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 Sobre a Deficiência Visual

 

HERPES OCULAR

Herpes Ocular
 


Herpes no olho, Herpes Ocular

Dr. Renato Souza Oliveira


Muita gente não sabe mas não existe só Herpes Labial e Herpes Genital. Também existe o Herpes Ocular e essa infecção é mais comum do que parece e pode ser muito grave também.

Quando falamos de herpes ocular devemos dividir em 2 grandes grupos: Herpes Simples e Herpes Zoster. O Herpes simples é muito mais comum e é a forma como as pessoas geralmente conhecem a doença. Nesse texto falarei da forma herpes simples e no final uma rápida explicação sobre o herpes Zoster.
 

Herpes Simples Ocular

O herpes é causado por um vírus. Existem dois tipos de vírus do herpes. O herpes vírus 1 ou HSV1 (herpes labial) e o herpes vírus 2 ou HSV2 (genital). A infecção ocular é mais comumente causada pelo tipo 1.
 


Vírus do Herpes


Como se pega herpes?
O vírus do herpes é transmitido por contato próximo com uma pessoa contaminada. Na verdade, a maioria da população brasileira adulta já entrou em contato com esse vírus em algum momento da sua vida mesmo sem ter tido qualquer sinal disso. O vírus do herpes entra no nosso organismo através da mucosa oral ou nasal e se aloja nos nervos. Eles ficam adormecidos nesses nervos até um momento em que a imunidade da pessoa diminui e ai ele pode reativar e causar a infecção. Na maioria das pessoas o vírus fica adormecido por toda a vida sem nunca causar nenhuma infecção, mas em outras ele reativa e infecciona.

Como o herpes vai parar no olho?
Como explicado acima, o vírus do herpes fica alojado nos nervos. Caso o nervo afetado emita ligações nervosas com o olho, ele poderá ser afetado.

Qual a causa da infecção ocular pelo herpes?
Além da pessoa já ter tido contato com o vírus do herpes (embora nem saiba disso) geralmente a pessoa afetada relata algum fator que desencadeou a doença. Pode ter sido uma virose (gripe, resfriado), um momento de stress emocional (brigas, morte na família, prova no colégio), algum medicamento utilizado, uma baixa imunológica ou qualquer outro evento parecido.

O herpes ocular pode voltar?
Sim. Essa é a característica do herpes. Infecções recorrentes. Atenção especial deve ser dada para evitar baixas imunológicas e evitar assim crises repetidas da doença.

O herpes ocular afeta os dois olhos?
Geralmente não. Via de regra, o herpes ocular afeta somente 1 dos olhos e as recidivas são sempre nesse mesmo olho. São raros os casos relatados de infecção por herpes nos 2 olhos.

Quais os sintomas do herpes ocular?
Olho vermelho, fotofobia, irritação ocular, sensação de corpo estranho e lacrimejamento excessivo são sintomas mais típicos do herpes ocular. Diminuição da visão pode ocorrer de forma leve ou de forma muito grande.

Os sintomas acima são inespecíficos e podem simular uma simples conjuntivite ou outras doenças oculares. Por isso algumas vezes o diagnóstico é feito de forma tardia atrasando o inicio do tratamento e isso ressalta a importância de consultar o oftalmologista sempre que apresentar esses sintomas.
 

Formas de Herpes Ocular:
O herpes pode afetar os olhos de diferentes maneiras e em diferentes partes do olho:

Pálpebra: aparecem vesiculas nas pálpebras, com inchaço e vermelhidão. Geralmente é auto limitada e não causa baixa de visão.
 


Córnea
: é o principal local de acção do herpes e pode causar uma importante diminuição da visão. Causa lesões em forma de dendritos (ramificações) que são bem característica dessa doença, a chamada ceratite hérpetica. O herpes pode afetar só a porção superficial da córnea (ceratite epitelial) ou suas porções mais internas (ceratite estromal). Essa diferença vai afetar o tratamento a ser prescrito pelo médico e o prognóstico do caso. A forma estromal geralmente deixa cicatrizes e são mais graves.
 


Íris
: o herpes é uma das causas de uveíte, que é uma inflamação da parte do olho chamado íris e trato uveal. A uveíte herpética pode ser uma inflamação grave e também aumentar a pressão ocular.

Retina: A infecção da retina pelo vírus do herpes é muito rara, só ocorre em pacientes com grave imunodeficiência (AIDS ou câncer) e não tem relação com as outras formas de herpes descritas acima. Não entrarei em detalhes dessa forma de herpes (retinite herpética) nesse texto.
 

Qual o tratamento para o herpes ocular?
O tratamento do herpes deve ser iniciado o mais rápido possível. Por isso é importante que pessoas que já tenham tido herpes ocular procurem seu medico assim que os sintomas acima descritos apareçam.

O tipo de tratamento a ser feito vai depender de qual parte do olho foi afetada. O antiviral mais usado é o aciclovir (zovirax®), na forma de pomada ou comprimidos. Outras opções são o valaciclovir (valtrex®) e o famciclovir. Esses dois últimos só existem na forma de comprimidos e tem uma posologia mais fácil mas são mais caros. A eficácia é semelhante entre os 3 medicamentos. Recentemente foi lançado um outro antiviral na forma de pomada, ganciclovir.

Quando a infecção é só nas pálpebras, pode se optar por não fazer nada ou começar com antiviral pomada para proteger o olho.

Quando a infecção já atingiu a córnea (ceratite herpética) o tratamento deve ser iniciado com o antiviral pomada ou comprimido. O aciclovir deve ser usado 5 vezes por dia e o valaciclovir só 2 vezes ao dia.

Dependendo do tipo de infecção causada no olho, o médico pode precisar usar antiinflamatórios corticoesteróides na forma de colírios. Entretanto os corticóides podem piorar a infecção pelo herpes e só devem ser usados nesses casos sob estrita orientação médica.

A uveite herpética deve ser sempre tratada com antivirais por via oral e também com corticóides.
Em alguns casos de infecção corneana superficial o médico pode fazer um procedimento chamado debridamento, em que, com o auxilio de um cotonete ou uma espátula, ele retira as células mais superficiais da córnea facilitando a ação dos medicamentos e a cura do processo.

Caso depois da infecção ter sido controlada o paciente fique com alguma cicatriz que atrapalhe a visão podemos pensar em fazer alguma cirurgia para recuperar ou melhorar a visão. Cirurgia com laser ou transplante de córnea são opções mas os resultados nem sempre são muito animadores.

Existe vacina para o herpes?
Sim. Nos últimos anos tem sido lançado algumas vacinas para o herpes, algumas já disponíveis comercialmente mas com um custo muito alto. Nos próximos anos, a maior disponibilidade dessa vacinas poderão revolucionar o tratamento do herpes ocular.


Herpes Zoster


O herpes Zoster (HZ) é uma infecção causada pelo mesmo tipo de vírus que causa a catapora. O HZ é uma doença tipica de pessoas idosas ou com grave imunodepressão. Ela causa lesões tipo vesículas na pele e que são muito dolorosas. Pode afetar qualquer região do corpo e quando atinge o rosto pode acometer o olho e causar as mesmas lesões do herpes simples descritas acima. O tratamento é feito com os mesmos medicamentos mas com dosagem dobrada.
 

Fonte: http://www.medicodeolhos.com.br/

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3-Jun-12
publicado por MJA



Herpes Simples e Herpes Zoster

Dr. Marcelo Seiji Nisioka


1. Herpes Simples

É considerado a causa mais freqüente de úlcera corneana, sendo de bom prognóstico apesar de recidivante em 20% dos casos. O acometimento ocular é usualmente unilateral, com irritação leve e fotofobia acompanhada de hiperemia conjuntival. O colírio de fluoresceína revela as típicas ulcerações corneanas dendritiformes causados pelo vírus. Numa fase mais avançada da infecção o epitélio pode estar íntegro e a doença se localizar profundamente no estroma corneano.

A infecção primária costuma aparecer na infância com quadros inespecíficos ou subclínicos sistêmicos ou localizados. A primo-infecção herpética pode, raramente, acometer a região ocular, onde causa o herpes primário ocular.

Após a infecção primária, o vírus pode persistir latente no gânglio sensorial, no caso de herpes ocular no gânglio trigeminal, e em algumas pessoas periodicamente reaparecer na superfície ocular. Surge então o quadro ocular de herpes simples secundário, com infecção viral das células epiteliais, multiplicação viral e necrose. A recidiva pode ser desencadeada por fatores como febre, exposição ao sol e luz ultravioleta, trauma, drogas imunossupressoras, menstruação e stress. Após a 2.ª crise, a probabilidade de ter outro ataque é de 50% em um período de 2 anos.

O herpes simples ocular apresenta pleomorfismo clínico. A ulceração dendrítica é característica mas não é patognomônica para o herpes simples, podendo aparecer em outras situações como ceratite por herpes zoster, ceratite por Acanthamoeba, uso de lente de contacto, toxicidade a colírios, tirosemia e após abrasão corneana. O laboratório é de pouca ajuda, salvo em situações especiais.

Herpes Simples Primário Ocular
Pode apresentar-se como conjuntivite folicular aguda ou pseudomembranosa com gânglio pré-auricular palpável, lesões cutâneas palpebrais, blefarite ulcerativa, ulceração dendrítica ou ponteada corneana.

O herpes primário tem duração de várias semanas, curso clínico geralmente benigno, tratamento com pomada antiviral (IDU ou Zovirax), 2 a 4 vezes ao dia por 14 a 21 dias. É mais grave em pacientes imunodeprimidos, atópicos e em uso de esteróides.

Herpes Simples Secundário Ocular
Ceratite dendrítica - O desconforto visual do herpes simples superficial é pequeno no adulto, ao contrário do observado nas crianças e nas formas acompanhadas de uveíte. Seu diagnóstico com emprego de lâmpada de fenda e colírio de fluoresceína é imediato.

O herpes simples epitelial pode ser tratado com debridamento e/ou com drogas antivirais. O debridamento remove o epitélio corneano infectado e descamativo ao redor da úlcera. Em seguida, o olho é cicloplegiado, ocluído e observado a cada 24 horas, sendo a oclusão mantida até a completa resolução da úlcera.

O tratamento com drogas antivirais pode ser realizado com idoxuridina (IDU ), aciclovir (Zovirax ), vidarabina (ara-A ) ou trifluoridina (F T ). Os últimos não são disponíveis no Brasil. O IDU em gotas é utilizado 9 vezes ao dia, e pomada à noite por 2 semanas.

O Zovirax é empregado em forma de pomada ocular 5 vezes ao dia por 2 semanas. É considerado menos tóxicos e tem melhor penetração ocular que o IDU. O aciclovir sistêmico, 400 mg 5 vezes ao dia, é utilizado apenas em casos específicos como transplante de córnea de alto risco e ceratouveíte herpética.

Úlcera geográfica - A úlcera herpética dendrítica pode evoluir para uma úlcera maior, de forma amebóide, de margens maldefinidas, chamada de geográfica.

São tratadas com aciclovir, pomada por 14 a 21 dias. Nos casos refratários empregamos lente de contato terapêutica, fina e apertada, de uso contínuo, juntamente com colírio de IDU 4 vezes ao dia, colírio de antibiótico e midriático 2 vezes ao dia. São as vezes difíceis de cicatrizar, mesmo sem nova infecção viral aguda, devido a lesão da membrana basal do epitélio. Quando isso ocorre são chamadas de ceratopatia pós-herpética (antigamente chamada meta-herpética).

Úlcera pós herpética ou pós-infecciosa - Esse tipo de úlcera pode aparecer como continuação de um defeito epitelial ou recorrer após herpes epitelial. Por definição, vírus não pode ser cultivado dessa lesão. O epitélio não consegue cicatrizar provavelmente devido a lesão da membrana basal e da inervação corneana. Na lâmpada de fenda a úlcera tem margens elevadas compostas de células epiteliais empilhadas e o epitélio ao redor é fracamente aderido e tem aspecto de vidro fosco.

Por não ser uma úlcera infecciosa, o tratamento consiste na retirada de colírios (antivirais e esteróides), colocação de lente de contato terapêutica fina e apertada, aplicação de colírios de lágrima artificial várias vezes ao dia, colírios antibióticos e midriáticos 2 vezes ao dia. Após a cicatrização da úlcera, deve-se continuar o uso da lente de contato por longo período e, mesmo após sua retirada, emprega-se pomada de lubrificante ocular à noite, para evitar recorrência do quadro ocular.

Ceratite disciforme herpética - Caracteriza-se pela presença de lesão em forma de disco com sensibilidade corneana diminuída, epitélio íntegro, edema estromal, dobras de Descemet e precipitados ceráticos finos. Lesões semelhantes podem ser vistas com herpes zoster oftálmico, varicela, vaccínia, caxumba, mononucleose, Acanthamoeba, ceratite química (abuso de colírio anestésico) e trauma corneano. É considerada uma manifestação de hipersensibilidade tardia do tipo celular, pode aparecer desde o 5.° dia após a lesão epitelial e melhorar espontaneamente em algumas semanas ou evoluir para ceratite intersticial e ceratite necrosante. Tratamento consiste em cicloplegia e observação. Deve-se utilizar esteróide tópico quando existe baixa de visão importante, presença de uveíte associada ou o paciente já está em uso do mesmo. É importante diferenciar o processo de edema corneano (que responde ao esteróide), da fibrose e cicatriz corneana (refratária ao mesmo).

A terapêutica inclui a menor dose de esteróide tópico necessário para controlar a inflamação (colírio de dexametasona 2 a 4 vezes ao dia) e midriáticos fortes. Antivirais podem ser associados para profilaxia da recorrência da infecção herpética. O esteróide tópico deve ser diminuído lentamente e diluído no decorrer de semanas a meses, podendo chegar. às vezes a doses como 1 gota de dexametasona diluída 1 vez por semana. A regra básica é nunca diminuir a dose em mais de 50% de uma vez. Evitar mudanças abruptas no esquema terapêutico pois o paciente com herpes é extremamente sensível à retirada de esteróide.

Ceratite herpética estromal necrosante - É a forma de mais difícil tratamento, caracterizada por presença de abscesso estromal, com aspecto de queijo branco, infiltração intensa, neovascularização, uveíte e associada, as vezes, ao edema disciforme e defeito epitelial. Exame de raspado corneano e cultura devem ser realizados para afastar infecção bacteriana, fúngica ou por Acanthamoeba. O tratamento é controverso em relação ao uso de esteróide. Se não existe defeito epitelial, esteróide tópico deve ser usado com cuidado, com seguimento freqüente e com cobertura antiviral. Na vigência de ulceração epitelial, esteróide sistêmico pode ser utilizado (prednisona 0,5 - 1mg/kg/dia).

Ceratouveíte herpética - Quadro clínico: muitos sintomas ( dor, lacrimejamento, fotofobia), lesão corneana ativa ou cicatricial, sensibilidade corneana comprometida, presença de congestão ciliar, células e "flare" na câmara anterior, precipitados ceráticos tendendo a se formar atrás da lesão corneana, pupila miótica difícil de dilatar e surtos de hipertensão ocular. Hipópio secundário à intensa infiltração por polimorfonucleares e hifema secundário à vasculite podem ocorrer.

Os princípios da terapia da iridociclite pelo herpes simples incluem proibição de esteróide de depósito e utilização da menor dose de esteróide tópico capaz de controlar os efeitos destrutivos da inflamação, retirando-o lentamente assim que possível.

A conduta na iridociclite branda consiste no controle constante da pressão intraocular, uso de midriático tópico e suporte psicológico. Nos casos severos e sem necrose ou úlcera, adicionar, Zovirax pomada 5 vezes ao dia (e em casos muito severos, também por via oral, 400 mg 5 vezes ao dia) e dexametasona colírio 3 vezes ao dia. Esteróide sistêmico por via oral (prednisona 0,5 - l mg/kg/dia) é indicado nos casos associados a defeito epitelial corneano.


Terapia do glaucoma secundário ao herpes simples:

  • Clínico: timolol, epinefrina, acetazolamida.

  • Cirúrgico: trabeculectomia, tubo filtrante (Molteno, Schocket).


Tratamento cirúrgico das complicações e seqüelas do herpes simples:

  • Transplante de córnea lamelar ou penetrante

  • Recobrimento conjuntival

  • Adesivo corneano

Tratamentos já preconizados como de ação anti-herpética ocular e inúteis; vacina antivariólica, imunoglobulinas, Virazol, crioterapia, levamisol e fator de transferência. As avaliações e perfis imunológicos não tem indicação em herpes ocular.


2. Herpes Zoster

O envolvimento do nervo trigêmeo ocorre em 20% dos casos de infecção pelo vírus e costuma estar limitado à divisão oftálmica do nervo, sendo chamado herpes zoster oftálmico. O ramo frontal (nervo supra-orbital e supratroclear) e o nasociliar são os mais freqüentemente envolvidos. Presença de vesículas na ponta do nariz (sinal de Hutchinson) indicam envolvimento do ramo nasociliar e grande probabilidade de acometimento ocular.

As complicações oculares podem aparecer em qualquer momento da fase eruptiva, ou após semanas ou meses do desaparecimento da dermatite vesicular. Na conjuntiva é comum a hiperemia, edema petéquias hemorrágicas e conjuntivite folicular com adenopatia. Raramente as lesões vesiculares ocorrem na conjuntiva bulbar e palpebral, podendo levar à cicatrização.

As complicações corneanas ocorrem em 40% dos casos de herpes zoster oftálmico e apresentam duas formas principais: dendrítica e disciforme. A ceratite dendrítica se assemelha à ceratite causada herpes simples mas os dendritos do zoster são geralmente menores, elevados, não apresentam bulbo terminal, coram pouco com colírio de fluoresceína e são mais lineares.

Pode haver ceratite ponteada, lesões estromais numulares, ceratite disciforme e uveíte. Pode-se desenvolver neovascularização corneana e em 50% dos pacientes ocorre diminuição da sensibilidade corneana, que é mais intensa que no herpes simples, que pode levar a ceratite neurotrófica.

A uveíte é leve e transitória, mas em alguns casos pode ser exsudativa, com hipópio e hifema. A uveíte posterior pode aparecer com áreas focais de coróide, vasculite e necrose aguda de retina. Esclerite e escleromalácia, paralisia da musculatura extrínseca ocular, neurite óptica e glaucoma secundário são complicações do zoster ocular.

O tratamento das alterações oculares geralmente é sintomático, visto que a doença é autolimitada. Pode-se usar compressas frias e pouca iluminação, devido a fotofobia que muitos pacientes apresentam.

Ciclopegia é geralmente indicada, pois melhora a dor e evita complicações como sinéquias. Esteróides tópico só deve ser usado se a uveíte é intensa e pode comprometer a visão, e em casos de ceratite estromal. O uso de esteróide sistêmico é controverso. Alguns autores acreditam que o seu uso diminuiria a possibilidade da nevralgia pós-herpética, enquanto outros alertam para o risco de disseminação da doença.

O uso de altas doses de Zovirax sistêmico (800 mg 5 vezes ao dia por 10 dias), principalmente quando receitado até 72 horas do início da erupção cutânea, acelera a cicatrização das lesões cutâneas e diminui o aparecimento da ceratite dendrítica, ceratite estromal e uveíte anterior.


Fonte: http://home.arcor.de/

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3-Jun-12
publicado por MJA

 



Herpes Ocular

Prof. Doutor Manuel Monteiro Pereira


Sintomas no herpes ocular

  • Dor ocular que pode variar de moderada a forte ou intensa;

  • Olhos vermelhos ou vermelhidão do olho - principalmente em torno da parte anterior e transparente do olho (córnea);

  • Sensibilidade à luz (fotofobia);

  • Olhos lacrimejantes (excesso de lágrimas nos olhos);

  • Visão turva ou “visão embaçada”;

  • Edema ou “olhos inchados”;

  • Ardor ou sensação de corpo estranho nos olhos.

  • Em algumas situações podem ocorrer erupções cutâneas ao redor das pálpebras (mas não em todos os casos).

Os sintomas de herpes ocular podem variar, tendo em conta as partes do olho afetadas e a evolução da doença.

Contágio no herpes ocular

O herpes ocular é contagioso podendo ser transmitido através do contacto com uma pessoa infetada cujo vírus esteja ativo, nomeadamente através das lesões existentes nos lábios ou face do portador, de gotículas de saliva ou da secreção nasal, de troca de produtos contaminados como é exemplo a maquilhagem, etc. O vírus pode também ser transmitido aos olhos pela própria pessoa contaminada no caso de existir uma infeção de herpes ativa, por exemplo, no lábio.

No herpes ocular, o contágio ou transmissão do vírus pode “passar” de um olho para o outro, vindo a infeção, posteriormente, a afetar os dois olhos.

Uma vez que o herpes nos olhos é contagioso devem ser tomadas medidas de prevenção, nomeadamente, lavar as mãos frequentemente, não tocar com as mãos nos olhos, fundamentalmente em caso de infeção por herpes noutro local, ter o cuidado ao contactar com doentes potencialmente infetados com herpes, cuidado quando pega ou manuseia roupa ou objetos utilizados por um doente infetado, não utilizar produtos de higiene pessoal ou de maquiagem de outros, ter cuidado no manuseamento e desinfeção das lentes de contacto, entre outras medidas que permitam evitar o contágio.

Herpes ocular tem cura?

O herpes ocular tem cura, desde que seja tratado de forma atempada e adequada, conforme descrevemos de seguida.

Tratamento no herpes ocular

No herpes ocular, o tratamento é efetuado com medicamentos antivíricos que podem ser colírios (gotas), pomada ou gel.

É importante fazer uso dos remédios durante o período recomendado pelo médico. Mesmo que o olho possa começar a parecer que está a melhorar ou a sentir-se melhor, a infeção pode voltar se parar o tratamento precocemente.

Se a infeção está a afetar a córnea, os corticóides, também podem ser recomendados. Os corticóides irão ajudar a controlar a doença, mas também podem aumentar a pressão nos olhos em alguns casos. Se estão a ser utilizados corticoides, é importante que seja controlada a pressão ocular. Um outro tipo de colírio pode também ser prescrito para manter a pupila dilatada proporcionando mais conforto ao doente.

Infelizmente, a ceratite herpética pode ser dolorosa, mesmo após vários dias de tratamento e até mesmo quando o olho está a começar a ter melhor aspeto. Isto pode ser desanimador, contudo não significa que o tratamento não está a obter os resultados desejados.

Os mesmos tipos de colirios e comprimidos que são usados para o tratamento do herpes zoster oftálmico são frequentemente prescritos para tratar ceratite de herpes simplex.

Em casos raros e extremos de danos causados por herpes nos olhos, podem ser necessários tratamentos cirúrgicos (cirurgia) como um transplante de córnea.

As medidas “caseiras” ou efetuadas em casa devem passar por todo o tipo de atitudes preventivas, de modo a acautelar um eventual contágio para outro olho ou, então, com outras pessoas, conforme referido anteriormente.

A partir do momento que o surto inicial ocorre, o herpes ocular não tratado tem cerca de 40-50 % de probabilidade de voltar a desencadear uma infeção. Não há prazo específico para o herpes ocular reaparecer, pois poderá ir de várias semanas ou mesmo vários anos após a ocorrência inicial.

Grande parte dos episódios de infeção é devida a uma reativação do vírus, muitas vezes, anos após uma infeção primária. O vírus do herpes simples pode estar inativo durante muitos anos sem que ocorram novas infeções. As causas exatas para o surgimento de um surto são desconhecidas, todavia, fatores como o stress, a febre, período menstrual, exposição solar, procedimentos odontológicos, cirúrgicos e trauma são frequentemente associados a episódios de infeção.


https://www.saudebemestar.pt/

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1-Ag-22
publicado por MJA