muitas vezes embaraçosas demais e os fazem preferir os óculos.

- As lentes com forte hidrofilia (lentes moles com 70 ou 80% de hidrofilia) ou as lentes gás permeáveis (lentes permeáveis ao oxigênio) podem ser utilizadas permanentemente em certos casos, especialmente nos afácicos operados de catarata, quer se trate de cataratas congênitas, traumáticas ou senis. A operação da catarata acarreta uma ametropia maior que, quando unilateral, é responsável por uma aniseicônia que produz anomalia da visão binocular consecutiva à diferença de tamanho das imagens retinianas. A implantação de um cristalino artificial (lentícula intra-ocular) permite reduzir de forma importante a aniseicônia da afacia unilateral, em relação às lentes de contacto. Mas existe certo número de fatores pré e pós-operatórios que podem contra-indicar a colocação de lente intra-ocular.

- Nas crianças pequenas operadas de catarata congênita, o risco de perda das lentes de contacto é importante e representa um obstáculo significativo à utilização desse tipo de correção, donde a necessidade dos óculos.

• Utilização de sistemas ópticos de aumento: esses sistemas são caracterizados tanto por sua potência (em dioptrias), quanto por seu aumento dito comercial, designado pelo número x de vezes com que o objecto é aumentado e calculado para uma distância de observação de 25 cm. Quanto mais elevada for a potência, mais importante será o aumento. Realmente, a grandeza real do auxílio proporcionado ao sujeito é diferente do aumento comercial. Ela depende das condições de utilização das reservas de acomodação do sujeito, que são importantes na criança, e fracas ou nulas no idoso.

• As lupas: são o primeiro auxílio visual que o amblíope é levado a utilizar para a leitura.

As lupas comportam uma ou várias lentes convergentes. Sua utilização permanece de serventia limitada, pois seu aumento não excede a 5 vezes, o que, não raro, é insuficiente.

Distinguem-se diversos tipos de lupas:

- As lupas manuais: são, ou lupas simples, que contêm uma só lente ou compostas, que associam duas lentes convergentes de grande potência.

Os adultos utilizem esse tipo de lupa segurando-as longe dos olhos; o aumento é máximo quando o sujeito não acomoda. Portanto, os presbíopes que utilizam lupa devem usar sua correção para perto. Por outro lado, a criança aproxima instintivamente a lupa do olho, pois utiliza a totalidade de sua acomodação, o que lhe possibilita o máximo aumento.

- As lupas com lâmpada, muito apreciadas pelos amblíopes adultos e pelos sujeitos idosos, são colocadas directamente sobre o texto a ser lido; a iluminação reforça os contrastes e suprime os reflexos parasitas na superfície anterior da lupa. Seu aumento vai de 2 a 7 x.

- Lupas apoiáveis:

• A régua-lupa aumenta o objecto e permite ao sujeito ler na linha.

• A Visolette ou "Sovibloc", meia esfera em vidro, permite obter fortes aumentos. É a lupa mais comumente utilizada em classes de amblíopes na França.

• A lupa L.H.P. (Loupe Haute Performance) associa uma régua-lupa e uma lente esférica.

• As lupas em ponte e as lupas com pé, muito numerosas, têm a vantagem de permitir que os amblíopes executem trabalhos manuais.

• As lupas de Fresnel são lupas geralmente moldadas em matéria orgânica que se apresentam em forma de folhas muita finas de grande dimensão, estriadas com círculos concêntricos. Seu principal inconveniente é a falta de contraste na imagem observada.

Os sistemas microscópicos: são todos os sistemas ópticos fortemente convergentes, simples, montados numa armação de óculos, isto é, colocados bem perto do olho, a cerca de 12 mm da córnea.

Na maioria das vezes esses sistemas são compostos de uma só lente esférica ou asférica para as grandes potências.

O contraste da imagem percebida pelo observador é excelente.

Por sua simplicidade, apresentam a vantagem de reduzir o quanto possível as perdas de luminosidade, o que é muito apreciado pelos pacientes que apresentam distúrbios de transparência dos meios oculares, tanto mais por ser fácil acrescentar um filtro colorido amarelo. É o auxílio visual que melhor se adapta às deficiências visuais na criança.

Além disso, seu preço ao consumidor é relativamente baixo e eles são pouco volumosos, pouco frágeis e relativamente estéticos.

Apesar dessas vantagens, seu uso permanece limitado, pois quanto mais a potência aumenta, mais se reduz a distância de leitura e mais o campo de visão diminui em conseqüência das aberrações produzidas. Os amblíopes adultos se adaptam mais dificilmente a esses sistemas, na medida em que sua idade aumenta, por reduzirem muito a distância de observação e por ser a latitude de ajuste função da amplitude de acomodação restante.

Em contrapartida, a criança pode tirar proveito deles por causa de sua importante amplitude de acomodação. Podem-se obter fortes aumentos que vão de 2 a 15 vezes.

Existem diversos tipos de sistemas microscópicos.

- Os sistemas microscópicos "pleno campo" constituídos de uma ou mais lentes asféricas, dão aumentos de 10 a 15 vezes.

- Os sistemas bifocais são utilizados para as actividades escolares, pois permitem ver de longe e de perto. Permitem aumentos de 1,5 a 8 vezes).

Em geral são sistemas monoculares.

Porém, quando o aumento necessário é fraco, inferior a 2 vezes, e idêntico para os dois olhos, é possível realizar sistemas binoculares, quer de óculos meia-lua, quer de lentes bifocais, incluindo-se um efeito prismático para abrandar o esforço de convergência imposto aos dois olhos.

Os sistemas telescópicos: são pequenos binóculos adaptados a uma armação de óculos, constituídas de:

- uma luneta de Galileu, parte fixa, montada na lente dos óculos, servindo para a visão de longe, que por sua vez compreende:

• uma objetiva fortemente convergente, formada de lentes convexas.

• uma ocular fortemente divergente, formada de lentes côncavas.

- uma lente adicional que modifica a distância focal, que se monta no sistema para a visão aproximada.

O interesse dessa combinação está em obter aumentos muito fortes, permitindo ao sujeito uma distância maior de leitura (15 cm).

Os sistemas telescópicos são utilizáveis:

- quer na visão de longe, unicamente para curtas observações estáticas (nome das ruas, leitura em lousa, televisão) mas não para caminhar ou dirigir automóvel.

- quer na visão de perto, principalmente.

Os sistemas telescópicos são variados e é especialmente possível diminuir a potência da objetiva para utilizar simultaneamente a visão de longe e de perto. Somente a experimentação prática é que permite ao opticista definir a que convém melhor.

É possível realizar sistemas telescópicos binoculares, mas seu aumento não pode ultrapassar 3 ou 4 vezes, pois a distância de trabalho diminui quando o aumento é maior. Na verdade, devido ao acometimento predominante de um dos dois olhos no amblíope, a maioria dessas aparelhagens é realizada monocularmente.

Esses sistemas telescópicos têm inconvenientes, principalmente sua apresentação inestética e seu alto custo.

Os sistemas telecontato são sistemas telescópicos especiais, constituídos pela associação de uma lente de contacto fortemente divergente que serve de ocular e de uma lente de luneta que serve de objetiva. Esses sistemas podem ser preferidos por razões estéticas ou práticas, ligadas à melhora do campo de visão. Assim podemos obter aumentos de 2 vezes, muito úteis em casos de miopia forte.

- As telelupas: são sistemas ópticos compostos, de um lado, de uma objetiva e de outro lado, de uma ocular convergente, segundo o principio da luneta de Kepler, que os diferencia dos sistemas telescópicos. Um sistema prismático endireita a imagem do objecto observado.

Possibilitam aumentos mais importantes que os sistemas telescópicos, ao mesmo tempo que proporcionam uma leitura a maior distância.

Assim, para um aumento de 6 x, uma telelupa possibilita uma leitura a 24 cm de distância (contra 7 cm para um sistema telescópico e 4 cm para um sistema microscópico).

Existem telelupas binoculares de grande aumento. As telelupas são utilizáveis em visão de longe como os binóculos, permitindo aumentos de 4 a 8x.

Esse tipo de sistema é muito apreciado por certos amblíopes, para ler, por exemplo, o nome de uma rua ou um painel de editais.

Dessa forma, um sujeito que possui acuidade visual restante de 1/10 pode, com uma telelupa de 8 x de aumento, obter uma melhora útil de sua visão de longe.

Esses sistemas, que conferem aos amblíopes certa autonomia na vida diária, têm inconvenientes como a contração do campo visual sobretudo, muito molesta para o paciente. o preço elevado, seu volume, seu peso, que obrigam a incorporá-los em armações especiais.

Ampliar o campo visual

Os sistemas ópticos que tendem a minorar a perda do campo visual (sistemas ambli-contacto, sistemas telescópicos grande angular, sistemas catópticos, ou são totalmente ineficazes, ou difíceis de adaptar, para um resultado muito incerto. Esses processos não podem ser considerados um auxílio prático para as pessoas de visão subnormal.

Que processos visam a compensar as deficiências da visão das cores?

Os processos que visam a melhorar a anomalia da visão das cores (ou discromatopsias) praticamente nunca são utilizados no cotidiano e só dizem respeito a casos muito particulares.

- As lentes coloridas vermelhas, dispostas em armações clássicas poderiam, em certos casos, melhorar a visão de determinadas cores, como o vermelho.

- O reconhecimento das luzes do semáforo pode ser obtido pelos discromatopatas, utilizando uma tela a "Rhodoid 279" que transmite o vermelho e o verde em proporções muito diferentes.

- A lente de contacto "X chrom", proposta ao discromatopata, e usada somente no olho não fixador, não parece trazer vantagens suplementares em relação à simples lente vermelha.

A quem são dirigidos os auxílios visuais ópticos?

As indicações dos auxílios visuais é da competência do oftalmologista que deve insistir junto a seu paciente sobre a necessidade de treinos sérios. O equipamento é organizado por opticistas especializados que atuam em estreita colaboração com o oftalmologista.

Os auxílios visuais ópticos são indicados somente para os amblíopes.

Indicações de acordo com a profundidade da ambliopia

Os auxílios visuais ópticos são indicados para os sujeitos que apresentam um acometimento apenas parcial da mácula, pequena zona central privilegiada da retina que permite a visão central ou seja, a visão dos detalhes, sobretudo a leitura de longe e de perto.

A destruição da mácula (por degeneração ou traumatismo) acarreta uma perda importante do valor funcional do olho, conservando o sujeito apenas um campo visual graças ao resto da retina.

De fato, a visão dos detalhes e a leitura são possíveis devido à mácula, área central da retina, com diâmetro pequeno, que comporta apenas um tipo de células visuais, os cones (80% dos 6 a 7 milhões de cones da retina). A mácula corresponde ao ponto de fixação do olho. A densidade dos cones, crescente em direção ao centro da retina, determina duas zonas concêntricas: a fóvea, comportando 25.000 cones e o feixe central, formado pela justaposição de 25.000 cones. Assim, uma palavra de 3 sílabas, extraída do nº 5 da escala de Parinaud, vista a 40 cm projeta-se inteiramente na fóvea; a discriminação das letras dessa palavra efetua-se graças à diferença de sensibilidade dos cones contidos na fóvea e no feixe central.

O acometimento parcial da mácula acarreta uma deficiência da visão central, caracterizada pela diminuição da discriminação e do reconhecimento das formas. Neste caso, somente uma varredura ocular pode permitir que o sujeito reconstitua de memória as palavras, sílaba por sílaba.

Os auxílios visuais, ao aumentar a imagem retiniana, têm por finalidade melhorar as possibilidades visuais restantes do amblíope estimulando um número maior de cones maculares, a fim de compensar a deficiência da visão central. Entretanto, o sujeito deve ter uma acuidade visual de pelo menos 1/20.

Quando a destruição da mácula é total, a leitura não é mais possível, mesmo aumentando-se consideravelmente a imagem retiniana. Neste caso, se o sujeito ainda pode ver a forma das letras que compõem as sílabas vizinhas - isso graças às células visuais paramaculares - e se ainda pode contá-las, não pode ler a palavra inteira. Então, os auxílios visuais não têm mais nenhuma utilidade. Se a quantidade de cones maculares, ainda funcionais, for insuficiente, o sujeito perderá a faculdade de ler em linha, mesmo aumentando-se muito a imagem, enquanto consegue, paradoxalmente, perceber pequenos elementos isolados.

Assim, os auxílios visuais ópticos só são indicados para os sujeitos que apresentam perda parcial da mácula e que podem esperar recuperar a faculdade de ler, graças ao aumento da imagem retiniana. São destinados aos amblíopes binoculares.

Seleção dos auxílios visuais ópticos de acordo com 
a importância da ambliopia 
(segundo Lissac Frères)

(VL - Visão de longe; VP - Visão de perto)

A.  Ambliopias fracas de 3/10 a 1,5/10 

B. Ambliopias médias de 1,5/10 a 1/20

C. Ambliopias importantes de 1/20 a 1/50 

A ambliopia binocular é uma deficiência visual de origem orgânica. Sua conseqüência é a perda da visão central. É uma enfermidade em nada comparável à cegueira: com freqüência o paciente pode ir e vir sem demasiada dificuldade. Se ele pode reconhecer uma pessoa pela silhueta, em compensação é incapaz de distinguir seus traços precisos. Não pode ler, nem escrever, nem dedicar-se a qualquer trabalho em precisão. Essa visão paradoxal do amblíope pode desnortear seus circunstantes. Para compreender tal fenômeno, é preciso considerar que o olho é composto de duas partes, uma delas servindo unicamente para a visão espacial, permitindo perceber as formas dos objectos, e a outra, correspondente a retina central, que permite a visão dos detalhes e a leitura.

Indicações de acordo com a idade

A criança amblíope de determinada idade toma consciência do interesse que certos auxílios visuais podem proporcionar-lhe, principalmente se for chamada para passar de uma classe especial, para classe comum onde não terá todo o auxílio e toda a proteção que tinha na classe especial.

Excetuando-se os amblíopes recentes, os amblíopes adultos recorrem pouco aos auxílios visuais, principalmente quando tinham actividade intelectual.

Quanto aos sujeitos idosos, os auxílios visuais são mais difíceis de adaptar-se a eles por causa do cansaço que podem ocasionar.

Indicações de acordo com a origem da ambliopia

A percentagem de casos equipados de acordo com as causas da ambliopia é mais alta para certas afecções, principalmente as cataratas congênitas (operadas ou não), certos casos de miopia forte, de albinismo, de retinopatia pigmentar, de retinopatia diabética, de degeneração macular (degeneração macular inicial de evolução lenta). Os malogros da aparelhagem são observados principalmente em certos tipos de glaucoma e em certas atrofias ópticas pronunciadas. Quanto mais profunda é a lesão, menores são as probabilidades do aparelhamento.

Quais são as condições para aparelhamento de um amblíope

Somente os sujeitos que obedecerem às três condições seguintes podem esperar obter benefício de um auxílio visual de aumento:

• Condição de acuidade visual: a acuidade visual deve ser superior ou igual a 1/20.

A medida da acuidade visual para longe deve ser feita com optótipos (letras) agrupados que permitem avaliar imediatamente as dificuldades de leitura em linha.

Para os sujeitos cuja acuidade visual é inferior a 1/10, é preciso aumentar a sensibilidade da medida por meio de um sistema óptico de aumento, colocado nos óculos de prova diante da correção da ametropia.

Em muitos casos, a correção da ametropia é suficiente para recuperar urna acuidade visual satisfatória, sem recorrer às aparelhagens especiais.

O conhecimento pelo adaptador das capacidades visuais restantes do sujeito na visão de perto representa a ambliopia aparente, muito útil, pois permite notar se o sujeito consegue ler em linha, mesmo tratando-se de caracteres grandes, com a distância de leitura e o nível de iluminação adaptados da melhor maneira. A disparidade entre a ambliopia real e a ambliopia aparente pode ser grande.

• Condição de fixação: Apenas os sujeitos que ainda possuem fixação central ou paracentral podem obter melhora.

• Condição de campo visual: o sujeito deve conservar um campo visual periférico mais ou menos intacto. Para os doentes que apresentam um campo de visão contraído em "cano de espingarda", é impossível obter melhora visual com os auxílios ópticos de aumento.

Como e por quem é efetuado o aparelhamento

O exame, efetuado por opticista especializado depois de exame oftalmológico, compreende cinco fases:

1. Análise das possibilidades visuais restantes do sujeito para visão de longe e de perto.

2. Análise subjetiva da correção da ametropia por meio de um sistema telescópico, para visão de longe.

3. Determinação do aumento necessário para perto, de acordo com a natureza da tarefa que o sujeito deverá realizar.

4. Provas binoculares.

5. Escolha do aparelho.

São necessários controles regulares, uma ou duas vezes por ano, pois é freqüente haver necessidade de diminuir a potência do sistema óptico.

Escolha da aparelhagem

A escolha é efetuada através de provas, em óptica, de cada um dos três grandes tipos de aparelhagem (lupa, sistema microscópico, sistema telescópico), e permite observar as dificuldades do amblíope com relação à nitidez do campo de visão, à latitude de ajuste, à distância de leitura e ao contraste. Será feita a pesquisa da aparelhagem que melhor se adapte, levando-se em conta a origem da ambliopia, a tarefa a cumprir, a idade do sujeito e suas capacidades de adaptação.
Os sistemas telescópicos convêm melhor nos casos de acometimento macular do adulto.
Os sistemas microscópicos convêm melhor à criança, e também, qualquer que seja a idade, nos casos de distúrbio de transparência dos meios oculares ou nas lesões das vias ópticas (neurites ópticas ou atrofias ópticas parciais).
A escolha da aparelhagem varia segundo as épocas da vida:

Na criança:

- Entre 1 e 4 anos, é preciso corrigir o quanto possível a ametropia da criança, e isto desde a idade entre 4 e 6 meses, quando há afecção ocular constatada desde o nascimento ou precocemente;

- No início da escolarização da criança com visão subnormal, é preciso utilizar auxílios visuais simples, como a impressão em caracteres grandes para a leitura, ou as pranchetas com ranhuras, colocadas sob a folha de papel, servindo de guia para a escrita em linha.

Para todos esses trabalhos, a criança deve estar munida de sua correção, acrescentando-se um bifocal com adição de + 5 ou + 6 dioptrias, correspondentes a distâncias de leitura de 15 a 20 cm.

- Quando os mecanismos de leitura estão adquiridos, no curso elementar, a criança pode ser aparelhada com sistemas ópticos, na maioria das vezes microscópicos, cujo aumento deverá ser modificado progressivamente para permitir a leitura em caracteres comuns.

Durante esse período, a criança deve seguir um treinamento intensivo na leitura para compensar sua lentidão ao ler, ligada às dificuldades de percepção para constituir as palavras.

O aprendizado da datilografia é muito útil para a vida profissional dos deficientes visuais.

A aparelhagem definitiva para longe e para perto é realizada geralmente no último ano do primeiro ciclo, salvo em caso de evolução da deficiência.

Geralmente é também nessa época que vai ser preciso orientar o deficiente visual para uma escolaridade normal ou para um ensino profissional especializado.

No adulto: em caso de ambliopia adquirida, com muita freqüência, é necessária uma reorientação. O uso dos auxílios visuais requer, no adulto, um importante esforço para habituar-se, começando por caracteres grandes (livros especiais) a fim de adaptar-se à nova distância de leitura. O adulto deverá adquirir o reflexo de movimentar o texto conservando a cabeça imóvel. O sistema será adaptado às condições de trabalho.

Uma boa iluminação do plano de trabalho faz necessária uma lâmpada especial de baixa tensão, que pode ser colocada bem perto do texto.

Nos sujeitos idosos: os auxílios técnicos são menos utilizados nos sujeitos idosos cujas necessidades visuais específicas são freqüentemente limitadas. Muitos conservam certa autonomia na vida diária, mas não podem ler.

Os auxílios eletrônicos

Nos últimos anos, os progressos incessantes da electrónica, os da informática depois e da telemática despertaram grandes esperanças e reais possibilidades no setor dos auxílios técnicos.

• Os auxílios visuais eletrônicos para amblíopes são representados pelos diferentes dispositivos de televisão em circuito fechado, que têm por finalidade ampliar a imagem retiniana. Esses dispositivos facilitam muito a leitura para certos amblíopes e são utilizados para a instrução coletiva nas classes especializadas.

• Os auxílios eletrônicos para hemeralopes ou sujeitos acometidos de cegueira noturna são representados por uma luneta de amplificação de brilho, mas cuja utilização permanece ainda muito restrita.

• Os auxílios eletrônicos facilitam, para os cegos, a leitura, a escrita e o cálculo. As máquinas de ler representam uma das grandes esperanças dos cegos, bem como os computadores pessoais com vozes sintéticas e impressoras Braille.

Quais são os auxílios visuais eletrônicos para amblíopes?

Os auxílios visuais eletrônicos para amblíopes são representados pela televisão em circuito fechado, que aumenta, no vídeo, qualquer texto impresso.

Princípio: O sistema de televisão em circuito fechado (T.C.F.) compreende uma câmara de televisão equipada com um zoom que aumenta o documento a ser lido, disposto sobre uma plataforma. A imagem aparece num vídeo, muito aumentada, quer em negro sobre fundo branco, quer em branco sobre fundo negro.

Indicações: Somente os sujeitos que apresentam uma lesão parcial da mácula e que assim têm uma acuidade visual compreendida entre 1/40 e 1/10 podem esperar a recuperação da faculdade de ler com o aumento da imagem retiniana.

A T.C.F., utilizada como auxílio individual permite a leitura dos jornais, da correspondência.

Permite mostrar às pessoas de visão subnormal que elas podem ler caracteres aumentados, o que facilita a motivação para os auxílios ópticos.

Pode ser utilizada também para facilitar a instrução coletiva dos amblíopes, a reeducação profissional das pessoas de visão subnormal e a distribuição dos empregos.

Sujeitos acometidos de retinite pigmentar ou de degeneração macular, cuja acuidade visual está situada entre 1/40 e 1/20 podem ler assim várias horas por dia. A velocidade de leitura pode alcançar 130 palavras por minuto, com um nível de cansaço menor do que o provocado pela utilização de auxílios ópticos.

Os albinos já não podem usufruir tanto dessa técnica, pois sua fotofobia pode ser incompatível com o brilho da tela.

Vantagens: os aparelhos de televisão permitem obter um aumento superior em relação aos sistemas ópticos de aumento. O sujeito pode ler a uma distância confortável, ao passo que, com um sistema óptico, a redução da distância de leitura é muitas vezes mal tolerada pelos amblíopes adultos.

A aberração das imagens são menores do que nos sistemas ópticos.

A identificação do texto pode ser facilitada pelas modificações de brilho e de contraste.

A inversão da imagem em branco sobre preto permite prolongar a leitura, enquanto a imagem em preto sobre o branco se torna inconfortável. Operações para as quais é necessária uma coordenação precisa entre o olho e a mão, como a escrita com caneta, são mais fáceis de ser executadas.

Inconvenientes: Os inconvenientes estão ligados

• à utilização exclusiva da T.C.F. para perto. Os auxílios ópticos permanecem indispensáveis quando o sujeito sai de sua casa.

• a limitação do campo de leitura que requer, como nos sistemas ópticos de aumento, um deslocamento do texto.

• ao volume, ao peso, à dificuldade de transporte e ao preço dos aparelhos. Na opinião de alguns amblíopes, parece preferível dispor de dois aparelhos do T.C.F., um em casa e outro no lugar de trabalho, em vez de dispor de um aparelho transportável.

• à aptidão técnica necessária para manipular a aparelhagem (regulagem do brilho, do contraste, do diafragma, do ajuste, do zoom, do ângulo de iluminação do texto) que certos sujeitos idosos podem encontrar dificuldades em adquirir.

• à dificuldade de aprendizagem da técnica por crianças cuja deficiência visual é congênita ou contraída na primeira infância.

• à necessidade de uma aptidão particular para apreender o conjunto de um texto, a partir de fragmentos de palavras. Os sujeitos intelectuais são favorecidos.

Conclusões: a televisão em circuito fechado representa, em certos casos, o único processo a permitir a leitura aos deficientes visuais, especialmente os que não podem adaptar-se às lunetas telescópicas. Ela se revela um auxílio eletrônico precioso para os deficientes visuais cuja acuidade visual está próxima de 1/10. Pode ser também um complemento dos auxílios ópticos, que permanecem indispensáveis quando o sujeito sai de sua casa. Seu uso permanece limitado por causa de seu preço.

Quais são os auxílios eletrônicos para hemeralopes?

Os sujeitos acometidos de hemeralopia, ou cegueira noturna, são particularmente deficientes por causa dessa enfermidade que muitas vezes é agravada por uma contração do campo visual.

Essa alteração da sensibilidade luminosa é encontrada na hemeralopia congênita, na retinopatia pigmentar (hereditária ou adquirida), em certas formas de coroidose miópica e nos glaucomas crônicos evoluídos.

A melhora da hemeralopia pode ser obtida através de um aparelho monocular, o pocketscope, cujo emprego permanece muito limitado. Ele consiste em amplificar a luminosidade residual dos objectos, isto é, em colocar o olho de um sujeito acometido de cegueira noturna nas condições de uma visão fotópica (isto é, em luz do dia).

Essa luz com amplificação de brilho permite a um sujeito normal reconhecer uma silhueta humana a 275 metros (ao passo que só poderia distingui-la a 40 metros sem o pocketscope).

Os hemeralopes congênitos encontrariam em ambiente noturno a acuidade visual máxima que apresentavam nas condições fotópicas.

Uma luneta de mira binocular é uma perspectiva futura para a locomoção noturna dos hemeralopes com os progressos da miniaturização.

Quais são os auxílios eletrônicos para cegos?

Os auxílios eletrônicos têm a finalidade de facilitar, para os cegos, tanto a locomoção quanto a comunicação e a leitura.

Auxílios eletrônicos para a locomoção

São representados pela bengala-laser e pelos guias ultra-sônicos de deslocamento.

Bengala-laser

É utilizada nos Estados Unidos e na Suécia; seu princípio consiste em transformar uma emissão laser, sobre um obstáculo, numa vibração tátil ou num sinal sonoro percebido pelo cego.

As informações fornecidas por três feixes laser infravermelhos são transformadas numa vibração que o dedo do cego percebe na altura do arco da bengala. Conforme a freqüência das vibrações, função da direção do feixe laser, o cego pode localizar um obstáculo (transeuntes, degraus de escada) a uma distância de 3 metros. Sua utilização prolongada pode tornar-se penosa por causa de seu peso.

Guias ultra-sônicos de deslocamento

O "Sonic Guide": é difundido nos Estados Unidos e no Canadá (Telesensory Systems); seu princípio fundamenta-se na emissão de ultra-sons por um aparelho situado no centro de uma armação de óculos.

Os ultra-sons são refletidos pelos obstáculos situados diante do cego e recebidos através de receptores situados nos óculos. Em seguida, em razão de um circuito eletrônico incluído nas hastes dos óculos, são transformados em sons percebidos por meio de aparelhos ligados às hastes.

Assim, o cego pode deslocar-se, ao avaliar a altura do som, a natureza do obstáculo de acordo com o timbre do ouvido direito, quando o obstáculo está situado à direita.

O alcance deste aparelho vai até uma distância de 5 metros. Tem o inconveniente de só perceber os obstáculos situados à altura humana e ignorar os obstáculos baixos, como um buraco ou pedra de calçada.

Os aparelhos táteis a ultra-som: Certos aparelhos recentes a ultra-som, em fase de experiência e não comercializados na França (aparelho austríaco AKG) são usados ao redor do pescoço com um chipe na pele. Permitem conhecer a existência de um obstáculo enquanto deixam as orelhas livres, o que é muito importante durante os deslocamentos dos cegos. Portanto parecem ser mais interessantes que o "Sonic Guide".

De fato, apesar da complexidade desses materiais, restam enormes problemas para ser resolvidos, antes que esses auxílios possam substituir com grande vantagem a bengala branca, principalmente a dificuldade em detectar com suficiente antecedência os desníveis do solo e os buracos.

Auxílios eletrônicos para a comunicação e para a leitura

São representados principalmente pelos "Dispositivos de braille sem papel", pelos microcomputadores pessoais e pelas "máquinas de ler".

A readaptação da criança com visão subnormal

O que pode ser feito para a criança deficiente visual?

O desenvolvimento dos restos visuais nas crianças visualmente deficientes é fundamental. A eficácia visual depende de uma boa orientação dos pais e de uma aprendizagem visual adaptada.

A orientação dos pais

Os pais de uma criança deficiente visual devem ser dirigidos para um centro de orientação de pais, voltado para as crianças, desde o nascimento até os 6 anos e às suas famílias. Esses centros trabalham:

• Com a família, a fim de trazer-lhe um apoio e conselhos indispensáveis para uma melhor aceitação da deficiência do filho e para uma melhor compreensão de suas possibilidades. Os centros dão um apoio psicológico aos pais. Os primeiros contatos permitem-lhes exprimir seus temores, seus desejos, e encarar as possibilidades reais do filho. Os pais se encontram estreitamente ligados à readaptação. É por isso que participam das diversas actividades da equipe de orientação.

• Com a criança, na forma de exercícios de estímulo e de controles regulares. A equipe educadora garante um encargo da criança deficiente. O campo de investigação da criança deve ser ampliado progressivamente. É preciso permitir que ela utilize os meios de informação que os outros sentidos constituem para que descubra o que a rodeia, motivando a abordagem através do brinquedo e pelo aproveitamento dos momentos importantes: refeições, cuidados corporais. A finalidade é abrir a criança para o mundo exterior e ajudar em sua plena integração na família. Para assumir esse encargo, leva-se em conta a disponibilidade dos pais, a distância geográfica e as necessidades e possibilidades da criança. É preciso que a criança pequenina possa brincar com outras crianças em grupos de estímulo. Essa actividade deve possibilitar sua transição da família para as diferentes comunidades nas quais ela terá de integrar-se.

• Com todas as estruturas educativas que possam integrar a criança pequena (berçários, creches, abrigos de menores, escolas maternais, jardins de infância) o mais perto possível de sua residência.

• Com os médicos da família (generalistas, oftalmologistas...) e os serviços hospitalares.

• Com as associações de pais de crianças deficientes visuais para permitir, aos que manifestam esse desejo, ter contatos com outras famílias com as mesmas dificuldades.

A aprendizagem visual

O princípio do desenvolvimento da eficácia visual, fundamentado nos trabalhos de Piaget e de Vurpillot, é simples. É preciso tentar dar um sentido prático à visão para que ela seja utilizável nas actividades cotidianas, desenvolvendo a coordenação do olho e da mão. Isso está em consonância com as teorias defendidas pelo Dr. Alfred Bangarter e aplicadas em seu centro de educação visual na Escola Pleóptica de Saint-Gall (Suíça). Cabe a certas reeducadoras especializadas (Por reeducação especializada compreendemos uma reeducação que não tem finalidade terapêutica, mas que, diante de uma enfermidade adquirida, tem por finalidade ensinar a utilizar ao máximo a capacidade visual restante. De fato, a barreira entre uma reeducação terapêutica e esta reeducação especializada é menos clara do que nossa definição possa supor.) em continuidade aos trabalhos da Sra. Clénet, ortoptista em Nantes, o papel de procurar desenvolver nas crianças deficientes visuais:

1) O HÁBITO DE OBSERVAR OS DETALHES NA VISÃO DE PERTO (detalhes suficientemente grandes para ser percebidos por uma retina periférica) MAS TAMBÉM, O QUANTO POSSÍVEL, NA VISÃO DE LONGE. Na visão de perto, o material pedagógico utilizado é variado. Na visão de longe, é possível utilizar diapositivos com jogos de emparelhamento, de loto, de dominó, de imitação de gestos.

2) A COORDENAÇÃO DO OLHO E DA MÃO. A perda da visão central acarreta ainda distúrbios de localização. É preciso ensinar essas crianças a reajustar seus movimentos através de exercícios: a criança deve emparelhar os E colocados em diferentes posições num tempo estabelecido:

• de perto: exercícios de perfuração de lâminas e de decalques são então utilizados,

• de longe: exercícios de mira, de localização de objectos com lanterna ou bastão são muito úteis.

3) A ORIENTAÇÃO E A LOCALIZAÇÃO NO ESPAÇO. Em decorrência de sua má visão a criança tem dificuldades para apreender o espaço, situar-se e orientar-se, donde o interesse de exercícios:

• de perto: reconstituição de desenhos em papel quadriculado de maquetes, puzzles, exercícios de desenvolvimento da percepção visual.

• de longe: reprodução de desenhos projetados, elaboração de percursos.

4) A MEMÓRIA VISUAL

5) O ACOMPANHAMENTO DO OLHAR. "A actividade motora com mais distúrbios é, com muita freqüência, a do olhar". Muitas dessas crianças não sabem explorar com os olhos ou utilizam mal sua visão restante. Os exercícios são variados: acompanhar objectos móveis (bolas, bolinhas, carrinhos mecânicos ou com controle remoto), pegar objectos suspensos em corda. Esses exercícios fazem parte da reeducação em psicomotricidade. O trabalho é efetuado em grupo ou em sessões individuais, multiplicando-se os jogos. Certos auxílios ópticos ou técnicos podem ser particularmente úteis. A aprendizagem da percepção visual tem por finalidade modificar, não a acuidade visual, mas sim o comportamento da criança deficiente visual.
Infelizmente, esse tipo de reeducação só pode ser realizado em institutos especializados que existem em número bem pequeno. Estamos distantes da ortóptica tradicional, quanto a isso.

Qual é a orientação escolar, na França, para a criança com visão subnormal?

Diante de uma criança acometida de um déficit visual bilateral surge a questão da escolarização. Deve-se deixá-la em classe comum ou conduzi-la a uma escola especializada?

Antes de mais nada, é preciso efetuar um exame ocular e levar em conta sua inteligência e seu meio social.

Critérios visuais

É preciso estudar:

• a acuidade visual de longe e principalmente de perto.

• a extensão do campo visual (um amblíope pode ter uma acuidade visual mais ou menos correcta de perto e um campo visual perturbado que não lhe permite utilizar essa acuidade visual).

Em todo deficiente visual é a qualidade da leitura que vai determinar em grande parte a orientação escolar e profissional. É ela que vai poder ser melhorada por meio dos sistemas ópticos de aumento, da impressão em caracteres grandes e da escolha mais eficiente dos caracteres, dos contrastes e da paginação. Para apreciar bem seu valor, é preciso observar o que o sujeito pode ler correntemente e também aquilo que ele não consegue decifrar.

Dessas constatações pode depender a escolha de um tipo de classe ou de escolarização.

De acordo com as normas de acuidade visual definidas para a admissão em classes e estabelecimentos escolares especializados, é preciso distinguir três grupos de deficientes visuais:

• O grupo dos amblíopes simples é constituído pelas crianças cuja acuidade visual para longe está compreendida entre 1 e 4 para o olho melhor com correção. Para perto, a acuidade visual é normal (Parinaud 3 ou Parinaud 2). Essas crianças devem tentar seguir uma escolaridade normal, ao menos para os cursos preparatório e elementar 1. Isso na França. A inteligência da criança e a colaboração trazida por seu meio familiar intervêm tanto quanto a cifra da acuidade visual.

• O grupo dos amblíopes profundos é constituído pelas crianças cuja acuidade visual para longe está situada entre 1/10 e 1/20 aproximadamente. Aí ainda a acuidade visual para perto permite distinguir dois subgrupos:

- os que atingem Parinaud 3 ou Parinaud 2,

- os que têm menos de Parinaud 6. Para estes é indispensável a orientação para a escola especializada. A aprendizagem do Braille será discutida, sendo freqüente a dificuldade em decidir o momento oportuno para isso. A decisão deverá ser tomada pela equipe médica e pela equipe docente e de acordo com os pais. A atitude desfavorável destes poderá retardar em alguns meses as decisões da comissão. Por vezes intervirá a noção de uma provável evolução para o enfraquecimento da acuidade visual, as técnicas Braille constituem-se então numa útil medida de precaução. Também intervirá o nível intelectual da criança: o ensino do Braille se impõe na medida em que as aptidões intelectuais são mais elevadas.

• O 3° grupo é constituído pelas crianças cuja acuidade visual para longe é inferior a 1/20 e para perto, inferior a Parinaud 28. Ele está vinculado ao grupo dos cegos.

Critérios psicológicos e familiares

A orientação deve levar em conta o psiquismo da criança e seu nível mental.
A colaboração da família também deve ser levada em consideração. A escola de amblíopes não deve ser um meio de se livrar da criança rejeitada por pais que apresentam um sentimento de culpabilidade. Essa atitude dos pais pode provocar na criança graves distúrbios (inquietude, ansiedade), assim como uma atitude de superproteção que não raro entrava seu desenvolvimento, acarretando passividade e recusa de qualquer esforço. A admissão em classe ou estabelecimento especializado permitirá a essas crianças encontrar não só uma estrutura escolar acolhedora, mas também uma ajuda para adaptar-se à sua deficiência, ajuda essa trazida por seus educadores.

Que estabelecimentos escolares lhe são oferecidos?

Na França, certo número de classes e de estabelecimentos especializados recebem jovens deficientes visuais.

Seu objectivo é colocar à disposição dos alunos as condições materiais de trabalho, os instrumentos e as técnicas pedagógicas que são necessárias ao bom desenvolvimento de seus estudos. Cada elemento desse dispositivo deve ser, o quanto possível, pouco segregativo. Deve permitir às crianças o maior número de actividades em comum com os não deficientes, e acima de tudo, deve ter como perspectiva sua reintegração no meio escolar normal.

Em numerosos casos, a contribuição específica necessária às pessoas de visão subnormal é constituída essencialmente por uma adaptação do meio (locais, mobiliário, iluminação muito forte com lâmpadas adicionais individuais), o recurso a sistemas ópticos de aumento (lupas, lunetas telescópicas, sistemas de aumento para televisão), o emprego de métodos pedagógicos adaptados e das reeducações que podem ser úteis (correção do gesto, da postura, educação perceptiva sistemática, diferentes técnicas paliativas).

O problema da integração

Tratamos aqui da orientação da criança de escola primária.

A integração pensada, preparada e vigiada pode ser dedicada somente a certos tipos de crianças amblíopes que correspondem a determinados critérios:

1. No plano de visão, a criança deve ter uma acuidade visual de perto que lhe permita uma rapidez de leitura subnormal. Ela faz parte quer dos amblíopes simples quer dos amblíopes profundos, mas que lêem Parinaud 2 ou Parinaud 3. Um conforto visual relativo é desejável, caso contrário o cansaço diminuirá claramente os desempenhos escolares.

2. No plano pessoal, a criança deve ser autônoma e sociável.

3. No plano familiar, uma participação da família, escolar e afectiva ao mesmo tempo, e indispensável para a integração.

Quando essas três condições são preenchidas, é possível encarar a integração da criança com visão subnormal numa escolaridade normal. Então é preciso que os professores sejam sensíveis à sua deficiência, colocando-a na primeira fileira da classe, escrevendo na lousa com letras grandes, falando mais devagar e permitindo que ela leia com uma lupa. Entretanto a cooperação do professor, embora importante, de nada valerá se a família não ajudar a criança. Existem na França livros impressos em caracteres grandes na coleção "Largevision".

A readaptação da criança cega

Trata-se de crianças que não enxergam ou que têm somente um resto de visão e cuja acuidade visual no melhor olho é inferior a 1/20 e inferior a Parinaud 6 ou 8. Com freqüência restam-lhe pequenas áreas de campo visual e sensações de cores muito úteis. Essas crianças serão conduzidas a escolas especiais a fim de aprender o Braille.

Que fazer perante uma criança cega?

A criança que nasceu cega está ameaçada por um grave retardamento psicomotor. Ela deve ser favorecida desde o primeiro ano de vida com cuidados educativos especiais. Será muito útil aos pais recorrer a um Centro de Orientação de Pais, que os esclarecerá sobre os perigos que ameaçam o desenvolvimento da criança e sobre a melhor forma de remediá-lo.

Muito cedo eles devem preocupar-se em ajudar a criança a travar conhecimento com seu ambiente suprindo a falta das sensações visuais pelas sensações táteis e auditivas, olfativas e gustativas (ver também o problema dos sistemas vestibular, cinestésico, térmico).

- Incentivar o andar (muitas vezes retardado em quem tem visão subnormal), dar à criança os mesmos brinquedos do vidente e desenvolver a linguagem;

- Utilizar ao máximo o tacto e a audição.

A aprendizagem manual é uma etapa importante.

É preciso desenvolver a audição da criança por meio de discos, fitas e gravador.

Ademais, mostra-se de fundamental importância não separar a criança cega ou amblíope das videntes. É uma grande vantagem para ela ter irmãos e irmãs videntes de idade próxima. Quando se trata de filho único, é preciso favorecer ao máximo os contatos com crianças videntes.

Qual é a orientação escolar para esta criança?

No ensino primário

Existem escolas ou classes especiais. Assim, na França, em 1982, cerca de trinta estabelecimentos particulares ou públicos e perto de dez classes especiais podiam receber cegos.

Desde a escola maternal, a criança cega deve receber uma educação psicomotora que lhe possibilitará a descoberta de seu esquema corporal, a descoberta de seu espaço e a aprendizagem dos gestos próprios da vida comum. A educação deve possibilitar o conhecimento do ambiente. Deve recorrer ao tacto e à inteligência da criança e permitir-lhe a aquisição de atitudes gestuais e comportamentais. Essa educação dá à criança uma boa relação com o mundo que a cerca. Assim, o prazer que ela sente por ocasião de um acto bem sucedido é um factor cuja eficácia não pode ser desprezada. A educação psicomotora, através de uma iniciação progressiva proporciona boas condições de aprender o Braille.

As modalidades do ensino do Braille na França foram especificadas em 1973. Este ensino exige uma colaboração estreita entre o professor de Braille e o professor primário. É um ensino progressivo. A iniciação à leitura é feita em um trimestre aproximadamente; depois será o estágio da leitura corrente e de seu aperfeiçoamento. O ensino da escrita virá em seguida: escrita a mão e - isto é aconselhado - o emprego da máquina de escrever o Braille. Por fim, o ensino da matemática. Um apoio familiar sempre é benéfico. Os pais que o desejarem poderão familiarizar-se com o Braille com a ajuda do professor deste método.

Qual é a orientação profissional para a criança cega?

A lista dos ofícios aos quais o cego pode ter acesso na França é relativamente variada. Os ofícios tradicionais como os de cesteiro e cadeireiro estão abandonados atualmente devido à falta de comercialização. Em compensação, a música é uma possibilidade para certas crianças, que podem tornar-se afinadores de piano, organistas ou músicos. A terapia cinestésica é um bom ofício para cego. O acesso a certos ofícios de escritório: estenodatilógrafo, operador de central telefônica e, num nível mais elevado, certas carreiras da informática ou a preparação aos concursos da Administração são totalmente possíveis atualmente. É preciso lembrar, a esse respeito, a existência do decreto de 7 de dezembro de 1975 que destina determinado número de empregos aos deficientes, tanto no setor público como no privado. A mecânica (torneamento, fresagem, eletromecânica) é acessível aos cegos. Estes podem tornar-se manipuladores nos serviços hospitalares de radiologia (desempacotamento dos filmes). As jovens cegas têm a possibilidade de ser recepcionistas ou horticultoras. Podem seguir os cursos de ensino de prendas-domésticas. Enfim, o ensino na França é perfeitamente acessível aos cegos para quem textos recentes propiciaram acesso as Escolas Normais de Saint-Cloud e de Fontenay, para o ensino de filosofia, letras, línguas vivas, e técnicas econômicas, ciências sociais.

Julgamento de conjunto sobre ensino especializado

As escolas de amblíopes e as escolas de cegos são indispensáveis. Entretanto é preciso ter presente no espírito o considerável risco de segregação que encerram, daí o interesse das classes especiais nos estabelecimentos comuns. Isso também explica a tendência atual que é fazer com que as crianças saiam o mais cedo possível dessas escolas e freqüentem classes normais, com os videntes. Parece que o período mais favorável e o final do primeiro grau. É nessa fase que as crianças deverão aprender um ofício ou entrar no segundo grau e preparar-se para vestibular, porém de preferência num estabelecimento comum.

Readaptação do jovem e do adulto recém-cegos

Aceitar a deficiência

A aceitação da deficiência é o principal problema, pois nada é possível sem a aceitação e o esforço do interessado. Ainda hoje muitos cegos recentes persistem em procurar uma cura impossível e se recusam a empreender qualquer trabalho de readaptação. Não raro essa situação psicológica é favorecida por um baixo nível intelectual e cultural.

O papel do oftalmologista, e principalmente do círculo familiar é essencial para conduzir o recém-cego no caminho certo. É preciso dizer-lhe a verdade sobre seu futuro e esclarecê-lo na escolha das possibilidades que lhe são oferecidas.

Duas etapas para a readaptação

O recém-cego irá defrontar-se com o problema de sua reintegração na vida cotidiana e na vida profissional.

Reintegração na vida cotidiana

O cego precisa aprender a ser auto-suficiente: a locomover-se sozinho, telefonar, etc. Atualmente existem na França centros de readaptação muito eficientes que permitem alcançar esse resultado em 2 ou 3 meses na grande maioria dos casos.

Reintegração profissional

Sempre que for possível o cego deve retornar a seu trabalho anterior com o auxílio de aparelhagens ópticas. Caso não haja essa possibilidade, deverá seguir cursos de formação em outro ramo, após avaliação de suas aptidões profissionais.

Após estágio num centro especializado de readaptação para recém-cegos, diversas orientações podem ser propostas:

• reintegração imediata num ambiente normal de trabalho: retomada do antigo emprego ou mudança de emprego;

• complementação de formação profissional (aperfeiçoamento da datilografia, por exemplo);

• reeducação profissional em centro especializado (secretariado, operador de central telefônica);

• admissão em ambiente protegido (oficina protegida, centro de auxílio pelo trabalho) quando a reintegração num ambiente de trabalho normal não é possível devido à existência de uma deficiência importante associada à cegueira;

• entrada em casa de retiro para cegos ou não, isso para pessoas idosas.

Por vezes há uma recusa em retomar uma actividade profissional, preferindo certos sujeitos viver de uma pensão em vez de arriscar-se a perder seu benefício ao retomar uma actividade profissional remunerada.

Quando a cegueira sobrevém na idade adulta num sujeito anteriormente vidente, as dificuldades de adaptação à vida são particularmente importantes. A cegueira acarreta a imobilidade, o medo de chocar-se com obstáculos e um medo puramente nervoso em presença do desconhecido, do vazio, do espaço.

A incapacidade para ler ou escrever toca profundamente a personalidade, prejudica as relações sociais e atinge a liberdade dos contatos com outras pessoas.

A cegueira dificulta também a comunicação oral (impossibilidade de perceber um sorriso, um piscar de olhos, uma expressão do rosto). Tudo isso contribui para o isolamento do cego em relação ao grupo social no qual ele estava inserido. O problema psicológico mais importante, excluindo-se os problemas criados pela cegueira no plano material (actividades cotidianas, deslocamentos, lazeres), é o do relacionamento com os semelhantes. Ser privado da percepção visual da beleza e do prazer da visão é uma grave perda. É o sofrimento de não mais contemplar um rosto amado, por exemplo. A cegueira também acarreta a perda do sentido da perspectiva. Disso resulta para o cego um "silêncio visual", que se traduz por uma sensação de monotonia e de tédio. O totalmente cego não percebe nem mesmo a alternância da luz do dia e da escuridão da noite. A luz é um elemento de segurança do qual o cego se encontra privado. A cegueira acarreta, enfim, uma perda de contacto com a realidade. O tacto pode informar somente em relação ao meio ambiente imediato e os sons não são suficientes para relatar a realidade, donde a impressão de profunda angústia e de intenso isolamento.

A tudo isso, muitas vezes vem juntar-se a perda da actividade profissional, causa de importante diminuição dos proventos. Daí podem resultar dois tipos de comportamento:

- ou uma atitude de total dependência em relação ao próximo, com o cego perdendo progressivamente o senso de suas responsabilidades;

- ou uma atitude de fechamento em si mesmo e de isolamento, limitando o cego suas necessidades, e portanto, o auxílio dos outros.

A reeducação se fundamenta na convicção de que a pessoa cega pode voltar a encontrar uma vida normal e a alegria de viver, apoiando-se não na piedade ou no auxílio dos outros, mas numa plena realização de si mesma.

Alguns versos da Sra. Galeson de Calonne ("Entre Aveugles"), também cega, expressam bem todos os recursos dos cegos:

             NÃO IMPORTA!
Não mais vejo o esplendor das rosas
Mas o céu deu um fado a cada um
Que importa o brilho!? Tenho a essência das coisas
Não mais vejo o esplendor das rosas
Mas posso sentir seu perfume.
Não vejo mais teu meigo olhar
Quando sinto que em mim o pousas
Que importa! Seria blasfêmia lastimar
Teu olhar amante não mais vejo
Porém possuo o teu beijo.
...

É preciso ajudar o cego a analisar objetivamente a carga que a cegueira constitui e a aceitá-la. Importa também dar-lhe a possibilidade de dominá-la, desenvolvendo os outros meios sensoriais de percepção. Ao mesmo tempo, é preciso intervir junto à família e conduzi-la também a uma atitude objetiva e positiva perante a cegueira.

Contudo, para que uma reeducação seja empreendida com um mínimo de probabilidades de sucesso, é preciso que certas exigências sejam satisfeitas.

• A primeira de todas é o desejo de participação efetiva do cego em sua readaptação. É somente com essa condição que ele pode estar apto para produzir os esforços necessários e utilizar validamente o auxílio dispensado por reeducadores especializados. Dificilmente pode existir essa motivação pessoal quando toda a sua atenção permanece concentrada na esperança de recuperar a visão num futuro próximo.
  Portanto, é patentemente nefasto alimentar tal esperança, quando o carácter irreversível das lesões está estabelecido. Quando a pessoa não se considera cega, uma tentativa de readaptação só pode traumatizá-la e terminar em fracasso.
  É preciso conduzir o cego a uma tomada de consciência de seu estado atual. Proporcionalmente aos resultados obtidos através da reeducação, o cego aceitará mais naturalmente a ideia do carácter definitivo de sua cegueira.

• Em segundo lugar, intervém o estado físico do cego. Como a reeducação exige um esforço importante e regular, é de se desejar que o período de convalescença tenha terminado. Do mesmo modo, é necessário um mínimo de possibilidades intelectuais. A idade também constitui um factor importante. O sujeito jovem tem maior facilidade de adaptação.
  Para ser eficaz, a reeducação deve ser global e estar relacionada aos múltiplos aspectos da deficiência. É por isso que o internato parece ser um elemento muito favorável que permite ao cego encontrar-se consigo mesmo. Em geral o estágio de reeducação dura três meses. Os estágios são mistos mas compreendem somente um pequeno número de participantes.

A reintegração na vida sócio-profissional constitui o objectivo final da reeducação. A orientação profissional não pode ser imposta ao cego. Deve, sim, corresponder a uma motivação para um trabalho bem adaptado. Deve, se possível, utilizar os conhecimentos e a experiência anterior adquirida. É preciso evitar a orientação imediata para um "ofício de cego".

Muitas vezes é necessária uma reorientação total, e uma formação profissional para ofícios classicamente abertos aos cegos é uma das modalidades freqüentemente adotadas. Conforme a idade e o nível intelectual, ela dá acesso a diversos ofícios: operário em máquina ferramenta, trabalhador rural, estenodatilógrafo, operador de central telefônica, fisioterapeuta.

Readaptação dos sujeitos idosos recém-cegos

A partir dos 60 anos, o auxílio que poderemos levar ao cego será ensinar-lhe a ser auto-suficiente na vida cotidiana para não sobrecarregar sua família. Ele será favorecido, na França, com auxílios sociais e financeiros, como a carteira de cegueira com estrela verde, que lhe concede o auxílio de uma terceira pessoa. A entrada em casa de retiro pode ser uma solução.

Em geral, a aprendizagem do Braille é difícil. Entretanto, existem serviços de locação de fitas magnéticas de gravações de livros ou de jornais recentes que são de grande valia para os cegos.

CONCLUSÃO

O histórico nos mostrou como a ideia de assistência aos deficientes deu lugar, recentemente, à integração dos deficientes na sociedade.

Portanto, importa, em primeiro lugar, não criar deficiências artificiais. Estrábicos, amblíopes unilaterais e até monoftalmos estão longe de ser

grandes deficientes. Apresentam um déficit visual superável, contanto que não lhes sejam impostas demasiado importantes restrições de trabalho. Ora, se admitimos que os empregos de segurança possam ser interditos aos amblíopes unilaterais, admitimos bem menos que a legislação francesa feche praticamente o acesso ao serviço

público a essas pessoas. Certamente essa restrição pode ser contornada pelo expediente dos empregos reservados, mas estes só existem em número limitado e não são destinados aos deficientes visuais. Impõe-se então uma revisão da legislação. A supressão dessas restrições suprimiria o principal "peso" dos estrábicos, amblíopes laterais e monoftalmos.

Dito isto, o problema permanece imenso. As deficiências oculares em sua diversidade em suas múltiplas formas exigem um duplo trabalho médico e social.

Na criança e no jovem, o trabalho se fundamentará:

- na prevenção, enfatizando a importância do aconselhamento genético, do tratamento das moléstias infantis, e do desenvolvimento da higiene nos países castigados pela oncocercose e pelo tracoma. A prevenção não é tarefa apenas dos oftalmologistas e dos médicos, ela está ligada ao conjunto da organização social;

- a detecção precoce, primordial, organizada desde a creche, com prosseguimento na escola maternal, deve ser efetuada por um pessoal bem mais especializado: médicos pediatras, oftalmologistas e ortoptistas;

- o tratamento precoce é a conseqüência da detecção precoce. Ele evitará o aparecimento de numerosas deficiências. Especialmente importante na catarata congénita, no estrabismo e na ambliopia funcional, é tarefa exclusivamente do especialista. Mas o doente deve chegar a tempo até ele.

Quando a prevenção, a detecção e a terapêutica precoces não tiverem podido impedir o aparecimento de um déficit visual importante, deficiente pode e deve encontrar seu lugar na sociedade. Os pais terão um papel capital durante os primeiros anos: é a orientação dos pais, acompanhada da educação dos restos visuais que irá permitir a melhor utilização possível da capacidade visual restante. Depois, é importante que sigam estudos normais em classes comuns todas as crianças cuja capacidade visual permite seguir esses estudos, qualquer que seja o estado do campo visual, da visão central, da visão das cores, e dos outros elementos constituintes da capacidade visual. Somente o malogro escolar acarretará a orientação para escola especializada. Nenhuma constatação médica pode impô-la por si só.

Quando a colocação nesse tipo de escola não pode ser evitada, devem ser feitos todos os esforços para que as crianças se reintegrem no circuito normal ou nas classes especializadas que permitem estudos completos por meio de técnicas adaptadas.

O papel do corpo docente é então essencial. A formação dos professores especializados é capital. Somente os realmente cegos deverão ser dirigidos a escolas especializadas. Depois da aprendizagem do Braille, a educação especializada e a formação profissional caminham ao lado do melhor desenvolvimento escolar possível.

No adulto, a prevenção e a detecção precoce também estão intimamente ligadas. Sublinharemos sua importância nas três moléstias que são as causas mais importantes de cegueira na Europa Ocidental e na América do Norte: o glaucoma, no qual somente um tratamento precoce permite a conservação da visão, o descolamento da retina, para o qual é indicado o tratamento a laser das lesões de risco, o diabetes, onde o melhor equilíbrio retarda ou impede o aparecimento da retinopatia.

Constituído o déficit, a própria readaptação é mais difícil e menos bem organizada no adulto do que no sujeito jovem. A aprendizagem de uma nova vida é bem mais delicada e as dificuldades psicológicas muitas vezes são mais graves.

Salientaremos o interesse das aparelhagens especiais, desde as mais simples lupas até os mais sofisticados sistemas eletrônicos, por certo suscetíveis de desenvolvimentos inesperados.

Mas, quer para o adulto, quer para a criança, um grande princípio que diz respeito a todos os deficientes deve ser respeitado com maior atenção: não transformar o deficiente em protegido. Abster-se ao mesmo tempo do abandono e da superproteção. Essa atitude psicológica, não raro difícil de ser mantida, revela-se um ponto essencial. Muito já foi feito, muito ainda está para se fazer. Conservemos presente no espírito a célebre fórmula: "É preciso prosseguir no caminho, sabendo que não chegaremos até o fim".

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Transcrição adaptada de parte da obra: 
"As Deficiências Visuais na Criança - deficiências e readaptação"

Autores:
>> S. Hugonnier-Clayette - Oftalmologista Responsável pelo curso na U.E.R. Técnicas de Readaptação, Lyon. Fundadora da Escola de Ortóptica de Lyon.
>> M. Bourron-Madignier - Oftalmologista Responsável pelo curso na U.E.R. Técnicas de Readaptação, Lyon. Responsável pela Escola de Ortóptica de Lyon.
>> P. Magnard - Oftalmologista Ex-chefe de Clínica na Faculdade. Assistente dos Hospitais de Lyon. Responsável pelo curso na U.E.R. Técnicas de Readaptação, Lyon.
>> A. Hullo - Oftalmologista Assistente dos Hospitais de Lyon. Delegado Regional da Organização de Prevenção da Cegueira.

Editora Manole Ltda - 1989 - Rua Conselheiro Ramalho, 516 - Bela Vista
CEP 01325 - São Paulo - SP (Brasil) - Caixa Postal 1489 - Impresso no Brasil

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publicado por MJA