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 SOBRE A DEFICIÊNCIA VISUAL

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Alucinações Visuais na Enxaqueca

Oliver Sacks

Hildegarda de Bingen (1098-1179)
Fig. 1. Aos três anos de idade Hildegarda de Bingen (1098-1179) teve a sua primeira experiência espiritual, quando viu uma luz de brilho deslumbrante e nos anos seguintes essas visões repetiram-se com frequência: "E sucedeu no 1141º ano da encarnação de Jesus Cristo, Filho de Deus, quando eu tinha quarenta e dois anos e sete meses, que os céus se abriram e uma luz ofuscante de excepcional fulgor fluiu para dentro de meu cérebro. E então ela incendiou todo o meu coração e peito como uma chama, não queimando, mas aquecendo… e subitamente entendi o significado das exposições dos livros, ou seja, dos Salmos, dos Evangelhos e dos outros livros católicos do Velho e Novo Testamentos". in  Khristianós
 


Uma extraordinária variedade de alucinações visuais pode ocorrer ao longo de uma aura de enxaqueca.1 As alucinações mais simples assumem a forma de uma dança de estrelas brilhantes, centelhas, lampejos de formas geométricas simples que atravessam o campo visual. Os fosfenos desse tipo são em geral brancos, mas podem às vezes ter brilhantes cores espectrais. Podem chegar a muitas centenas, enxameando rápido pelo campo visual (os pacientes com frequência os comparam ao movimento dos “blips” de radar numa tela). Às vezes, um fosfeno isolado pode destacar-se dos demais, como no caso a seguir (Gowers, 1892):

Uma paciente [...] com dores de cabeça características precedidas por hemianopia queixava-se de ver estrelas cintilantes na frente dos olhos toda vez que olhava para uma luz brilhante; às vezes uma das estrelas, mais brilhante do que as demais, aparecia no canto inferior direito do campo de visão e o atravessava, em geral rapidamente, em um segundo, ou às vezes mais devagar, e ao atingir o lado esquerdo fragmentava-se, deixando uma área azul onde se moviam pontos luminosos.2

Às vezes pode haver um único fosfeno, bastante complexo no campo visual, movendo-se de um lado para outro em uma rota determinada e desaparecendo subitamente, deixando um rastro ofuscante ou cegante por onde passou (figura 2A). Mais uma vez, as melhores descrições de fosfenos desse tipo podem ser encontradas nos diversos trabalhos de Gowers sobre o tema (1904):

[...] em outro caso, um objeto estrelado que permanecia sempre inalterado apresentava um movimento radial. Surgia comumente próximo à extremidade da metade direita do campo, logo abaixo da linha horizontal, e consistia em cerca de seis projeções em forma de pétalas alongadas, alternativamente vermelhas e azuis [...] [o objeto] movia-se lentamente para a esquerda e para cima, passando acima do ponto de fixação e indo um pouco além da linha média; a seguir retornava ao ponto de partida, refazia essa trajetória uma ou duas vezes e depois passava para a extremidade direita do campo [...] após duas ou três repetições do último curso, ele desaparecia subitamente [...] [ao abrir os olhos] a paciente sempre percebia que só conseguia enxergar na parte do campo onde o espectro não havia passado.


Figura 2A.

Variantes de escotoma de enxaqueca. Reproduzido de Gowers (1904). Espectro estrelado móvel


Embora esses fosfenos possam restringir-se a uma metade ou a um quadrante do campo visual, não é raro cruzarem a linha média (como no caso acima descrito); enxames de fosfenos movendo-se rapidamente são mais comumente bilaterais. Às vezes os fosfenos podem ser explicados ou interpretados pelo paciente como imagens reconhecíveis; um paciente, por exemplo (na série de Selby e Lance), descreveu pequenos gambás brancos com caudas eretas atravessando em procissão um quadrante do campo visual.3

Outras alucinações elementares comumente experimentadas são o encrespamento, a tremulação de luz e a ondulação do campo visual, que os pacientes podem comparar a uma superfície aquática agitada pelo vento ou a olhar através de um retalho de seda salpicada de água.

No decorrer ou depois da passagem de fosfenos simples, alguns pacientes podem observar, ao fechar os olhos, uma forma de tumulto ou delírio visual na qual predominam motivos entrelaçados, facetados e marchetados — imagens que lembram mosaicos, favos de mel, tapetes persas etc., ou padrões em moiré. Essas ficções (figments) e imagens elementares tendem a ser luminosas e brilhantes, coloridas, altamente instáveis e sujeitas a súbitas transformações caleidoscópicas.

Esses fosfenos fugidios em geral não são mais do que um preâmbulo para a porção principal da aura visual. Na maioria dos casos (mas não em todos), o paciente passa a sofrer uma alucinação mais duradoura e bem mais complexa no campo visual — o escotoma de enxaqueca. Outros termos descritivos são comumente usados: a forma (e as cores) desses escotomas nos induz a falar de um espectro de enxaqueca, e a estrutura de suas margens (muitas vezes lembrando o parapeito de uma cidade murada) originou o termo espectro de fortificação (teicopsia). O termo escotoma cintilante denota o bruxuleio característico do espectro luminoso da enxaqueca, e o termo escotoma negativo denota a área de cegueira parcial ou total que pode seguir-se ao escotoma cintilante ou, ocasionalmente, precedê-lo.

A maioria dos escotomas de enxaqueca apresenta uma repentina luminosidade brilhante próxima ao ponto de fixação em uma metade do campo visual; dali o escotoma gradualmente se expande e se desloca lentamente em direção à extremidade do campo visual, assumindo a forma de um gigantesco crescente ou ferradura. Seu brilho subjetivo é cegante — Lashley compara-o ao de uma superfície branca à luz do sol do meio-dia. Nesse brilho pode haver um jogo de intensas cores espectrais puras na orla do escotoma, e os objetos vistos através dessa orla podem ser emoldurados por uma iridescência multicolorida. O escotoma, no lado que está avançando no campo visual, tem muitas vezes a borda em zigue-zague, justificando o termo espectro de fortificação (figura 2B).


Figura 2B.

Variantes de escotoma de enxaqueca. Reproduzido de Gowers (1904). Espectro angular em expansão (Airy, 1868)


Essa borda que avança é invariavelmente fragmentada, em um padrão mais fino, formando minúsculos ângulos luminosos e linhas cruzadas — esse cheval-de-frise é particularmente bem ilustrado nos esboços de Lashley, tendo um padrão mais graúdo nas porções inferiores do escotoma (figura 3). Ocorre um movimento característico de fervura, ou cintilação, em toda a porção luminosa do escotoma; o efeito é vividamente transmitido por uma descrição do século XIX: “E ele pode ser comparado ao efeito produzido pelo rápido volteio de pequeninos besouros d’água quando os vemos enxameando na superfície da água à luz do sol [...]”.

A velocidade da cintilação fica abaixo da frequência que proporcionaria uma sensação visual contínua, mas é rápida demais para permitir contagem; sua frequência foi estimada, por métodos indiretos, em oito a doze cintilações por segundo. A borda do escotoma cintilante avança a uma velocidade razoavelmente constante, e geralmente demora de dez a vinte minutos para passar das vizinhanças do ponto de fixação para a extremidade do campo visual (figura 3B).

As figuras e descrições de escotomas de enxaqueca feitas por Airy (1868) são talvez as mais minuciosas já apresentadas; elas foram reproduzidas em detalhes por Liveing e Gowers e podem, justificadamente, ser citadas aqui mais uma vez. Os estágios dos escotomas de Airy são mostrados na figura 2B.

Um objeto estrelado brilhante, uma pequena esfera com arestas, aparece subitamente em um lado do campo combinado [...] ele rapidamente se expande, primeiro como um zigue-zague circular, mas no lado interno, em direção à linha média, o contorno regular torna-se tênue e, conforme vai prosseguindo o aumento de tamanho, o contorno nesse trecho torna-se entrecortado, com o vão ficando maior à medida que o todo cresce, e o contorno circular original passa a ser oval. A forma assumida é aproximadamente concêntrica com a orla do campo de visão [...] as linhas que constituem o contorno encontram-se em ângulos retos ou em ângulos maiores [...]. Quando essa oval com arestas já se estendeu pela maior parte da metade do campo, a porção superior expande-se; ela parece finalmente vencer um pouco da resistência nas vizinhanças imediatas do ponto de fixação [...] de modo que ocorre um abaulamento na parte superior, e os elementos angulares do contorno nesse trecho aumentam [...]. Depois de ocorrer esse estágio final, a porção exterior inferior do contorno desaparece. Essa expansão final próximo ao centro progride com grande rapidez, e termina em um centro de luz rodopiante do qual parecem sair faíscas de luz. E então isso termina, sobrevindo a dor de cabeça.

Em outra parte, Airy menciona o rápido “movimento de ebulição e tremor” e o contorno “com bastiões” do escotoma (ele sugeriu o nome “teicopsia”); menciona ainda a “deslumbrante orla cromática” da figura, um espetáculo só prejudicado para ele pela expectativa da dor de cabeça que viria a seguir.

As margens do escotoma luminoso deixam atrás de si uma sombra em forma de crescente onde a cegueira é total, e atrás dela há uma região de penumbra onde a excitabilidade visual se encontra em processo de restauração (figuras 2C e 3A). Airy também faz referência (e o sintoma não é incomum) ao aparecimento ocasional de um segundo foco cintilante que surge alguns minutos depois do escotoma original, ou seja, assim que é recobrada a excitabilidade visual perto do ponto de fixação.


Figura 2C.

Variantes de escotoma de enxaqueca. Segundo Gowers (1904). Escotoma negativo em expansão
 

Essa é a sequência do tipo mais comum de escotoma de enxaqueca (o espectro angular em expansão de Gowers); no entanto, podem ocorrer muitas variações importantes nesse tema, cuja existência deve ser levada em conta para se desenvolver uma correta teoria do escotoma. Nem todos os escotomas começam próximos ao ponto de fixação; para vários pacientes uniformemente, e para alguns ocasionalmente, os escotomas começam excêntrica ou perifericamente no campo visual (os espectros radiais de Gowers). Escotomas que se expandem podem aparecer de maneira alternada ou simultânea em ambas as metades do campo, e sua contínua alternação, no primeiro caso, pode originar um “estado” de aura que dura horas. De grande importância teórica (e especial atração estética) são os escotomas bilaterais cuja evolução é sincronizada com precisão em ambas as metades do campo — os espectros centrais e periféricos de Gowers (figura 2D). A existência de tais escotomas traz vários problemas desconcertantes para quem postula um processo local unilateral como base das auras de enxaqueca (ver capítulos 10 e 11).4


Figura 2D.

Variantes de escotoma de enxaqueca. Reproduzido de Gowers (1904). Espectro pericentral
 

Escotomas luminosos ou negativos podem ser não apenas centrais, mas também quadrânticos, altitudinais ou irregulares em sua distribuição. Um padrão particularmente atrativo é o de um espectro em forma de arco, situado central e bilateralmente no campo visual (figura 2E); para Gowers, eles são segmentos de um espectro pericentral. Esse espectro foi descrito há quase 2 mil anos por Areteus, que o comparou a um arco-íris no céu.


Figura 2E.

Variantes de escotoma de enxaqueca. Reproduzido de Gowers (1904). Espectro em arco-íris
 

Um escotoma negativo geralmente sucede um escotoma cintilante, mas às vezes o precede e em certas ocasiões pode ocorrer em seu lugar. Neste último caso, como com todas as manifestações de cegueira cortical, ele pode ser descoberto por acidente, por exemplo observando-se subitamente a bisseção de um rosto ou o desaparecimento de certas palavras ou figuras numa página. É importante notar, porém, que pacientes observadores uniformemente aludem a um “ofuscamento” especial que parece ser uma característica inata dos escotomas negativos. Nas palavras de uma antiga descrição citada por Liveing: “Minha visão subitamente se torna desordenada, mais de um lado do que do outro, como a de uma pessoa que olhou para o sol”.


Figura 3A.

Trajetória e estrutura de um escotoma cintilante. Extraído de Lashley (1941). Fina estrutura de linhas cruzadas (chevaux-de-frise) na borda que avança do escotoma cintilante.


Figura 3B.

Trajetória e estrutura de um escotoma cintilante. Extraído de Lashley (1941). Aumento e evolução do escotoma no campo visual.


Somos levados a contrastar esse “ofuscamento” com o brilho “cegante” da cintilação quando esta ocorre. Ficamos pensando que a supressão da visão e a excitabilidade visual talvez não sejam, afinal de contas, um fenômeno primário, e sim consequência de alguma excitação precedente que afetou áreas não visuais do cérebro. Essa hipótese será examinada mais adiante, e neste estágio podemos simplesmente mencionar descrições que realmente indicam algum tipo de excitação prévia:

Caso 67 Uma médica de 32 anos que tem enxaquecas clássicas e auras isoladas desde a infância. Os escotomas são sempre negativos, mas parecem ser precedidos por um tipo de excitação analéptica. Nas palavras da paciente, “começa com uma espécie de sensação excitada, como se eu tivesse tomado anfetamina. Sei que alguma coisa está acontecendo comigo, e começo a olhar em volta. Fico pensando se haveria algo errado com a luz. E então noto que parte de meu campo visual está faltando”.

Vemos aqui que um escotoma negativo pode ocorrer durante uma excitação analéptica persistente e apesar dela. Outros pacientes apresentam o inverso: escotomas cintilantes associados a forte sonolência. Em tais casos, há uma simultaneidade paradoxal de excitação e inibição. [...]


ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO INTEGRATIVA SUPERIOR

Alguns observadores clínicos eminentes afirmam que os distúrbios cerebrais da enxaqueca ocorrem apenas em níveis primitivos e que a existência de distúrbios mais complexos, quando eles acontecem, é indício de epilepsia ou de alguma patologia orgânica. Essa interpretação é errônea. Um número imenso de complexos sintomas cerebrais pode ocorrer no contexto de enxaquecas inconfundíveis, sintomas que são tão numerosos e diversos quanto seus correspondentes epiléticos.

Poderíamos, de fato, suspeitar que ocorrem alterações da função cerebral superior na maioria das auras de enxaqueca, mas que elas passam despercebidas em razão de sua complexidade ou estranheza ou porque o paciente não estava executando uma atividade intelectual ou motora complicada quando aconteceu a aura. Alvarez, por exemplo, um observador atento de suas próprias enxaquecas, descreveu como notou, certo dia, que suas auras não eram simplesmente fenômenos visuais “puros”, isolados:

Muitas vezes, quando tenho os olhos enevoados e não consigo ler confortavelmente, uso o tempo para escrever a mão uma carta para a família. Mais tarde, examinando a carta, vejo que escrevi palavras que não eram as que eu pensava estar escrevendo.

É fácil entender por que uma sutil deficiência disléxica ou disfásica desse tipo pode passar despercebida pela maioria dos pacientes. Em geral é necessário fazer perguntas destinadas a trazer à luz a exata natureza desses sintomas. Muitos pacientes podem confessar que se sentem “estranhos” ou “confusos” durante uma aura de enxaqueca, que ficam com movimentos desajeitados ou que não dirigem veículos nesse período. Em suma, podem estar cientes de que alguma coisa está acontecendo além do escotoma cintilante, da parestesia etc., algo tão sem precedentes cm sua experiência, tão difícil de descrever que muitas vezes é evitado ou omitido ao enumerarem suas queixas. É preciso muita paciência e insistência minuciosa para definirmos os sintomas mais sutis da aura de enxaqueca, e só assim a frequência e a importância desses sintomas serão percebidas.

Podemos afirmar que os distúrbios mais complexos da função cerebral ocorrem depois dos fenômenos mais simples (embora não invariavelmente), e pode ser possível obter descrições de sequências complexas; assim, as manifestações visuais mais simples — pontos, linhas, estrelas etc. — podem ser sucedidas por um escotoma cintilante, e este, por sua vez, por bizarras alterações de percepção (visão em zoom, em mosaico etc.), finalmente culminando em complicadas imagens ilusórias ou estados semelhantes ao sonho. Podemos reconhecer as seguintes categorias importantes de distúrbio:
 

(a) Distúrbios complexos da percepção visual (convenientemente descritos como visão liliputiana, brobdignagiana, em zoom, em mosaico, cinematográfica etc.).
(b) Dificuldades complexas de percepção e uso do corpo (sintomas apráxicos e agnósicos).
(c) Toda a gama de distúrbios da fala e da linguagem.
(d) Estados de dupla ou múltipla consciência, muitas vezes associados a sensações de déjà vu ou jamais vu, e outros distúrbios e deslocamentos da percepção temporal.
(e) Complexos estados de sonho, pesadelo, transe ou delírio.

Essas categorias estão isoladas apenas por conveniência e, longe de serem mutuamente exclusivas, se sobrepõem em muitos níveis; vários desses distúrbios ou todos eles podem ocorrer simultaneamente por ocasião de uma severa aura de enxaqueca. Podemos primeiramente descrever com mais pormenores alguns desses sintomas e passar depois à apresentação de ilustrativas descrições de casos.

A expressão visão liliputiana (micropsia) designa uma aparente diminuição e visão brobdignagiana (macropsia), um aparente aumento no tamanho dos objetos, embora esses termos também possam ser usados para denotar a aparente aproximação ou afastamento do mundo visual — sendo estas descrições alternativas de alucinações ou tamanho desordenado —, constância de distância. Se tais alterações ocorrerem gradualmente em vez de abruptamente, o paciente terá a visão em zoom — o tamanho dos objetos aumenta ou diminui, como quando eles são observados através das diversas distâncias focais de uma lente com zoom. As descrições mais famosas dessas mudanças de percepção são, obviamente, as deixadas por Lewis Carroll, que era acometido por impressionantes enxaquecas clássicas desse tipo. Um escotoma cintilante não tem localização externa, e portanto pode ser projetado como um “artefato” de qualquer tamanho, a qualquer distância (ver caso 69, pp. 131-2, e figura 2E, p. 103).


Figura 4 - ABCD

Figura 4 - ABCD. Os estágios da visão “em mosaico”, conforme experimentados durante aura de enxaqueca (ver texto)

 

VISÃO EM MOSAICO E CINEMATOGRÁFICA

O termo visão em mosaico designa o fracionamento da imagem visual em facetas irregulares, cristalinas, poligonais, encaixadas entre si como em um mosaico. O tamanho das facetas pode variar muito. Quando elas são extremamente diminutas, o mundo visual adquire uma aparência de iridescência cristalina ou “granulação” que lembra uma pintura pontilhista (mostrada esquematicamente na figura 4B). Se as facetas se tornarem maiores, a imagem visual assume a aparência de um mosaico clássico (figura 4C), ou até mesmo uma aparência “cubista”. Se elas competirem em tamanho com a imagem visual total, esta não pode mais ser reconhecida (figura 4D), ocorrendo uma peculiar forma de agnosia visual.

O termo visão cinematográfica designa a natureza da experiência visual quando se perde a ilusão de movimento. Nessas ocasiões, o paciente vê apenas uma série de stills (fotografias de cenas de filme) que passam rapidamente, como num filme rodado demasiado devagar. A frequência dessa “passagem de cenas” é semelhante à frequência da cintilação de escotomas ou da parestesia de enxaqueca (seis a doze por segundo), mas pode acelerar-se durante a aura até restaurar a aparência de movimento normal ou (em uma aura particularmente severa, delirante) de uma alucinação visual modulada continuamente.5

Verificou-se a ocorrência desses dois sintomas raros por ocasião de ataques epiléticos e, mais comumente, durante psicoses agudas, induzidas por drogas ou esquizofrênicas. O famoso pintor de gatos Louis Wain experimentou uma variedade de distorções da percepção visual durante fases de psicose esquizofrênica aguda, inclusive visões em mosaico, e conseguiu registrar notavelmente suas experiências (figura 5).


Figura 5.

Figura 5. A B C | Algumas alucinações visuais na psicose aguda. Estes desenhos de gatos, feitos por um artista esquizofrênico (Louis Wain) durante psicose muito aguda, formalizam certas alterações da percepção que podem ocorrer também durante aura de enxaqueca. Na figura 5A, o rosto foi retratado sobre um fundo formado por um aglomerado de figuras semelhantes a estrelas brilhantes; na figura 5B, ondas concêntricas bruxuleantes expandem-se a partir do ponto de fixação; na figura 5C, toda a imagem foi transformada em um padrão de mosaico.

 

Os fenômenos da visão “em mosaico” ou “cinematográfica” são de grande importância. Eles nos mostram como o cérebro-mente constrói “espaço” e “tempo” demonstrando o que acontece quando o espaço e o tempo são despedaçados ou desfeitos.

Em um escotoma, como vimos, a própria ideia de espaço é suprimida juntamente com a extinção do campo visual, e ficamos “sem traço, sem espaço, sem lugar”. Na visão em mosaico e na visão cinemática parece haver um estado intermediário que possui um caráter inorgânico, cristalino, mas sem um caráter pessoal orgânico, sem “vida”. Isso, assim como o escotoma, pode infundir um estranho horror.6

FIM

 

NOTAS

  • 1. A derivação e o significado original do termo foram descritos por Gowers da seguinte maneira: “A palavra aura foi usada pela primeira vez por Pélopes, mestre de Galeno, que se surpreendeu com o fenômeno que dá início a muitos acessos — uma sensação que começa na mão ou pé, e parece subir à cabeça. Como os pacientes descreveram-lhe a sensação como um vapor frio, ele supôs que poderia ser isso mesmo que percorria os vasos, os quais, segundo se acreditava na época, continham ar. Por isso, ele a denominou πνευματικὴ αύρα, vapor espirituoso”.
  • 2. Essa descrição de caso também ressalta a capacidade específica da luz para provocar várias formas de aura de enxaqueca, assunto que será exposto com mais detalhes no capítulo 8.
  • 3. Hughlings Jackson fez o seguinte comentário sobre a tendência de elaborar imagens a partir de alucinações elementares quando ocorrem estados fisiologicamente anormais: “Um homem sadio vê moscas volantes devido a manchas intraoculares; elas lhe parecem pontos e filamentos em movimento à sua frente. Mas suponhamos que o homem sofra de desintegração (como em casos de delirium tremens) e que ocorra o primeiro nível de desintegração: então ele vê camundongos e ratos. Grosso modo, a seu ver as moscas volantes ‘transformam-se’ nesses animais”.
  • 4. Gowers, referindo-se aos escotomas negativos centrais, afirma: “Essa perda central, de simetria tão perfeita, parece impossível de explicar por um suposto distúrbio da função de um hemisfério. Ela só pode ser explicada [...] por uma inibição funcional simultânea (de ambos os hemisférios), perfeitamente simétrica”.
  • 5. Uma descrição pessoal extremamente detalhada de visão em mosaico e cinematográfica sofrida durante um severo ataque de enxaqueca é apresentada em meu livro 'A leg to stand on', pp. 95-101.
  • 6. Uma exposição recente intitulada “Visão em mosaico” — pinturas feitas por enxaquecosos sobre suas próprias experiências visuais nos acessos — indica que a visão em mosaico, pelo menos em certa medida, não é rara durante severas auras de enxaqueca. Essas pinturas parecem indicar que primeiro pode surgir algo como uma treliça poligonal sobre uma parte do campo visual ou sobre todo ele, e a seguir a própria imagem torna-se “poligonal”. A ruptura de tempo e espaço nesses distúrbios de percepção muito flagrantes parece relacionar-se à emergência de dimensões fracionárias, ou “fractalidade”, no campo perceptual/cortical (ver capítulo 17, “Aura de enxaqueca e constantes alucinatórias”).


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OLIVER SACKS é psiquiatra e autor de 'O homem que confundiu sua mulher com um chapéu' e 'Tempo de despertar' (que inspirou filme homônimo, indicado a três Oscar). Além destes, a Companhia das Letras publicou também 'Alucinações musicais', 'Enxaqueca', 'Um antropólogo em Marte', 'A ilha dos daltônicos', 'Com uma perna só' e 'Vendo vozes'. Sacks vive em Nova York e leciona neurologia e pisiquiatria na Columbia University, onde também ocupa o cargo de Artista. Para saber mais sobre seu trabalho, acesse  Oliversacks.com.
 

Fig. 6 Capa do livro Enxaqueca
 

Excerto da Parte I - 3

Enxaqueca
Oliver Sacks
Título original: Migraine
edição original: 1970
tradução: Laura Teixera Motta
EDITORA SCHWARCZ
Companhia de Bolso

Edição portuguesa

 

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7.Jul.2018
Maria José Alegre