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A Visão no recém-nascido

Augusto Magalhães

O que vê o recém-nascido?

Muitos pais consideram que os seus bebés com poucos dias de vida já os conseguem ver. “Parece que estão mesmo a olhar para nós”, dizem. No entanto, e apesar do bebé aprender a ver desde o nascimento, a complexidade da sua visão requer alguns esclarecimentos.

Toda a estrutura morfológica do aparelho visual está formada ao nascimento. Antes de nascer, já existem impulsos visuais mesmo sem estímulo luminoso. São mediados por estímulos químicos, geneticamente determinados e são responsáveis pelo desenvolvimento das estruturas nervosas do aparelho visual, nomeadamente do corpo geniculado lateral e do córtex visual primário. No entanto, a capacidade de focagem está pouco desenvolvida e não vai para além dos 30 cm. É como se o recém-nascido fosse míope. Esta capacidade de focar melhora rapidamente até aos 6 meses permitindo uma focagem até aos três metros.

As células nervosas da porção mais central da retina (fovea) sofrem melhorias importantes na sua organização e estrutura nos primeiros meses de vida. O nervo óptico, que conduz a informação visual desde o olho até ao cérebro, melhora a sua velocidade de condução durante os dois primeiros anos de vida. Por sua vez, o córtex cerebral sofre uma grande evolução após o nascimento mercê dos estímulos visuais que recebe.

Afinal, o que consegue ver o recém-nascido?

O recém-nascido vê formas desfocadas e distingue linhas de fronteira entre os objectos. As imagens são manchas pretas e brancas e em tons de cinzento. Devido à imaturidade das células nervosas da retina e do córtex cerebral, a acuidade visual ao nascimento é muito baixa. Estima-se que seja correspondente a cerca de 0,5/10. Por outro lado, as reacções aos estímulos visuais são muito rudimentares: a localização espacial faz-se efectuando movimentos lentos da cabeça e dos olhos no sentido do estímulo visual.

Apesar de alguns pais considerarem que o seu filho os está a ver, o que acontece com os comportamentos de um recém-nascido está relacionado com os reflexos que são mediados por mecanismos sub-corticais, ou seja, que não envolvem o córtex cerebral. O comportamento visual ao nascimento não foge a esta regra. Daí as reacções rudimentares que apresentam aos estímulos visuais. No entanto, é sabido que a função visual evolui muito rapidamente nos primeiros dois a três meses de vida. Por um lado as estruturas oculares sofrem rápidas melhorias funcionais e por outro lado ocorre uma rápida evolução no funcionamento do córtex visual que é provocado pelo estímulo visual.

Novas competências e capacidades

O estímulo visual permite que os vários módulos da visão se desenvolvam. Estes módulos incluem aspectos relacionados com o movimento, a orientação, a cor e a disparidade binocular. Adquiridas estas competências da responsabilidade do córtex visual, o bebé começa a ter a capacidade de, por um lado, integrar todos estes aspectos de forma a conseguir formar a representação cerebral de um objecto e, por outro, segmentar esta informação para que esses objectos possam ser distinguidos do background e dos outros objectos.

A fixação e a atenção são posteriormente integradas no fenómeno visual. A capacidade de decidir pela fixação num determinado objecto ou porventura mudar essa fixação para um novo objecto representa uma nova competência mais complexa que exige um desenvolvimento cortical só adquirido pelos cinco, seis meses de idade. Toda esta evolução está integrada num desenvolvimento global, que inclui a evolução dos aspectos motores. A atenção e a capacidade de fixar objectos permite, numa primeira fase, explorar o espaço visual de perto que culmina na capacidade de tocar e agarrar os objectos ao alcance da mão; numa segunda fase com a aquisição da capacidade de gatinhar e de andar, permite a exploração do espaço visual de longe.

A acuidade visual e a capacidade de discriminar o contraste são o resultado final de todas estas competências visuais adquiridas durante os primeiros meses de vida.

Estima-se que a acuidade visual evolua de 0.5/10 ao nascimento para 2 ou 3/10 por volta do ano de idade. A acuidade visual do adulto só é atingida entre os 4 e os 6 anos.

Discriminação das cores

A capacidade de discriminar cores também se dá nos primeiros meses de vida. Inicialmente, aos dois meses, os bebés distinguem o verde-vermelho. Só mais tarde, por volta dos três meses, começam a conhecer o azul. Uma nota curiosa é que apesar de serem capazes de discriminar as cores logo nos primeiros meses de vida e apesar das cores primárias estarem incluídas nos primeiros 200 vocábulos que aprendem, as crianças só nomeiam de forma consistente as cores depois dos três ou quatro anos.

Os bebés conhecem os seus familiares?

Apenas com poucos dias de vida os bebes já apresentam preferência por faces familiares, nomeadamente pela face da mãe que o amamenta. É esta a primeira cara que identifica desde os primeiros dias. Contudo, esta preferência baseia-se apenas nas características do contorno da face, ou do perfil do cabelo. Este fenómeno é conhecido por efeito de externalidade. Se a mãe mudar o penteado ou colocar uma touca que lhe mude o perfil da face ou do penteado, o recém-nascido dificilmente a reconhece, o que não deixa de ser curioso.

Os pormenores da face e um verdadeiro reconhecimento só ocorrem depois dos três meses quando uma área específica do córtex temporal for integrada na função visual. O reconhecimento de faces humanas está dependente dessa zona específica do córtex cerebral.

Cuidados a ter com os olhinhos dos recém-nascidos

Se a gravidez e o parto decorreram de forma normal, não são necessários cuidados especiais para além dos cuidados básicos de saúde geral. Estes incluem vigilância médica, uma alimentação adequada e bons cuidados de higiene.

Todos os recém nascidos devem ser examinados por um pediatra. Os pediatras sabem examinar os aspectos morfológicos dos olhos do bebé, e assim excluir as malformações do globo ocular. Para além disso, os pediatras observam o reflexo vermelho do fundo do olho e assim excluem causas graves de má visão como as cataratas congénitas e algumas formas de tumores oculares.

Os cuidados de higiene são importantes para evitar infecções capazes de deixar sequelas no aparelho visual. Refira-se que, em Portugal, as infecções graves são raras mas existem regiões do globo endémicas para infecções oculares (por ex: tracoma) capazes de provocar cegueira.

A alimentação é muito importante. Sempre que possível os bebes devem ser amamentados. O leite materno garante uma dieta equilibrada a todos os níveis e o seu alto teor em ácidos gordos polinsaturados favorece um desenvolvimento mais rápido da função visual no bebé.

Todos aqueles bebés que apresentem alterações na morfologia dos olhos ou alterações do reflexo do fundo ocular devem ser referenciados para uma consulta oftalmológica. De igual modo, os bebés com história familiar de doenças oculares e aqueles que tiverem doença neurológica, genética, dismorfias faciais e história de prematuridade também devem ser avaliados por um especialista.

Cor definitiva dos olhos. A partir de quando?

A cor dos olhos é, depois do sexo, o aspecto que mais referência merece num recém-nascido! Quando falamos da cor dos olhos falamos da cor da íris. Na sua estrutura, existem fundamentalmente duas camadas: uma posterior que é muito pigmentada em todas as pessoas (epitélio pigmentado da íris) e que serve para filtrar a entrada da luz no olho, e uma anterior chamada estroma em que a quantidade de pigmento é variável de pessoa para pessoa. É justamente o pigmento do estroma que confere a cor aos olhos. O pigmento do estroma aumenta após o nascimento por acção da luz (tal como acontece na pele). Uma criança com um ano de idade tem normalmente metade do pigmento final na sua íris, e só por volta dos três anos existe o pigmento definitivo. Assim, pode-se dizer que, em crianças com íris escura ao nascimento, essa cor será praticamente definitiva, mas em recém-nascidos com íris clara, a cor definitiva dificilmente estará definida antes de um ano de idade e poderá escurecer ainda mais até aos três anos.

É preciso acrescentar que mesmo depois da infância a cor dos olhos pode mudar e que há doenças e medicamentos que fazem mudar a cor dos olhos em qualquer altura da vida.

Doenças visuais que se podem desenvolver

Há uma lista infindável de doenças que podem ocorrer no aparelho visual do recém-nascido. Algumas envolvem exclusivamente o olho mas existem outras que se associam a doenças gerais que podem inclusivamente pôr em risco a saúde geral e a vida do bebé.

Para além das anomalias congénitas que incluem as alterações da forma e do tamanho do globo ocular, importa salientar pela sua importância e frequência, as ptoses (pálpebra caída) e as cataratas congénitas. São duas situações que obstruem o eixo visual e que impedem o desenvolvimento correcto da função visual e por isso devem ser corrigidas urgentemente. No caso das cataratas, elas podem ser devidas a genes herdados dos progenitores ou podem estar associadas a outras doenças gerais do bebe.

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11-Out-12
publicado por MJA

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Avaliar a Visão das Crianças

Maria Catarina Paiva

O desenvolvimento da visão não está completo ao nascimento, continua ao longo dos primeiros anos de vida. Durante este período qualquer agressão do sistema visual poderá desencadear uma alteração na visão. Por outro lado, se os défices visuais das crianças forem diagnosticados e tratados atempadamente, a probabilidade de recuperação da visão é muito superior.

A ambliopia é uma causa de diminuição da visão em muitas crianças, que podem não manifestar quaisquer sintomas. Quando a ambliopia não é identificada e tratada enquanto a visão ainda se está a desenvolver, as perdas visuais podem ser irreversíveis.

O rastreio precoce com uma atuação dirigida permite tratar o estrabismo, evitando défices visuais tratáveis que terão implicações significativas no desempenho futuro da criança.

Quando e como deve ser feita a avaliação da visão das crianças

Todas as crianças devem ser submetidas a uma avaliação regular da visão realizada em consulta de pediatria. De acordo com as orientações da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia, a avaliação da visão das crianças inclui diversos testes e deve ser realizada nas seguintes idades:

| Crianças com menos de 1 ano de idade
Avaliar:
♦ Reflexo vermelho
♦ Fixação e seguimento de objetos (3 meses)
♦ Alinhamento ocular e reação à oclusão de cada um dos olhos (6 meses)

| Crianças com 1-3 anos de idade
Avaliar:
♦ Reflexo vermelho
♦ Fixação e seguimento de objetos
♦ Avaliação do alinhamento ocular e reação a oclusão de cada um dos olhos

| Crianças com 3-6 anos de idade
Avaliar:
♦ Acuidade visual em monocular para longe e perto
♦ Estereoacuidade
♦ Alinhamento ocular

As crianças com 3-6 anos de idade devem ser avaliadas também em consulta de oftalmologia.

A intervenção de um oftalmologista está também indicada quando, em qualquer idade, há evidência ou suspeita de alteração no exame oftalmológico, nomeadamente:

◘ Anomalia no exame ocular externo;
◘ Leucocória;
◘ Estrabismo;
◘ Diminuição da acuidade visual;
◘ Má visão estereoscópica.

O médico oftalmologista completará o exame oftalmológico com a avaliação do erro refrativo do fundo ocular.

O que inclui uma avaliação oftalmológica:

>> O teste do reflexo vermelho avalia a transparência dos meios oculares e permite detetar opacidades devidas por exemplo a cataratas, retinoblastomas, descolamentos de retina e diferenças refrativas entre os olhos.

>> O teste de Hirschberg, realizado a partir dos 3 anos, avalia o alinhamento ocular aplicando um foco de luz sobre a pupila e verificando a simetria do reflexo pupilar, bem como com a oclusão alternada dos olhos.

>> O uso de escalas adequadas a cada faixa etária avalia a acuidade visual monocular de longe e perto. A identificação de diferenças entre os dois olhos em duas ou mais linhas ou a ausência de acuidade visual mínima levanta a suspeita de uma ambliopia.

>> O teste de Lang avalia a visão em profundidade e detetar pequenos desvios do alinhamento ocular, usando um estereograma com quatro figuras.
 

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Autora: Maria Catarina Paiva, 2020
https://www.hospitaldaluz.pt/

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7-Jan-25
publicado por MJA

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Avaliação Oftalmológica do Recém-Nascido de Alto Risco

Direcção Geral de Saúde
 

Os riscos de morbilidade ocular nos recém-nascidos podem ser agrupados segundo três níveis: factores de risco, história familiar, sinais e sintomas oftalmológicos. Devem ser pesquisados e ponderados para uma referenciação precoce do recém-nascido e observação em Oftalmologia (v.tabela abaixo).

lndicadores de risco do recém-nascido
para referenciação à Oftalmologia

1. FACTORES DE RISCO (DOENÇAS SISTÉMICAS OU CONDiÇÕES DE MORBILlDADE DO recém-nascido)

A. Retinopatia da Prematuridade

A retinopatia da prematuridade (RP) é uma doença vasoproliferativa da retina que pode afectar o grupo de recém-nascidos prematuros de muito baixo peso à nascença.

Esta doença pode ser silenciosa, progredindo para a cegueira, sem apresentar sinais exteriores da sua presença. A leucocória pode ser visível apenas tardiamente, em fase já irreversível. É portanto obrigatório o rastreio de todos os recém-nascidos prematuros, com risco de desenvolverem RP, cujos critérios são:

• Peso à nascença inferior ou igual a 1500 g

• Idade gestacional (IG) inferior ou igual às 32 semanas

• Por orientação dos neonatologistas

Na existência de algum destes critérios deve ser cumprido, em Oftalmologia, o Protocolo de Avaliação da RP (ICROP=International Classification for ROP e ETROP2=Early Treatment for ROP). O encaminhamento para Oftalmologia deverá ser feito logo na primeira observação da criança: pelo menos na 30.ª semana de Idade Pós Menstrual (IPM) ou entre o 30.º e o 42.º dia de vida (idade cronológica). Assim, um recém-nascido prematuro, com idade gestacional inferior às 25 semanas, será observado pela primeira vez na 30.ª semana.
 

B. Complicações sistémicas perinatais

Os recém-nascidos com doenças sistémicas que possam ter envolvimento ocular, nomeadamente: sépsis precoces, infecções suspeitas do grupo TORCH (Toxoplasmose, Sífilis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes Simples), infecção HIV, doenças metabólicas e doenças neurológicas, bem como os recém-nascidos sujeitos a graves traumatismos de parto, deverão ser observados por oftalmologista.
 

C. Sindromas Malformativos

A colaboração inter-especialidades é importante para o diagnóstico completo da patologia na criança, sobretudo se existirem sindromas polimalformativos. A observação oftalmológica colabora no diagnóstico completo.
 

2 - HISTÓRIA FAMILIAR

Recém-nascidos com história familiar de retinoblastoma, de glaucoma congénito, de catarata congénita e de distrofias retinianas, deverão ser observados por oftalmologista, nos primeiros 2 meses de vida.

A. Retinoblastoma

Na ausência de história familiar de retinoblastoma a doença é geralmente diagnosticada pelo aparecimento de leucocória, que por vezes é detectada nas fotografias.
 

Olho esquerdo normal = Reflexo vermelho
Olho direito: Leucocória = "pupila branca"

Outro sinal pode ser o aparecimento de um estrabismo, em geral unilateral.

A presença de olho vermelho por glaucoma; de celulite orbitária por necrose tumoral; de hifema ou hipopion, são ainda outros sinais possíveis da manifestação do tumor.

Uma história familiar de retinoblastoma impõe o rastreio da criança com o fim de detectar a doença ainda em fase de pequenos tumores, com mais fácil controlo e antes do aparecimento de outros sinais e sintomas.

O aconselhamento genético é fundamental nesta patologia. Doentes e familiares deverão ser estudados e enviados a uma consulta de genética.

Até muito recentemente o tratamento incluía quase só a enucleação e radiação, mas a descoberta de que a radiação pode induzir o aparecimento de novos tumores fatais (tumores secundários não oculares como sarcomas e osteo-sarcomas) impôs a modificação do tratamento, utilizando quimioterapia e terapia focal.

Se controlado localmente o retinoblastoma permite boas hipóteses de sobrevivência, mas a sua disseminação, em particular por extensão directa para o nervo óptico ou por disseminação para a órbita, via vasos ciliares ou nervos, pode acontecer e é extremamente perigosa. A metastização também pode ocorrer por via de drenagem do humor aquoso, particularmente se está presente o glaucoma. A medula óssea e o fígado são os órgãos mais atingidos por metástases.
 

B. Glaucoma Congénito

O Glaucoma Congénito (GC), sendo a forma mais rara de glaucoma, está sempre associado a hipertensão intra-ocular e manifesta-se desde o nascimento ou nos primeiros anos de vida.

No GC, a criança apresenta olhos grandes, lacrimejo intenso, com córneas grandes (megalocórneas) e turvas. Sendo devido a uma alteração congénita do ângulo iridocorneano pouco lugar há para a prevenção e o seu tratamento é cirúrgico.
 

C. Catarata Congénita

Estão presentes ao nascer mas podem manter-se sem dar sinais até que a visão diminua ou haja o aparecimento de um reflexo branco na pupila (Ieucocória). A catarata congénita, tal como outras patologias da criança (Retinoblastoma, Persistência de Vítreo Primário, Doença de Coat) enquadra-se no que habitualmente se denomina Leucocória (pupila branca), para a qual é necessário um diagnóstico diferencial.

No sentido de evitar a ambliopia de privação, um diagnóstico e tratamento atempado são necessários para cataratas visualmente significantes em neonatais, bebés ou crianças que começam a andar. Em cataratas congénitas unilaterais a intervenção deve ser realizada antes do "período de janela", que é de 6 semanas de vida, para minimizar os efeitos de privação no desenvolvimento do sistema visual e poder conseguir-se uma recuperação visual binocular.
 

D. Distrofias Retinianas

Diversas distrofias retinianas podem ser enquadradas como factores de risco aconselhando a orientação prioritária da criança para uma consulta de oftalmologia.

3 - SINAIS OU SINTOMAS OFTALMOLÓGICOS

A presença de Nistagmo (tremor ocular), de leucocória, de sinais ou sintomas de glaucoma congénito, implica uma observação prioritária por oftalmologista. Nalguns casos (a catarata congénita que pode causar ambliopia) o tratamento atempado poderá resultar num bom desenvolvimento da criança, noutros, pode mesmo significar a conservação da vida (retinoblastoma).

Todos os recém-nascidos com leucocória devem ser investigados com carácter urgente. Devem ser observados antes da alta da maternidade pelo pediatra e de imediato referenciados para a consulta de oftalmologia, com prioridade absoluta.

A detecção pelo médico de família de anomalias oculares que configurem a existência de leucocórias terá obrigatoriamente prioridade absoluta na observação pelo oftalmologista hospitalar, de preferência com experiência pediátrica.
 

Fonte: Boas Práticas em Oftalmologia - Direcção Geral de Saúde, 2008

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25-Jan-13
publicado por MJA

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Obstrução do canal lacrimal

Gabriela Marques Pereira

A maioria dos casos resolve-se espontaneamente - 96% antes do final do primeiro ano de idade. Para os casos que não se resolvem até aos 12 meses, está indicada a introdução de uma sonda nas vias lacrimais pelo oftalmologista.

Muitas mães notam os olhos dos seus bebés muito lacrimejantes, com lágrimas a escorrer pela face, mesmo sem choro. Na maioria das vezes, trata-se de uma obstrução congénita do canal lacrimal (OCCL) ou dacrostenose e acomete cerca de 6% dos recém-nascidos.

O que causa o corrimento lacrimal excessivo? 
No ângulo interno do olho, em cada uma das pálpebras, situam-se os canais lacrimais, superior e inferior, que conduzem as lágrimas ao canal lacrimal. Este canal estreita-se progressivamente e vai desembocar na cavidade nasal. O orifício distal do canal lacrimal, na união com as fossas nasais, denomina-se válvula de Hasner. A grande maioria das OCCL ocorre a nível desta válvula, pela persistência duma membrana ou por aderências com a mucosa nasal. Normalmente, essa membrana relaxa-se ou rompe antes ou imediatamente após o parto. Em algumas crianças, ela pode permanecer fechada durante o nascimento e os primeiros meses de vida.

Quais os sintomas que pode causar? 
Alguns dias ou semanas após o nascimento, nota-se um lacrimejamento excessivo do(s) olho(s) e a presença frequente de remela no canto interno do olho. Um olho viscoso e húmido com refluxo de material purulento à compressão do terço superior do canal lacrimal confirma o diagnóstico.

A OCCL favorece o aparecimento de infecções recorrentes, ao provocar uma inflamação crónica do canal lacrimal e contínua produção de secreções mucopurulentas no canto interno do olho.

Em caso de infecção do saco nasolacrimal (dacriocistite) pode aparecer um "alto" doloroso, avermelhado, no canto interno do olho e a criança pode apresentar febre e irritabilidade.

Se a obstrução for completa, os sintomas são severos e contínuos. Normalmente, é apenas parcial e o canal nasolacrimal consegue drenar a produção lacrimal basal. No entanto, o lacrimejo torna-se evidente ou aumentado em casos de aumento da produção de lágrimas (exposição ao frio, vento ou luz solar) ou devido ao maior estreitamento do orifício distal do canal nasolacrimal (infecções respiratórias devido ao edema da mucosa nasal).

Existem outras causas de corrimento lacrimal excessivo? 
O glaucoma congénito é um problema sério que pode causar lacrimejamento excessivo e que importa descartar. Existem outros sinais e sintomas associados ao glaucoma, como o crescimento do olho, uma córnea esbranquiçada, aumento da pressão intraocular, fotossensibilidade e irritação infantil. O corrimento lacrimal excessivo também pode ser devido ao pólen, vento, fumo ou irritação química.

Em que consiste o tratamento? 
O tratamento consiste num regime de massagem do terço superior do canal lacrimal, em regra duas a três vezes por dia, até à resolução do problema. Esta massagem baseia-se em exercer pressão e movimentos descendentes no ângulo interno do olho, com a polpa de um dedo, para favorecer a drenagem, esvaziar o canal e conseguir que a obstrução desapareça. Igualmente importante é a lavagem diária dos olhos com soro fisiológico e eliminação das secreções com gases esterilizadas (uma para cada olho). As conjuntivites e as infecções nos olhos são tratadas com colírios ou pomadas antibióticas, que devem ser aplicadas após a lavagem com soro fisiológico e a massagem.

A maioria dos casos resolve-se espontaneamente - 96% antes do final do primeiro ano de idade. Para os casos que não se resolvem até aos 12 meses, está indicada a introdução de uma sonda nas vias lacrimais pelo oftalmologista. Uma sondagem precoce só é justificada se houver infecção recorrente grave.

Como é realizada a sondagem dos ductos lacrimais?
Um pequeno fio e sem ponta é levemente introduzido no sistema de drenagem lacrimal com o objectivo de eliminar a obstrução. Um fluido é irrigado para dentro do nariz através do sistema, para garantir que o trajecto está livre. As crianças não sentem dor, mas após a sondagem podem surgir lágrimas ou secreção nasal com algum sangue, assim como pus proveniente dos olhos.

Se a sondagem não for bem sucedida, podem ser colocados tubos de plástico ou de silicone nos canais de drenagem. Este procedimento é mais longo do que a sondagem e requer anestesia geral.

Gabriela Marques Pereira
Hospital de S. Marcos - Serviço de Pediatria]
Fonte: EDUCARE 16-3-2005
 

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publicado por MJA

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Epífora na criança

Dr. A. Augusto Magalhães
 

Anatomia funcional da via lacrimal
A lágrima é produzida pelas glândulas lacrimais. A sua produção diária normal é de 10 mililitros. A maior parte da lágrima produzida desloca-se por acção da gravidade ao longo da superfície ocular e acumula-se no fundo de saco conjuntival inferior. A partir dessa localização é espalhada em direcção ascendente, por acção dos movimentos de pestanejo realizados pela pálpebra superior. É desta forma que a superfície externa do globo ocular se mantém impecavelmente humidificada por um filme lacrimal, que em condições normais tem uma espessura homogénea.

Os movimentos de encerramento das pálpebras empurram a lágrima para baixo na direcção do canto interno. Aí existe um espaço triangular chamado lago lacrimal onde a lágrima se acumula. Nos vértices externos desse espaço existem dois orifícios chamados pontos lacrimais; estes orifícios são as extremidades dos canais lacrimais superior e inferior. Por um mecanismo de pressão, a lágrima é aspirada através dos canalículos superior e sobretudo do inferior (80% da lágrima é drenada pelo canalículo inferior) para o saco lacrimal e daí é drenada através do canal lacrimo-nasal para a fossa nasal.

Embriologia
As estruturas precursoras do sistema lacrimal de drenagem estão individualizadas no embrião de 28-30 mm. Estas estruturas são inicialmente cordões sólidos. Posteriormente, durante o seu crescimento, por um mecanismo de reabsorção celular, desenvolvem um espaço no seu interior passando a ter uma estrutura tubular. Este processo de canalização inicia-se no saco lacrimal por volta do quarto mês; depois evolui para a formação dos canalículos e porção superior do canal lacrimo-nasal. Finalmente a canalização do canal lacrimo-nasal progride para baixo até encontrar uma membrana que separa o canal da fossa nasal. O processo de canalização fica completo por volta do sétimo mês de gestação e coincide com a separação das duas pálpebras.

Em cerca de 60% dos recém-nascidos, a membrana que separa a via lacrimal da fossa nasal persiste ao nascimento, mantendo o canal lacrimo-nasal sem comunicação com a fossa nasal. Contudo na grande maioria das vezes, perfura espontaneamente durante o primeiro mês de vida.

Obstrução congénita do canal lacrimo-nasal

É de longe a alteração mais frequente do sistema lacrimal da criança. Ocorre em cerca de 6% das crianças. Em um terço dos casos a obstrução é bilateral. Resulta quase sempre da não perfuração da membrana que separa o canal lacrimo-nasal do meato inferior da fossa nasal.

Sinais e sintomas
Caracteristicamente os pais notam a presença de secreção mucosa ou mucopurulenta na conjuntiva ou nas pestanas, durante os primeiros dias ou semanas de vida. A sua presença é mais evidente de manhã, ao acordar, ou após os períodos de sono.

Tipicamente a conjuntiva mantém-se não inflamada, branca, durante os episódios em que existe secreção, o que ajuda a excluir a presença de conjuntivite.

O excesso de lágrima que se acumula no fundo de saco conjuntival, apesar de presente, é habitualmente pouco notado pelos pais. Contudo uma observação atenta permite observar a presença de um olho com um aspecto húmido. Com a ajuda de uma luz, pode verificar-se a presença de um lago ou de um menisco de lágrima na junção do bordo posterior da pálpebra inferior com o globo ocular. Apesar desta humidade, raramente se observa a queda de lágrima para a face. A presença de factores adjuvante que aumentem a secreção lacrimal, como o frio ou o vento podem tornar o lacrimejo mais exuberante.

A pressão sobre o saco lacrimal pode produzir um refluxo de secreção mucosa para a superfície ocular, mas este sinal não é necessário para efectuar o diagnóstico.

Evolução
Mais de 90% dos casos de obstrução do canal lacrimo-nasal resolvem espontaneamente até aos 8-9 meses de idade. Durante este período, habitualmente efectua-se apenas tratamento médico. Quando a obstrução se mantém para além desta idade deve considerar-se a possibilidade de se proceder a uma sondagem da via lacrimal.

Complicações
A complicação mais frequente é a dacriocistite. Consiste numa infecção do saco lacrimal que requer tratamento urgente porque pode evoluir rapidamente para celulite pré-septal, celulite orbitária ou mesmo para uma sepsis.  

Tratamento
O tratamento é decidido em função da idade e da gravidade dos sintomas. Habitualmente os pediatras ou os médicos de saúde familiar assumem a responsabilidade de tratar até aos seis meses de idade, sempre que não existam complicações.  

Tratamento médico
Neste período o tratamento deve consistir na massagem do saco lacrimal e na aplicação de colírio de antibiótico. Os antibióticos tópicos reduzem o componente infeccioso muitas vezes presente, mas não tem qualquer efeito na obstrução do canal lacrimo-nasal! Na ausência de infecção não é necessária a sua aplicação embora se possam aplicar uma vez por dia. Na presença de secreção purulenta devem ser aplicados várias vezes ao dia.

Como deve ser efectuada a massagem?
A massagem deve iniciar-se com a limpeza do saco lacrimal. Deve efectuar-se pressão sobre saco e fazer deslizar o dedo na direcção ascendente de forma a expulsar do saco lacrimal as secreções mucosas e /ou purulentas. Posteriormente a esta limpeza, o sistema lacrimo-nasal deve ser firmemente massajado no sentido descendente. Esta técnica força o fluído remanescente a fazer pressão sobre a membrana que provoca a obstrução. Esta manobra deve ser repetida três ou quatro vezes e deve ser repetida várias vezes ao longo do dia.

Tratamento cirúrgico

Sondagem da via lacrimal
A decisão de proceder a sondagem da via lacrimal deve ser tomada em função da gravidade da situação, da idade da criança, da ansiedade dos pais e da saúde geral da criança. Quando ocorrem complicações como a dacriocistite (infecção do saco lacrimal), a sondagem deve ser efectuada logo que os sinais inflamatórios regridam.

Na ausência de complicações, e na ausência de resolução espontânea da obstrução, o momento correcto para efectuar a sondagem é muitas vezes motivo de controvérsia. De um modo geral parece sensato proceder à sua realização, antes ou por volta do ano de idade. Embora não exista unanimidade de opiniões, aparentemente o sucesso da sondagem parece diminuir progressivamente com a idade, quando realizada mais tarde.

Embora possa ser efectuada com anestesia local e com imobilização do bebé, é preferível a sua realização sob anestesia geral ou sob sedação.

Em que consiste a sondagem?
Após dilatar o ponto lacrimal (orifício do canal lacrimal) inferior e/ou superior, introduz-se uma sonda metálica através do respectivo canaliculo até ao saco lacrimal. Roda-se a sonda para obter um trajecto na direcção do canal lacrimo-nasal e empurra-se a sonda até à fossa nasal. Por vezes encontram-se locais de resistência à passagem da sonda (mais frequentemente na porção terminal, onde a obstrução é mais frequente) que cedem com facilidade. Esta manobra deve efectuar-se inicialmente com uma sonda mais fina e depois com sondas de maior calibre. Para finalizar pode fazer-se uma irrigação da via lacrimal com um líquido corado (por ex. Betadine) cuja passagem pode ser testemunhada por aspiração da fossa nasal.

No pós-operatório deve aplicar-se colírio com antibiótico durante uma semana. Embora não seja necessário, alguns Oftalmologistas prescrevem antibiótico sistémico durante alguns dias com o objectivo de prevenir infecções secundárias às manobras efectuadas.

A taxa de sucesso da sondagem anda habitualmente entre os 80 e os 90%. Nos casos de recorrência dos sintomas pode efectuar-se nova sondagem 3 a 6 meses depois da primeira, ou então proceder-se a uma entubação bicanalicular. Esta entubação consiste na introdução de um tubo de silicone em ambos os canais lacrimais que se juntam na fossa nasal onde ficam fixados. Existem também sistemas de entubação de apenas um dos canais (“Monoca”) e sistemas de dilatação do canal lacrimo-nasal no seu ponto de estenose (“LacriCATH”). Nos casos de persistência ou recorrência, e nos casos em que há dacriocistites de repetição o tratamento consiste na dacriocistorrinostomia (DCR).

Outras causas de epífora na criança.

Ausência de pontos lacrimais.
É uma situação rara em que os canais lacrimais não estão patentes, não se exteriorizando no bordo da pálpebra. Por vezes estão obstruídos apenas por uma estrutura membranosa muito fina que é facilmente rompida; outras vezes exige uma intervenção mais complexa para proceder à sua abertura.

Fístula congénita
Consiste num trajecto fistuloso entre o saco lacrimal e a pele, ou entre o canalículo comum (resultante da junção entre o canalículo superior e inferior antes de desaguar no saco lacrimal) e apele. Nestes casos pode observar-se um pequeno orifício na pele com a saída espontânea de lágrima, muco ou pus. Pode necessitar de correcção cirúrgica.
 

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19-Set-13
publicado por MJA

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Proteger os olhos sensíveis

Farmácia Saúde

Costuma dizer-se que os olhos claros são mais sensíveis às agressões exteriores do que os olhos escuros. De facto, assim acontece relativamente à sensibilidade à luz, mas o mesmo não acontece em relação a outros factores de risco. As doenças da idade, os traumatismos, os ultravioletas não se importam muito com a cor dos olhos. É preciso também saber que exposições repetidas a um factor de risco podem ter efeitos a longo prazo. A ausência de lesão ocular imediata não garante, de facto, a imunidade. Aprenda a proteger-se.

Os ultravioletas e as crianças

Os adultos protegem os olhos com óculos escuros, mas esquecem que as crianças têm a mesma necessidade. Os olhos das crianças são mais permeáveis à luz, pois a sua pupila é mais larga, a íris menos pigmentada e o cristalino deixa passar mais amplamente os ultravioletas. Antes de um ano, 90 por cento dos ultravioletas atingem a retina e aos 13 anos são ainda 60 por cento.

Embora se saiba que as células das crianças se regeneram mais facilmente, desconhecem-se os efeitos a longo prazo de uma exposição repetida. O que significa que as crianças também necessitam de óculos de sol. Segundo as normas europeias (5 níveis de filtração para os óculos, de 0 a 4, em função da intensidade solar) é possível encontrar bons óculos contra o sol.

Luz visível e ultravioletas

É necessário não confundir entre luz visível e ultravioletas. A luz visível encandeia, assinalando que estamos em sobre-exposição. Pelo contrário, os ultravioletas não são perceptíveis a olho nu e são precisamente eles que agridem as nossas retinas. Os problema dos óculos escuros de má qualidade é a perda de sinal de alarme anti-ultravioletas.

Protegem do encandeamento, mas não filtram os ultravioletas. Vidros brancos podem filtrar 100% de ultravioletas, enquanto vidros escuros de má qualidade os deixam passar na totalidade.

Fonte: http://saude.sapo.pt (Jan. 2001)
 

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Cuidados Com Os Olhos Na Infância

Regina Carvalho de Salles Oliveira,
Newton Kara José,
Carlos Eduardo Leite Arieta

O BEBÉ JÁ NASCE ENXERGANDO?
Não, ele apenas percebe luz e vultos, os quais não sabe interpretar. Com o passar dos meses, se estiver tudo em ordem com os seus olhos, irá desenvolver progressivamente a sua visão.

QUANDO DEVE A CRIANÇA SER LEVADA PARA EXAME OCULAR?
O aconselhável é examinar a criança com 4 a 6 anos ou em qualquer momento em que ocorra uma alteração nos olhos. Caso os pais apresentem problemas oculares como estrabismo (olho torto), grau alto de óculos ou visão baixa , o exame deve ser feito nos primeiros anos de vida.


SITUAÇÕES QUE PODEM INDICAR NECESSIDADE DE USO DE ÓCULOS

• Queixas de dor de cabeça e/ ou lacrimejamento durante ou após esforço visual (na escola, TV , leitura)

• Aperta ou arregala aos olhos para ver melhor;

• Aproxima-se da TV ou do livro para ler;

• Evita brincadeiras ao ar livre;

• Apresenta desinteresse na leitura;

• Apresenta mudanças de comportamento, olhos vermelhos após leitura e caspa nos cílios.

COMO POSSO LIMPAR OS OLHOS DO bebé?
Deve-se utilizar gaze ou pano limpo, molhado em água filtrada e fervida. Fazer movimentos delicados sem apertar os olhos.

LEITE MATERNO PODE CURAR CONJUNTIVITE?
Não, se acontecer nos olhos do bebé, o recomendável é levá-lo ao oftalmologista que receitará colírios específicos para o problema. Algumas conjuntivites são perigosas e, se não tratadas correctamente podem levar a cegueira.

ALGUM TIPO DE ESFORÇO VISUAL PODE ENFRAQUECER A VISÃO?
Não! Esforços visuais como “estudar demais”, “ler com pouca luz”, uso constante de TV, Computadores, Videogames , não causam lesão ocular, qualquer que seja a idade. Podem deixar os olhos vermelhos, irritados e ardendo, se houver um exagero no período que a criança permanece assistindo TV, brincando videogame ou no computador. Aconselha-se que após 2 horas de uso destes monitores, deve-se parar por 5 a 10 minutos (fechando os olhos ou olhando para longe).

QUAL O MELHOR TIPO DE ILUMINAÇÃO DURANTE OS ESTUDOS DA CRIANÇA?
A iluminação ideal é com luz branca e sem sombras no papel. A má iluminação pode provocar cansaço visual e consequentemente mau rendimento escolar.

DOENÇAS OCULARES NA CRIANÇA

O QUE É HIPERMETROPIA?
É quando o olho é menor que o normal, o que faz com que a imagem se forme atrás da retina e provoque dificuldade em enxergar para perto. Se não usar óculos pode ter tonturas , dores de cabeça, cansaço visual, principalmente se estão escrevendo , lendo ou pintando. Geralmente são crianças mais dispersivas e que dão preferência à brincadeira ao ar livre.

MIOPIA
Aqui o olho é maior que o normal, a imagem é formada num ponto anterior à retina, o que provoca perda de nitidez à distância. Crianças míopes que não usam óculos são mais tímidas, preferindo actividades como a leitura, pintura ou actividades próximas.

ASTIGMATISMO
Quando a córnea não é esférica , ocorre uma percepção de uma imagem distorcida, quando não usa óculos. Os portadores dessa alteração podem apresentar: dores de cabeça, ardor ocular e olhos vermelhos durante os esforços visuais para perto ou para longe. Este distúrbio pode estar associado à miopia ou hipermetropia.


ESTRABISMO E AMBLIOPIA
O estrabismo é uma doença que não melhora espontaneamente. Pode ser congénito (estar presente no nascimento ou surgir nos primeiros meses de vida) ou adquirido (associado à fraqueza muscular, à hipermetropia, ou à miopia) . Pode acontecer em um olho só ou nos dois olhos. Se não tratado pode levar a AMBLIOPIA (olho preguiçoso).

Quando diagnosticado o Estrabismo deve ser considerado URGÊNCIA, em oftalmologia, já que a visão se desenvolve até aproximadamente aos 7 anos de idade. Após isso a recuperação é difícil.

O tratamento para ambliopia é a oclusão do olho bom, forçando desta maneira o olho preguiçoso a enxergar. Em geral associa-se o uso de óculos.

Pais estrábicos, com alta hipermetropia, miopia ou ambliopia, devem levar os filhos, quanto antes ao oftalmologista.


CASPAS NAS BORDAS DOS CÍLIOS
É atribuída a uma inflamação na pele das pálpebras, recebendo o nome de “Blefarite”. O tratamento é limpar as pálpebras com shampoo neutro, durante o banho, mantendo os olhos fechados.


COMO AGIR NO CASO DE CONJUNTIVITE E EVITAR QUE OUTRAS PESSOAS SE CONTAMINEM?

• Não deixe a criança coçar os olhos;

• Peça para que lave as mãos frequentemente com água e sabão (inclusive em baixo das unhas – utilizando-se de uma escovinha) e após isso, enxaguar com álcool;

• Troque a toalha e fronha da criança todos os dias ( a toalha de mão que a criança vai usar, não deve ser usada por outras pessoas)

• Não interrompa, por conta própria, o usos do medicamento prescrito, mesmo apresentando melhora nos primeiros dias, pois se o tratamento não for completo, a conjuntivite pode voltar;

• Não deixe a criança dar beijos ou cumprimentar alguém com as mãos;

• Pode retirar a secreção (ramela) ocular do olho da criança, utilizando água filtrada, fervida e morna;

• Peça afastamento do seu filho da escola por 7 dias. Se necessário solicite atestado para o oftalmologista;

• A criança não pode tomar banho em piscina, mar ou banheira;

Reforce a alimentação com sucos ricos em vitamina C, evite excesso de exercícios físicos e garanta que ela durma bem.


O QUE FAZER QUANDO CAI UM PRODUTO QUÍMICO NO OLHO DA CRIANÇA?

• PRIMEIRO: vá até a torneira e lave os olhos em água corrente por 20 minutos sem parar.

• DEPOIS: pegue um cotonete, molhe-o na água e passe na parte interna das pálpebras da criança.

• SÓ ENTÃO: vá procurar ajuda num pronto socorro ou com o seu oftalmologista!

O QUE FAZER SE ENTRAR UM CISCO NO OLHO DA CRIANÇA?
Se o cisco estiver na parte transparente (córnea), que fica na frente da região colorida do olho, não se deve mexer! Porém, se estiver na pálpebra inferior ou superior ou sobre a parte branca pode ser retirado com um cotonete ou ponta de lenço limpo. O ideal é sempre levar para um atendimento médico.


NATAÇÃO CAUSA PROBLEMAS NOS OLHOS?
Os germes, os produtos químicos e poluentes, podem causar problemas nos olhos de quem faz natação ou desportos aquáticos. Assim, o uso de óculos apropriado é indicado!

No caso de irritação após a piscina, praia, exposição ao vento e sol, faça compressas com um pano limpo, gaze ou algodão embebido em água fria (não gelada) sobre os olhos fechados.

COMO USAR COLÍRIOS E POMADAS OFTÁLMICAS EM CRIANÇAS?

Colírios:

• Evitar encostar o bico do colírio nos cílios na hora de usá-los.

• Não colocar a boca da tampa virada para baixo, evitando assim o contacto e a contaminação com a superfície de apoio.

• Colírio aberto por muito tempo deve ser desprezado.

• Caso seja necessário o uso de dois colírios, dar um intervalo de 10 minutos entre um colírio e o outro.

• Somente usar colírios prescritos pelo oftalmologista, até mesmo colírios ditos “água com açúcar” podem acarretar danos para os olhos. 

Cuidado com a data de validade do produto. Feche o colírio e a pomada imediatamente após ou uso.

QUAIS AS MELHORES LENTES PARA A CRIANÇA QUE JOGA FUTEBOL?
Devem ser acrílicas ou de policarbonato, além de fixar a armação na orelha.


COMO DEVEM SER OS ÓCULOS DA CRIANÇA E QUAIS OS CUIDADOS?

• Só podem ser receitados pelo oftalmologista e recomenda-se que sejam conferidos após serem feitos

• As armações de acrílico são mais resistentes

• As hastes que se prendem atrás da orelha são melhores para as crianças

• As lentes devem ser de acrílico (são mais leves, mais riscam-se mais) ou de policarbonato

• Evitar lentes com anti-reflexo para crianças, pois sujam-se mais facilmente

• Quando o grau for elevado, podem usar-se lentes especiais que deixam os óculos mais leves e mais finos.

• Para limpar os óculos, utilize-se água, sabão e um pano limpo e macio.
  

LEMBRE-SE: A VISÃO É O SENTIDO MAIS IMPORTANTE DO SER HUMANO, POR ISSO DEVE-SE CUIDAR MUITO BEM DA SAÚDE VISUAL

Fonte:  MANUAL DA BOA VISÃO DO ESCOLAR
Autores: Regina Salles Oliveira, Newton Kara José, Carlos Leite Arieta
Coordenação: Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Ministério da Educação e Fundo Nacional de Desenvolvimento

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Cuidados com a visão começam na gestação

Leôncio Queiroz Neto

O primeiro check-up visual deve ser feito logo após o nascimento e entre os 2 e os 3 anos de idade a primeira consulta oftalmológica.

Poucas mães sabem, mas a visão dos filhos depende dos cuidados que têm com a própria saúde. Pode parecer exagero, mas para garantir a saúde visual das crianças os cuidados devem começar antes de o bebé nascer. Isso porque, de acordo com o oftalmologista do Instituto Penido Burnier, Leôncio Queiroz Neto, doenças infecciosas como a rubéola, sífilis e toxoplasmose contraídas pela mãe durante a gravidez respondem por 38% da catarata congénita, maior causa de cegueira infantil que acomete 0,4% dos recém-nascidos no Brasil.

Logo que o bebé nasce, a mãe deve se certificar de que passou pelo “Teste do Olhinho” ou exame do reflexo vermelho. O médico explica que este exame é feito com um oftalmoscópio que emite luz sobre a pupila do recém-nascido. Quando esta luz é contínua significa que os olhos são saudáveis. Se for descontínua indica presença de uma ou mais das doenças que levam à deficiência visual grave ou cegueira infantil:

• Catarata congénita: quando o cristalino é opaco, dificultando a visão. O tratamento é cirúrgico, consiste no implante de uma lente intra-ocular e deve ser feito após os doze meses de vida por causa do rápido desenvolvimento do globo ocular neste período.

• Glaucoma: É o aumento da pressão intra-ocular, mais comum em filhos de pais consanguíneos. Pode ocorrer também, por trauma pós-cirúrgico de catarata congénita. Olhos excessivamente grandes podem ser sinal de glaucoma infantil. O tratamento é cirúrgico.

• Retinoblastoma – Tumor ocular que faz com que a criança tenha um reflexo esbranquiçado na região da pupila. É extraído com cirurgia.

• Estrabismo – Desvio dos olhos. Quando é vertical pode fazer a criança inclinar o pescoço para alinhar a visão e por isso nem sempre é percebido pelos pais. O tratamento é feito com óculos e pode requerer cirurgia.

• Retinopatia da prematuridade – Bebés prematuros não têm a estrutura ocular totalmente formada e podem ter problema na retina. No Brasil, 5% dos prematuros ficam cegos e o tratamento precoce reduz este índice para 0,5%.

• Obstrução congénita do canal lacrimal – Quando o ducto do canal lacrimal é bloqueado por uma membrana. Resulta em lacrimejamento excessivo e frequentes conjuntivites. O tratamento é feito com massagens ou cirurgia. O especialista diz que o excesso de lacrimejamento também pode indicar glaucoma, cílios voltados para dentro ou pálpebra entreaberta.

• Ptose – Ocorre quando uma ou as duas pálpebras são caídas a ponto de tapar a pupila e atrapalhar o desenvolvimento da visão. Requer cirurgia.

Quanto mais cedo estes problemas visuais forem detectados, mais fácil é a correcção, ressalta o médico. Por outro lado, podem  levar à cegueira irreversível, caso não sejam tratados até a idade de um ano.

PRIMEIRA CONSULTA DEVE SER
ANTECIPADA SE OS PAIS USAM ÓCULOS

Queiroz Neto diz que a visão se desenvolve até à idade de seis anos e dependendo do obstáculo neste período pode causar danos irreparáveis. Por isso, a primeira consulta oftalmológica deve ser feita aos 3 anos de idade. Quando os pais usam óculos ou a criança apresenta algum sinal de que não enxerga bem a consulta deve ser antecipada para a idade de dois anos.

COMO SABER SE A CRIANÇA TEM
DIFICULDADE DE ENXERGAR

Os principais sinais de que uma criança tem dificuldade de enxergar são:

Nos dois primeiros anos de vida:

• Não reage a estímulos luminosos como, por exemplo, a luz do quarto que se acende.

• Tem excessiva aversão à luz.

• Lacrimeja excessivamente de um ou ambos os olhos.

• Fica muito tempo com os olhos fechados.

• Não demonstra interesse pelo ambiente à sua volta.

• Não ergue a cabeça para tentar ver objectos (brinquedos, por exemplo).

• Apresenta um ou ambos os olhos desviados para o nariz ou para fora.

• Reflexo luminoso na “menina dos olhos” como se fossem “olhos de gato”.

• “Menina dos olhos” muito grande ou de cor acinzentada ou opaca.

• Olhos constantemente vermelhos e com secreção.

• Tremor constante dos olhos.

• Não demonstra interesse em ver a mãe nem estranha pessoas não familiares.

• Tem dificuldade no início do engatinhar e andar.

• Os olhos não acompanham objectos coloridos movidos à sua frente.

• Esbarra com frequência nos objectos e móveis.

Dos três aos seis anos de vida:

• Apresenta um ou ambos os olhos desviados para o nariz ou para fora.

• Cai com frequência.

• Assiste à televisão de uma distância muito pequena, voltando a aproximar-se mesmo depois de advertida (é conveniente examinar também a audição nesses casos).

• Inclina a cabeça para um dos lados ou para um ombro, quando presta atenção em algo.

• Vira um dos olhos para fora quando está distraída, pensativa ou em locais muito abertos, como parques e gramados.

• Fecha um dos olhos demonstrando incómodo excessivo quando em locais ensolarados.

• Faz “careta” ou franze a testa para enxergar.

• Queixa-se de dor nos olhos ou dor de cabeça.

• Coça muito os olhos, especialmente quando esforça a visão (televisão, cinema etc.).

• Queixa-se de visão dupla ou embaralhada

• Os olhos ficam vermelhos quando esforça a visão, mesmo sem coçá-los.

Dos seis aos sete anos (início da fase escolar):

• Faz “caretas” ou franze a testa para enxergar.

• Queixa-se de dor ou cansaço nos olhos e dor de cabeça.

• Coça muito os olhos, especialmente quando esforça a visão (televisão, cinema etc.).

• Os olhos ficam vermelhos quando esforça a visão, mesmo sem coçá-los.

• Refere dificuldade em ver o que está escrito na lousa.

• Chega o rosto muito próximo ao caderno ou livro.

• Apresenta baixo rendimento escolar.

• Desinteresse na sala de aula.

• É excessivamente tímida.

• Recusa-se em participar de actividades desportivas, preferindo muito mais a leitura pode indicar  miopia.

• Tem dificuldade em distinguir ou combinar cores.

Fonte: Eutrópia Turazzi – LDC Comunicação

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Evolução das Funções Visuais na Criança

Dr. António Ramalho

1. EXPLORAÇÃO NO ESPAÇO

Antes de seis semanas de vida, o recém-nascido tem tendência a observar unicamente os contornos dos objectos. É o chamado efeito de “externalidade”, o qual desaparece, habitualmente, pelos três meses de idade.

2. DISCRIMINAÇÃO ESPACIAL

Usualmente, a discriminação no espaço desenvolve-se através da realização de inúmeras “experiências”, que consistem na repetição dum conjunto de movimentos coordenados e da sua consequente percepção. Inicialmente, surge a partir de reflexos incondicionados, mas, posteriormente, é estabelecido a partir de reflexos condicionados.

Quanto ao reconhecimento de orientação, verifica-se que o seu aparecimento se processa, habitualmente, entre as 4 e as 6 semanas de vida.

3. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL

O recém-nascido vê, mas o primeiro estádio de emergência da função visual (reflexo de fixação), torna-se evidente entre a 2.ª e a 4.ª semana de vida.

A partir do desenvolvimento visual da criança, graças a diversos testes, tendo sido um dos primeiros “o olhar preferencial”, em que se utiliza um ecran-vídeo de observação e um projector de estímulos duplo.

4. DESENVOLVIMENTO DA VISÃO DAS CORES

A actividade fotoquímica da retina permite considerar 2 tipos: o fotópico (relacionado com a visão das formas e das cores, da inteira responsabilidade dos cones) e o escotópico (efectivo na adaptação do olho à obscuridade, sendo da responsabilidade dos bastonetes).

A capacidade de distinguir as cores dependerá do facto de existirem 3 tipos diferentes de cones, caracterizando-se cada um deles pela presença dum fotopigmento diferente.

Ao nascimento, os cones já assumes alguma funcionalidade. No entanto, só aos três meses de idade é possível a existência dos três tipos de cones, os quais irão permitir que a criança possa diferenciar o vermelho, o verde e o azul.

5. DESENVOLVIMENTO DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE

A sensibilidade ao contraste é um método de exploração da visão central que resultou das pesquisas efectuadas com os fenómenos de percepção de constrastes ao nível das vias visuais. O doente é colocado a uma dada distância das faixas sinusoidais a testar, sendo o exame efectuado em monocularidade.

A técnica de medição preferida é a chamada “escolha forçada”, em que o doente, mediante a apresentação de faixas cada vez manos perceptíveis, irá identificar algumas características dessas bandas (por exemplo o carácter vertical ou oblíquo dessas bandas).

Nas crianças das 10 às 38 semanas regista-se o desvio do reflexo dos olhos aquando da apresentação das bandas em movimento. Os recém-nascidos têm uma má percepção das baixas frequências espaciais. A sensibilidade ao contraste desenvolve-se progressivamente do 1.º ao 6.º mês. A partir dos 3 anos de idade podem ser aplicados os métodos psicofisiológicos usuais. Aos 3 anos, a sensibilidade ao contraste é inferior à do adulto em todas as frequências espaciais e aos 8 anos de idade atinge valores idênticos aos dos adultos.

6. DESENVOLVIMENTO DA VISÃO BINOCULAR

A visão é um fenómeno complexo. Concebendo-se a necessidade de três requisitos para que se torne possível: o estímulo luminoso, a sensação e a percepção. Este processo envolve a sensibilização da retina por um determinado estímulo luminoso, dando-se no córtex a interpretação dessa sensação luminosa.

VISÃO MONOCULAR

O desenvolvimento do reflexo da fixação manifesta-se pelas 5-6 semanas de idade. Nessa altura, a criança consegue seguir um estímulo luminoso, embora se constate um restabelecimento lento se a fixação for interrompida.

Aos 3 meses de idade, a criança já consegue manter a fixação em todo o seu campo visual e, além disso, apresenta um restabelecimento rápido da fixação após qualquer interrupção.

Pelos 4 meses de idade, a criança associa a fixação com os movimentos de preensão de modo a levar o objecto para a sua boca. É a fase de identificação oral, a qual irá continuar ainda nos 4 meses seguintes.

Pelos 9 meses de idade, o condicionamento constante do reflexo de fixação torna-o comparável a um reflexo incondicionado; no entanto, a cessação desse reflexo, em idade inferior àquela, manifestar-se-á por uma ambliopia.

A privação total do estímulo luminoso desde o nascimento, resultará na ausência de desenvolvimento do reflexo de fixação, a não ser que execute o tratamento correcto anteriormente à idade de 6 meses (é o caso das cataratas congénitas).

Por seu lado, a privação parcial do estímulo luminoso, como ocorre no estrabismo e na anisometropia (defeito de refracção entre os 2 olhos), provocará uma ambliopia de menor gravidade e terá um prognóstico favorável se for efectuado o seu tratamento. O tratamento da ambliopia provocada por um estrabismo, anteriormente aos 4 anos de idade é geralmente bem sucedido, sendo o prognóstico menos favorável à medida que aumentar a idade da criança.

A ausência de máculas, por seu lado, provocará o aparecimento dum nistagmo pendular pelos 3-4 meses de idade. Assim, a melhor acuidade visual monocular necessitará da associação de 3 factores essenciais: um reflexo de fixação maduro, um estímulo preciso e uma atenção máxima em direcção ao objecto observado.

VISÃO BINOCULAR

Worth, introduz o conceito de visão binocular, dividindo-a em 3 graus: o 1.º grau, apercepção simultânea, em que duas imagens totalmente diferentes são apresentadas a cada olho (por exemplo, um papagaio numa gaiola); o 2.º grau, a fusão, em que duas imagens são semelhantes, excepto em alguns pequenos detalhes que variam (por exemplo, um coelho com cauda no olho direito e sem cauda no olho esquerdo); e o 3.º grau, a visão estereoscópica, mas ligeiramente distanciadas, criando uma sensação de relevo.

Para que o cérebro consiga perceber uma imagem única, deverão os dois olhos enviar uma imagem correcta do objecto, para tal necessitando da integridade anatómica e dióptrica dos globos oculares, da existência dum campo visual binocular, de correspondências retinianas normais e da integridade do mecanismo motor.

A fusão define-se como uma resposta motora de vergência aos estímulos binoculares. O seu objectivo é permitir uma percepção simples de todo o objecto fixado e do espaço que o envolve. Deste modo, a fusão será a visão binocular em movimento.

Quando um indivíduo normal fixa um objecto situado a uma dada distância, a percepção do conjunto do espaço visual irá organizar-se em seu redor. Se a luminosidade estiver atenuada e o ambiente neutro, constata-se facilmente que qualquer objecto situado adiante ou atrás do objecto fixado é visto duplo (diplopia).

Ao explorar sucessivamente todos os sectores do espaço, determina-se uma zona correspondente a uma visão simples: é o horóptero. No entanto, a correspondência entre as duas retinas não se faz ponto por ponto, dado que, na realidade, a um dado ponto corresponderá uma zona, de superfície mais ou menos elíptica, de grande eixo horizontal, variando de dimensão de indivíduo para indivíduo (Área de Panum).

O facto capital é que, na vida corrente, a diplopia extra-horoptérica não é percebida, pois desse modo a visão seria totalmente incoerente. Verifica-se uma supressão dessa diplopia pelos mecanismos de neutralização sensorial fisiológicos, mantendo-se um nível muito baixo, embora o suficiente para estimular a fusão.

A estereopsia ocorre igualmente dentro da área de Panum, consistindo na percepção da terceira dimensão, a qual é obtida pela fusão das imagens retinianas. De facto, se os dois olhos olharem para um objecto em relevo, cada olho receberá umas imagens ligeiramente diferentes.

A primeira evidência clínica da visão binocular é demonstrada aos 6 meses de idade.

Como conclusão, refere-se que a percepção simultânea, a fusão e a estereopsia são 3 fenómenos essenciais, mas distintos, da visão binocular simples. A visão binocular é uma função cortical, admitindo-se como provável que existam 3 células corticais especializadas responsáveis por cada um dos componentes.

Entre as vantagens da visão binocular, destacam-se, a sobreposição dos 2 campos visuais, a existência dum campo visual mais amplo do que em monocularidade, um menos prejuízo decorrente de pequenos defeitos diópticos e, sobretudo, uma melhor visão de relevo.
 

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Abril-13
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Os Óculos do seu Filho

Augusto Magalhães

O desenvolvimento da visão na criança depende de uma correcta estimulação cerebral nos primeiros anos de vida.

Ao nascimento, toda a estrutura cerebral que suporta a função visual está presente. Contudo, para que se torne funcional, é necessário que receba nos primeiros anos de vida (e sobretudo nos primeiros meses) imagens de qualidade, imagens que sejam focadas de forma correcta e simétrica pelos dois olhos. Quando isto não acontece, o desenvolvimento das competências visuais dá-se de forma incorrecta com a instalação de ambliopia (olho preguiçoso).

Entre as causas mais frequente de mau desenvolvimentos visual na criança, predominam os erros refractivos, que em princípio devem ser corrigidos ou compensados com óculos. Segue-se o estrabismo, que na maioria das vezes, também ele, tem como causa um erro refractivo não corrigido.

Os erros refractivos mais frequentes são a hipermetropia (o olho foca a imagem atrás da retina), a miopia (o olho foca a imagem frente da retina) e o astigmatismo (o olho tem dois focos diferentes e esta dupla focagem dá uma imagem desfocada).

Nos adultos e nas crianças mais velhas (acima dos 7-8 anos) com erros refractivos, a ausência da sua correcção tem como consequência apenas a diminuição imediata da acuidade visual e o cansaço muitas vezes associado a cefaleias. Porém, nas crianças mais novas o uso permanente dos óculos é muitas vezes fundamental para prevenir e/ou tratar a ambliopia e o estrabismo.

Neste grupo etário, a rejeição dos óculos pode por isso ter consequências nefastas e irreversíveis. Por isso é muito importante conhecer e optimizar os factores capazes de aumentar a “compliance” neste grupo etário.

O aspecto mais importante nos óculos de uma criança é a prescrição.

Prescrição
Na criança, mais que no adulto, o rigor da prescrição é fundamental. No adulto, habitualmente a prescrição baseia-se em critérios subjectivos; é o doente quem decide qual a lente que lhe proporciona melhor visão e conforto. Na criança, e em particular nas mais novas, a prescrição de lentes de correcção baseia-se em critérios objectivos. A medição do erro refractivo deve ser efectuada após a aplicação de gotas que inibem a focagem automática do olho (cicloplegia), e os critérios de prescrição baseiam-se muitas vezes, mais na experiencia individual (e na integração de outros achados clínicos como o equilíbrio oculomotor) do que em “guidelines” suportadas na evidência clínica. Por este motivo, a prescrição deve ser sempre efectuada por um oftalmologista, que de preferência tenha experiencia e treino na avaliação de crianças.

A escolha e a montagem dos óculos são também aspectos fundamentais nos óculos de uma criança para que ela se sinta confortável e os assimile no seu quotidiano.

A armação
Deve ser leve, confortável e deve estar perfeitamente adaptada. É importante ter em conta que o nariz das crianças está normalmente mal desenvolvido e isso implica alguns ajustes importantes na adaptação ao nível da ponte. Outro aspecto crítico diz respeito às hastes; devem ser adaptadas de forma a impedir que a armação deslize ao longo do nariz, mas sem provocar desconforto nas orelhas.

As lentes
No que respeita às lentes, o aspecto mais importante é a sua qualidade óptica; se a visão não for confortável serão seguramente rejeitados. Devem também ser confortáveis; para isso devem ser leves e finas, construídas com um material de alto índice refractivo e de baixa densidade. O desconforto é uma das causas mais frequentes de rejeição dos óculos na infância. Devem ter um índice elevado de segurança; é importante que sejam de um material que tenha boa resistência ao impacto uma vez que a criança tem um risco elevado de traumatismo e de acidentes. Devem garantir boa protecção relativamente às radiações nocivas para o aparelho visual; devem filtrar a 100% a radiação UVA e UVB; é importante não esquecer que cerca de 80% da exposição à radiação UV ocorre durante as duas primeiras décadas de vida. Finalmente devem ter uma protecção anti-risco eficaz; as crianças são habitualmente menos cuidadosas na utilização dos óculos.

Os aspectos estéticos são menos importantes nas crianças mais novas e a durabilidade é também um aspecto secundário, uma vez que o mais importante é de facto a utilização continuada de lentes com qualidade óptica que satisfaçam um aparelho visual em desenvolvimento.

Materiais
Que material ou materiais deverão então ser escolhidos no fabrico de lentes para crianças?

De um modo geral os materiais orgânicos têm clara vantagem sobre o vidro. O policarbonato tem vantagem adicional sobre as resinas orgânicas (plásticos convencionais). De facto o policarbonato tem uma estrutura química especial que lhe confere características óptimas para a construção de lentes ópticas.

O policarbonato
É diferente de todos os outros plásticos. As suas moléculas são constituídas por cadeias de átomos extremamente longas que deslizam para frente e para trás umas nas outras. Desta estrutura química resulta um material extremamente resistente que se curva ou deforma sem quebrar (a energia de qualquer impacto deforma a lente em vez de a partir); a sua resistência ao impacto é muito elevada quando comparada com os outros materiais, sendo por ex. 21 vezes superior ao CR-39.

Por outro lado, as características do policarbonato permitem a produção de lentes finas (com elevado índice refractivo) e leves (baixa gravidade), o que as torna muito confortáveis. Adicionalmente o policarbonato garante uma protecção UV natural, já que sem protecção adicional filtra 100% das radiações abaixo dos 380 nm.

Finalmente as lentes de policarbonato permitem uma excelente qualidade óptica embora apresentem mais aberração cromática lateral (numero de Abbe elevado) para potências da lente mais elevadas.

A grande desvantagem do policarbonato na construção de lentes é a sua fraca resistência ao risco, pelo que devem sempre ser suplementadas com uma capa de protecção anti-abrasão, de preferência de dupla superfície.

Conclusão
O policarbonato, pela sua estrutura químicas e pelas características que ela lhe confere, é seguramente o material mais adequado para a construção de lentes ópticas. Essas características são particularmente vantajosas para o uso em crianças e desportistas, devendo contudo ser suplementadas com capa de protecção anti-risco.

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21-Junho-14
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Glaucoma Pediátrico

A. Augusto Magalhães

O tratamento com gotas serve apenas como
abordagem inicial para diminuir a tensão ocular

Definição

O glaucoma pediátrico é uma doença rara. Embora o mecanismo final da doença seja igual para todas as suas formas, existem varias causas para o seu aparecimento.
 

De acordo com a causa pode ser dividido em três categorias principais:

1. Glaucoma congénito primário: provocado por uma anomalia no desenvolvimento da rede trabecular. Esta forma não tem nenhuma associação com qualquer outra doença.

2. Glaucoma associado a outras alterações congénitas sistémicas ou oculares.
   2.1 - São exemplo de doenças sistémicas associadas ao Glaucoma Pediátrico: Síndrome de Sturge-Weber, Neurofibromatose, Síndrome de Marfan, Homocistinuria, Síndrome de Lowe.
   2.2 - São exemplo de doenças oculares associadas ao Glaucoma Pediátrico: Síndrome de Axenfeld-Rieger; Anomalia de Peters, Aniridia.

3. Glaucoma associado a outras alteraçoes oculares como a inflamação, o trauma ou os tumores. São exemplo o Glaucoma relacionado com Retinopatia da Prematuridade cicatricial grave, Persistência da vascularização fetal (PVF), Tumores como o Retinoblastoma, uveites, traumatismos oculares e afaquia.

Glaucoma congénito primário

Prevalência
É raro apesar de ser a forma mais comum de glaucoma congénito. Afecta 1 em cada 10000 nascimentos. Na Europa e nos Estados Unidos é mais frequente no sexo masculino que é atingido em 65% dos casos. É bilateral em 70% dos casos.

Hereditariedade
A maioria dos casos é esporádica. Cerca de 10% são familiares, normalmente com transmissão autossómica recessiva, com uma penetração que varia entre os 40 e os 100%. Existem três locis identificados relacionados com a doença: GLC3A, GLC3B e GLC3C.

Idade de aparecimento
A idade do diagnóstico vai desde o nascimento até à infância tardia. Em 40% dos casos existe hipertensão ocular pré-natal; os sinais clínicos estão presentes ao nascimento, com edema e aumento do diâmetro da córnea. Este quadro é conhecido como sendo o verdadeiro “glaucoma congénito”.

O inicio dos sinais e sintomas ocorre em 60% dos casos nos primeiros seis meses e em 86% no primeiro ano. Quando a doença se manifesta neste período designa-se por glaucoma do lactente.

As designações de glaucoma infantil e juvenil dizem respeito a situações em que a doença se manifesta mais tardiamente: entre o primeiro e o quarto ano de vida e depois do quarto ano de vida respectivamente.

Manifestações clínicas
Dependem das características próprias do globo ocular da criança e variam em função da idade de aparecimento, da rapidez com que aumenta a tensão ocular e do valor da tensão ocular.

• Turvação e aumento do diâmetro da córnea. São frequentemente o primeiro sinal de glaucoma congénito. Resultam do aumento da tensão ocular. A baixa rigidez corneana facilita o seu alargamento e a distensão do limbo. A subida rápida e acentuada da tensão provoca edema de córnea que se manifesta por um aspecto turvo

• Lacrimejo, fotofobia e blefarospasmo. São os primeiros sintomas e são a consequência do edema e turvação da córnea.

• Buftalmos. Significa aumento do tamanho do olho. É consequência do aumento da tensão ocular nos primeiros 3 anos de vida. Deve-se à baixa rigidez da esclera que sofre um estiramento e adelgaçamento assumindo por vezes um aspecto azulado relacionado com a cor da coroide que lhe está subjacente.

• Miopia. É provocada pelo aumento do comprimento axial do olho.

• Ambliopia. Pode ser provocada pela turvação da córnea ou pela miopia resultante do aumento do comprimento axial do olho.

• Rotura da Membrana de Descemet. Estas roturas são conhecidas como estrias de Haab. Resultam da descompensação do endotélio corneano com entrada súbita de líquido para o estroma corneano. Estas alteraçoes corneanas podem ser causa de astigmatismo nos olhos afectados.

• Escavação papilar. Pode acontecer precocemente mas ao contrário da escavação do adulto pode regredir. O canal escleral pode alargar com as tensões elevada como parte do alargamento geral do globo ocular

Diagnóstico
É feito pelo Oftalmologista. Baseia-se nas alteraçoes da córnea (aspecto e diâmetro), na medição da tensão ocular e no exame da papila. O Pediatra deve suspeitar de glaucoma congénito sempre que observar córneas de diâmetro aumentado ou aspecto turvo (sobretudo quando acompanhada de fotofobia e blefarospasmo).

Tratamento
O tratamento do glaucoma congénito é cirúrgico. Existem três técnicas principais: a goniotomia, a trabeculotomia e a trabeculectomia. Em casos mais graves com recidiva pode ser necessário recorrer a técnicas mais complexas com a introdução de aparelhos valvulares de drenagem. Ao contrário do que acontece no glaucoma do adulto o tratamento médico com gotas só tem interesse como abordagem inicial para diminuir mais precocemente a tensão ocular e para diminuir a turvação corneana. Nas recidivas serve para ganhar tempo até nova cirurgia.

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autor: Dr. A. Augusto Magalhães
Assistente Hospitalar Graduado de Oftalmologia
Serviço de Oftalmologia, Hospital São João. Porto
 

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7-Jan-16
publicado por MJA