Dr. Queiroz Neto, Dr. Raad Camargo
e Dr. Mauro Chies
BREVE ANATOMIA DO OLHO
O olho humano é constituído por delicadas estruturas. Na sua parte anterior, temos a
córnea, que é um tecido transparente que recobre a porção colorida dos olhos
(denominada íris). Pupila é o nome dado ao orifício da íris (conhecida como
"menina dos olhos"). O cristalino é uma lente natural que possuímos dentro dos
nossos olhos, situado atrás da íris. Banhando estas estruturas há um líquido
denominado humor aquoso.
A porção posterior do olho é constituída basicamente pela retina, que é um tecido
que abriga as células responsáveis pela visão e o nervo óptico, que conduz as
informações visuais para serem interpretadas no cérebro. Esta porção posterior é
preenchida por um outro líquido, gelatinoso, chamado humor vítreo. O tecido branco que
envolve todo o globo ocular é chamado esclera.
A VISÃO E OS DEFEITOS VISUAIS
O mecanismo visual pode ser resumido da seguinte forma: os raios luminosos trazendo uma
imagem penetram no olho através da pupila e são focalizados na retina pela córnea e
pelo cristalino. Esta imagem formada na retina é levada ao cérebro onde é realizada. Os
principais defeitos visuais são: miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia.
Na miopia, a imagem formada é embaçada (fora de foco) devido ao fato
do globo ocular ser geralmente maior que o normal. Com isso, a imagem forma-se antes de
atingir a retina. Este defeito visual tende a aumentar com o crescimento corporal, uma vez
que o olho também crescerá. É corrigido por lentes divergentes que irão focalizar a
imagem na retina.
Na hipermetropia, temos também uma imagem desfocalizada, mas neste
caso, deve-se ao fato do olho ser menor que o normal e a imagem é formada atrás da
retina, e não sobre ela como seria o normal. Este defeito visual tende a diminuir com o
crescimento corporal pelo aumento do globo ocular. É corrigido por lentes convergentes
com o mesmo objectivo de focalizar a imagem nítida na retina.
O astigmatismo é um defeito da curvatura da córnea, que ao invés de
esférica é ovalada, fato que gera uma imagem distorcida. É corrigido por lentes
cilíndricas mais ou menos.
A presbiopia é também conhecida como "vista cansada". É
um defeito visual que surge em 100% dos indivíduos com mais de 40 anos de idade causando
dificuldade para a visão de perto (como a leitura, a manipulação de objectos, trabalhos
manuais, etc.)
Todos estes defeitos visuais são facilmente corrigidos com lentes corretamente
receitadas pelo oftalmologista.
Sabemos a importância da visão perfeita para a vida e para o trabalho, mas poucos de
nós tem consciência que vêem mal. Um bom exemplo disto foi um trabalho realizado na
França, no qual em cerca de 180.000 pessoas examinadas ao acaso, 50% não viam bem e,
destes, a metade não tinha consciência de que viam mal. Além disso, órgãos franceses
como a Associação Nacional para Defesa da Vista, chegaram a conclusão que, em cada 4
acidentes na estrada, 1 se devia a baixa visual; em cada 10 acidentes de trabalho, 1 se
devia também a baixa visual , no campo escolar, em cada 5 estudantes, 1 era mau aluno
porque via mal.
Normalmente, o olho cria uma imagem nítida porque a córnea e o cristalino desviam
(refratam) os raios luminosos que chegam ao olho para centralizá-los sobre a retina. A
forma da córnea é fixa, mas o cristalino muda de forma para focalizar objectos
localizados a distâncias variadas do olho. A forma do globo ocular também ajuda a criar
uma imagem nítida sobre a retina. Os indivíduos hipermétropes apresentam dificuldade
para ver objectos próximos e os míopes apresentam dificuldade para focalizar objectos
distantes.
Quando os indivíduos atingem os 40 anos de idade, o cristalino torna-se cada vez mais
rígido e não consegue focalizar os objectos próximos, uma condição denominada
presbiopia. Quando um indivíduo é submetido à remoção do cristalino para tratar uma
catarata, mas não recebe um implante de cristalino, os objectos parecerão borrados,
qualquer que seja a distância. A ausência de cristalino é denominada afacia. Uma
córnea com forma imperfeita pode causar distorção visual (astigmatismo).
Todo mundo deveria ser submetido a exames oftalmológicos regulares realizados por seu
médico, por um oftalmologista ou por um optometrista. Os olhos são examinados em
conjunto e individualmente. O exame oftalmológico comumente inclui avaliações não
relacionadas aos erros de refração (p.ex., tese de capacidade de distinguir cores).
Tratamento
O tratamento habitual para os erros de refração consiste no uso de lentes corretivas.
Contudo, certos procedimentos cirúrgicos e tratamentos a laser que alteram a forma da
córnea também podem corrigi-los.
Lentes Correctivas
Os erros de refração podem ser corrigidos com lentes de vidro ou de plástico
montadas em uma estrutura (óculos) ou com pequenas peças de plástico aplicadas
directamente sobre a córnea (lentes de contacto). Para a maioria dos indivíduos, a escolha
é uma questão de aparência, conveniência e conforto. As lentes plásticas para óculos
são mais leves, mas tendem a riscar; as de vidro são mais duráveis, mas apresentam
maior risco de quebrar. Ambas podem ser coloridas ou tratadas com uma substância química
que as escurece automaticamente frente à exposição à luz.
As lentes também podem ser revestidas a fim de reduzir a quantidade de raios
ultravioleta potencialmente lesivos que chegam aos olhos. As bifocais contêm duas lentes,
uma superior que corrige a miopia e uma inferior que corrige a hipermetropia. Muitos
indivíduos consideram as lentes de contacto mais atraentes que os óculos e alguns acham
que a visão com elas é mais natural. No entanto, as lentes de contacto exigem mais
cuidados que os óculos, podem causar lesões oculares e, em alguns indivíduos, não
conseguem corrigir a visão de modo tão adequado quanto os óculos.
Os indivíduos idosos e aqueles com artrite podem apresentar problemas para manipular
lentes de contacto e colocá-las nos olhos. As lentes de contacto duras (rígidas) são
discos finos feitos de plástico rígido. Existem lentes permeáveis ao ar, feitas de
silicone e outros compostos. Elas são rígidas mas permitem um melhor aporte de oxigênio
à córnea. As lentes de contacto macias hidrófilas, feitas de plástico flexível, são
maiores e recobrem toda a córnea. A maioria das lentes macias não hidrófilas são
feitas de silicone. Os indivíduos idosos geralmente acham que as lentes de contacto moles
são de manuseio mais fácil pelo fato de serem maiores. A probabilidade de queda ou de
retenção de poeira e de outras partículas sob as mesmas também é menor.
Além disso, as lentes de contacto moles habitualmente são confortáveis desde a
primeira colocação. Entretanto, esse tipo de lente exige um cuidado escrupuloso. Os
indivíduos devem utilizar o primeiro par de lentes de contacto rígida durante até uma
semana antes de se sentirem confortáveis durante um período prolongado. As lentes são
usadas diariamente, durante um número de horas cada vez maior. Embora as lentes possam
causar desconforto no início, elas não devem causar dor. A dor indica uma má
adaptação. A maioria das lentes de contacto devem der retiradas e limpas diariamente.
Alternativamente, o indivíduo pode utilizar lentes descartáveis.
Algumas são trocadas semanalmente ou a cada duas semanas e outras são trocadas
diariamente. O uso de lentes descartáveis dispensa a necessidade de limpeza e de
armazenamento das lentes, pois cada lente é substituída regularmente por uma nova. O uso
de qualquer tipo de lente de contacto apresenta um risco de complicações graves e
dolorosas, inclusive a ocorrência de úlcera de córnea em decorrência de uma
infecção, a qual pode causar perda da visão. Os riscos podem muito menores se o
indivíduo seguir as instruções do fabricante e do oftalmologista e usar o bom senso.
Todas as lentes de contacto reutilizáveis devem ser esterilizadas e desinfetadas.
A limpeza com enzimas não substitui a esterilização nem a desinfecção. O risco de
infecções graves aumenta com a limpeza de lentes de contacto com solução salina
caseira, saliva, água corrente ou destilada e com a prática da natação utilizando
lentes de contacto. O indivíduo não deve usar lentes de contacto moles (sejam as de uso
diário, de uso prolongado ou descartáveis) durante a noite, exceto quando existe uma
razão especial para fazê-lo. Quando o indivíduo sente um desconforto, lacrimeja
excessivamente, apresenta alterações da visão ou seus olhos tornam-se vermelhos, as
lentes devem ser retiradas imediatamente. Quando os sintomas não desaparecem rapidamente,
ele deve entrar em contacto com o oftalmologista.
Cirurgia e Laserterapia
Para corrigir a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo, podem ser utilizados certos
procedimentos cirúrgicos e com laser (cirurgia refrativa). No entanto, esses
procedimentos geralmente não corrigem a visão tão bem quanto os óculos e as lentes de
contacto. Antes de decidir-se por um desses procedimentos, o indivíduo deve discutir o
assunto seriamente com um oftalmologista e deve considerar cuidadosamente os riscos e os
benefícios. Os melhores candidatos à cirurgia refrativa são os indivíduos cuja
visão não pode ser corrigida por óculos ou por lentes de contacto e aqueles que não
toleram o seu uso. No entanto, muitos optam por essa cirurgia por conveniência e por
motivos estéticos e muitos sentem-se satisfeitos com os resultados.
Compreendendo a Refracção
Estas ilustrações mostram como a córnea e o cristalino centram a luz sobre a retina
quando a visão é normal, anormal e corrigida por óculos ou lentes de contacto.
Ceratotomia radial e astigmática:
A ceratotomia é um procedimento cirúrgico utilizado para tratar a miopia e o
astigmatismo. Na ceratotomia radial, o cirurgião realiza pequenas incisões radiais (em
aros de roda de carroça) na córnea. Normalmente, ele realiza 4 a 8 incisões. Na
ceratotomia astigmática (utilizada para corrigir o astigmatismo de origem natural e o
astigmatismo decorrente de uma cirurgia de catarata ou de um transplante de córnea), o
cirurgião realiza incisões perpendiculares. Como a córnea possui apenas 1/2 milímetro
de espessura, a profundidade das incisões deve ser determinada com precisão.
O cirurgião determina onde cada incisão deve ser realizada após analisar a forma da
córnea e a acuidade visual do indivíduo. A cirurgia aplana a córnea, de modo que ela
consiga concentrar melhor a luz que incide sobre a retina. Esta alteração de forma
melhora a visão e aproximadamente 90% dos indivíduos submetidos à cirurgia conseguem
ver de modo satisfatório e conduzir veículos sem óculos ou lentes de contacto. Algumas
vezes é necessária a realização de um segundo ou de um terceiro procedimento de
retoque para melhorar a visão suficientemente.
Nenhum procedimento cirúrgico é isento de riscos, mas os riscos da ceratotomia radial
e astigmática são pequenos. Os principais riscos são a correção excessiva e a
correção insuficiente da visão. Como a correção excessiva normalmente não pode ser
tratada de modo eficaz, o cirurgião tenta evitar realizar uma correção excessiva em uma
só sessão. Como já foi mencionado, a correção insuficiente pode ser tratada através
de um segundo ou de um terceiro procedimento de retoque. A complicação mais grave é a
infecção, a qual ocorre em uma porcentagem muito inferior a 1% dos casos. Quando ela
ocorre, deve ser tratada com antibióticos.
Ceratectomia Fotorrefrativa:
Este procedimento cirúrgico a laser volta a dar forma à córnea. A ceratectomia
fotorrefrativa utiliza um feixe de luz altamente concentrado para remover pequenas
quantidades da córnea e, conseqüentemente, altera a sua forma. Como nos procedimentos
cirúrgicos, a alteração da forma da córnea concentra mais satisfatoriamente a luz
sobre a retina e melhora a visão. Embora a cirurgia a laser pareça promissora para
corrigir a visão deficiente, ela apresenta alguns problemas. Por exemplo, o período de
recuperação é mais prolongado e mais doloroso que o dos outros procedimentos
cirúrgicos refrativos. Contudo, os riscos são similares aos da ceratotomia radial e da
ceratotomia astigmática.
Ao sair da sua consulta oftalmológica, com uma prescrição para novas lentes, tem consigo uma folha cheia de números; isto pode estimular a sua curiosidade e
levá-lo a procurar entendê-los. Eis um exemplo:
Esfera
Cilindro
Eixo
Adição
Prisma
Base
Olho Direito
-1,00
+2,00
Olho Esquerdo
-1,50
-0,50
90º
+2,00
Nesta prescrição está indicada para o olho direito uma lente com 1 dioptria negativa, ou seja, este olho tem miopia de -1,00
dioptrias. O olho esquerdo tem também miopia, neste caso de -1,50 dioptrias, mas ainda tem também meia dioptria de astigmatismo.
O astigmatismo é especificado pelo valor em dioptrias e pelo eixo que indica a orientação da lente e pode ter valores de 0º a 180º.
A adição, se for diferente de zero, implica (salvo casos especiais) a existência de presbiopia. O
valor da adição oscila entre +0,50 e +3,50 e costuma ser igual nos dois olhos pois a perda da faculdade acomodativa é simétrica. Neste exemplo, a adição é de 2
dioptrias, que implica que para perto seriam necessárias as lentes (soma-se a adição com a esfera):
OD +1,00 Esfera
OE +0,50 Esfera -0,50 Cilindro a 90º
Outro exemplo
Esfera
Cilindro
Eixo
Adição
Prisma
Base
Olho Direito
+0,25
Olho Esquerdo
-2,00
+0,50
180º
Neste caso, o olho direito tem hipermetropia de 0,25 dioptrias. Não existe astigmatismo neste olho. No olho esquerdo deste
exemplo, será para longe, adaptada a mesma lente que no exemplo 1 porque as duas graduações são equivalentes. Aqui o astigmatismo está especificado com valor
positivo +0,50 que afecta os valores do eixo e da miopia. Vamos ver como:
Exemplo 1: -1,50 Esf -0,50 Cil 90º
Exemplo 2: -2,00 Esf +0,50 Cil 180º
Estes dois conjuntos de valores representam o mesmo pois
pode-se transformar um no outro e vice-versa. A esta operação chama-se transposição e transforma-se um conjunto noutro em 3 passos (do exemplo 1 para o 2):
mantém-se o valor do astigmatismo e troca-se-lhe o sinal.
-0,50 Cil passa a +0,50 Cil
soma-se o valor do Cil e da Esf do conjunto 1 para obter o valor esférico do conjunto 2:
((-1,50)+(-0,50)= -2,00).
ao valor do eixo do 1º conjunto subtrai-se 90º se o valor estava entre 90º e 180º, ou soma-se 90º se o valor estava entre
0º e 90º. Por outras palavras, o eixo de um conjunto é perpendicular ao do outro.
Em muitas prescrições podem observar-se outros dois campos: "Prisma" e "Base". Raramente são preenchidos pois trata-se de casos
especiais onde é necessário o uso de lentes prismáticas, normalmente para compensar deficiências nos músculos que movem o olho.
A maioria dos casos de olhos com miopia são saudáveis, mas um pequeno número de
pessoas com miopia desenvolve uma forma de degenerescência da retina, designada
por miopia degenerativa ou maligna. A miopia degenerativa também é
conhecida como miopia progressiva ou miopia patológica, sendo uma importante
causa de cegueira nos países desenvolvidos. Trata-se, por isso, de um tipo de
miopia grave.
A alta miopia está, muitas vezes, associada com o alongamento excessivo e
progressivo do olho que resulta numa multiplicidade de alterações fundoscópicas
associadas a diferentes graus de perda visual.
Este tipo de miopia é, normalmente, acompanhada de lesões retinianas (membranas
neo-vasculares) com consequências graves na visão dos doentes. Estas lesões
neo-vasculares são tratadas, habitualmente, com substâncias anti-angiogénicas
com bons resultados, na maioria dos casos.
Miopia Magna ou Miopia Patológica é uma doença potencialmente incapacitante e
uma das principais causas de cegueira em doentes com menos de 50 anos de idade.
Na Europa, a prevalência de cegueira atribuível à miopia patológica varia entre
2,6% na Dinamarca e 8,8% no País de Gales.
Além disso, a miopia é um importante fator de risco para o aparecimento do
descolamento de retina, sendo que mais de 40% dos descolamentos de retina
ocorrem em olhos míopes.
Qual é a causa?
As alterações que ocorrem no olho míope, por alongamento axial ântero-posterior,
conduzem à formação de diversas roturas estruturais nas camadas anatómicas do
olho. Além disso, o crescimento excessivo do olho míope provoca adelgaçamento da
retina periférica e o aparecimento precoce do descolamento posterior do vítreo,
fatores que levam a uma maior ocorrência de descolamento de retina nestes
doentes.
Quais os problemas que causa?
Os problemas mais frequentes dos doentes com miopia magna são:
Descolamento de retina - pelo aparecimento de um maior número de lesões
degenerativas da retina periférica;
Buraco macular míope;
Membrana neovascular subretiniana (desenvolvimento de vasos sanguíneos sob a
retina);
Retinosquisis macular (separação entre as camadas da retina);
Alterações no nervo óptico.
Quais são os sintomas?
Doentes com miopia alta podem ter visão turva ou ver linhas distorcidas
(metamorfopsias). Mas nem todas as lesões da retina apresentam sintomas.
Tratamento
Não há tratamento específico para a miopia magna, portanto, o tratamento
baseia-se num diagnóstico precoce das complicações. É por isso fundamental que
esses doentes realizem avaliações periódicas por Oftalmologistas especialistas
em Retina.
A miopia é um distúrbio comum da visão, conhecido como erro refrativo, no qual a
imagem dos objetos no olho é focada incorretamente. As causas mais comuns da
miopia são um alongamento exacerbado do globo ocular ou uma curvatura acentuada
da córnea, o que faz com que a luz seja focalizada na frente da retina e objetos
distantes pareçam borrados.1
A miopia patológica (MP), também chamada de miopia degenerativa ou maligna, é um
tipo raro de miopia e afeta 3% da população mundial.1,2 A MP é uma forma grave
de miopia que é acompanhada por alterações degenerativas que ocorrem,
particularmente, no segmento posterior do globo ocular causando danos à
retina.1-3
Geralmente, a miopia degenerativa começa na primeira infância. À medida que o
globo ocular cresce, a miopia se torna mais grave, e geralmente apresenta
comprometimento severo da visão já na adolescência ou no início da idade
adulta.1 A perda da visão relacionada à miopia patológica é de grande
significado clínico, além de ser progressiva, é irreversível e afeta indivíduos
durante os anos mais produtivos de suas vidas.2
Os principais fatores de risco para miopia patológica incluem maior comprimento
do globo ocular e uma história familiar de miopia.2 A MP comumente é hereditária
e ocorre mais frequentemente em indivíduos de ascendência chinesa, japonesa, do
Oriente Médio ou judaica.4
A miopia patológica está associada a diversas alterações degenerativas na parte
posterior do olho que podem prejudicar ainda mais a visão. Entre as alterações
estão a neovascularização coroide (crescimento anormal de vasos sanguíneos), o
descolamento da retina, a catarata e o glaucoma. Portanto, além da dificuldade
de enxergar objetos que estão distantes, outros sintomas como distorção de
linhas retas ou pontos cegos na visão comumente estão relacionados com a miopia
patológica e essas outras alterações degenerativas.1-4
Infelizmente, a miopia patológica é uma doença que não tem cura. O objetivo do
tratamento inclui a correção da miopia com uso de lentes ou óculos para melhorar
a visão à distância e acompanhamento das alterações na retina. Pessoas com
miopia degenerativa devem consultar o oftalmologista anualmente ou ainda mais
frequentemente, dependendo da gravidade das alterações oculares. O paciente deve
discutir com o oftalmologista sobre as opções de tratamento disponíveis e sobre
a necessidade de cuidados de acompanhamento.3
Hoje já existe tratamento capaz de barrar a progressão da miopia patológica e,
em alguns casos, até recuperar parte da visão perdida.2,3 Mas lembre-se: somente
tratamentos especificamente desenvolvidos para uso oftalmológico são capazes de
oferecer eficácia somada aos mais altos índices de segurança aos pacientes com
miopia patológica, evitando infecções oculares, além de outras consequências
graves.5
Tratamento da miopia patológica (MP)
O primeiro objetivo do tratamento para miopia patológica é fornecer ao paciente
uma correção visual confortável e manter a boa saúde ocular.6
Como o principal sintoma em pacientes com miopia é a falta de visão clara à
distância, o uso de óculos e lentes de contato podem ajudar a reduzir a perda de
visão da MP.6 Saiba mais em dicas para proteger sua visão e manter-se
independente.
Pacientes com miopia estável devem ser monitorados anualmente realizando exames
de acuidade visual, refração e saúde oftálmica geral. No caso de desenvolvimento
de neovascularização da coroide ou outras complicações, os pacientes devem ser
monitorados mais frequentemente, conforme indicado pelo médico. O tratamento
deve incluir tratamento adequado para complicações da retina e os pacientes
devem estar cientes sobre os sintomas das possíveis complicações e sobre a
necessidade de procurar atendimento imediato caso experimentam tais sintomas.6,7
Não há nenhum medicamento ou cirurgia que seja capaz de alterar efetivamente o
aumento do comprimento do globo ocular e as alterações estruturais da retina na
miopia patológica. Existem, no entanto, tratamentos disponíveis para as
complicações como a neovascularização coroide, que podem barrar a progressão da
miopia patológica e, em alguns casos, até recuperar parte da visão perdida.6,7
Mas lembre-se: somente tratamentos especificamente desenvolvidos para uso
oftalmológico são capazes de oferecer eficácia somada aos mais altos índices de
segurança aos pacientes com miopia patológica, evitando infecções oculares, além
de outras consequências graves.8
Conheça os tratamentos para a miopia patológica:
Terapia fotodinâmica (PDT): esta técnica envolve o tratamento a laser de áreas
selecionadas da retina, destruindo os vasos sanguíneos anormais.6,7
Terapia anti-VEGF: este é o tratamento padrão para pacientes com miopia
patológica que desenvolvem neovascularização da coroide. Essa medicação atua
bloqueando uma substância conhecida como fator de crescimento endotelial
vascular (VEGF), que contribui para o crescimento dos novos vasos sanguíneos no
olho, o que pode afetar a visão. Este medicamento é administrado na forma de uma
injeção intraocular e reduz o inchaço, o vazamento e o crescimento dos vasos na
retina. Esse tratamento pode reduzir os sintomas da neovascularização, melhorar
a qualidade da visão do paciente e retardar a progressão da doença para a perda
da visão.6,7
Vitrectomia: alguns pacientes com diminuição da visão podem se beneficiar desta
cirurgia para aliviar a compressão na retina e prevenir a formação de buracos na
mácula ou desprendimento da retina.6,7
Referências
1. NIH – National Eye Institute. Facts about myopia. Disponível em:
https://nei.nih.gov/health/errors/myopia Acesso em fevereiro de 2017.
2. American Academy of Ophthalmology. Pathologic myopia (myopic degeneration).
Disponível em: http://eyewiki.aao.org/Pathologic_myopia_(myopic_degeneration)
Acesso em fevereiro de 2017.
3. American Optometric Association. Optometric clinical practice guideline care
of the patient with myopia. Disponível em:
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-15.pdf Acesso em fevereiro de
2017.
4. Prevent Blindness. Degenerative myopia. Disponível em:
http://lowvision.preventblindness.org/research-and-developments/degenerative-myopia/
Acesso em fevereiro de 2017.
5. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/medicamentos Acesso em março de 2017.
6. American Optometric Association. Optometric clinical practice guideline care
of the patient with myopia. Disponível em:
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-15.pdf Acesso em fevereiro de
2017.
7. American Academy of Ophthalmology. Pathologic myopia (myopic degeneration).
Disponível em: http://eyewiki.aao.org/Pathologic_myopia_(myopic_degeneration)
Acesso em fevereiro de 2017.
8. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/medicamentos Acesso em março de 2017.
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Cirurgia
Laser - LASIK -
da Miopia, Hipermetropia e Astigmatismo
Joaquim Mira
Cirurgia Refractiva por Laser.
A cirurgia por laser permite, cada vez mais precisão, corrigir a MIOPIA, a
HIPERMETROPIA e o ASTIGMATISMO. Tais situações tornam-se incómodas para as
pessoas,porque as faz ver mal e obriga-as a usar óculos ou lentesde contacto,
criando dificuldades em determinadas profissões e no desporto.
A cirurgia por laser tem como finalidade reduzir ou evitar a necessidade de uso
de óculos, para que as pessoas possam ver ao longe e perto e proporcionar a cada
indivíduo a liberdade de escolher opções de vida que antes não lhe eram possíveis
por serem dependentes de óculos e/ou lentes de contacto.
Erros Refractivos
Existem três tipos de erros refractivos que podem ser tratados por este tipo de
cirurgia: MIOPIA, HIPERMETROPIA e ASTIGMATISMO.
MIOPIA - ocorre quando os raios de luz que entram no olho são focados à frente
da retina, em vez de serem focados na retina, devido ao olho ser mais longo.A
pessoa vê bem ao perto e baço ao longe, sem óculos.
HIPERMETROPIA - ocorre quando os raios de luz que entram no olho são focados num
ponto, por detrás da retina devido ao olho ser mais curto.
ASTIGMATISMO - ocorre quando existem alterações na córnea em que esta é ovalada,
levando a que parte dos raios de luz sejam focados num ponto e a outra parte seja focada no outro ponto. Os raios de luz são focados em mais de um ponto na
retina. A visão quer de longe, quer de perto é baça.
Laser Excimer
O Laser Excimer é um raio de luz ultra-violeta com um comprimento de onda 193m
controlado por um computador, que trata a córnea (modela-a), de modo a corrigir
a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo. O Laser Excimer foi inventado nos
anos 80 e é hoje utilizado em todo o mundo.
Cada pulso de alta energia de luz ultra-violeta dura apenas bilionésimos de
segundos, rompe as ligações moleculares entre as células da córnea com uma
exactidão de 0,25 microns. O Laser Excimer emite um feixe de luz "fria", ou não
térmica, o que o torna ideal para a cirurgia corneana, eliminando a
possibilidade de danos térmicos ao tecido que está à sua volta.
Tratamento com Laser Excimer
FOTOABLAÇÃO CORNEANA (PRK) - Trata a miopia,
removendo tecido corneano da superfície da córnea, tornando a porção central da
córnea mais plana. Isto permite que os raios de luz sejam focados na retina,
reduzindo ou eliminando a miopia. A quantidade de tecido a ser removido é
determinado pela quantidade demiopia a ser corrigida. O PRK é efectuado usando
anestesia com gotas.
LASER ASSOCIADO A QUERATOMILEUSIS (LASIK) - Inicialmente, uma fina camada de
córnea, o disco corneano, é levantada por meio de passagem de um instrumento,
chamado microqueratótomo, sobre a córnea. Em seguida, em menos de 60 segundos, o
Laser Excimer remodela o formato da córnea, sendo possível tratar miopias
elevadas e graus moderados de astigmatismo e hipermetropia. Após o tecido
corneano ser remodelado pelo laser, o disco corneano é recolocado na posição
original.
Devido ao extraordinário poder de aderência natural da córnea não são
necessários pontos.
A cirurgia é realizada usando apenas gotas anestésicas. Os doentes podem referir
um pequeno desconforto após a cirurgia, o qual pode ser aliviado com medicação.
Muitos doentes sentem grande melhoria da visão no dia seguinte. Para alguns, a
visão pode ficar menos nítida, flutuante, durante algumas semanas. A maioria
retoma as suas actividades normais, em 1 a 3 dias.
Candidatos para tratamento com o Laser Excimer (LASIK)
O candidato para Laser deve ter idade superior a 18 anos e córneas sem lesões.
Deve ter refracção estável, isto é, não apresentar alterações na sua correcção
com óculos, nos últimos 12 meses. Algumas doenças oculares gerais ou a gravidez
podem contra indicar a cirurgia por Laser.
Expectativas Realistas do LASIK
A decisão final de fazer o tratamento com Laser está de cada pessoa. O objectivo
final do tratamento por laser é eliminar a necessidade de usar óculos ou lentes
de contacto. A maioria das pessoas obtêm uma visão de 10/10 sem correcção com
óculos, todavia, alguns doentes, sobretudo os com altas miopias ou hipermetropia,
podem necessitar de algum grau de correcção com óculos ou de repetir o
tratamento para conseguir a boa visão sem óculos.
O Laser não trata a Presbiopia, isto é, a necessidade de usar óculos para ler ou
para ver ao perto nas pessoas com mais de 40 anos. Estas pessoas vêem bem ao
longe, mas necessitam de óculos para ler perto após o tratamento com o laser.
Como saber se o LASIK corrige a minha visão?
Para saber isso é necessário um exame ocular completo pelo seu médico
oftalmologista, para determinar o seu erro refractivo se situa dentro dos
limites possíveis de tratar pelos Laseres modernos e para saber se o seu olho é
saudável.
TRATAMENTOS PERSONALIZADOS COM LASER EXCIMER
DA MIOPIA, HIPERMETROPIA E ASTIGMATISMO
Tratamento personalizado é um novo conceito de
cirurgia refractiva, baseado na detecção e posterior correcção das aberrações
ópticas do olho humano, identificadas pelos novos aparelhos que fazem a análise
da frente de onda (“Wavefront”).
Os tratamentos tradicionais com laser Excimer apenas
permitem a correcção do componente esférico e cilíndrico (miopia, hipermetropia
e astigmatismo) não tratando de outras aberrações ópticas do olho humano, por
vezes com a deterioração da acuidade visual em condições de baixa luminosidade
(à noite).
As aberrações oculares tornam-se mais significativas
nas pessoas com pupilas (“meninas dos olhos”) largas, com aumento de queixas de
deslumbramento nocturno e percepção de brilhos em forma de estrela. Desde
Janeiro de 2005 que utilizámos em 70% dos doentes em que efectuámos cirurgia da
miopia, hipermetropia e astigmatismo, tratamentos personalizados.
O estudo das aberrações corneanas e outras é
efectuado com um novo método de análise de frente de onda (“Wavescan”). Esta
informação é transmitida ao laser Excimer que trata as aberrações e a graduação
existente nos óculos. Este método permite diminuir as queixas de má visão
nocturna e obter uma acuidade visual superior à que era fornecida com óculos ou
lentes de contacto.
Na correcção cirúrgica da miopia, hipermetropia e astigmatismo utiliza-se a técnica do LASIK.
Dentre as várias técnicas que existem na actualidade, o LASIK é uma das mais usadas para a correcção das ametropias esfero-cilíndricas com o uso do laser.
Esta técnica tem por base os estudos de Barraquer (1998), com o desenvolvimento do primeiro «microqueratótomo», instrumento especial para cortes de espessura fina da
córnea e um procedimento chamado «keratomileuse». O referido autor também pesquisou a porção de tecido corneano necessária, de forma a não causar desestabilização da
córnea ao longo do tempo. Foi na Universidade de Columbia que Barraquer (1998) divulgou a técnica da Queratotomia Fotorrefractiva (PRK), publicando o primeiro artigo, que
descrevia os benefícios potenciais da utilização do «excimer laser» em cirurgias refractivas (figura abaixo). Passou a ser considerado o “pai da correcção visual a
laser”.
Esquema de corte Corneano com Laser Curto
Fonte: Scientific American Magazine (2006, v. 29, p.51)
O «Método para modificar curvatura corneana» engloba o procedimento cirúrgico em que um corte na córnea é puxado para trás para expor o estroma da córnea. A
superfície exposta é, então, ablacionada na forma desejada com um excimer laser e a seguir o tecido corneano é reposicionado.
O Oftalmologista grego Pallikaris (1990), teorizou acerca dos benefícios da realização de PRK, usando uma aba realizada pela micrototomia, que tinha sido desenvolvida por
Barraquer em 1950. A mistura de um retalho com o PRK ficou conhecida como LASIK. Este método foi muito divulgado, pois proporcionava melhorias imediatas na visão e
causava muito menos dor e desconforto do que PRK.
O LASIK associa a precisão do laser a vantagens da cirurgia lamelar. Para corrigir as ametropias pequenas, é feita a remoção do tecido corneano, em pequena quantidade, na
região central da córnea, resultando em aplanamento. Quanto maior o erro refractivo a ser corrigido, maior a profundidade da ablação e maior a quantidade de tecido
corneano a ser removido.
Estudos mostram que a profundidade da ablação afecta a regeneração dos nervos corneanos e a recuperação da sensibilidade. Os nervos corneanos do restante do «flap» são
mecanicamente deslocados, mas a sua estrutura mantém-se intacta. Após a ablação, o disco corneano é reposicionado no seu sítio original. Enquanto a porção distal do nervo
seccionado fica destruída, a porção proximal regenera-se, permitindo uma recuperação mais rápida e organizada do plexo nervoso.
A diminuição da quantidade de secreção lacrimal observada em doentes após a cirurgia pela técnica LASIK, é decorrente da lesão das terminações nervosas sensoriais da
córnea, pelo corte e ablação a laser no acto cirúrgico. Observa-se instabilidade do filme lacrimal provavelmente como resultado do trauma do epitélio corneano, toxicidade
da medicação tópica, resposta inflamatória e diminuição da sensibilidade com menor frequência do piscar. Contudo, estes sintomas, geralmente, desaparecem até os seis
meses após a cirurgia.
Os resultados mostram que realmente esse risco existe. Esses sinais e sintomas, após a cirurgia, são maiores nos pacientes com erros refractivos de grandes dioptrias,
isto é, sendo necessárias ablações mais profundas. Contudo, normalizam-se após algum tempo, conferindo uma grande satisfação com o bom resultado cirúrgico, que concede a
exclusão ou diminuição da dependência do uso de lentes de contacto e óculos, que é o principal motivo da cirurgia realizada.
O importante é que o utente tenha
informação e o conhecimento de todas as etapas dos actos da cirurgia e das possíveis complicações passageiras e definitivas, conferindo-lhe maior clareza na sua decisão.
O LASIK utiliza-se de um raio laser extremamente preciso para remodelar a córnea, de modo que a luz seja focalizada de forma adequadamente na retina, estando indicada na
miopia, na hipermetropia e no astigmatismo.
Na correcção da hipermetropia utiliza-se o laser para tornar a borda externa da córnea plana, fazendo com que a porção central se projecte, aumentando o grau.
Na correcção do astigmatismo o laser é utilizado para remodelar algumas porções da córnea, tornando planas as áreas mais irregulares e deixando-as mais elípticas. O
tratamento cirúrgico, a laser, da miopia é recomendável somente para pacientes que apresentam até -8 D, enquanto na cirurgia hipermetropia pode-se até +4 D. e, assim
como, no astigmatismo, indica-se a cirurgia até 4D.
No entanto, as limitações fundamentais do excimer laser e a indesejável destruição da inervação corneana levaram a um
processo contínuo de investigação, sendo descobertas muitas alternativas ao LASIK, incluindo LASEK, Epi-LASEK, Sub Bowmans Keratomileuse, Wavefront e implante de lentes
intra-oculares na câmara anterior.
O LASIK poderá, em breve, ser substituído por outras técnicas, que evitem o enfraquecimento corneano devido a grandes incisões e à energia exercida nos tecidos, como a
técnica FEMTEC laser, sendo recentemente utilizada para o uso em pequena incisão e menos ablação em olhos humanos, conseguindo-se bons resultados para a presbiopia, a
miopia e outros transtornos.
Os pacientes míopes na faixa dos 40 ou 50 anos que estejam a considerar a cirurgia do LASIK, poderão ter a possibilidade de ser avaliados para implantar lentes
intra-oculares multifocais.
Em 2003, a União de Defesa Médica (MDU), a maior seguradora para os médicos no Reino Unido, relatou um aumento das reclamações em 160 %, envolvendo cirurgia ocular a
laser, devido a expectativas irreais dos resultados da cirurgia a laser por LASIK, ao invés de falha cirúrgica.
As graduações de pequena intensidade, os astigmatismos e a idade mais avançada, são factores de risco para cirurgias de retoque no LASIK.
Alguns pacientes com maus resultados no LASIK ficam com uma significativa redução da qualidade de vida por causa de problemas visuais.
Conforme descreve Alves (2010), a integração neuro-anatómica, que controla a secreção aquosa das glândulas lacrimais e a função das pálpebras, interfere fundamentalmente
na sensibilidade corneana mediada pelos ramos aferentes do nervo trigémeo (V nervo).
Além disso, sabe-se que córneas denervadas apresentam diminuição na migração, proliferação e adesão epitelial. Aparentemente, esse retardamento deve-se à diminuição da
substância P e do Factor de Crescimento Neural (NGF), ambos reduzidos nas terminações nervosas do V nervo.
Com a destruição dos ramos corneais do V nervo, pode haver diminuição da sensibilidade corneana, o que provoca cronicidade do defeito epitelial e o agravamento do quadro
de olho seco, dificultando o tratamento desses doentes.
O Mehta (2008) refere que no LASIK há secção dos nervos corneanos com o uso do microquerátomo e que a foto ablação, no acto do laser, causa danos na inervação profunda.
Ambos os processos danificam a inervação corneana. Verifica-se, então a redução da retro-alimentação neural corneana ao tronco encefálico diminuindo a mediação reflexa do
tronco cefálico das glândulas lacrimais, o que reduz a produção de lágrimas e induz a anestesia ou hipostesia da córnea, que pode persistir por 6 meses. E relata, então,
que a maioria dos casos de epiteliopatia neurotrófica se resolve também em 6 meses.
A complicação mais comum desta cirurgia refractiva é a incidência de «sensação de olho seco». Segundo um estudo da American Journal of Ophthalmology, a taxa de incidência
da sensação de secura nos olhos após a cicatrização pós-operatória prolongou-se por um período de seis meses e foi queixa de cerca de 36,36% dos pacientes.
O risco de um paciente ter perturbações visuais e efeitos secundários, como halos, visão dupla ou sombra projectada, perda de sensibilidade ao contraste e reflexos após o
uso do LASIK dependerá do grau de ametropia antes da cirurgia ocular e de outros factores de risco. Por esta razão, é importante levar em conta o potencial de risco de um
indivíduo e não apenas a média de probabilidade para todos os pacientes e informar adequadamente ao paciente destes possíveis riscos.
Seque-se o quadro 1 onde
figuram algumas das mais frequentes complicações da cirurgia do LASIK.
No que respeita à correcção da visão existem dois tipos de cirurgia refractiva: LASIK (um LASER que dá forma à córnea) ou a introdução de
lentes intra-oculares fáquicas
(uma pequena lente que é introduzida no interior do olho), ambas as quais procuram reduzir a dependência de óculos ou de lentes de contacto.
Para uma visão clara, o cristalino e a córnea do olho precisam de dobrar (refractar) correctamente os raios de luz, para que as imagens sejam focadas na retina.
Se os raios de luz não forem claramente focados na retina, as imagens são desfocadas. Esta desfocagem é chamada "erro refractivo."
É provocada por um globo ocular, córnea ou cristalino de forma imperfeita. A correcção da visão através do LASER, comummente conhecido por LASIK (LASER-Assisted In Situ
Keratomileusis) é uma técnica cirurgia que permite reduzir a dependência de óculos ou lentes de contacto.
A cirurgia muda de modo permanente a forma da córnea (o revestimento delicado e transparente que cobre a zona frontal do olho).
O LASIK recorre a um LASER especial (LASER ultravioleta) para remover o tecido corneal e corrigir a sua forma a fim de permitir uma melhor focagem.
O LASIK é realizado principalmente em pessoas com miopia.
Descrição
Um exame completo aos olhos será realizado antes da cirurgia a fim de garantir a boa saúde dos olhos e a ausência de irregularidades que possam prevenir a escolha da
técnica LASIK.
O LASIK é um procedimento cirúrgico realizado em ambulatório que demora entre 10 a 15 minutos por cada olho. Durante alguns segundos o paciente poderá ter a sensação de
uma perda de visão que desaparece sempre e rapidamente.
O único anestésico é uma gota oftálmica que adormece a superfície do olho. A cirurgia é realizada com o paciente desperto. O LASIK pode ser feito num ou ambos os olhos na
mesma sessão.
Durante o LASIK, é utilizada uma faca especial (microqueratoma) para cortar uma parte do tecido corneal da camada externa do globo ocular.
Esta parte é afastada e um LASER especial é utilizado para dar nova forma ao tecido corneal que está por baixo. Não são necessários pontos.
Uma protecção ou penso ocular são colocados sobre o olho para proteger a parte solta e prevenir que o paciente esfregue ou pressione o olho até curar.
Indicações
O LASIK é realizado com grande frequência em pessoas que usam óculos ou lentes de contacto devido à miopia. É por vezes utilizado para corrigir a presbiopia.
Pode ainda corrigir o astigmatismo. Os pacientes devem ter, pelo menos, 18 anos. Se for míope, deverá adiar o LASIK pelo menos um ano até a sua refracção ter
estabilizado, porque a miopia pode continuar a aumentar nalguns pacientes até depois dos 20 anos.
O LASIK não é recomendado para pacientes com diabetes, artrite reumatóide, lúpus, glaucoma, infecções oculares por herpes, ou cataratas.
As pacientes grávidas ou a amamentar também não são elegíveis porque estas condições podem alterar a refracção medida do olho.
Alguns medicamentos receitados, como a prednisona devem ser evitados antes de ter uma cirurgia com LASIK.
Riscos/Complicações/Efeitos Secundários
Poderá ocorrer um sobre ou sub-tratamento da patologia, o que requer uma cirurgia adicional, lentes de contacto ou óculos. Poderão continuar a ser necessários óculos de
leitura após a cirurgia quando os pacientes completam 40 anos.
Embora consigam ver melhor do que antes da cirurgia LASIK sem óculos, alguns pacientes irão precisar de óculos para uma visão optimizada.
Os pacientes poderão ainda sentir secura do olho, comichão, presença de manchas vermelhas ou cor-de-rosa na parte branca do olho, sensibilidade à luz, algumas
dificuldades na condução nocturna, alguns sintomas visuais como brilho e halos, uma redução da sensibilidade de contraste, e mesmo com uma vista de 20/20, os objectos
pode aparecer trémulos ou cinzentos.
Infecção da córnea, cicatrização da córnea, distorção permanente da córnea e incapacidade de usar lentes de contacto são pouco frequentes.
Podem ocorrer perda de visão, não conseguir ver tão bem após a cirurgia mesmo com óculos ou lentes de contactos como antes da cirurgia. Uma perda de visão permanente é
rara.
Cuidados pós-operatórios
Imediatamente após a cirurgia, poderá haver uma sensação de ardor, comichão, ou a sensação de ter algo no olho. Poderá ocorrer alguma dor ligeira para a qual o médico
poderá receitar um analgésico ligeiro.
É muito importante NÃO esfregar o olho após a cirurgia LASIK, para que o dispositivo não se desloque ou mova. No dia da cirurgia a visão é normalmente enevoada ou
desfocada, mas esta situação melhora no dia seguinte.
O médico deverá ser imediatamente contactado se houver dor intensa ou qualquer um dos sintomas piorar ANTES da consulta de seguimento (24-48 horas após a cirurgia).
Na primeira consulta médica após a cirurgia, a protecção ocular será removido e o médico examinará o olho e testará a sua visão. Poderá ter de utilizar gotas oftálmicas
para prevenir a infecção.
Não conduza até que a sua visão tenha melhorado o suficiente para o fazer Outras actividades a evitar: nadar, banhos de imersão quentes, hidromassagem, desportos de
contacto, loções, cremes, e maquilhagem para os olhos até 2-4 semanas após a cirurgia.
O médico dar-lhe-á instruções específicas nesse sentido.
Convalescença
As queixas mais comuns após o LASIK são brilho, halos, e dificuldade na condução nocturna. Frequentemente, estes problemas desaparecem após 6 meses, mas uma pequena
percentagem de pessoas continuam a ter queixas de brilho.
Por vezes poderá ser necessária uma cirurgia adicional a fim de se obter a melhor visão possível. Estas segundas operações podem ser chamadas "cirurgia de melhoria."
Geralmente, se a visão ao longe pode melhorar com a cirurgia de melhoria, outros sintomas visuais, como o brilho ou os halos poderão não melhorar.
A Academia de Oftalmologia (AAO) refere que dos cerca de 500.000 Americanos que se submeteram à cirurgia LASIK em 1999, 70% conseguiu uma visão de 20/20 após a cirurgia.
Se a sua visão ao longe foi corrigida com LASIK, é provável que continue a precisar de óculos para ler quando tiver cerca de 45 anos.
Tempo de Recuperação
Os pacientes podem observar a diferença ao fim de 24 horas após a cirurgia LASIK, mas a visão optimizada apenas se desenvolve plenamente ao fim de 3-6 meses
A focagem das imagens na retina faz-se por ação de duas lentes naturais,
a córnea (lente externa, situada no polo anterior do globo) e o
cristalino, lente interna situada por detrás da íris. Um desajuste da
potência destas duas lentes relativamente ao comprimento do globo ocular
resulta em imagens desfocadas e em visão deficiente.
São de três tipos os defeitos refrativos: a miopia (má visão
para longe, mas boa visão para perto), a hipermetropia (pior
visão de perto que de longe, na maioria olhos pequenos; a grande maioria
das crianças é normalmente hipermétrope, mas vê bem para perto e para
longe, porque tem uma acomodação excelente) e o astigmatismo
(visão de longe, mas também de perto, desfocadas). O astigmatismo
resulta do facto de as lentes (córnea e/ou cristalino) não serem
completamente simétricas, ou mesmo regulares, daí resultando focagens
diferentes nos meridianos vertical e horizontal. Há que distinguir as
lentes “de descanso”, que mais não são do que lentes que corrigem
pequenos astigmatismos, proporcionando assim maior conforto em tarefas
visuais prolongadas, como visualização de ecrãs de computador, das
lentes ou óculos que se destinam à correção da Presbiopia, ou “vista
cansada”.
A Presbiopia, que se traduz por dificuldade ou fadiga na visão
de perto, não é propriamente um defeito refrativo, mas uma condição
inerente à idade (surge depois dos 45 a 50 anos) e resulta da perda de
flexibilidade das proteínas do cristalino, ou cristalinas, que se tornam
progressivamente mais rígidas, impedindo assim a alteração da forma
desta lente. Por exemplo, quando alguém fixa um alvo a 5 metros, o
cristalino está em repouso e é uma lente relativamente plana; mas quando
se fixa um objeto a 30 cm, esta lente natural torna-se mais curva,
globosa, permitindo assim a focagem desse objeto próximo. À alteração da
forma do cristalino, entre a visão de um objeto ao longe e a visão de um
objeto próximo, dá-se o nome de Acomodação.
A Presbiopia pode ser corrigida com óculos de perto, ou no
caso das pessoas que também não vejam bem ao longe, ou cujas atividades
tornem pouco prático o pôr e tirar óculos, por lentes progressivas.
Também existem lentes de contacto para presbíopes (multifocais).
No entanto, a solução atual e inovadora na correção da Presbiopia é
cirúrgica e intitula-se Lentes Intraoculares Difrativas. Como a
causa da Presbiopia é o cristalino, a solução desta passa pela
substituição desta lente natural por uma lente artificial. O mecanismo
de focagem destas lentes assenta nas suas óticas difrativas, que
proporcionam a criação de vários focos, no caso das lentes trifocais, um
foco de perto (40cm: leitura); um foco intermédio (70cm: computador) e
um foco de longe (1 metro ou mais). Obtêm-se assim boas acuidades
visuais para todas as distâncias, com uma independência em relação
ao uso de óculos numa percentagem elevada de indivíduos, porque estas
lentes são rigorosamente calculadas e implantadas por uma equipa
diferenciada, por forma a corrigirem em cada cliente, não só a
presbiopia, como também qualquer defeito refrativo (hipermetropia,
astigmatismo, miopia) previamente existente.
Quem é bom candidato para esta cirurgia? Em primeiro lugar quem
deseje tornar-se independente de óculos. Em segundo, quem tenha também
alguma dificuldade na visão de longe, quer por ter um defeito refrativo
(hipermetropia, astigmatismo, menos miopia), quer uma catarata em
início. Em terceiro, quem não tenha doença ocular, como glaucoma,
diabetes ocular ou doença da retina. Por último, quem aceite como
contrapartida para a independência dos óculos alguns fenómenos óticos,
como observação de halos à noite à volta das luzes (habitualmente bem
tolerados e diminuindo com o tempo) e alguma diminuição na definição das
imagens.
O Dr. Paulo Vale (OM30947) é Coordenador do
Serviço de Oftalmologia no Trofa Saúde Hospital em Alfena.
Trata-se de uma técnica de cirurgia com Laser Excimer, destinada à correcção da
presbiopia (vista cansada).
A presbiopia consiste na perda de capacidade de ver ao perto, resultante do
envelhecimento natural do olho.
A presbiopia afecta todas as pessoas, a partir dos 40 anos de idade, e consiste
na dificuldade em ver ao perto, por perda da capacidade de focagem para perto
(acomodação). Este problema pode ser ultrapassado pelo uso de óculos para perto
ou, em alternativa com recurso a cirurgia.
Recentemente, foram desenvolvidas várias técnicas cirúrgicas para a correcção da
Presbiopia: Presbylasik, implantes de “Inlays” intra-corneanos e de Lentes
Intra-oculares multifocais.
O Presbylasik consiste em, através do Laser Excimer, criar uma área de maior
curvatura no centro da córnea, capaz de criar um foco para perto. Este
tratamento pode ser combinado com a correcção de outros defeitos refractivos
(miopia, hipermetropia e astigmatismo).
No que respeita à correcção da visão, existem dois tipos de cirurgia refractiva: LASIK (um LASER que dá forma à córnea) ou
em alternativa a introdução de uma Lente Intra-Ocular Fáquica
(uma pequena lente que é introduzida no interior do olho). Ambas visam reduzir a dependência de óculos ou de lentes de contacto.
As lentes intra-oculares fáquicas, ou IOLs fáquicas, são lentes fabricadas em derivados do acrilato que são implantadas de forma permanente no olho, a fim de reduzir a
necessidade de usar óculos ou lentes de contacto.
O termo fáquico designa o facto de a lente ser implantada no olho sem remover o cristalino do olho. (Olho
fáquico é o olho que possui cristalino.) Ao implantar as IOLs fáquicas no olho, reduz-se a dependência de
óculos ou de lentes de contacto.
As IOLs fáquicas implantadas proporcionam uma alteração da visão altamente previsível, ao contrário das outras cirurgias refractivas que dependem do processo de cura para
atingir o estado refractivo final.
As IOLs fáquicas quase sempre cumprem ou ultrapassam a melhor visão que se pode conseguir quando se usam óculos ou lentes de contacto, um resultado final que nem sempre
pode ser conseguido com a técnica LASIK ou outras cirurgias.
Devido à estabilidade das lentes artificiais, os resultados não regridem com o tempo, como por vezes acontece com o LASIK.
Descrição
A anestesia local, frequentemente administrada sob a forma de gotas para os olhos no início da cirurgia, resolve o problema da dor devida à incisão e implantação das IOLs
fáquicas.
Trata-se de um procedimento cirúrgico delicado que recorre ao microscópio a fim de garantir uma correcta implantação.
Deverá ocorrer alguma dor durante o processo de cura mas consegue-se algum alivio através da toma de medicamentos de venda livre.
Indicações
As lentes fáquicas são uma opção a considerar para a correcção refractiva de casos extremos de miopia com um equivalente esférico de -10.00 D e superior, bem como de
erros refractivos com uma hipermetropia elevada com um equivalente esférico de +3.50 D e superior.
As lentes também podem ser consideradas em casos de miopia mais reduzida quando a espessura da córnea é insuficiente para o tratamento refractivo com laser LASIK.
Riscos/Complicações/Efeitos Secundários
Um dos riscos significativos associado às IOLs fáquicas é a reacção adversa do tecido ocular ao implante. Isto pode ser considerado como desenvolvimento de uma catarata
(reacção adversa das lentes), redução do tecido córneo (reacção adversa da córnea), ou inflamação da íris (reacção adversa da íris).
Embora cada uma destas situações ocorra com muito pouca frequência, são ocasionalmente observadas em associação com os implantes de lentes.
Dado que o olho é aberto para introduzir a lente fáquica IOL, existe o risco de infecções oculares internas. Embora muito pouco frequentes, podem ser graves e dar origem
à perda do olho.
É este mais um risco que deverá discutir com o seu médico antes da cirurgia. Outro risco específico dos implantes é a possibilidade de as lentes fáquicas IOL se
deslocarem da sua posição correcta após a implantação.
Dado que as diferentes lentes possuem diferentes meios de fixação no interior do olho, a frequência com que isto ocorre varia.
Cuidados pós-operatórios, Convalescença
Para todos os tipos de lentes, o procedimento é realizado em regime de ambulatório e demora cerca de 30 minutos.
Os pacientes podem regressar a casa após um curto período de espera a fim de evitar complicações.
Tempo de Recuperação
A recuperação é geralmente curta, com a cura completa a ocorrer ao fim de um ou dois meses após a cirurgia.
A maioria dos pacientes apresenta um melhoria considerável da sua visão a partir do próprio dia da cirurgia, sendo o melhor resultado, em termos de visão, obtido entre
cerca de 1-7 dias após a cirurgia.
As lentes de contacto para evitar o desenvolvimento da miopia, que em
princípio se dá até à idade adulta, são gelatinosas e de uso diário e têm, na
zona central, a graduação que o doente necessita, mas, nas zonas periféricas,
contêm graduações distintas que visam estimular a periferia da retina evitando
os estímulos que levam à progressão da miopia.
O seu uso já se tornou massificado em países orientais onde se iniciou a sua
aplicação há cerca de 10 anos.
Somente há alguns meses se autorizou a sua aplicação nos países europeus e
nos Estados Unidos da América.
ϟO uso terapêutico do colírio de atropina para retardar a progressão de miopia
em crianças é reconhecido cientificamente e possui eficácia comprovada?
Milton Ruiz Alves; Nicolas Chiu Ogassavara; Gustavo Victor
A prevalência da miopia vem aumentando significativamente em todo o mundo ao
longo das últimas décadas e é hoje uma das principais causas de deficiência
visual, globalmente. Para enfrentar esse grave e relevante problema de saúde
pública, a comunidade oftalmológica conta hoje com o uso do colírio de atropina
na concentração de 0,01% (1 gota diária). Esse regime terapêutico parece
oferecer uma relação custo/benefício apropriada, representada pela significativa
redução de 50% na taxa anual de progressão da miopia em crianças, sem
desencadear efeitos adversos clinicamente significantes. O uso terapêutico do
colírio de atropina para retardar a progressão de miopia em crianças é
reconhecido cientificamente e possui eficácia comprovada.
1. A MIOPIA É UM PROBLEMA GRAVE DE SAÚDE PÚBLICA
Globalmente, a miopia é a causa principal de perda visual para longe. Em
2010, a miopia afetava 1,4 bilhões de pessoas ou 27% da população mundial. Como
o número de pessoas com miopia deve continuar aumentando, tanto em número
absoluto como em porcentagem da população, estima-se que 2,5 bilhões de pessoas
serão afetadas por miopia, em 2020.
Entre adolescentes e adultos jovens da Coreia, Taiwan e China, a prevalência da
miopia está entre 84% e 97%. Ao contrário da população ocidental em que a
prevalência de miopia é baixa (menor que 5%) em crianças com 8 anos de idade ou
menos, em crianças asiáticas há uma prevalência significativamente mais alta de
miopia afetando entre 9% e 15% das crianças pré-escolares; 24,7% das crianças
com 7 anos de idade; 31,3% das crianças com 8 anos de idade e 49,7% dos
escolares com 9 anos de idade, em Singapura. Nos escolares com 12 anos de
idade, a prevalência de miopia é 62% em Singapura e 49,7% em Guangzhou, China,
comparada com 20% nos Estados Unidos da América (EUA); 11,9% na Austrália; 9,7%
em áreas urbanas da Índia e 16,5% no Nepal.
Nesse notável aumento de prevalência da miopia em todo o mundo evidenciam-se
associações da miopia com uma série de fatores ambientais e características
comportamentais apontando para uma forte influência ambiental. No entanto,
também, a forte associação de miopia com história parental e os achados de
hereditariedade nas formas não sindrômicas de miopia, especialmente nas altas
miopias (-5,00 D ou mais), consistentemente, indicam que mais da metade da
variabilidade do erro refrativo dentro de populações é determinada por fatores
genéticos. Considere-se, ainda, que os estudos da Genome-Wide
Association (GWAS) identificaram mais de 20 loci associados com miopia e os seus
resultados, preliminarmente, sugeremque genes associados com erros refrativos
podem ser enriquecidos significantemente por modificações do peso corporal e por
alterações dos metabolismos de insulina e de ácidos graxos que poderiam
influenciar mecanismos de regulação de crescimento e de neurotransmissão.
Existem evidências de que esse crescimento global da prevalência é acompanhado
pelo aumento da intensidade da miopia. Vitale e colaboradores, nos EUA,
encontraram que a prevalência da miopia moderada (entre –2,00 D e –7,90 D),
praticamente dobrou (foi de 11,4%, em 1971-1972, para 22,4%, em 1999-2000) e a
prevalência de alta miopia (mais alta que -8.00 D), aumentou oito vezes durante
o mesmo período (foi de 0,2% a 1,6%). A prevalência global da alta miopia (mais
alta que -5,00D) era de 2,9% (224 milhões de pessoas) em 2010.
A alta miopia (mais alta que −6,00 D e comprimento axial igual ou maior que 26
mm) está associada com aumento do risco de desenvolvimento de condições que
ameaçam a visão, como a degeneração macular miópica, retinosquise, estafiloma
posterior, glaucoma, descolamento de retina, e catarata. A prevalência de perda
visual por miopia patológica, nos estudos europeus, está entre 0,1% e 0,5% e,
entre 0,2% e 1,4%, nos estudos asiáticos. Yamada e colaboradores, em 2010, em
estudo realizado com população japonesa, verificaram que 12,2% da deficiência
visual foi causada por miopia patológica. A degeneração macular
miópica foi a principal causa de cegueira monocular em Tajimi, Japão e,
atualmente, está liderando as novas causas de cegueira em Xangai, China. O
risco absoluto de deficiência visual é de 30% nas pessoas com comprimento ocular
axial de 26 mm e aumenta até 95% naquelas com comprimentoocular axial de 30 mm
ou mais.
O Brasil, com 201 milhões de habitantes, tem a população míope estimada entre 22
e 72 milhões de indivíduos, e entre 2 e 7 milhões de pessoas com miopia
degenerativa.
O custo econômico global anual da miopia é estimado em US$268 bilhões. Além do
impacto do custo da correção da miopia, há ainda o risco de perda visual por
outras doenças oculares mais prevalentes nos míopes, como o glaucoma, catarata e
descolamento de retina. Como parte da estratégia para o
enfrentamento desse grave problema de saúde pública, a Organização Mundial de
Saúde (OMS) elegeu a miopia como uma de suas cinco prioridades e a inseriu no
programa "Iniciativa Global para eliminação da cegueira evitável".
Sem a adoção de intervenções eficazes para controlar o progresso da miopia, a
prevalência da miopia patológica deverá continuar aumentando. Atualmente, sua
prevalência global é da ordem de 3% e uma proporção muito alta destas pessoas
desenvolverão neovascularização coroidal miópica, que é a causa principal de
perda visual progressiva. As opções atuais para o controle da taxa de progressão
da miopia podem ser categorizadas em intervenções conservadoras e
farmacológicas. Os efeitos dos regimes conservadores, exceto a ortoceratologia,
são relativamente pequenos30. A intervenção farmacológica tem uma eficácia muito
superior, em particular o regime de tratamento com o uso tópico de atropina.
2. O USO TÓPICO DE ATROPINA PARA RETARDAR A PROGRESSÃO DA MIOPIA EM CRIANÇAS.
Brondstein e colaboradores, em 1984, acompanharam por até 9 anos (média de 4
anos e 3 meses) 253 míopes submetidos ao regime de instilação de 1 gota diária
de atropina a 1%, com o objetivo de retardar a progressão da miopia. A taxa de
progressão da miopia foi comparada com a de um grupo controle composto por 146
míopes. Durante o período de tratamento houveredução da taxa de progressão da
miopia. Após a suspensão do tratamento a taxa de progressão da miopia foi
similar nos dois grupos. Mas foi somente a partir do estudo ATOM33, um ensaio
clínico randomizado realizado com 400 crianças de etnia asiática que o uso da
atropina foi considerado um tratamento efetivo para o retardo da progressão da
miopia. Neste estudo de 2 anos de seguimento, os autores encontraram 75% de
redução da taxa de progressão da miopia com o uso tópico da atropina a 1% e não
relataram efeitos colaterais graves. Uma revisão sistemática da Cochrane sobre
estudos de atropina relatou que a taxa de progressão anual da miopia poderia ser
reduzida de -0,80 D a –1,0 D com o uso de atropina a 0,5% e a 1%,
respectivamente.
O uso tópico do colírio de atropina tem diminuído a progressão anual da miopia
em crianças pela diminuição da taxa do alongamento ocular (comprimento
axial).
Chia e colaboradores publicaram os resultados de cinco anos de tratamento de
crianças com colírio de atropina para o controle da progressão da miopia. No
estudo, as crianças usaram a atropina nas concentrações de 0,5%, 0,1%, e 0,01%
durante dois anos,e após um ano de washout, voltaram a usar a atropina na
concentração de 0,01% por mais dois anos. As crianças tratadas com a atropina
nas concentrações de 0,5% e 0,1% apresentaram maior taxa de progressão da miopia
no ano de washout (efeito rebote). As crianças que receberam atropina na
concentração de 0,01% apresentaram menor efeito rebote durante o ano de washout,
e manifestaram eficácia no retardo da progressão da miopia nos dois anos de uso
após o ano de washout, com marcada redução dos efeitos adversos que requereram,
inclusive, o uso de lentes progressivas fotocromáticas enquanto o tratamento
empregava as doses mais altas de atropina (0,5% e 0,1%). As crianças sob
atropina a 0,01% apresentaram midríase pupilar mínima (0,8mm), perda
deacomodação mínima (2-3D) e não necessitaram de lentes progressivas.
Polling e colaboradores, em 2016, publicaram os resultados obtidos de 77
crianças míopes que completaram 1 ano de seguimento sob o regime de tratamento
com 1 gota diária de atropina a 0,5%. O estudo mostrou que a atropina a 0,5%
pode ser um tratamento eficaz para miopia progressiva num cenário europeu. A
taxa de progressão média da miopia antes do ano da intervenção foi −1,0±0.7
D/ano. O uso da atropina a 0,5% reduziu essa taxa de progressão para −0.1
±0.7D/ano durante o tratamento. Apesar de ter ocorrido alta frequência de
eventos adversos (82,9%), a maioria das crianças conseguiu prolongar a terapia
para o período de estudo inteiro. Os principais efeitos adversos referidos foram
fotofobia (72,4%), problemas com a leitura (37,7%) e cefaleia (22,4%).
Huang e colaboradores, em 2016, publicaram metanálise com o objetivo de
investigar a eficácia e comparar a efetividade de 16 intervenções no retardo da
progressão da miopia em crianças. Os seus principais achados foram os seguintes:
Alta dose de atropina (1% e 0,5%), moderada dose de atropina (0,1%), e baixa
dose de atropina (0,01%) mostraram efeitos claros no retardo da progressão da
miopia (todos estatisticamente significantes); pirenzepina, ortoceratologia,
lentes de contato que modificam o defocus periférico, ciclopentolato e lentes
oftálmicas bifocais prismáticas mostraram efeitos moderados (todos
estatisticamente significantes, exceto para o ciclopentolato e lentes oftálmicas
bifocais prismáticas); lentes oftálmicas progressivas, lentesoftálmicas
bifocais, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico e mais atividades
outdoor, mostraram efeitos fracos (somente lentes oftálmicas progressivas,
apresentaram efeito estatisticamente significante); lentes de contato rígidas
gas-permeáveis, lentes de contato gelatinosas, lentes oftálmicas hipocorrigidas,
e timolol foram ineficazes (todas sem efeito estatiscamente significante).
Alta dose de atropina (1% e 0,5%) foi significantemente superior às outras
intervenções exceto moderada dose de atropina (0,1%) e baixa dose de atropina
(0,01%). Comparações pareadas entre lentes oftálmicas bifocais, ciclopentolato,
mais atividades outdoor, ortoceratologia, lentes oftálmicas progressivas, lentes
oftálmicas bifocais prismáticas, lentes de contato que modificam o defocus
periférico, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico, e pirenzepina,
não mostraram diferenças significantes, exceto obenefício da ortoceratologia
sobre lentes oftálmicas progressivas. Lentes de contato rígidas gas-permeáveis,
lentes de contato gelatinosas, timolol, e lentes oftálmicas hipocorrigidas foram
inferiores às outras intervenções, sem diferenças significativas dentro deste
grupo.
Crianças asiáticas pareceram ter maior benefício do tratamento que crianças
brancas, e a maioria das intervenções perdeu efeito a partir do segundo ano.
Para os autores, o uso tópico da atropina é a intervenção farmacológica com
maior eficácia comprovada no retardo da progressão da miopia. No entanto, a não
prescrição de atropina para miopia progressiva nos países ocidentais ainda é a
regra. Razões para isso podem estar nas publicações que apontam uma maior
eficácia do tratamento em asiáticos do que em europeus. Ou ainda o receio de
complicações graves e irreversíveis após o uso prolongado da atropina, mas isso
não é fundamentado pela literatura. Efeitos de longo prazo do uso de atropina
foram investigados em estudos realizados com animais e humanos e possíveis danos
fotoquímicos na retina devido à midríase pupilar mantida por longo período de
tempo sob condições de luz do dia também não foram relatados. Portanto, o uso
diário de atropina parece ser um tratamento seguro, mesmo se usado por vários
anos.
A atropina, um poderoso antagonista não seletivo de receptores muscarínicos
presentes no músculo ciliar humano, retina e esclera, é o agente farmacológico
mais estudado para o retardo da progressão da miopia.
Não está ainda claro como a atropina retarda a progressão da miopia, também não
há acordosobre o local de sua ação. Estudos iniciais sugeriram que o controle
ocorreria por efeitos da atropina na acomodação do cristalino, enquanto estudos
recentes mostram efeitos da atropina por via não acomodativa na retina e
esclera.
Na retina, as células amácrinas podem expressar receptores muscarínicos na sua
membrana celular46. A ligação da atropina aos receptores muscarínicos das
células amácrinas poderia aumentar a liberação de dopamina, que é um mediador
químico inibitório para o crescimento do olho. Na retina de camundongos com
miopia induzida, sob a ação da atropina, ocorre redução dos níveis de ácido
γ-aminobutírico, que éum neurotransmissor. Outra possibilidade inclui o efeito
da atropina na esclera. Os fibroblastos esclerais expressam receptores
muscarínicos em suas membranas celulares e a ligação da atropina nesses
receptores poderia intervir na remodelação escleral. O efeito da atropina no
crescimento ocular provavelmente não é executado por meio de um mecanismo
acomodativo, porque o efeito inibitório sobre o crescimento do olho pela
atropina também é observado em pintinhos e esses animais ativam o músculo ciliar
via receptores nicotínicos ao invés dos receptores muscarínicos.
Os estudos atuais têm demonstrado que o uso tópico de atropina a 0,01% (1 gota,
1 vez ao dia) em crianças, é efetivo no retardo da progressão da miopia e é
seguro, uma vez que o seu uso nessa concentração praticamente não induz sintomas
clínicos. Além disso, o uso de baixa dose de atropina (0,01%) não está associado
com a magnitude do efeito rebote observado com as altas doses de atropina (1%,
0,5% e 0,1%). Isso faz do uso da baixa dose de atropina (0,01%) uma das
estratégias mais eficazes no tratamento do controle da progressão da miopia,
embora os seus resultados precisem ser replicados em outras populações. Chia e
colaboradores mostraram que depois de cinco anos, as crianças usando
baixas doses de atropina em gotas (0,01%) eram as menos míopes quando comparadas
com as crianças tratadas com doses mais elevadas; que o uso de 1 gota por dia do
colírio de atropina a 0,01% diminuiu a progressão da miopia em 50% em comparação
com as crianças não tratadas; que o seu emprego foi seguro o suficiente para ser
usado em crianças de 6 a 12 anos, por até cinco anos, embora mais estudos sejam
necessários. A atropina (0,01%) causou midríase pupilar mínima (inferior a 1
mm), reduziu a sensibilidade à luz, experimentada em concentrações mais elevadas
da droga e não desencadeou dificuldade de visão de perto, dispensando o uso de
lentes progressivas.
No Brasil, o uso da atropina para o retardo da progressão da miopia é off-label,
portanto, todas as crianças a serem tratadas devem primeiramente fazer parte de
estudo clínico com protocolo aprovado por comissão de ética. Os pais ou
responsáveis pela criança deverão dar o "consentimento informado".
ϟ Lentes de contacto MiSight® diminuem progressão da miopia em crianças
Estudo apresentado
no Congresso Clínico da Associação Britânica de Lentes de Contacto em
Liverpool, Inglaterra
O tratamento com as lentes de contacto pioneiras MiSight® demonstrou
resultados muito promissores em crianças com miopia. As novas lentes de
contacto, que foram especialmente concebidas para controlar a miopia em
crianças, são descartáveis, bifocais, com zonas de correção visual e de
tratamento alternadas, foram desenvolvidas por uma equipa de
investigadores da fabricante de lentes de contacto CooperVision.
As lentes foram alvo de um ensaio clínico com a duração de três anos
e cujos resultados demonstraram que efetivamente conseguiram diminuir a
taxa de progressão da miopia. Para o estudo, a equipa conduziu um ensaio
clínico aleatório, tendo contado com a participação de 144 crianças com
miopia, com idades compreendidas entre os 8 e os 12 anos, de Portugal,
Singapura, Inglaterra e Canadá. Os resultados indicaram que as lentes
foram eficazes na diminuição do progresso da miopia: 59% segundo o
equivalente esférico médio (EE) e 52% segundo o alongamento axial do
olho, em comparação com as crianças do grupo de controlo que usavam
lentes de contactos monofocais diárias.
As crianças aceitaram bem as novas lentes, as quais não interferiram
com as tarefas diárias como estudar, brincar, etc. Os pais dos
participantes deram igualmente uma resposta muito positiva, tendo
mencionado que os filhos conseguiam manusear as lentes de forma quase
independente e que se sentiam muito mais à vontade com o facto de as
crianças usarem lentes de contacto. Efetivamente, após os três anos de
uso das lentes de contacto diárias conhecidas como MiSight®, 90% dos
pais disse que os filhos estavam “extremamente satisfeitos” com a
experiência de usarem lentes de contacto.
Este foi o único estudo a oferecer dados conclusivos e consistentes
sobre a eficácia do uso de lentes de contacto moles e diárias, durante
três anos, sobre a gestão da miopia. Adicionalmente, não foram
observados efeitos secundários, que são visíveis com alguns tratamentos
farmacológicos alternativos. Os investigadores concluíram que as
novas lentes MiSight® constituem uma abordagem nova, eficaz do
tratamento da miopia e que pode ser repetida.
fonte: ALERT Life Sciences Computing, S.A., junho 2017
A miopia tem aumentado a sua prevalência em todo o mundo. Para além de fatores
genéticos, existem agora evidências que os factores ambientais também contribuem para o desenvolvimento
da miopia. É conhecido que as formas comuns de miopia infantil se devem ao aumento do comprimento axial (ou
seja, a um olho mais longo).
A investigação recente sobre a miopia demonstra que algumas formas de
intervenção precoce atrasam este
alongamento axial e, portanto, a progressão da miopia. Numa pequena percentagem
de míopes, o processo de
alongamento torna-se “patológico” e está associado a um risco acrescido de
cataratas, glaucoma, descolamento
da retina, estrabismo (esotropia restritiva do alto míope) e maculopatia miópica.
Além do impacto que acarreta na escolha de uma profissão, a miopia não corrigida pode originar outras
deficiências. Ainda não está definido se
as novas intervenções podem prevenir ou reduzir estas complicações, embora,
existam argumentos sólidos para
acreditar que sim. Nesta Declaração de Consenso, todas as intervenções que
descrevemos baseiam-se em estudos
que demonstraram significado estatístico e clínico.
O que não funciona ou tem um efeito mínimo
Subcorreção: Dados de ensaios clínicos prospetivos sugerem que a subcorreção da
miopia ou aumenta ou não tem qualquer
efeito na progressão da miopia. A subcorreção não abranda a progressão da
miopia e não deve continuar a ser defendida.
Óculos reticulares: Sem efeito.
Óculos de proteção de luz azul: Sem efeito.
Óculos bifocais: Ensaios clínicos randomizados apenas com lentes bifocais
nos EUA, Finlândia e Dinamarca não revelaram um
abrandamento significativo da miopia. Os únicos resultados promissores com 39%
de redução foram descritos por Cheng et al num
grupo de crianças sino-canadianas, mas estes não foram corroborados por outros
estudos.
Óculos com lentes progressivas: A utilização de lentes com adição progressiva
(PALs) produziu efeitos de tratamento
relativamente pequenos O ensaio de avaliação da correcção da miopia (COMET,
um ensaio clínico multicêntrico, randomizado
e duplamente cego), concluiu que o efeito global ajustado de 3 anos de
tratamento era estatisticamente significativo, mas
não clinicamente significativo18. Os efeitos do tratamento de 3 anos diminuíram
ainda mais após 5 anos. No total, as lentes
multifocais (lentes bifocais ou lentes de adição progressiva) produziram um
pequeno efeito no abrandamento da progressão
da miopia.
Óculos com lentes oftálmicas de desfocagem periférica: Embora se tenha levantado
a hipótese de que a desfocagem
hipermetrópica na periferia da retina pode conduzir a um maior alongamento
axial, os desenhos de lentes de óculos com lentes
asféricas desenvolvidos para reduzir a desfocagem hipermetrópica periférica
relativa não levaram a uma diminuição significativa
da taxa de progressão da miopia ou do alongamento axial. Também não se
identificou qualquer benefício nos PALs (PA-PALs)
asféricos positivos que combinavam uma desfocagem periférica com uma zona de
adição progressiva para reduzir o atraso de
acomodação durante o trabalho próximo e a desfocagem hipermetrópica na retina
periférica ao olhar através da zona de visão de
longe da lente. Note-se que os desenhos de lentes mais recentes que ainda usam
a desfocagem periférica são discutidos a seguir
e parecem ter resultados promissores.
Lentes de contacto monofocais hidrófilas ou rígidas permeáveis aos gases: Em
crianças que usavam lentes de contacto
monofocais ou lentes de contacto rígidas permeáveis aos gases, houve pouco ou
nenhum efeito na redução da progressão da
miopia e do alongamento do comprimento axial.
O que parece funcionar
Intervenções Comportamentais
Aumento do tempo passado ao ar livre:
Embora as provas de todos os estudos iniciais até aos mais recentes
sugiram que o aumento do tempo passado no exterior
é eficaz na prevenção do início da miopia, ainda é controverso se o tempo no
exterior é eficaz na progressão em olhos já míopes;
alguns estudos são a favor e outros não. Estudos de crianças com idades
compreendidas entre os 6 e os 8 anos confinadas
em ambientes fechados durante o isolamento relacionado com a pandemia da COVID
apresentaram uma progressão míope
significativa. Aconselha-se, assim, os pais míopes de uma criança não míope
que esta tenha, pelo menos 2 horas de exposição
à luz do dia para ajudar a evitar o início da miopia. Mesmo que o início da
miopia já tenha ocorrido, 2 horas de exposição à luz
do dia é uma pequena mudança de comportamento que pode ser útil. [Ver também
WSPOS Sunlight Exposure & Children’s Eyes
Consensus Statement].
Redução do tempo nos smartphones/ dispositivos eletrónicos para perto / tarefas
de perto:
Numa revisão sistemática e meta-análise que analisou todos os dados relevantes
publicados entre 1989 e 2014, foi sugerido que
mais tempo passado em tarefas de perto estava associado a um maior risco de
miopia; as probabilidades de miopia aumentaram
em 2% por cada dioptria de trabalho de perto por semana. Utilizando medições
objetivas de trabalho de perto e intensidade
da luz, uma distância de trabalho de <20 cm independentemente da intensidade da
luz, demonstrou ser um fator de risco para a
progressão da miopia. Tanto as tarefas de perto, como o uso de smartphones
podem estar implicados no aumento da miopia.
Numa comparação do trabalho doméstico feito num smartphone ou tablet portátil,
versus uma televisão ou projetor durante o
confinamento pelo COVID-19, este último revelou menos progressão da miopia em
crianças de 7 a 12 anos, em comparação com
as que utilizam smartphones ou tablets. Talvez ainda mais importante, as tarefas
de perto com fraca luz também demonstraram
ser um possível fator de risco para a progressão da miopia.Contudo, uma
recente revisão sistemática e meta-análise concluiu
que a exposição a dispositivos eletrónicos pode estar associada a um risco
acrescido de miopia. Não é claro se é a utilização de
dispositivos electrónicos per se ou a mudança de comportamento que eles
originam.
As tarefas de perto fazem parte da educação diária no mundo de hoje. Não está
definido se fazer pausas durante as tarefas de
perto protege do desenvolvimento da miopia. No entanto, impedir as crianças de
ler com pouca luz, especialmente à noite nas
suas camas, pode protegê-las. Para as crianças que frequentam a escola em casa,
as evidências recentes sugerem que a utilização
de televisores ou projetores e o aumento da distância de visualização, no mínimo
com uma distância de visualização superior a 20
cm, também parece ser protetor.
Tratamento Óptico
Lentes oftálmicas: Há uma variedade de lentes relativamente recentes, mas as duas com mais dados
disponíveis neste momento são as D.I.M.S.
e lentes H.A.L.
Lentes Oftálmicas com Desfocagem Multi-Segmento Incorporada (sigla inglesa,
D.I.M.S.): Estas lentes oftálmicas bifocais
têm numa zona ótica central para longe com diâmetro de 9 mm, rodeada por uma
zona periférica média anular que inclui
múltiplos (396) pequenos segmentos redondos de cerca de 1,03 mm de diâmetro com
a adição de +3,50 dioptrias, para permitir
simultaneamente uma visão central clara e uma desfocagem hipermetrópica na
retina periférica. Num ensaio randomizado de
dois anos com dupla ocultação que incluiu 183 crianças chinesas míopes (93 grupo
DIMS /90 grupo de controlo) de 8 a 13 anos de
idade, o efeito de controlo da miopia foi de 50%. A progressão míope média
durante dois anos foi menor no grupo DIMS (-0,41 ±
0,06 D) do que no grupo de controlo com lentes monofocais (-0,85 ± 0,08 D). O
aumento do comprimento axial médio também foi
menor no grupo DIMS do que no grupo de lentes monofocais (0,21 ± 0,02mm vs.0.55
± 0,02mm)44. Embora o estudo subsequente
de 3 anos tenha mostrado que o efeito de controlo da miopia se manteve no
terceiro ano em crianças que tinham utilizado os
óculos DIMS nos 2 anos anteriores e também tenha sido demonstrado nas crianças
que mudaram de lentes SV para DIMS, este
estudo não foi randomizado.45 O efeito de controlo da miopia das lentes DIMS foi
melhor nas crianças com refração hipermétrope
relativa periférica de base (RPR) do que nas crianças com RPR46 miópica. dissono
entanto, nas posições do olhar temporais e
nasais, a acuidade visual com lente DIMS diminuiu em 0,23±0,19 logMAR em
comparação com a lente monofocal (SV). Houve
também uma diminuição da sensibilidade ao contraste nas lentes DIMS apenas nas
posições do olhar nasal e temporal e de apenas
-0,12±0,20 e -0,18±0,20 logCS, respetivamente, que corresponde a uma desfocagem
de cerca de 0,5 dpt.47,48 A visão desfocada
periférica era a principal queixa visual, que só era notada uma ou duas vezes
por dia.
Lentes oftálmicas com Microlentes Altamente Asféricas (sigla inglesa, HAL):
157 crianças de 8-13 anos com miopia de -0,75
D a -4,75 D receberam, de forma aleatória, lentes oftálmicas altamente asféricas
(HAL), lentes oftálmicas com lentes ligeiramente
asféricas (SAL), ou lentes oftálmicas monofocais (SVL). Os resultados de um ano
demonstraram 0,53 D (67%) e 0,33 D (41%)
abrandamento da progressão da miopia, e 0,23 mm (64%) e 0,11 mm (31%)
abrandamento do alongamento axial com HAL e
SAL. Após 2 anos, as lentes HAL e SAL abrandaram a progressão da miopia em 0,80
e 0,42 D, e o alongamento axial em 0,35 e 0,18
mm, respetivamente.51 A eficácia do controlo da miopia das lentes de óculos com
lentes asféricas aumentou com a asfericidade
WSPOS Declaração de Consenso
das lentes. A acuidade visual e a leitura de baixo contraste foram ligeiramente
reduzidas enquanto que a acuidade visual de alto
contraste não foi afetada no olhar através da periferia dos novos desenhos das
lentes.
De 157 participantes que completaram todas as visitas, 54 foram analisados no
grupo HAL, 53 no grupo SAL e 50 no grupo SVL. A progressão média da miopia de 2
anos no grupo SVL foi de 1,46(0,09) D. Em comparação com a SVL, a variação média
no SER (equivalente esférico) foi menor para HAL (por 0,80[0,11] D) e SAL (por
0,42[0,11] D; P≤.001). O aumento médio do comprimento axial foi de 0,69(0,04) mm
para a SVL. Em comparação com a SVL, o aumento do comprimento axial foi
retardado numa média de 0,35(0,05) mm para HAL e 0,18(0,05) mm para SAL
(P≤.001). Em comparação com a SVL, para crianças que usavam HAL pelo menos 12
horas por dia, a mudança média no SER (equivalente esférico) foi retardada em
0,99(0,12) D e o aumento do comprimento axial abrandado em 0,41(0,05)mm.
Lentes de contacto: Existem dois tipos de intervenções com lentes de contacto: as Lentes de Contacto
Multifocais hidrófilas & ortoqueratologia.
Lentes de Contacto Multifocais Hidrófilas: As lentes de contacto hidrófilas com zona concêntrica multifocal têm um desenho
com a visão de longe central e podem ter anéis concêntricos com zonas distintas
de potência positiva ou ter um desenho de
gradiente que tem uma potência positiva gradual, mais elevada no sentido da
periferia. As lentes de contacto multifocais hidrófilas
mostraram uma redução na progressão da miopia de 36,4% em média e uma diminuição
no alongamento axial de 37.95. Existe
um tipo de lentes com desenho ótico bifocal com ume grande região central para a
distância e zonas de correção alternadas com
zonas de tratamento periféricas. Não se trata de uma lente de contacto
multifocal, no sentido tradicional das que são prescritas
na presbiopia. A utilização desta lente de contacto mostrou uma alteração no
equivalente esférico durante um período de 3
anos em 144 crianças de 8 a 12 anos foi de -0,51 ± 0,64 vs. -1,24 ± 0,61 D
(redução de 59%) em comparação com as lentes de
contacto de visão monofocal. Da mesma forma, a variação média do
comprimento axial foi de 0,30 ± 0,27 mm contra 0,62 ±
0,30 mm (redução de 52%). Uma publicação recente mostrou que estas lentes de
contacto hidrófilas bifocais continuam a retardar
a progressão da miopia em crianças durante um período de 6 anos, revelando uma
acumulação do efeito de tratamento. A
hipermetropia periférica relativa a 30° e 40° nasais e 40° temporais à fóvea foi
correlacionada com uma redução na progressão do
erro refrativo míope e a quantidade de alongamento axial de forma
significativa. O estudo clínico aleatório BLINK (Lentes Bifocais
em Crianças Míopes) examinou a eficácia das lentes de contacto com uma correção
central para miopia e potência de adição alta
(+2,50 dioptrias) ou média (+1,50 dioptrias) na zona periférica em comparação
com as lentes de contacto de visão monofocal (sem
adição) em 292 participantes de 10,3 ± 1,2 anos com um equivalente esférico
médio de -2,39 ± 1,00D. A diferença na progressão
ajustada da miopia de três anos entre o grupo de elevada adição versus o grupo
de visão monofocal foi de -0,46 D e -0,23 mm,
entre o grupo de adição alta versus o grupo de adição média foi de -0,30 D e
-0,16 mm e entre o grupo de adição média versus
o grupo de visão monofocal foi de -0,16 D e -0,07 mm. A significância
estatística foi atingida apenas para o grupo de adição alta.
Ainda assim, a potência ótima para maximizar o controlo da miopia, sem impacto
na visão funcional, continua por determinar.
Ortoqueratologia: Na ortoqueratologia (OK) noturna usam-se
lentes de contacto de geometria inversa
durante a noite para
aplanar temporariamente a córnea e proporcionar uma visão clara durante o dia
sem quaisquer óculos ou lentes de contacto. A
correção da miopia (até -6 D esfera e -1,75 astigmatismo) é conseguida através
de diminuição da espessura epitelial da córnea
central, e do espessamento epitelial da média periferia e do estroma. Ensaios
clínicos randomizados de controlo da miopia
com ortoqueratologia demonstraram um alongamento axial significativamente mais
lento em crianças que usam lentes de
ortoqueratologia do que as crianças que usam óculos com lentes monofocais. Numa
meta-análise recente, o efeito da OK foi
descrito como sendo moderadamente benéfico. O efeito global é uma redução
de 50% na progressão da miopia em 2 anos
com uma elevada taxa de abandono em alguns estudos. Alguns estudos sugerem
também que a eficácia relativa do tratamento
pode diminuir ao longo do tempo. Isto aplica-se, em certa medida, a
todos os tratamentos de controlo de miopia. A
investigação para compreender o mecanismo subjacente ao efeito de controlo da
miopia da lente OK ainda está em curso, embora
a hipótese mais provável seja uma diminuição da hipermetropia relativa
periférica causada pelo aumento da inclinação da média
periferia da córnea. Os grupos etários mais jovens e os indivíduos com pupila
com um diâmetro superior à média podem ter um
efeito maior com OK. A recorrência da miopia pode ocorrer após a descontinuação
ou mudança para outro tipo de tratamento.
As potenciais complicações incluem queratite microbiana, formação de
anéis pigmentados e alteração do padrão dos nervos da córnea (plexo nervoso
sub-basal). O risco estimado de queratite microbiana em crianças que usam lentes
OK é de 13,9/10.000 utilizadores/ano, em oposição a 7,7/10.000 em todos os
utilizadores de OK. Isto contrasta com o risco nos utilizadores de lentes de
contacto hidrófilas de uso diário (1,2/10.000) e é bastante semelhante ao risco
nos utilizadores de lentes de contacto hidrófilas de uso prolongado.
Tratamento farmacológico
Atropina – Gotas oftálmicas: A atropina bloqueia os recetores muscarínicos de uma forma não seletiva. Os
recetores muscarínicos são encontrados no músculo
ciliar humano, retina e esclerótica. Embora o mecanismo exato da atropina no
controlo da miopia não seja conhecido, acredita-se
que a atropina atua direta ou indiretamente sobre a retina ou esclerótica,
inibindo o adelgaçamento ou alongamento da esclerótica
e, assim, o crescimento dos olhos. Os estudos têm demonstrado algum efeito
clínico no abrandamento da progressão da miopia
em crianças. Os estudos de Atropina para o Tratamento da Miopia (ATOM 1 e 2)
foram ensaios randomizados, duplamente
cegos, controlados por placebo, cada um envolvendo 400 crianças de
Singapura88-92. O estudo ATOM 1 demonstrou que gotas
oftálmicas de atropina 1% à noite apenas num olho durante um período de 2 anos
abrandou a progressão miópica em 77% e
reduziu o alongamento do comprimento axial (aumento médio do comprimento axial
de 0,39 mm nos controlos versus nenhum
crescimento no grupo da atropina). No ATOM 1, 12.1% das crianças (que tendiam a
ser mais novas e mais míopes) tiveram uma
progressão de miopia superior a 0,5D após 1 ano de tratamento com atropina 1%. O
estudo ATOM 2 demonstrou uma resposta
relacionada com a dose de 0,5%, 0,1% e 0,01% de atropina abrandando a progressão
da miopia estimada em 75%, 70% e 60% com
mudanças nos equivalentes esféricos de 0,30 D, 0,38 D e 0,48 D, respetivamente
ao longo de 2 anos. No entanto, quando a atropina
foi interrompida, houve um aumento da miopia, sendo o efeito de recidiva maior
nas crianças que usavam doses mais elevadas.
Isto fez com que a progressão da miopia fosse significativamente menor nas
crianças anteriormente do grupo com atropina a
0,01% aos 36 meses em comparação com a dos grupos a 0,1% e 0,5%. As crianças
mais novas e aquelas com maior progressão
miópica no primeiro ano tinham mais probabilidades de necessitarem de um novo
tratamento. No final de 5 anos, a progressão
da miopia permaneceu mais baixa no grupo a 0,01%. Estimou-se que, globalmente,
a
atropina a 0,01% abrandou a progressão da
miopia em pelo menos 50%.
A eficácia da atropina de dose mais baixa é confirmada por coortes taiwanesas.
No entanto, pode haver crianças que não
respondam à atropina. A atropina 0,01% causou uma dilatação mínima da pupila (em
média 0,8 mm), uma perda ligeira de
acomodação (2-3 D), e nenhum problema de visão ao perto (crianças em atropina
0,01% não necessitaram de lentes adicionais).
Contudo, em estudos mais recentes que examinaram a taxa de alongamento axial, a
atropina a 0,01% teve um benefício
mínimo.
No estudo de Atropina de Baixa Concentração para a Progressão da Miopia (LAMP)
que envolveu 438 crianças de Hong Kong com
idades entre os 4 e os 12 anos, tratadas com Atropina 0,01%, 0,025%, e 0,05%,
houve uma redução da progressão do equivalente
esférico (SE) em 27%, 43%, e 67% e um abrandamento do aumento do comprimento
axial de 12%, 29%, e 51%, respetivamente,
após um ano.95 Curiosamente, o efeito no equivalente esférico foi maior do que
no comprimento axial. A eficácia do segundo
ano com gotas de atropina a 0,05% e 0,025% manteve-se semelhante (p>0,1) e
melhorou ligeiramente no grupo de 0,01% de
atropina (p=0,04).96 No Estudo LAMP-II, a eficácia de colírio de atropina a
0,05% foi o dobro da de atropina a 0,01% e, portanto,
a concentração de 0,05% foi considerada como sendo a ideal. No terceiro ano, as
crianças de cada grupo foram selecionadas
aleatoriamente a uma razão de 1:1 para a continuação do tratamento e dos
subgrupos onde o tratamento foi interrompido.97
Durante o terceiro ano, o tratamento contínuo com atropina conseguiu um melhor
efeito em todas as concentrações em
comparação com o grupo em que foi interrompido o tratamento. A atropina a 0.05%
manteve-se como a concentração ideal
durante 3 anos nas crianças chinesas. As diferenças na recidiva foram pequenas
em todas as 3 concentrações de atropina estudadas
sob o ponto de vista clínico. A interrupção do tratamento numa idade mais
avançada e uma menor concentração foram associadas
a uma menor recidiva.
Uma recente meta-análise envolvendo 30 comparações de 16 estudos controlados
randomizados (3272 participantes) classificou
as concentrações de 1%, 0,5%, e 0,05% de atropina como as 3 mais benéficas para
o controlo da miopia, para ambos os resultados
primários: atropina a 1%(diferenças médias em relação ao controlo): refração,
0,81; alongamento do comprimento axial (AXL), -0,35;
atropina a 0,5%: refração, 0,70: AXL, -0,23; atropina a 0,05%: refração, 0,62;
AXL, -0,21.99 Em termos de controlo da miopia, avaliado
por risco relativo (RR) para a progressão global da miopia, 0,05% foi
classificado como a concentração mais benéfica (RR, 0,39).
O risco de efeitos adversos teve tendência a aumentar à medida que a
concentração de atropina foi aumentando, embora esta
tendência não fosse evidente para a acuidade visual corrigida para longe BCVA.
Um relatório da Academia Americana de Oftalmologia concluiu que o uso de
atropina para prevenir a progressão miópica é
apoiado por provas de evidência de nível 1100. Em geral, há uma resposta
relacionada com a dose em atropina para o controlo
da miopia.101,102 A atropina de baixa dose (0,01%-0,1%) tem uma eficácia de
30-60% no controlo da miopia. 20-30% das crianças
que começaram a tomar atropina em dose baixa podem beneficiar de uma maior
concentração, especialmente as crianças mais
novas com antecedentes familiares de miopia elevada. A atropina de alta dose
(0,5%-1%) é mais eficaz a 60-80%. O tratamento
com atropina a 10% pode ter uma resposta insuficiente. As crianças com doses
mais elevadas de atropina podem necessitar
de óculos fotocromáticos com ou sem adição de leitura. As doses mais baixas
estão também associadas a um menor efeito de
recidiva quando suspensas, enquanto que as crianças em doses elevadas de
atropina requerem período de desabituação lento e
não devem ser suspensas subitamente. Os pacientes também podem precisar de doses
diferentes em momentos diferentes das
suas vidas.
Conclusões Existem provas suficientes para justificar a adoção de medidas de prevenção e
controlo da miopia na prática clínica em crianças
com miopia com progressão na infância. Embora subsistam lacunas no conhecimento
sobre mecanismos de ação e resultados
a longo prazo, os benefícios compensam os riscos se forem geridos adequadamente.
No entanto, a eficácia de tais intervenções,
especialmente farmacológicas, não é evidente nos casos de miopia patológica
secundárias a distrofias do tecido conjuntivo, a
distrofias da retina, a vitreoretinopatias, miopia associada à retinopatia da
prematuridade e na miopia desenvolvida em crianças
com pseudofaquia.